1516 Fiche inscription clown

INSCRIPTION STAGE CLOWN
Saison 2015/16
1 fiche par participant
Coordonnées
Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………….……………………………………………………………………………………………………….
……………………………..…………….……………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone : ……………………………….………………………………………………………………………….………………….
Adresse mail : ……………………………….…………………………………………………………………...…………….………………
Stages clowns
Stage choisi :
• Découverte du clown - aventurier des sensations 1 samedi / mois *
• Clown déjà ! 1 dimanche / mois *
• Ecriture clownesque du 14 au 19 février 2016 *
* rayez la (les) mention(s) inutile(s)
Règlement
• Découverte du clown et Clowns déjà !
275 € avant le 30 septembre 2015 / 315 € après le 1er octobre 2015
• Écriture clownesque
150 € avant le 14 janvier 2016 / 180 € après le 15 janvier 2016
• Carte d’adhésion (valable pour 1 famille du 1er juillet 2015 au 30 juin 2016) : 15 €
Autorisation
Souhaitez-vous une facture à l’issue de la session ?
Oui ☐
Non ☐
Le participant a-t-il déjà suivi un atelier / stage avec La Maison Théâtre ?
Oui ☐
Non ☐
Autorisez-vous La Maison Théâtre à :
• utiliser les photos prises durant l’atelier pour la promotion du Projet Clown (site internet, diffusion éventuelle dans la presse,
brochure concernant les ateliers hebdomadaires …).
Oui ☐
Non ☐
Signature :
Envoi
Document à retourner accompagné d’un (ou trois) chèque(s) à l’ordre de La Maison Théâtre (pour les chèques vacances, ce
chèque sera échangé le premier jour du stage) :
La Maison Théâtre - C/o L’ARES - 10 rue d’Ankara - 67000 Strasbourg