Bilan de Fin d`Action - Département de la Seine

Bilan de Fin d’action
Bilan
de Findes
d’Action
Bilan
de
Fin d’action
Accompagnement
Personnes en Difficulté avec l’Alcool (APDA)
Accompagnement
des Personnes
en Difficulté
avec l’Alcool
(APDA)
Accompagnement
des Personnes
en Difficulté
avec l’Alcool
(APDA)
Bilan de
Fin d’action
Merci de compléter cette fiche à l’issue de chaque prestation et de l’envoyer au référent RSA et à l’UTAS
Accompagnement
des
en
Difficulté
avec
l’Alcool
(APDA)
Conformément
aux recommandations
de la CNIL,
lesPersonnes
appréciations
des prescripteurs
organismes
ne doivent
pas
faire apparaître directement ou
Merci de compléter
fiche
à l’issue de chaque
prestation
etou
dedes
au référent
RSA et
à l’UTAS
Merci de complétercette
cette
fiche
à l’issue de chaque
prestation
etl’envoyer
de l’envoyer
indirectement des
relatives aux
origines
raciales,
aux opinions
politique, philosophiques
ou religieuses,
aux
appartenances
syndicales
ou aux
Conformément
auxdonnées
recommandations
de la
CNIL, les
appréciations
des prescripteurs
ou des organismes
ne doivent
pas
faire apparaître
directement
ou
au référent
RSA
etcette
à l’UTAS
mœurs
de la politique,
personne
concernée
indirectement des données
relatives
aux origines
raciales,
aux
opinions
philosophiques
ouau
religieuses,
aux et
appartenances
syndicales ou aux
Merci
de compléter
fiche
à l’issue
de chaque
prestation
et de l’envoyer
référent RSA
à l’UTAS
mœurs de
la personne
concernée
Conformément aux recommandations
de la CNIL, les appréciations
des
prescripteurs
ou des organismes Référent
ne doivent pas
faire apparaître directement ou
Organisme d’insertion
RSA
indirectement des données relatives aux origines raciales, aux opinions politique, philosophiques ou religieuses, aux appartenances syndicales ou aux
Organisme d’insertion
Référent
RSA
mœurs de la personne
Organisme :
NOMconcernée
du référent RSA :
Organisme d’insertion
Organisme :
Intitulé de l’action :
Intitulé de l’action
:
Organisme
:
Contact :
Contactde
: l’action :
Intitulé
Téléphone :
Téléphone
Contact
: :
NOM du référent RSA : Référent RSA
NOM du référent RSA :
STUCTURE :
STUCTURE :
STUCTURE :
N°RSA :
N°RSA :
Téléphone :
Commune :
NOM :
Commune
N°RSA : :
Bénéficiaire
NOM :
Date d’entrée réelle dans l’action : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Prénom :
Date
d’entrée
Commune
: réelle dans l’action : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Prénom
NOM
: :
Précisez la situation à la fin de l’action
Date d’entrée réelle
dans l’action
_ _à/ la
_ _l’action
__
Précisez
la situation
fin/ de
Prénom
: PRESENTATION DU BENEFICIAIRE
(cochez
un
seul :item)
:_ _
NON
(cochez
un seul
item) : insertion
Poursuite
parcours
NON PRESENTATION DU BENEFICIAIRE
Précisez
la situation à insertion
la fin de l’action
Poursuite
Formationparcours
en cours ou à venir
DEMANDE
DE PROLONGATION
DANS L’ACTION
(cochez
un
seul
item)
:
NON PRESENTATION
DU BENEFICIAIRE
Formation
Emploi en cours ou à venir
DEMANDE
DE PROLONGATION
DANS L’ACTION
Durée
de prolongation
sollicitée : __________
Poursuite parcours insertion
Emploi
Autre (déménagement…)
(Cette
demande
devra être
validée par
la réception d’une nouvelle fiche commande)
Durée
de
prolongation
sollicitée
:
__________
Formation
en cours ou à venir
DEMANDE DE PROLONGATION DANS L’ACTION
Autre
Arrêt (déménagement…)
de l’action à l’initiative du
(Cette demande devra être validée par la réception d’une nouvelle fiche commande)
Emploi
L’ACTION sollicitée
Date de fin: de
l’action : _ _/_ _/_ _ _ _
DuréeFIN
deDE
prolongation
__________
Arrêt de l’action à l’initiative du
bénéficiaire.
Autre (déménagement…)
FIN demande
DEAction
L’ACTION
Date
de fin
delal’action
: _d’une
_/_
_/_
_ _ _fiche commande)
(Cette
devra
être
par
réception
nouvelle
menée
àvalidée
terme
Arrêt
avant
la fin
prévue
bénéficiaire.
Motif de l’abandon :
de l’action: à l’initiative du
Action menée à terme
Arrêt avant la fin prévue
MotifArrêt
de l’abandon
FIN DE L’ACTION Date de fin de l’action : _ _/_ _/_ _ _ _
bénéficiaire.
Action menée à terme
Arrêt avant la fin prévue
Motif de l’abandon :
RAPPEL DES
RAPPEL DESA
OBJECTIFS
OBJECTIFS A
ATTEINDRE
RAPPEL
DES
ATTEINDRE
OBJECTIFS A
Suite à l'évaluation préalable à 3 mois
ATTEINDRE
Bénéficiaire
Bénéficiaire
Suite à l'évaluation préalable à 3 mois
Adhésion à l’action :
Oui
Non
Adhésion à l’action :
Non
Suite à l'évaluation préalable à 3 mois Oui
Arrêt deà l’action
à l'évaluation préalable. Préciser le relais pris :
Adhésion
l’action suite
:
Oui
Non
Arrêt de l’action suite à l'évaluation préalable. Préciser le relais pris :
BILAN
Arrêt de l’action suite à l'évaluation préalable. Préciser
le relais pris :
BILAN
Nombre d’entretiens individuels réalisés sur la période
Modification de la pratique (réduction des risques)
BILAN
Nombre
individuels réalisés
sur la période
Modification de la
pratique (réduction
Dans
lesd’entretiens
locaux :
A domicile
:
Oui
Non des risques)
Non
Dans
les
locaux
:
A
domicile
:
Oui
Nombre
d’entretiens
individuelsmédico-sociales
réalisés sur la période
de la pratique (réduction des risques)
Relais
vers
une/des structures
ou de soinsModification
AU
Précisez
Dans
les
locaux
:
A
domicile
:
Oui
Non
Relais
vers
une/des
structures
médico-sociales
ou
de
soins
AU
COURS OU A L’ISSUE de l’accompagnement :
Précisez
COURS OU A L’ISSUE de l’accompagnement :
-Relais vers une/des structures médico-sociales ou de soins AU
Complément de l’APDA
Précisez A l’issue de l’APDA
-COURS OU A L’ISSUE de l’accompagnement :
l’issuede
del’APDA
l’APDA
Complémentde
del’APDA
l’APDA
Complément
AAl’issue
--Nombre
-
l’issuede
del’APDA
l’APDA
Complémentde
del’APDA
l’APDA
Complément
AAl’issue
l’issuede
del’APDA
l’APDA
Complémentde
del’APDA
l’APDA
Complément
AAl’issue
A l’issue
Complément
de l’APDA
nature des démarches d'insertion menées AU COURS OU A L'ISSUE
DE l'accompagnement
: de l’APDA
A l’issue
Complément
de l’APDA
nature des démarches d'insertion menées AU COURS OU A L'ISSUE
DE l'accompagnement
: de l’APDA
et
Nombre et
Nombre :
Type de démarche (s) :
…sociales
logement,
…) d'insertion menées AU COURS
NombreOU
: A L'ISSUE
Type
démarche (s) : :
Nombre et (famille,
nature des
démarches
DEde
l'accompagnement
…sociales (famille, logement, …)
Nombre :
Type de démarche (s) :
…socioprofessionnelles/professionnelles
(formation,
…sociales (famille, logement, …)
Nombre
:
Type
de démarche (s) :
…socioprofessionnelles/professionnelles
(formation,
emploi
…)
emploi …) DE
Nombre :
Type de démarche (s) :
RESULTATS
…socioprofessionnelles/professionnelles
(formation,
RESULTATS
DE
L’ACTION
POUR
LE
emploi …)
L’ACTION POUR LE
BENEFICIAIRE
RESULTATS
DE
BENEFICIAIRE
L’ACTION
POUR
LE
(et vos propositions
BENEFICIAIRE
d’orientation)
(et vos propositions
d’orientation)
(et vos propositions
d’orientation)
COMMENTAIRE
DU BENEFICIAIRE (cette partie doit être remplie par le bénéficiaire)
COMMENTAIRE DU BENEFICIAIRE (cette partie doit être remplie par le bénéficiaire)
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature du
Signature de
Date
: _ du
_ /: _ _ / _ _ _ Signature
_l’organisme
bénéficiaire
Signature
de :
bénéficiaire :
l’organisme :
Signature du
Signature de
bénéficiaire
: préconisations
l’organisme
: suis
Validation du bénéficiaire : J’ai bien été informé(e) des conclusions à l’issue de l’accompagnement
et des
faites. Je
également
informé(e)
que ces: conclusions
transmises
à mon référent
RSA, de
et au
service insertion et des préconisations faites. Je suis
Validation
du bénéficiaire
J’ai bien été sont
informé(e)
des conclusions
à l’issue
l’accompagnement
également informé(e) que ces conclusions sont transmises à mon référent RSA, et au service insertion
Validation
du bénéficiaire
bien
été informé(e)
des conclusions
à l’issue
de l’accompagnement
et desoupréconisations
faites. Je
suisaux
Conformément
aux recommandations
de:laJ’ai
CNIL,
les appréciations
des prescripteurs
ou des organismes
ne doivent
pas faire apparaître directement
indirectement des données
relatives
Copieorigines
Bénéficiaire
– Envoi
Service
Insertion
raciales,informé(e)
aux
opinionsUTAS
politiques,
philosophiques
ousont
religieuses,
aux appartenances
syndicalesRSA,
ou auxet
mœurs
de la personne
concernée.
également
que ces
conclusions
transmises
à mon référent
au service
insertion
MAJ
2012,– DI
Copie: Janvier
Bénéficiaire
Envoi UTAS Service Insertion
MAJ : Janvier 2012, DI
Copie Bénéficiaire – Envoi UTAS Service Insertion
MAJ : Janvier 2012, DI
COMMENTAIRE DU BENEFICIAIRE (cette partie doit être remplie par le bénéficiaire)