spécial adf - Le Fil Dentaire

N°57 - novembre 2010 - www.lefildentaire.com
Partageons Notre Savoir-Faire
spécial adf
Matériaux pour empreinte polyéthers :
précieux et précis !
On les connaît depuis près de 50 ans et ils n’ont jamais cessé de se rendre
indispensables… Aujourd’hui, dans le domaine de la prise d’empreinte,
les matériaux polyéthers sont devenus incontournables.
Incontournables par leur précision. Hydrocompatibilité
intrinsèque, thixotropie unique, et aussi prise «snap set », c’est
au cœur de la technologie des matériaux polyéthers que se
trouvent les caractéristiques clés de cette chimie si précieuse
qui a donné à 3M ESPE l’idée de développer une ligne de
produits conçue autour de deux matériaux innovants.
La réponse à vos besoins
cliniques !
Les matériaux polyéthers de la ligne
Impregum Soft pour couvrir un maximum d’indications, quelle que soit la
technique que vous employez.
Les matériaux polyéthers Impregum
Penta Soft et Impregum Penta DuoSoft pour la réalisation d’empreintes de
précision pour couronne, bridge, inlay,
onlay, empreinte sur implant et empreinte
de repositionnement.
3M ESPE Impregum™ Penta™ Soft
pour la technique monophase
Comme son aîné Impregum Penta, le
matériau Impregum Penta Soft s’utilise
en technique monophase. La thixotropie
naturelle caractéristique des matériaux
d’empreinte polyéthers (ils sont fluides
sous la pression) permet de seringuer
Impregum Penta Soft sur les préparations
grâce à la seringue élastomère Penta
qui est remplie directement à la sortie
Impregum™ Penta™ Soft,
pour la technique monophase :
un seul produit pour la seringue
et pour le porte-empreinte.
du mélangeur automatique Pentamix™.
Après avoir seringué autour des préparations, placez le porte-empreinte chargé
en bouche pour une empreinte en technique monophase ultra précise.
3M ESPE Impregum™ Penta™ DuoSoft
pour la technique double-mélange
Impregum Penta DuoSoft s'utilise en
technique double-mélange (1 temps/2
viscosités) avec Impregum Penta H DuoSoft, le matériau lourd, en combinaison
avec le matériau fluide Impregum Penta
L DuoSoft, disponible en version Penta
(pour mélangeur automatique Pentamix)
ou en version cartouche pour pistolet
GarantTM.
Les couleurs de ces produits - violet
foncé et rose - se marient parfaitement
et permettent une lecture facile de l’empreinte.
Pour vous comme pour votre patient,
cette génération Soft présente de
nombreux avantages. Le porteempreinte est plus facile à désinsérer,
Empreinte en technique monophase
avec Impregum™ Penta™ Soft.
Empreinte en technique
double mélange avec
Impregum™ Penta™ DuoSoft.
le matériau a un goût menthe fraîche
agréable et sa précision exceptionnelle fait gagner un temps précieux.
Pour votre prothésiste aussi la désinsertion du modèle en plâtre sera plus
facile et il appréciera la précision de
l’adaptation.
Gagner plus de temps
et de confort
Plus rapide encore, le nouveau Impregum™
Penta™ Soft Quick va vous permettre
de gagner jusqu’à un tiers de temps tout
en vous garantissant la même précision.
Les matériaux d’empreinte de cette ligne
Quick sont parfaits pour la restauration
d’un ou deux éléments, pour une ou deux
préparations.
Grâce à des temps de travail et de prise
plus courts des matériaux de cette ligne
Quick, vous allez gagner du temps sur la
prise d’empreinte. Une opportunité qui
vous est donnée de traiter vos patients
plus rapidement ou de compléter votre
séance par un autre soin...
Avec la quasi-certitude que grâce aux
matériaux polyéthers de 3M ESPE, votre
empreinte sera réussie du premier coup !
Travail bien fait, plus vite fait, économie,
confort… Vous allez apprécier 3M ESPE
Impregum™ Penta™ Soft Quick. Votre
patient aussi.
Réalisez vos empreintes
en toute confiance !
• Un seul produit en technique monophase
• Des empreintes de haute précision sans bulle
• Pour toutes les indications, y compris la prothèse dentaire sur implant
• D’excellentes propriétés de fluage même pendant le temps de travail
• Une désinsertion plus aisée et le goût frais mentholé pour les matériaux
Penta Soft
Avec Impregum Penta™, vos empreintes sont excellentes
dès la première prise : pour votre confort, celui de votre
laboratoire de prothèse et la satisfaction de vos clients.
nd 1L15
sta
ADF 2010,
Impregum™
matériaux d’empreinte polyéthers
Pentamix™ 3
mélangeur automatique
pour matériaux d’empreinte
Des images réussies, du
premier coup, à tous les coups.
Capteur KODAK RVG 6500 : le premier capteur avec
un système de positionnement intelligent (IPS)
Adieu les erreurs de positionnement ! Avec le capteur RVG 6500 équipé de l’IPS, vous visualisez la position
du capteur sur votre écran. Laissez-vous guider jusqu’à la position idéale. Le positionnement n’a jamais été
aussi simple. Combiné à la qualité d’image la plus élevée du marché et à la liberté du sans-fil, vous avez tous
les atouts en main pour réussir vos clichés du premier coup, à tous les coups.
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Nouvel emplacement
ADF 2010 Stand 2P01
L’IPS est compatible avec
la plupart des modèles de
générateur.
Produit sous licence
4<
LE FIL DENTAIRE
Carestream Dental
©Carestream Health, Inc. 2010.
RVG est une marque de Carestream Health, Inc. La marque et
l’habillage commercial Kodak sont utilisés sous licence de Kodak.
< N°57 < Novembre 2010
edito
Images de Marques
Mobilisation
générale
Sur le Fil
> 6 à 16
Actualités France et International
Nouveaux produits – Revue de presse
L
a période de l’ADF est rituellement devenue celle
des conflits sociaux. A
croire que Novembre soit
devenu le mois favori des opposants. Pour autant, les perturbations
dans la fonction publique ou les
transports, si menaçantes fussentelles, n’ont jamais affaibli la fréquentation du congrès ADF.
Toutefois, les statistiques auront eu chaud face à la pénurie de
carburant qui a touché l’hexagone ces dernières semaines.
Contre vents et marées, il semble que la profession demeure
motivée et déterminée à honorer ce que l’on peut nommer le
plus grand rendez-vous de l’odontologie française.
Les industriels, en quelque sorte hôtes de l’exposition, déploient
tous les moyens pour accueillir leurs invités dans les meilleures
conditions. Les conférenciers, respectueux de leur auditoire,
peaufinent leurs interventions durant des mois et enfin, les visiteurs de ce congrès (praticiens, prothésistes, étudiants...) aménagent leur agenda, certains d’entre eux voyagent pour ne pas
rater l’événement.
Le Fil Dentaire, lui aussi, a souhaité participer à cette synergie
et vous a concocté un numéro sympathique avec des articles de
différents horizons, de l’esthétique à l’anesthésie en passant par
l’implantologie. Un volet passionnant sur l’halitose et au coeur
de ce numéro, circonstances obligent, un dossier dédié à l’ergonomie du cabinet. Un concentré de précieux conseils préalables
à toute future installation ou à de nouveaux investissements.
Vous n’arpenterez pas les allées de l’exposition avec les mêmes
doutes, ni les mêmes certitudes.
Lisez, vous êtes armés !
sommaire
Patricia Levi
Dossier Spécial A.D.F
> 18 à 32
- Ergonomie du cabinet
Clinic Focus
> 34 à 41
- L’Halitose, fléau de santé publique,
la diagnostiquer et la traiter
Formation Implantologie
> 42 à 44
- Évolution des connexions implants-prothèses
Clinic Focus
> 48 à 50
- Quatre implants pour réhabiliter une arcade
Clinic Step by Step
> 52 à 54
- Osons les facettes
Step by Step Esthétique
> 56
- L’éclaircissement au cabinet et/ ou ambulatoire
Clinic Étude
> 58 à 62
- Évolution des solutions anesthésiques
Conseil Organisation
> 64 et 65
- Conception architecturale générale
d’un cabinet dentaire
Conseil Éco
> 66 et 67
- Projet de loi de finances 2011, impôts :
ce qui change pour vous demain
Au Fil du Temps
> 68 à 72
- Agenda des manifestations
Petites Annonces
www.lefildentaire.com
> 73 et 74
>5
ours
A lire
Revue mensuelle
95 rue de Boissy - 94370 Sucy-en-Brie.
Tél. : 01 56 74 22 31 Fax. : 01 45 90 61 18
[email protected]
Directrice de la publication :
Patricia LEVI
[email protected]
Une publication de la société COLEL
SARL de presse – RCS 451 459 580
ISSN 1774-9514 – Dépôt légal à parution
Rédacteur en chef :
Dr Norbert COHEN
[email protected]
Directrice commerciale :
Patricia LEVI
Direction artistique :
[email protected]
Rédaction :
Dr Adriana AGACHI, Catherine BEL, Dr Charles BELVEZE,
Dr Steve BENERO, Dr Edmond BINHAS, Georges BLANC,
Dr M. CARAMAN, Alain CARNEL, Rodolphe COCHET,
Dr Mithridade DAVARPANAH, Dr DEMANGEAT,
Dr Antonio DOS SANTOS, Dr Stéphan FRAISIER,
Dr Angela GILET, Dr Philippe PIRNAY, Yves ROUGEAUX,
Dr S. SATER, Pr Serge SZMUKLER-MONCLER,
Dr Alain VILLETTE
Conseiller spécial :
Dr Bernard TOUATI
Civic Instinct
Par Jean-Baptiste Seigneuric
S
i le phénomène des serial killers a fait évoluer l’investigation en sciences criminelles, il a aussi influencé la littérature policière et redéfini les
contours d’un champ romanesque consacré à ces typologies d’homicides. Ce
roman met en scène un tueur multirécidiviste, atypique, gouverné par le désir
souverain de châtier la nuisance sociale et les manquements aux devoirs de
civilité. « Je suis un combattant, un guerrier anonyme contre l’incivisme : un
homme comme un autre, invisible. Mais j’ai toujours pressenti ma différence… ». Tout est dit dans cette profession de foi qui entraînera cet agresseur à passer à l’acte, sans retenue compassionnelle à l’égard de ses victimes, au nom de la règle
majeure qu’il s’est imposée.
Dans un style alerte et presque cinématographique, l’auteur
fait pénétrer le lecteur dans plusieurs scènes de crime où le
dynamisme descriptif le dispute à l’intensité des ambiances ressaisies entre les protagonistes. En contrepoint, le
développement de l’enquête policière inscrit un fil rouge
dans la narration qui aura pour conséquence une révélation aussi surprenante qu’inattendue. Cette livraison iconoclaste et captivante, où le suspense est maintenu de bout
en bout, trouvera son acmé dans un achèvement inspiré de la tragédie antique.
Ce roman est recommandé à ceux qui, au-delà de l’évasion que procure la littérature noire, souhaitent s’interroger sur les limites et le ressenti de notre rapport
à l’autre dans nos modèles sociaux. u
Les 2 encres
186 pages, 18 €
www.les2encres.net
Comité scientifique :
Dr Fabrice Baudot (endodontie, parodontologie)
Dr Eric Bonnet (radiologie numérique, blanchiment)
Dr Alexandre Boukhors (chirurgie, santé publique)
Dr Nicolas Cohen (microbiologie, endodontie, parodontologie)
Dr François Duret (CFAO)
De Georges Freedman (cosmétique) (Canada)
Dr David Hoexter (implantologie, parodontologie) (USA)
Dr Georges Khoury (greffes osseuses)
Dr Alexandre Miara (blanchiment)
Dr Hervé Peyraud (dentisterie pédiatrique et prophylaxie)
Dr René Serfaty (dentisterie restauratrice)
Dr Raphaël Serfaty (implantologie, parodontologie)
Dr Stéphane Simon (endodontie)
Dr Nicolas Tordjmann (orthodontie)
Dr Christophe Wierzelewski (chirurgie, implantologie)
Secrétaire de direction :
Marie-Christine GELVÉ
[email protected]
Imprimerie :
Savoy Offset : 4 rue des Bouvières, PAE Les Glaisins,
B.P. 248, 74942 Annecy-Le-Vieux
Couverture :
© Piai - Fotolia.com
Photos :
DR, Fotolia
Publicité :
Patricia LEVI - 06 03 53 63 98
Annonceurs :
3M Espe - American Express - Anthogyr - Biotech International Bisico - Busch – Carestream Kodak - E-Motion - Ekler - Groupe
Edmond Binhas - Foxy - Implant Discount - Itena – La Médicale
de France - Melag - Paroconcept - Polydentia - Prodont Holliger Progress Dentaire - Protilab - Sun Dental - Sybron Implant Solutions
Syfac - Tecalliage - Tekka -Vita Zahnfabrik - Voco GmbH
Encarts :
Axel Dentaire - Chéquier Publication Presse Communication
SC Distribution
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LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
par le Pr. Ronald Nossintchouk
A lire
Odontologie médico-légale :
entre histoire et archéologie
Par Xavier Riaud et Francis Janot
L
’odontologie médico-légale est une science qui permet d’approcher l’histoire générale et l’histoire de l’odontologie, par l’étude du contexte où les
événements se sont produits, la connaissance d’un savoir éprouvé et son application in situ.
Ceci passe par la quête des éléments ante-mortem collectés auprès des praticiens traitants et des familles et des vestiges post-mortem
récupérés sur les cadavres afin d’établir une identification
comparative, qui est la meilleure technique scientifique
avérée de certifier la reconnaissance d’un individu.
Lors d’une investigation historique, il n’est pas toujours
facile d’accéder à ces éléments ante-mortem. Aussi, les
éléments post-mortem permettent-ils au moins le déterminisme de l’âge et du sexe. La méthode dentaire de Lamendin a permis de déterminer son âge au décès du roi
égyptien Ramsès II : 80 ans (± 5 ans).
Voici quels ont été les objectifs de cette journée de formation continue spinalienne : dresser un historique de
l’odontologie médico-légale en détaillant ses finalités,
ses techniques et ses acteurs, ce qui a été l’objectif premier des communications de Xavier Riaud, puis présenter la manière dont elle est employée sur
le terrain à travers l’expérience personnelle, scientifique et archéologique de
Francis Janot.
u
Éditions L’Harmattan
Coll. Médecine à travers les siècles – 114 pages – Prix : 11,50 €
www.librairieharmattan.com
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sur le fil
SIRONA
CEREC Connect
inaugure l’ère de l’empreinte
numérique
L
ancement en France d’un système innovant permettant de fabriquer des modèles et restaurations sur la base d’une empreinte numérique. Sirona Dental Systems lance un système de prise
d’empreinte numérique d’avant-garde. La plate-forme Internet
dentistes/prothésistes est accessible sous le lien www.cerec-connect.fr. La nouvelle unité CEREC AC Connect dédiée permet une
prise d’empreinte numérique de la préparation, de l’antagoniste et
de la situation occlusale. L’ordinateur convertit en modèle virtuel
les données-images fournies par la CEREC Bluecam, caméra intraorale 3D. Le dentiste peut ainsi juger de
la qualité de la reproduction et effectuer
les corrections nécessaires pendant la
séance avec son patient.
Depuis sa présentation au salon IDS de
Cologne en 2009, le logiciel nécessaire
à ce processus a été nettement affiné et
a gagné en performance. Le prothésiste
n’a plus besoin de passer par les nombreuses étapes préparatoires qu’impose
la réalisation d’un modèle classique. Il
lui suffit de commander le modèle prothétique nécessaire au diagnostic fonctionnel et au cosmétique céramique. Ce modèle en
plastique acrylique spécial est réalisé par stéréo-lithographie (STL),
technologie de fabrication numérique. Les traits de scie du die sont
pris en compte. Le modèle achevé est livré sur plaque-support. u
LABORATOIRES GABA
Prévenir et protéger
contre l’érosion dentaire
L
’érosion dentaire est irréversible. Seul le chirurgien-dentiste peut effectuer un diagnostic précis et intervenir en
conséquence. Certaines mesures permettent
néanmoins de limiter les risques ou d’éviter une aggravation.
L’érosion dentaire a des conséquences sérieuses sur la santé bucco-dentaire et le
quotidien. La dernière innovation des
laboratoires Gaba propose désormais
de protéger l’émail contre ce phénomène.
La solution est une combinaison unique de chlorure d’étain (800 ppm de
fluorure) qui génère la formation d’une
couche riche en étain sur la surface
dentaire et entraîne le stockage des
ions étains dans l’émail.
La couche ainsi formée renforce la résistance de l’émail face aux attaques
acides érosives.
Les études cliniques réalisées dans des
conditions érosives extrêmes, ont démontré que la solution réduit de 67 % la perte d’émail et de 47 %
la perte de dentine.
u
GABA
www.gaba.fr
sIRONA
Tél. : 01 42 21 21 51 - fax : 01 42 21 03 05
[email protected] - www.sirona.fr
Sur la toile
IMPLANT DISCOUNT
fait peau neuve !
L
a dynamique entreprise Implant Discount, distributeur
multimarques dont le leit motiv est « démocratiser l’implantologie », propose un site entièrement refondu. D’une
qualité de lecture optimale et avec un graphisme beaucoup
plus sobre que le précédent, Implant Discount.fr offre enfin
un visuel qui tient la route !
De sensibles améliorations permettent de trouver plus rapidement les informations recherchées. Parmi les nouveautés :
- des ventes flash
- des produits phares parfaitement mis en avant
- une liste des catégories restructurée beaucoup plus fonctionnelle et lisible
- Une bibliothèque radiographique permettant de détecter la
marque d’un implant à partir de la technique du portrait-robot
- un achat facilité par un simple clic (règlement par CB, American Express, virement bancaire, et très prochainement le
paiement en N fois)
- Enfin une compatibilité étendue à une multitude de marques
d’implants toujours à des prix ultra-raisonnables.
8<
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
D’autres fonctionnalités vous sont également offertes via de nouveaux onglets : à découvrir si vous êtes amateurs de bons plans !
L’accès au plan du site est aussi une des nouveautés de cette
version.
Une remarque importante : l’ouverture de la vente de produits
ayant trait à d’autres domaines que l’implantologie élargit le
champs d’action du distributeur Implant Discount. On ne les
arrête plus !
Rendez-vous sur le site
www.implantdiscount.fr
sur le fil
BIOTECH INTERNATIONAL
Implant Kontact® :
l’incontournable de l’implantologie orale
B
iotech, spécialiste français de l’implantologie orale depuis
1987, lance un implant d’exception : le « Kontact® ».
Fruit d’une réflexion partagée entre des concepteurs-utilisateurs et des ingénieurs-développeurs, la gamme
Kontact® est tout simplement l’association intelligente des innovations les plus récentes et les plus
plébiscitées en implantologie orale :
- le cône morse
- la pose sous-crestale
- la réduction du diamètre des cols des pièces prothétiques
(Platform-switching).
Un système innovant d’interface implant dentaire-pilier prothétique a été spécialement conçu : le ST-System (brevet déposé).
Celui-ci permet un repositionnement précis et beaucoup plus
aisé, une indexation précise et une herméticité totale de la
connexion implant pilier. Cette connectique dispose au ni-
veau de l’implant, d’une empreinte héxalobulaire
spécifique associée à une géométrie de type Cône
morse et ce sur une hauteur importante. La transmission de couple devient ainsi optimale et reste
fiable lors de la mise en place de l’implant.
L’encombrement a été minimisé de façon à ce que
la connectique soit utilisable sur tous les diamètres
d’implant Kontact® (3 – 3,6 – 4,2 – 4,8 - 5,4 mm).
Il n’est désormais plus nécessaire de choisir ses éléments prothétiques en fonction du diamètre d’implant.
Il en résulte une simplification de la gestion de ces
pièces. De plus, l’indexation à trois sommets
des piliers confère un repositionnement doux
et précis, facilité par la réduction des zones
de frottement et des risques d’interférence. La
mise en place en bouche rend l’intervention du
praticien intuitive, quelle que soit la localisation
du site implantaire.
u
BRISTOL-MYERS SQUIBB
BIOTECH INTERNATIONAL
www.implantkontact.com.
DAFALGAN®,
une gamme désormais complète
au service du prescripteur
D
afalgan® bénéficie déjà d’une image très médicale en antalgie auprès de ses prescripteurs. Dans le contexte des récentes recommandations de traitement de la douleur en paliers I et
II, la gamme Dafalgan® élargie et désormais complète devient
donc un outil décisif pour le prescripteur.
Dafalgan® en prescription de palier I, paracétamol seul pour le
traitement symptomatique des douleurs d’intensité légère à modérée et/ou des états fébriles, est proposé sous 5 formes et dosages adaptés à l’adulte et 7 formes pédiatriques.
Nouveau Dafalgan® 1g pelliculé : une innovation-clé.
Destinée aux patients adultes et enfants de plus de 50 kg, la
nouvelle innovation de la gamme Dafalgan® est un comprimé
pelliculé à avaler plus petit de 10 % que l’ancienne formule
grâce à la modification des excipients utilisés. La forme réduite et pelliculée permet une prise facilitée ; la présentation
pelliculée masque l’amertume du paracétamol. Il permet d’optimiser la galénique en vue de l’observance, importante dans
les prises régulières du palier I,
en douleur chronique par exemple. Dafalgan®, en prescription
de palier II, est une association
de paracétamol et de codéine
(500 mg + 30 mg) destinée au
traitement symptomatique des
douleurs d’intensité modérée ou
intense ou ne répondant pas aux
antalgiques périphériques utilisés
seuls. Skenan® et ActiSkenan® en
prescription de palier III.
u
Bristol-Myers Squibb division UPSA
www.bmsfrance.fr
10 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
stand A
DF
3M16
DENTAL DCP
Les nouveautés Angelus
à l’ADF 2010
D
es nouveaux produits intéressants, avec DEFENSE
CHROMA, un composite de scellement des puits et
sillons thermochromique transparent, opacifiable temporairement et à volonté lors de la pose et des visites de contrôle,
OPAK, une résine de masquage photo-polymérisable proposée en plusieurs teintes, un système de réparation de céramiques, et, certainement le plus innovant, MTA FILLAPEX, un
ciment canalaire biocompatible à base de MTA, alliant les
bio-avantages du ciment endodontique MTA et la facilité de
manipulation d’un ciment canalaire en seringue double avec
embout mélangeur.
DENTALDCP présentera également plusieurs nouveaux profils d’inserts de détartrage qui viennent compléter et agrandir
sa gamme. Ces inserts offrent de hautes performances tout
en protégeant le détartreur, grâce à une technologie et une
précision de fabrication qui font la réputation de l’horlogerie
Suisse.
u
DENTAL DCP
www.dentaldcp.com
stand A
DF
1M30
NUVATORE SARL
Implant Accurator® :
nouveau système pour la chirurgie
implantaire guidée
P
rocédure de chirurgie guidée par tubes guides basée sur une
analyse par logiciel. Le kit ACCURATOR® permet de planifier sur modèle en plâtre les axes de forage et les points d’émergence des futurs implants. La gouttière élaborée va servir dans un premier temps à la phase tomographique, puis les couloirs de forage
et les points d’émergence sont analysés. Une simulation implantaire est faite. La rectification d’axe se fait ensuite sur le modèle à
l’aide du kit Accurator® en utilisant le correcteur d’axe métallique.
La gouttière est ainsi préparée pour la chirurgie. Ce procédé a été
développé pour une utilisation rationnelle de tubes guides de forage en implantologie et pour une chirurgie
guidée économiquement compatible avec
toute pose d’implants (unitaires, sectoriels
ou arcades complètes).
Avec ACCURATOR®, la planification directe sur modèle est intégrée à une gouttière thermoformée ou en résine selon le
cas (appui dentaire et/ou muqueux). Elle
permet d’avoir la certitude d’un bon repositionnement lors de la phase chirurgicale : appuis dentaires, rebasage minutieux si appui strictement muqueux, clefs occlusales
antagonistes si nécessaire.
u
NUVATORE SARL
www.implant-accurator.com
Avis favorable de la HAS
pour le remboursement de traitements des
agénésies dentaires multiples liées
à une maladie rare chez l’adulte
L
es agénésies dentaires multiples (absence congénitale de dents) peuvent être
associées à des maladies rares telles que les dysplasies ectodermiques. La réhabilitation buccale des patients atteints de
ces affections à l’aide d’une prothèse amovible conventionnelle
est souvent associée à un défaut de stabilisation de la prothèse et
à une intolérance sur les plans fonctionnel, esthétique et psychologique. Le recours à une prothèse amovible stabilisée par des
implants (supra-implantaire) va alors améliorer la rétention prothétique et la satisfaction des patients. Saisie par le ministère de
la Santé et des Sports et par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), la HAS s’était déjà prononcée en
faveur de l’inscription au remboursement d’actes liés à la pose
d’implants pour stabiliser une prothèse amovible chez l’enfant
à partir de 6 ans. L’avis de la HAS avait conduit à la prise en
charge de ces actes par l’Assurance maladie pour les enfants de
6 à 18 ans. Toujours à la demande du ministère et de l’assurance
maladie, une évaluation complémentaire vient d’être menée
par la HAS pour étudier le bien fondé de la prise en charge des
mêmes affections chez l’adulte. Dans ses conclusions, la HAS
se prononce en faveur du remboursement d’un ensemble d’actes
associés à la chirurgie pré-implantaire, à la pose d’implants et
à la pose d’une prothèse amovible supra-implantaire. Cet avis
de la HAS est transmis à l’UNCAM à qui revient la décision de
prise en charge de ces actes par l’Assurance maladie.
u
sur le fil
ANTHOGYR
Le nouveau moteur
Implanteo LED® : votre
nouvel assistant chirurgical !
C
ompact et ergonomique, il s’annonce comme le partenaire idéal des chirurgies implantaires. La simplicité
d’utilisation et sa convivialité sont ses premiers atouts ; le
large écran tactile couleur offre au praticien un confort de travail précieux. Les données importantes en chirurgie, vitesse
et couple employé (N.cm) peuvent être suivies en temps réel
pendant l’intervention et sauvegardées sur une clé USB pour
une meilleure traçabilité du dossier patient.
Puissant et pratique, il répond parfaitement aux dernières normes en vigueur pour l’entretien et la stérilisation. La lumière
LED confère enfin le confort visuel en chirurgie que tous les
praticiens attendent.
Les points forts du nouveau moteur d’implantologie et de
chirurgie :
éclairage LED Technology, grand écran couleur tactile pour
un confort de travail unique, performance et intelligence
chirurgicale, traçabilité patient assurée, puissance et précision grâce à la fonction CAC - Contre-Angle Calibration. u
Henry Schein
Henry Schein fournit
des produits de santé
de secours après les
inondations au Pakistan
H
enry Schein travaille avec ses organisations non gouvernementales partenaires (Direct Relief, International
Medical Corps, Americares et Heart to Heart) pour offrir
des fournitures de soins de santé aux victimes des inondations qui ont frappé le Pakistan.
Cela concerne plus de 15 millions de personnes, avec plus
de mille morts et environ 4 millions de sans abris. Pour faciliter une action immédiate aux situations d’urgences dans
le monde entier, Henry Schein Cares s’associe à des organisations internationales de secours, en s’assurant que ces
organisations aient en permanence dans leurs entrepôts des
produits prêts a être expédiés lors de catastrophes.
L’entreprise a créé un fonds de secours aux victimes des
inondations au Pakistan par le biais de la fondation Henry
Schein Cares. Tous les dons faits par les TSM et les recettes
sont affectées directement et intégralement aux efforts de
secours. Toute personne désireuse de verser sa contribution à ce fonds devra établir un chèque à l’ordre de «Henry
Schein Cares Foundation», en inscrivant la mention «Pakistan Flood Relief Fund» sur le chèque, puis l’envoyer
à Alan Cohen à l’adresse Henry Schein, Inc., 135 Duryea
Road, Melville, NY 11747.
Le programme «Global Product Donation» de la fondation
apporte également un large éventail de produits et de fournitures de santé à une centaine d’organisations médicales,
dentaires et vétérinaires aux États-Unis. u
henryschein
www.henryschein.com
La nouvelle gamme Mont Blanc® :
les partenaires incontournables de votre chirurgie !
L
e contre-angle multiplicateur 1:3 et la pièce à main de
chirurgie Mont Blanc® sont des instruments spécifiques
conçus pour le milieu chirurgical et parfaitement adaptés
aux contraintes de cet environnement. La gamme de chirurgie Mont Blanc® bénéficie des derniers progrès technologiques et du savoir-faire Anthogyr reconnu dans le monde
entier ; elle se distingue par sa haute technologie, la qualité
de sa fabrication et son design séduisant procurant une ergonomie sans précédent.
Les points forts du contre-angle 1:3 et de la pièce à main de
chirurgie Mont Blanc®:
- puissance et fiabilité : absence de vibrations pour un travail
en bouche précis et agréable ; un couple important peut
être déployé, tout en conservant un geste souple pour un
confort d’utilisation total
- la technologie LED pour un éclairage identique à la lumière du jour ainsi qu’une résistance et une durabilité accrues,
avec le nouveau moteur d’implantologie et de chirurgie
Implanteo® LED*
- le traitement de surface Coat® procure un grip de rugosité
12 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
idéal pour une sensation très confortable : moins de contraintes et de fatigue en main, même lors des actes
les plus longs
- le démontage sans outil : l’assurance
d’un entretien irréprochable et d’un
gain de temps significatif
- le spray d’irrigation externe amovible
pour un refroidissement précis et efficace de l’outil de coupe
- ergonomie optimale grâce à un design profilé qui offre au praticien un
confort de travail idéal et évite toute
crispation et sensation de fatigue. u
* Contre-angle et pièce à main également disponibles
en version non lumière.
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Le format « comfort
occlusale™ 4C »
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OREDEX présente de nouvelles fonctionnalités pour le système d’imagerie numérique intra-buccale DIGORA® Optime
et propose le format « comfort occlusale™ 4C » en plus des formats 0, 1, 2 et 3.
Le concept Opticlean™ définit une nouvelle norme en matière
d’hygiène en radiologie dentaire. Il intègre un système de désinfection intelligent automatisé par ultraviolet qui élimine 99,9 %
des virus et des bactéries. Cette fonctionnalité garantit une sécurité optimale et offre un flux de travail hygiénique sans contrainte
grâce à l’opération « touchless » et les protections
Optibag™ améliorées. Grâce au DIGORA®
Optime UV, il n’est jamais nécessaire de toucher
l’ERLM durant la procédure de prise de cliché.
Des améliorations supplémentaires : le guide
intuitif visuel sur l’écran du Digora, l’indication
du nom du patient et du poste de destination du
cliché (multipostes), la détection automatique de
proximité lorsque l’on approche un capteur du
développeur et la désinfection automatisée du
système. Le format « Comfort occlusale™ 4C »
permet la réalisation facile et rapide de projections occlusales. La
taille et la forme du mordu occlusal permettent un positionnement
facile et protègent les ERLM d’usure ou de dommages.
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MEDICAL UNIVERSAL
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Base en titane
pour CAD/CAM
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a base en titane des solutions CAD/CAM permet la fabrication d’abutments en céramique de confection individuelle
sur des implants Thommen. Grâce à cette base en titane et à
la superstructure individualisée, il est possible d’obtenir un
contour anatomique optimal de la couronne et une coloration
esthétiquement parfaite au niveau du collet.
La base en titane est usinée avec la plus haute précision.
Avantages :
compatible avec les systèmes CAD/CAM les plus divers, profil d’émergence individualisé à l’anatomie parfaite, transition
gencive couronne impeccable, confection entière de la superstructure en céramique en interne au labo ou possibilité d’une
confection partielle/entière à l’extérieur.
Indications :
base de scellement pour la confection d’abutments individualisés en dioxyde de zirconium, restauration unitaire vissée :
superstructure CAD/CAM en dioxyde de zirconium à incrustation directe collée sur la base en titane, restauration unitaire
scellée : superstructure CAD/CAM en dioxyde de zirconium
avec base en titane collée et couronne tout céramique scellée
dessus, bridges scellés : superstructure CAD/CAM en dioxyde
de zirconium avec base en titane collée et armature de bridge
cimentée dessus.
u
THOMMEN MEDICAL FRANCE
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sur le fil
VOCO
Grandio®SO, le nouveau composite
pour les exigences les plus élevées
G
randio®SO, le nouveau matériau d’obturation nanohybride et
universel pour toutes les classes de cavités répond aux exigences les plus élevées pour les restaurations dans les secteurs antérieurs et postérieurs. Il est apte pour les obturations des classes I à
V, la restauration des dents antérieures présentant des lésions d’origine traumatique, la fixation et la contention de dents déchaussées,
la correction des formes et des teintes à but esthétique, les reconstitutions de moignons sous couronnes et la fabrication d’inlays en
composite. Grandio®SO se distingue par ses paramètres physiques
qui le définissent comme le matériau de restauration le plus proche
de la dent au monde. Ce nouveau composite permet de réaliser des
restaurations durables et esthétiques grâce à un cahier des charges
particulièrement ambitieux : taux de charges très élevé (89 % en
masse), rétraction faible (1,61 %), résistances à la compression et à
la flexion élevées (439 MPa et 187 MPa), module-e (16,65 GPa) et
comportement dilatométrique (α = 27,3 x [10-6 x K-1]) similaires
à la dentine, dureté de surface
très élevée (210,9 MHV), faible abrasion (18 µm, ACTA
avec 200.000 cycles), adaptation idéale de la translucidité et de l’opacité. Il peut être facilement
poli et en raison de son excellente résistance à l’abrasion le brillant
de la restauration est durable. Les 16 teintes désormais disponibles couvrent complètement le spectre de teintes importantes en
odontologie. Grandio®SO convainc également par ses propriétés
de manipulation idéales : grâce à sa consistance souple, il est facilement condensable et modelable, sans coller à l’instrument. De plus,
il réunit une résistance à la lumière ambiante rallongée avec des
temps de prise très courts lors de la polymérisation : un durcissement d’un incrément de 2 mm se fait en 10 secondes. Grandio®SO
est disponible en seringues ergonomiques, ainsi qu’en Caps particulièrement économiques. u
Grandio®SO Heavy Flow
BUSCH & CO
le composite Flow universel
à viscosité élevée
E
n comparaison avec des composites Flow habituels, Grandio®SO
Heavy Flow, le nouveau matériau
d’obturation nanohybride, fluide et
universel à viscosité élevée, dispose
d’un taux de charges très élevé (83 %
en masse) et d’une stabilité extraordinaire. Il est recommandé pour les cas
où ces paramètres sont exigés, comme
pour les cavités de la classe V, les obturations dans le maxillaire supérieur et
la contention de dents en orthodontie,
en parodontologie et en traumatologie.
En cas de restaurations en composite
modelées directement en bouche, la
viscosité plus élevée permet une mise
en place plus facile et sans stress des
couches, avec, en plus, des propriétés
de mouillabilité excellentes. Il est indiqué pour les obturations d’invasion
minimale de tout type, obturations de
petites cavités de la classe I et de scellements étendus de fissures, obturations des classes II à V incluant des défauts cunéiformes et la carie cervicale,
le comblement de contre-dépouilles,
les réparations d’obturations et des facettes, scellement de prothèses translucides (par ex. couronnes céramo-céramiques),
la fixation et
contention
de dents à l’aide de bandes en fibres
de verre, comme GrandTEC®, et l’utilisation comme matériau de base en
combinaison avec bandes en fibres de
verre pour la fabrication de couronnes
et bridges semi-permanents.
La rétraction de polymérisation de
Grandio®SO Heavy Flow (2,96 %)
est nettement inférieure à celle des
matériaux Flow conventionnels et il
présente des résistances à la compression et à la flexion élevées (417 MPa
et 159 MPa), un module-e particulièrement élevé pour un matériau Flow
(11,85 GPa), une dureté de surface
élevée (175 MHV) ainsi qu’une faible
abrasion (40 µm, ACTA avec 200 000
cycles). D’une part, le praticien a plus
de temps pour insérer et distribuer le
matériau dans une cavité avant qu’il
ne faille le polymériser. D’autre part,
l’enlèvement d’excédents éventuels se
fait plus vite. Grâce à sa fluidité réduite, Grandio®SO est parfaitement apte
pour toutes les cavités où un modelage
laborieux n’est pas nécessaire ou désiré. Grandio®SO Heavy Flow est le
complément idéal au nouveau composite VOCO Grandio®SO et disponible
en seringue NDT® évitant toute coulée
de produit en 10 teintes, et en Caps en
5 teintes.
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de vibrations
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hez le dentiste, toute méthode permettant de
soigner les dents avec un minimum de gêne
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champs de
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forme de losanges disposés en diagonale, qui
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le meulage
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par rotation,
ce qui favorise
l’évacuation des copeaux et permet en même temps de
réaliser une abrasion brillante, avec un minimum
de vibrations.
Leurs autres atouts : la performance élevée d’abrasion et la grande longévité de l’instrument, qui résulte du fait que ses rainures sont également diamantées.
Plus de 94 variantes différentes permettent de toujours disposer de l’instrument adéquat pour chaque préparation.
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a gamme Pure Snow est un système complet comprenant 2
formules ambulatoires, 1 formule fauteuil, un diffuseur thermique, des réassorts de maintien, des accessoires et des outils de
communication vers les patients.
La formule est originale et unique. Elle contient du nitrate de potassium et des fluorures de sodium. Elle prévient efficacement une
sensibilité éventuelle et reminéralise les cristaux d’émail. De plus,
elle renforce la dent contre les agressions externes type carie. On
note encore une augmentation de la luminosité et de la fluorescence de la dent. La haute viscosité du gel permet une tenue parfaite
sur la surface dentaire et une imprégnation prolongée. Le pH neutre facilite la libération complète du
peroxyde et garantit un confort optimal au patient. Le goût mentholé
est aussi très apprécié.
Le système est très simple à utiliser
pour le praticien. Le choix est aisé,
car il n’y a pas de multiplication des
taux proposés et qu’un coffret est la juste quantité pour un patient.
Le protocole imagé est travaillé et clair. Le coffret ambulatoire est
de même très simple d’utilisation pour le patient et aussi très élégant. Il contient tout le nécessaire, y compris un protocole illustré
et un dentifrice blancheur. Les seringues comportent un système de
graduation bien pratique.
Le diffuseur thermique Pure Boost permet d’optimiser les résultats de la formule fauteuil. Cette technique est basée sur plus de
20 ans de recherches fondamentales montrant l’efficacité de la chaleur sur la potentialisation du gel de blanchiment (mais aussi l’inefficacité et la dangerosité de la lumière) (International Association
of DentalResearch - IADR). La scission et la démultiplication des
molécules oxydantes se font sous l’action de la chaleur. Le diffuseur est compact, léger et silencieux. Portatif, le patient peut bouger
et même aller en salle de repos.
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résentée par le laboratoire français ITENA, LUXITE
procure une puissance maximale de 1 600 mW/cm².
Elle comporte 6 modes de programmation, de types pleine
puissance, progressif ou pulsé, vous permettant d’atteindre
une polymérisation optimale quel que soit le matériau. Sa
longueur d’ondes comprise entre 420 et 490 nm lui permet
de polymériser tous les composites dentaires, même les
composites ortho et tous les adhésifs.
Son écran LCD couleur présente 2 modes d’affichage, graphique et textuel.
Le bloc de batterie est interchangeable. Une
2e batterie peut
même être placée
seule en charge
sur le socle.
LUXITE est très
ergonomique.
Sans fil et légère, 175 g, elle
permet une très
bonne prise en
main.
Sa longue autonomie (250 cycles de 5 s en mode Turbo)
vous laissera travailler en toute tranquillité.
La fibre optique est recouverte d’un film noir pour éviter
toute dispersion et éblouissement. Elle est orientable et
interchangeable. 3 tailles sont disponibles, turbo Ø 8 mm
(déjà incluse), large Ø11 mm, fin Ø3 mm.
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itena
www.itena-clinical.com
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TBR
Succès de l’inauguration de la nouvelle
usine de production d’implants
L
e Groupe TBR, leader français de l’implantologie dentaire, avait mis les petits plats dans les grands pour inaugurer
sa nouvelle usine « TBR Industries » de 2 000 m², le jeudi 14
octobre dernier.
Les quelques 350 praticiens venus des quatre coins du globe
ont pu visiter intégralement la nouvelle usine et découvrir la
fabrication d’un implant dentaire, de la barre de titane jusqu’à
l’implant conditionné en salle blanche.
L’usinage à 5 microns s’est matérialisé par le balai des outils
de coupe calibrés par le responsable d’atelier. Les praticiens
ont découvert le département de contrôle qualité puis la technologie d’état de surface TBR avant de rejoindre les salles
blanches de plus de 200 m² dans lesquelles est conditionné
l’ensemble des étages prothétiques et ancillaires de chirurgie.
Après un discours captivant et teinté d’émotion du Dr André
Benhamou, fondateur du Groupe TBR en 1986, Julien Benhamou, PDG, ne cacha pas sa fierté de faire du « Made in
16 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
France ». Il est important de rappeler
que le Groupe TBR
commercialise le seul
implant assurant la
combinaison idéale
de matériaux nécessaires à la paro-intégration : intégration
osseuse grâce à l’état de surface titane sablé et mordancé à
l’acide fluorhydrique et intégration gingivale grâce à l’émergence trans-gingivale en zircone. Les implants hybrides brevetés zircone-titane ont reçu le prestigieux prix Frost & Sullivan 2007 de l’innovation technologique.
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www.tbr-group.com
dossier
ergo spécial
pratic adf
Ergonomie du cabinet
E
Georges BLANC
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© Apple
2
18 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
1
© EUROTEC / A-DEC
n cette période d’ADF, le Matériel Dentaire
est à la fête. Ce congrès historique qui comporte une très grande partie « exposition »
est le plus grand salon de présentation de matériel
de notre pays. C’est pour nombre de fabricants et de
distributeurs une vitrine incontournable.
C’est l’occasion pour les professionnels de présenter
les nouveautés en matière d’équipements, d’instrumentation, d’imagerie, de solutions d’hygiène-stérilisation, de CFAO, d’informatique, etc. et de dispenser
bon nombre de conseils en tous genres (Fig. 1).
Le visiteur que vous pouvez être en ressort généralement les jambes et la tête lourdes, ne sachant plus
trop dans quelle voie se diriger et souvent plus perdu
qu’avant la visite des stands. Chaque exposant développant les énormes apports de sa technologie face à
la concurrence et mettant en avant ses points forts et
comme tout être humain, rarement ses points faibles.
Nous allons dans cet article, passer en revue « les
Fondamentaux » liés à l’ergonomie générale du cabinet. L’ergonomie ne se limite pas uniquement au
travail « au fauteuil », où elle est certes importante
mais pas suffisante. Pour un exercice serein, c’est
l’ensemble des locaux, matériels et logiciels qui doit
être le plus ergonomique possible.
On nomme Ergonomie « l’étude scientifique de la
relation entre l’homme et ses moyens, méthodes et
milieux de travail » et l’application de ces connaissances à la conception de systèmes « qui puissent
être utilisés avec le maximum de confort, de sécurité
et d’efficacité par le plus grand nombre ».
Telle est la définition de l’ergonomie détaillée dans
l’encyclopédie en ligne Wikipédia.
À titre d’exemple, avant d’aborder le domaine qui
nous est cher : Apple qui n’avait jamais produit
le moindre téléphone, est arrivé sur le marché des
Smartphones avec un appareil révolutionnaire
par rapport à la ribambelle de poids lourds
qui régnait sur ce marché (Nokia, Motorola,
Sony-Ericsson, LG,...). Aujourd’hui, l’iPhone
est le Smartphone le plus vendu sur la planète.
Pourquoi ? Et bien tout simplement parce que
cette firme s’est préoccupée de l’ergonomie de
l’interface « Homme/Machine ». Domaine que
les géants de la téléphonie avaient totalement
négligé et les résultats sont là ! (Fig. 2)
Il ne m’a pas fallu plus de dix minutes pour
mettre au placard mon Blackberry et le troquer
contre un iPhone, car toutes les opérations possibles sur ce dernier se réalisent avec une facilité et une esthétique remarquables, bien qu’il
ne soit pas encore parfait.
À la lumière de ce qui vient d’être dit, il va de
soi que la conception de votre cabinet dentaire
et des matériels ou logiciels que vous y installerez,
devront répondre à des critères ergonomiques destinés à vous faciliter la vie et à vous aider à ne pas
perdre du temps, à cause de manipulations inutiles.
Travailler dans un environnement
inadapté, c’est « se saper rapidement
le moral ».
Nous allons en premier lieu, parler des lieux !
Si vous êtes déjà installé dans vos murs et que la distribution et l’agencement des pièces de consultation,
de bureau, de stérilisation, de radiologie... ne sont
pas optimales, les modifications ne sont peut-être
pas évidentes, mais valent toujours la peine d’être
étudiées. Travailler dans un environnement inadapté,
c’est se saper rapidement le moral. Accepteriez-vous
de porter des habits ou des chaussures qui ne seraient
pas à votre taille ? Alors pourquoi accepter de travailler pendant des années dans des locaux « mal fichus » ? C’est vous le Patron, oui ou non ?
Casser une cloison ou permuter deux pièces, causent
certes des désagréments, mais si cela vous permet de
travailler des années dans des locaux plus fonctionnels, le jeu en vaut certainement la chandelle. Les
travaux, comme les plaies, finissent par cicatriser.
Ce remue-ménage vous permettra de retrouver la
motivation et améliorera le confort de vos patients,
de votre personnel et certainement le vôtre aussi.
Quels sont les critères fondamentaux
de conception d’un cabinet dentaire
agréable et fonctionnel ?
Imaginons que nous soyons à la recherche du local
idéal pour y établir un cabinet dentaire.
Si ce choix doit se faire en ville, il est préférable de
trouver un « rez-de-chaussée », cela aura 3 avantages
non négligeables :
- de pouvoir utiliser une cave pour y installer le compresseur et le moteur d’aspiration (anneau d’air de
préférence / LFD N° 9). Solution qui libère de la
place dans le local professionnel et qui en éloigne
le bruit.
Si la cave attribuée n’est pas juste au-dessous de
l’appartement, inutile de renoncer, il est souvent possible de la troquer avec celle du dessous, moyennant
quelques dédommagements à son propriétaire.
- d’être de « plain-pied » cela arrange les patients. Le
soir ou l’hiver, votre éclairage « lumière du jour »
vous fera remarquer, sans faire de pub.
- d’éviter les multiples et incontournables problèmes
avec la copropriété et l’inévitable copropriétaire
grincheux à la retraite, qui rabâche à propos de tous
ces gens qui utilisent (et bien entendu, qui cassent)
l’ascenseur, qui salissent couloirs et escaliers... La
situation en rez-de-chaussée, limite ce risque au
maximum.
En ce qui concerne l’appartement (une maison ou
un pavillon de banlieue), essayer d’en trouver un où
la cuisine, les toilettes et la/les salle(s) de bains ne
soient pas toutes situées en première partie de la surface, dès l’entrée.
Il faut penser que dans un cabinet dentaire, cette
première partie de surface est plutôt destinée à l’implantation d’un accueil, d’une salle d’attente, des
toilettes et éventuellement d’un bureau. La seconde
partie de surface servira à l’implantation des salles
de soins et de la salle de stérilisation et de ce fait, on
devra disposer d’évacuation des eaux usées. Rien
n’est plus préjudiciable au bon fonctionnement et
à la fiabilité des installations que les vidanges se
situant à des « kilomètres » des pièces de soins.
Les patients et visiteurs, ne doivent jamais avoir à se
retrouver seuls dans la zone clinique. Cette manière
de procéder permet de travailler plus sereinement et
de mettre l’accent sur la clarté irréprochable de cette
zone et son côté strictement médical (Fig. 3).
Nous allons passer en revue de détail cette première
zone.
Zone 1
Tout d’abord, l’entrée elle même. On l’oublie trop
3
souvent, c’est de l’autre côté de la porte qu’arrivent les patients ! Cette porte doit donc être bien
signalée : une plaque jolie et sobre, un éclairage
au-dessus de cette porte, indépendant de celui du
hall de l’immeuble, éclairage à leds si possible
(moderne, durable et qui ne consomme rien). Une
sonnette mélodieuse donnera une première perception agréable à vos visiteurs.
Une fois cette porte ouverte, le patient ne devrait pas
se retrouver seul au milieu de votre hall. L’idéal est
de le recevoir via une secrétaire faisant aussi fonction
d’hôtesse, installée derrière sa banque d’accueil.
Dès ce premier pas, nous constatons que cela implique d’avoir du 4
personnel !
Le cabinet d’aujourd’hui et plus
encore celui de demain, n’a plus
rien à voir avec le cabinet des
« 30 glorieuses » où le « dentiste » était l’homme-orchestre,
donnant les rendez-vous, répondant au téléphone, faisant sa stérilisation lui-même au Poupinel,
passant ses commandes et remplissant ses feuilles de soins.
Aujourd’hui, il devient impensable de travailler sans assistante,
ne serait-ce que pour des raisons
d’hygiène et de stérilisation,
mais aussi de concentration sur
la qualité du travail réalisé, qui
ne doit souffrir d’aucun dérangement externe.
D’autre part, nous le verrons plus
loin, le plateau technique d’un
cabinet contemporain s’est considérablement étoffé
et son coût a beaucoup augmenté au fil des ans. Et ce
n’est qu’un début !
Les exigences et normes en tous genres qui vont
en s’accroissant, nécessitent des investissements de
plus en plus lourds, qu’il est préférable de « mutualiser » avec des structures multi-utilisateurs, voire
multi-disciplinaires (Omnipratique, Paro, Implanto,
Pédo...).
Ayant revu notre copie de départ et repartant sur
une structure multi-praticiens, nous disposons
donc de cette secrétaire qui accueillera vos patients
avec le sourire, pour leur donner un rendez-vous
ou les inviter à passer en salle d’attente. (Éviter le
personnel coincé, qui porte la misère sur les épaules chaque matin, c’est mieux et ça ne coûte pas
plus cher) (Fig. 4).
La banque d’accueil, cela paraît évident (et pourtant !), doit être accueillante. Moderne, elle sera
bien éclairée et directement visible depuis l’entrée.
Bien entendu, il ne doit pas y avoir de désordre
derrière, c’est la première vue que les patients
auront en entrant. Et c’est bien connu « La première impression est souvent la bonne ». Pas de
© Paul Hill- Fotolia
www.lefildentaire.com
> 19
dossier
ergo spécial
pratic adf
© 3D
5
© 3D
carnet de rendez-vous tout griffonné aux yeux des
patients (Fig. 5).
La salle d’attente, se doit d’être aérée et relaxante.
Éviter la sempiternelle table basse où les magazines
rangés le matin, forment un dépotoir à 10 h 30.
Décorer sobrement les murs de teintes pastels et pas
trop froides (ce n’est pas une zone clinique). Le sol
sera de préférence un plancher, éviter le carrelage
(trop froid) et la moquette (trop salissante). Penser que
les gens qui arrivent de l’extérieur peuvent avoir les
chaussures encore mouillées par la pluie ou la neige.
Vos magazines devront eux aussi être bien choisis.
Le magazine de la ville ou les anciens programmes
télé n’ont rien à y faire. Proposer des revues comme
« Géo » « L’Esprit Villages », « Détours en France »
et éventuellement « Match » pour l’actualité. Présenter des magazines de golf, de bateaux ou de gestion
patrimoniale, risque de laisser penser à vos patients
que vous « vivez bien » grâce à leur présence.
Une recherche d’éclairages en teintes chaudes et
bien placés sera également nécessaire. Diffuser une
musique de fond, discrète et relaxante, sera bienvenu. (La Sacem propose des forfaits de 100 à 200 €,
en fonction du nombre de praticiens). Vous pouvez
également installer un écran de communication et
d’information, à condition de ne pas employer de son
et encore moins d’y
6
passer des émissions
de télé !
J’ai souvent conseillé
à certains chirurgiensdentistes de venir
un matin par trimestre, une demi-heure
en avance dans leur
cabinet et de passer
cette demi-heure en
salle d’attente, assis
dans un des fauteuils
(en constatant au passage le confort ou l’inconfort),
comme si ce n’était pas chez eux ! Et de jeter un regard critique : « Est ce que je m’y sens bien ? Quelle
est ma première impression de ce cabinet ? ».
Pour tous ces points concernant la salle d’attente,
vous pouvez consulter le numéro 50 de cette revue
(en ligne si vous ne l’avez plus), un article était
consacré à l’image de marque du cabinet.
Notre zone 1 doit aussi comporter les toilettes, ce
lieu intime doit être réalisé avec soins. Cuvette suspendue pour dégager le sol, chasse d’eau encastrée
dans la cloison, carrelage sur toute la hauteur, éclairage halogène.
Cet endroit doit disposer d’une ventilation (VMC)
et d’un lavabo si possible avec un miroir de bonnes
dimensions. Attention extrême, proposer des brosses
à dents à usage unique avec le dentifrice intégré dans
les poils de la brosse, ça ne coûte pas trop cher et
donne une excellente image.
Autre aménagement très utile dans cette zone 1, la
salle de radiologie panoramique et/ou Cone Beam.
En effet, un nouveau patient ou un patient devant se
faire radiographier, devra pouvoir l’être sans entrer
dans la zone clinique, dès son arrivée, avant de se
rendre en salle d’attente (prévoir une chaise dans le
hall d’accueil ou devant la partie bureau de la banque
d’accueil). Le patient pourra être radiographié et ensuite se rendre en salle d’attente dans l’attente de son
rendez-vous (Fig. 6).
Pour cette salle de radiographie, prévoir en dehors
des dispositions légales de protection, un bon éclairage (si possible avec des appliques murales, un spot
au dessus de la Pano, ne servant pas à grand chose).
Disposant bien entendu de radiologie numérique, un
écran de bonne qualité et esthétique (genre Neovo
ou Apple) sera installé sur une tablette stable au design moderne ou proprement fixé au mur, sans câble
apparent, permettant de contrôler le résultat et d’impressionner positivement le patient. L’ordinateur
sera quant à lui bien installé dans un meuble aéré ou
dans la pièce voisine.
Une tablette, avec plateau permettra aux patients de
déposer leurs boucles d’oreilles, colliers, chaînes, lunettes, etc. qu’il faut enlever avant un examen. Une
glace au-dessus leur permettra de les remettre et de
les réajuster.
Penser également à mettre la housse de protection ou
la pièce à mordre (sortie d’un sachet à usage unique),
devant votre patient, jamais avant son arrivée. Il doit
constater de lui-même cette attention.
En fin de cette zone d’accueil et accessible par une
double entrée (zone 1 / zone 2) un bureau de réception des patients sera le bienvenu. Vous pourrez y
parler des plans de traitement ou des questions financières en toute discrétion. Ce n’est pas à l’accueil
qu’il faut aborder ces sujets.
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Nous en avons fini de la Zone 1, passons dans la partie Clinique.
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Zone 2
Tout comme la première partie de votre structure
professionnelle, cette deuxième partie devra être
étudiée avec beaucoup d’attention. Tant pour la réception des patients, que pour vous-même et votre
personnel.
En premier lieu il faut éviter les croisements intempestifs. Passer sous le nez d’un patient qui arrive, avec un plateau souillé contenant une seringue
d’anesthésie et des cotons salivaires sanguinolents,
ne va pas le décontracter !
Tout comme pour l’aménagement d’une ville, il va
falloir penser à un plan de circulation (sans feux tricolores, tout de même). D’autant plus si vous êtes
plusieurs praticiens à exercer dans le même espace.
Par exemple : 3 praticiens, plus 3 assistantes qui
accompagnent 3 patients : un total de 9 personnes
susceptibles de se croiser dans le couloir, sans compter les personnes accompagnantes, cela commence à
faire du monde (Fig. 7).
Dans cet exemple de cabinet pour 3 praticiens exerçant sur 2 fauteuils chacun (ce qui est nettement plus
confortable, rentable et sécurisant tant pour le praticien que pour les patients), la répartition des pièces
se fait avec 2 accès d’entrée/sortie pour répartir les
flux de circulation.
Chaque groupe de 2 cabinets étant équipé d’une
porte de communication en interne.
Une observation qui a une très grande importance, au
passage, lors de la définition de groupes de 2 cabinets. Chaque groupe doit disposer de son aspiration
chirurgicale. Je vous déconseille très fortement l’usi-
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ergo spécial
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même les plus inattendus.
Dans notre exemple de cabinet à 3 praticiens, chacun souhaitera pouvoir appeler son assistante à l’aide
d’une sonnette ad-hoc.
Mauvais choix ! Car dans ce cas, il faut au minimum
3 sonnettes distinctes (voire 6, si chacun dispose de
2 assistantes). Plus la sonnette de la porte d’entrée
et celle du téléphone : cela risque d’être pire qu’à la
gare Montparnasse !
L’idéal, dans ce cas, est d’utiliser des beepers que
chaque assistante aura en poche et qui les préviendront discrètement du besoin de leur présence au
fauteuil.
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La Salle de Stérilisation
ne à gaz centralisée, où tout le monde est en « rade »
en même temps dès qu’un problème survient.
Vous ne devez en aucun cas être pénalisé dans votre
travail parce que votre confrère ou son assistante néglige l’entretien de l’aspiration commune. 70 % des
pannes en cabinets proviennent de l’aspiration ! De
quoi réfléchir avant de partager un matériel.
Dans notre recherche du cabinet ergonomique et
agréable à vivre, les couloirs seront bien éclairés,
d’une largeur minimale de 1,10 m, pour s’y croiser
avec aisance.
Tous les revêtements de sol de la zone 2, la partie clinique du cabinet, seront soit en sol plastique très dur
(pour éviter que les roulettes des tabourets ne s’y enfoncent), soit en carrelage avec des joints à minima,
toujours pour les tabourets, afin que vous puissiez
vous déplacer avec aisance et que les joints ne cassent pas les roulettes à force de recevoir des chocs. Et
oui, l’ergonomie c’est le confort à tous les niveaux,
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LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
C’est un élément essentiel de tout cabinet dentaire
digne de ce nom. Elle ne doit en aucun cas être négligée. Mieux vaut investir dans des fauteuils moins clinquants, plutôt que de bâcler cette pièce vitale (Fig. 8).
En dehors de son rôle premier, c’est aussi un outil
marketing de premier plan. Elle doit être vitrée, spacieuse, fonctionnelle et visible par les patients et
leurs accompagnants.
Cette salle doit comporter une partie « humide » et
une partie « sèche ». L’idéal serait même de disposer
de 2 pièces contiguës spécifiques.
La zone humide sera celle qui comporte tout ce qui
est nécessaire à la réception des plateaux souillés :
poubelles et containers spécialisés, bacs de trempage-décontamination, dispositifs de lavage et de séchage des instruments.
Si vous disposez de place, vous pouvez l’aménager
avec des bacs et cuves à ultrasons de chez Gamasonic. Sinon vous pouvez y faire installer un automate
compact (Déconta-Lavage-Séchage), disponible
également chez Gamasonic ou chez HMCE.
Le principal avantage de ces systèmes est qu’ils traitent les instruments en une seule manipulation pour
l’assistante. Cela vous permettra de bénéficier un
peu plus de son aide, au fauteuil.
Si comme dans notre exemple, vous êtes plusieurs à
travailler sur le même plateau technique, il est préférable de repérer ses propres instruments avec des
bagues de couleurs pour éviter de vous retrouver
avec les instruments de vos confrères et leur laisser les super instruments que vous veniez tout juste
d’acheter.
Comme vous pouvez le constater sur la photo
ci-contre, vous pouvez mettre en parallèle les 2 systèmes décrits plus haut. Ici, on aperçoit un CleanOne de HMCE cohabiter avec des cuves de décontamination et d’ultrasons de chez Gamasonic. Cette
solution vous apportera confort et sécurité, permettant également de mettre en batterie les 2 dispositifs
en cas de besoin, ou de continuer de travailler en cas
de panne (Fig. 9).
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Il est également intéressant
d’installer en salle de stérilisation une soufflette à air comprimé, toujours utile pour sécher
rapidement un instrument spécifique.
Les meubles de cette salle devront comporter beaucoup de
rangements. Pour les éléments
bas, prévoir des meubles « pleine hauteur » avec un maximum
de tiroirs, et de gros tiroirs. Il
est en effet plus aisé de ranger
et de chercher des objets dans
un tiroir bas de bonnes dimensions, plutôt qu’à quatre pattes
sous une étagère. Ces meubles
devront avoir une profondeur de
60 cm au moins, voire 65 cm,
si des tuyaux longent le mur de
derrière en partie basse.
Le plan de travail sera de préférence en résine, Corian® ou assimilé. Préférez aussi les coloris
pigmentés plutôt qu’unis, c’est
nettement moins salissant et les
rayures y sont à peine visibles.
Des placards hauts seront aussi les bienvenus pour
y ranger les stocks nécessaires au bon fonctionnement de l’activité hygiène-stérilisation.
Sous ces placards, prévoir de la lumière. Si possible des rampes d’éclairage à LED, cela durera longtemps et réchauffera un peu moins cette pièce déjà
surchauffée.
Pour les poubelles, l’idéal est la porte abattante,
commandée avec le genou. Elle laisse les mains libres, ce qui est appréciable quand on arrive de la
salle de soins, les mains chargées du plateau d’examen et des résidus de soins.
En ce qui concerne l’évier, le plus classique est le
bac Inox, à la fois durable, peu fragile et facile à
nettoyer. Les résines peuvent se tacher à la longue
et la céramique s’ébrécher.
Le mitigeur sera un modèle mono-commande
chromé avec douchette intégrée, sur flexible. Une
commande au pied, par déclencheur dans la plinthe
du meuble sera bien pratique, les robinets à cellule
infrarouge ne sont pas les bienvenus en salle de
stérilisation à cause de leurs déclenchements intempestifs, même quand ils ne sont pas désirés. Au
moins avec la pédale, vous avez les mains libres et
c’est vous qui décidez quand vous souhaitez avoir
de l’eau.
Nous en avons terminé avec la zone humide, passons à la zone sèche.
Cette seconde partie de la salle de stérilisation est
celle où se retrouve tout ce qui est propre (et sec !)
(Fig. 10).
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Elle nécessitera de disposer de surface de travail
non encombrée, pour que l’assistante puisse y préparer le tri et la mise sous sachets des instruments
avant leur stérilisation.
Elle servira aussi à la préparation des plateaux
d’examen, des cassettes d’instruments, voire la
« réappro » des Tubs, pour ceux qui auront opté
pour cette technique organisationnelle.
Ce côté sera également agencé avec des meubles
pleine hauteur, munis de gros tiroirs et de plus petits
en partie haute.
Des placards muraux, avec portes vitrées-sablées
seront du meilleur effet pour y ranger les stocks de
plateaux d’examen ou de cassettes emballées. Bien
entendu, également avec éclairage en dessous pour
donner de la lumière sur le plan de travail et de la
luminosité d’ambiance dans cette pièce à double
vocation.
Pour ma part, j’opterais pour une soudeuse de sachets en continu, genre Hygopack de Dürr-Dental ou plus moderne, la Speedyseal 12 de Unident
(vendue aussi sous d’autres marques), cette dernière assure une triple soudure ainsi que le marquage
de vos sachets de stérilisation.
Elle imprimera la date de stérilisation, celle de péremption, le numéro de lot et le nom de l’utilisateur
sur les sachets. Idéal pour la traçabilité.
Les sachets adhésifs, risquant de ne plus être les
bienvenus le jour où les normes tomberont dans les
cabinets libéraux.
Nous en arrivons à l’autoclave. Ou plutôt, devraisje dire « les autoclaves ».
Tout cabinet d’au moins 2 praticiens travaillant simultanément, devrait posséder deux exemplaires de
ce matériel. D’une part, pour être à l’abri de tout
problème technique. Et sur les autoclaves, il y en a !
Et d’autre part, pour des raisons de flux de travail
et/ou de capacité.
L’autoclave est le matériel le plus maudit par les
techniciens de SAV. Il faut savoir que la panne d’un
autoclave n’est pas toujours évidente à résoudre en
clientèle, c’est-à-dire chez vous. Si l’autoclave se
trouve sur une tablette, il y a souvent de gros risques à la tirer complètement, car certains fabricants
de meubles en bois ne se donnent pas la peine de
fixer correctement les rails de coulisses, qui se limitent à 2 malheureuses vis à panneaux de particules
de chaque côté.
Un autoclave pèse entre 40 et 80 kilos, voire plus
pour certains. Quand il tombe sur les pieds, (ce qui
est déjà arrivé) cela fait très mal.
Ensuite, l’accessibilité de ce matériel n’est pas toujours aisé, contre un mur, en hauteur, inclus dans
une niche inaccessible, etc.
Sans compter que pour le dépanner, en raison de
la grande chaleur, il faut attendre qu’il refroidisse.
Une fois réparé, il faut le tester et de ce fait, lancer
un cycle, ce qui nécessite beaucoup de temps. Si le
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13.10.10 10:33
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résultat n’est pas au rendez-vous, il faut recommencer tout ce protocole.
D’où l’intérêt d’acheter une bonne marque, réputée pour sa fiabilité, et je le pense sincèrement, de
prendre une option de contrat de maintenance par
l’intermédiaire de votre dépôt dentaire ou directement avec un fabricant.
Donc 2 autoclaves, ce n’est pas assimilable au grand
luxe, mais à la sécurité. Autant celle de votre exercice (pas de stérilisation = pas de travail en bouche
= pas de chiffre d’affaire), que celle des patients,
qui ne paieront pas une impasse éventuelle par cette
étape.
Les autoclaves sont également soumis à des contrôles externes de validation.
Tout ce qui vient d’être dit à propos de la salle de
stérilisation est directement lié à l’ergonomie générale du cabinet. Les bons appareils, judicieusement
implantés dans cette pièce, participent activement
à l’efficacité de l’exercice et au bien être du personnel.
Si tout est bien organisé dans cette pièce, que vos assistantes sont bien rodées, tout va pour le mieux dans
le meilleur des mondes. Mais si demain, l’une d’entre
elles n’est plus là, le niveau de stress des praticiens
va fortement grimper sur l’échelle de l’angoisse.
Pour limiter au maximum les problèmes qu’induit
un changement de personnel, rien n’est plus efficace
que les protocoles.
À la condition incontournable que les dits protocoles
soient clairement exposés par écrit et si besoin appuyés par des photographies (Fig. 11).
Il doit exister un protocole bien identifié par son
titre, pour chaque étape des manipulations des instruments, des matériels et de l’utilisation des différents
produits de décontamination et d’entretien utilisés
dans le contexte de l’hygiène et de la stérilisation.
Pour terminer sur le chapitre de la salle de stérilisawww.lefildentaire.com
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tion, comme son nom l’indique, c’est une salle de
stérilisation. On ne devrait jamais y trouver de tasses
à café, de gâteaux et autres objets de ce genre, qui a
priori ne participent pas aux protocoles d’hygiène et
de stérilisation.
Dernier détail et non des moindres, on trouve souvent sous l’évier (à cause du point d’évacuation des
eaux usées), le ou les moteur(s) d’aspiration.
Outre le fait que ces matériels seraient mieux ailleurs
du fait du bruit et de la chaleur déjà omniprésents
dans cette pièce, j’ai très souvent constaté que le
rejet d’air vicié, c’est-à-dire d’air « contaminé » et
« malodorant » était tout bonnement rejeté dans le
placard même. Comment peut-on ensuite prétendre
y faire de la stérilisation ?
Il est donc impératif d’évacuer cet air vicié à l’extérieur du cabinet et si ce n’est pas possible, faire installer des filtres bactériologiques de rejet (à changer
tous les ans).
Pas de plan de travail encombré, de tuyaux et pédales
dans tous les coins. Ce n’est pas un labo d’électronique.
Avant même de choisir son équipement, il faut déjà
se concentrer sur l’ergonomie de cette pièce. Rien ne
sert d’être installé comme un robot à qui tout tombe
dans les mains d’un simple clignement des yeux, si à
chaque fois que vous avez besoin de quelque chose,
vous ou votre assistante, devez faire le 100 mètres
avec votre tabouret.
Il faut en premier lieu, penser à la circulation des
personnes dans cette pièce. Vous y serez en général
à trois ou quatre. Vous-même, l’assistante, le patient
et éventuellement l’accompagnant(e). Bien que cette
dernière personne soit plutôt « indésirable » dans cet
espace.
Cette circulation des personnes doit être pensée en
fonction des locaux, bien entendu, mais surtout pour
éviter ou limiter tout croisement indésirable et gênant dans cette pièce.
Le choix de l’implantation du mobilier et de l’équipement sera crucial pour créer un véritable espace
de travail ergonomique.
Si vous avez la chance de disposer de beaucoup
de mètres carrés, un bureau attenant à une ou deux
salles de soins vous permettra d’accueillir les patients afin qu’ils y déposent leurs veste, manteau,
sacs, etc. S’y asseoir quelques minutes pour le
petit briefing avant de passer au « fauteuil ».
13
C’est en général la pièce noble de la plupart des cabinets dentaires. Celle qui renvoie l’image du praticien à ses patients.
C’est du moins ce que pense une majorité de chirurgiens-dentistes !
Ce n’est bien évidemment pas le cas dans la vraie
vie. Les patients ne connaissent rien en matériel dentaire et un superbe fauteuil avec unit qui dit « papa,
maman », tout informatisé et automatisé, ne fera pas
plus d’effet au patient lambda, qu’un autre équipement moins sophistiqué.
La sophistication du matériel n’apportant en général
du confort, qu’au praticien dans son exercice quotidien.
Comme le montre la figure 12, une salle de soins se
doit d’être « clean » et sobre.
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LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
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ergo spécial
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L’avantage de la formule étant que la salle de
soins ne soit pas encombrée d’effets personnels.
De plus, le bureau servant de sas d’accueil, pourra être décoré et éclairé avec des teintes chaudes,
alors que la salle de soins aura une ambiance
beaucoup plus froide, ne serait-ce que par la lumière nécessaire à l’activité. Je constate que chez
les coiffeurs, la question du vêtement à été résolue de longue date.
Les meubles présents dans cette salle doivent être
l’objet de toutes les attentions (Fig. 13).
C’est leur choix et leur implantation qui va déterminer l’ergonomie générale de cette salle. Ainsi
qu’il a déjà été dit, l’équipement n’en déterminera
qu’une petite partie.
Comme le montre le plan d’implantation de la figure 13, nous constatons au premier regard que
la circulation des différents intervenants dans la
salle de soins se fera sans encombre pour chacun.
La disposition des entrées/sorties dans la pièce,
étant quasi-individuelle. Le praticien aussi bien
que son assistante n’auront pas à faire de grands
trajets du matin au soir. Une optimisation de cette
salle à été réalisée, donc nous l’avons rendue ergonomique.
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LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
Bien entendu, on trouvera souvent des contraintes
purement liées à la construction de l’appartement
ou de la maison dans laquelle doit être installé
notre futur cabinet, mais il faut dans tous les cas
réaliser de multiples essais en tenant compte de
la fonction de chaque pièce et de la disposition
du matériel, pour tenter de se rapprocher de ce
schéma. Les années d’exercice dans ces lieux permettront de l’apprécier ensuite chaque jour.
N’hésitez pas non plus à demander conseil à votre
revendeur de matériel. La plupart ayant des années d’expérience en implantation de cabinets,
ils sauront vous faire éviter les pièges que chaque
projet engendre plus ou moins systématiquement.
Un petit mot encore sur les meubles. Les implantations de meubles en « L » sont de moins en
moins conseillées.
Elles « emprisonnent » praticien et assistante dans
un espace réduit et de plus demande beaucoup
plus de place qu’un projet de meubles droits.
Les meubles « pleine hauteur » ont également tendance à régresser pour deux raisons :
1. d’hygiène : le nettoyage du sol étant impossible en dessous. Et l’on constate au fil des ans que
les socles de ces meubles deviennent de véritables
bergeries, où la poussière est reine.
2. de méthode de travail. La tendance étant de
préparer en amont, les instruments et produits nécessaires aux actes qui devront être pratiqués sur
le patient que l’on va recevoir. C’est la méthode
« Tubs & Trays » mise au point dans les années
70, qui a fait ses preuves aux États-Unis et qui
revient en force.
Avec cette technique organisationnelle de son travail, le chirurgien-dentiste gagnera énormément
de temps, favorisera la limitation de la contamination croisée, n’ayant pas à utiliser ses tiroirs
à longueur de journée. Pour résumer, moins de
gymnastique polluante et plus de concentration
clinique.
Cette technique de travail permet également de réduire le nombre d’éléments de meubles, puisque
les Tubs (plateaux), sont stockés et réapprovisionnés en salle de stérilisation. Et un Tray (cassette)
arrive également de la salle de stérilisation pour
chaque patient.
Figure 14, une variante d’implantation permettant
d’installer un équipement du type « garage ». Nous
allons voir plus loin quels en sont les avantages.
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C’est le couple fauteuil + unit que l’on baptise
« équipement ». Cette précision étant dite, voyons
comment choisir ce dernier.
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férentes, les units à fouets et les units à cordons
pendants.
Chacune ayant ses farouches partenaires, campés
sur leurs certitudes.
Pour résumer, disons que les Américains et les Germaniques (Allemands et Autrichiens en tête), sont
des adeptes du concept à cordons pendants.
Les autres Européens, plutôt Latins, sont des partisans des units à fouets.
Pourquoi ? Simplement parce qu’à l’origine, les
équipements étaient tous à cordons pendants.
C’est dans les années 70 qu’un fabricant italien
(IDEM) à conçu un équipement avec des fouets.
Le célèbre Colibri, avec ses grosses poulies montées sur un genre de « sapin de Noël » tout bringuebalant. Une horreur esthétique, tout aluminium et
tuyaux annelés en tous genres.
Alors pourquoi tant de succès ?
Tout d’abord, un Américain du nom de Harold
Killepatrick s’est penché sur ce qu’il appelait l’ergonomie. Il en a même fait un ouvrage qui a longtemps servi de référence à de nombreux praticiens
et industriels.
Mon analyse sur ce manuel (que j’avais pris la
peine de lire avec attention à l’époque), est tout
autre. Il est plein d’enseignements, mais aussi de
non-sens.
Ce praticien a fait chronométré et analysé chacun
de ses gestes par un observateur spécialisé, qui a
ensuite dressé des tableaux de temps : pour attraper
un instrument, ajuster son éclairage, préparer une
séquence de travail, mais aussi le temps passé par
les patients, pour s’asseoir, cracher, etc.
Au passage de ces riches enseignements, notons
qu’il en ressort qu’un dentiste disposant d’un équipement avec crachoir, passe 2 années de sa carrière
à regarder cracher ses patients !
Reste que le Docteur A. Killepatrick à découvert
que le Colibri (inconnu de toute la planète à l’époque), allait lui faire gagner beaucoup de temps dans
la préhension et la « repose » des instruments disposés sur ces fouets à roulettes. Je dis « reposer »
avec des guillemets, car l’instrument en question
était rejeté plutôt que reposé. La généreuse longueur
de cordon de 30 cm que délivrait cet équipement le
permettait. Évidemment, le patient avait un peu la
tablette dans le nez, mais le souci premier de notre
praticien analyste était tout ailleurs. Le confort des
patients à cette époque était secondaire. La société
IFKER, en pointe de ce qui se faisait aux USA,
a donc importé ce concept et conjointement avec
le fabricant, a assuré une très belle carrière à cet
équipement.
Ce succès a interpellé les fabricants européens de
l’époque et tous se sont engouffrés sur ce marché
(sauf les Allemands imités en cela par les Américains).
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LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
Les facultés de nombreux pays ont adopté ce type
d’équipements. La quasi-totalité de votre profession a fait ses armes sur des équipements à fouets,
vos collaborations et remplacements aussi et voilà
pourquoi plus de 60 % des units en France sont à
fouets.
À titre purement personnel, je pense que l’ergonomie traitée de cette manière s’apparente plus
au taylorisme de productivité, qu’au confort des
patients et des praticiens. Ces derniers étant positionnés en « robots » qui doivent bouger le moins
possible. Sympathique programme pour s’ankyloser. Les patients ayant sous le nez, et à hauteur de
vue des instruments qui ne participent pas à leur
détente (Lentulos, inserts de détartreur, fraises diamantées bien pointues...).
Le choix ergonomique de votre équipement, à la
lumière historique de ce qui vient d’être dit, va
donc vous faire réfléchir, avant de signer votre future machine à l’ADF. Vous inviter à la réflexion
de fond est le but de cet article.
Si malgré tout, vous optez pour un unit à fouets, assurez-vous déjà que les perches ne soient pas trop
longues, pour éviter de cogner systématiquement
sur votre éclairage opératoire. Que la longueur de
cordon délivrée vous permette quel que soit l’instrument saisi, d’avoir de l’aisance dans vos mouvements, sans être obligé de bouger la position du
porte-instruments à tout bout de champ.
Ensuite, imaginez vos mouvements de préhension
sur la tablette solidaire du porte-instruments.
Dans la mesure du possible, essayez de la laisser
chez le revendeur, elle alourdit l’ensemble et reste
rarement dans le temps bien horizontale. De plus,
la préhension d’instruments ou de produits à la
hauteur où la tablette se trouve, n’est pas des plus
aisée. À propos, ne manipulez jamais un équipement sans une personne faisant office de patient.
En le testant sur un fauteuil vide, même le pire des
équipements paraîtra sympathique.
Simulez aussi l’entrée et la sortie des patients,
voyez les mouvements inutiles que chaque « école »
d’équipement nécessitent.
Les équipements à cordons pendants de l’école américano-germanique, apportent beaucoup
d’avantages par rapport aux équipements à fouets.
(Bien entendu, Américains et Allemands proposent aussi des units à fouets, pour ne pas se couper d’une tranche importante de clients, mais leurs
best-sellers restent à cordons pendants).
Toujours à titre personnel, je diviserais en deux la
famille des équipements à cordons pendants : ceux
qui sont solidaires d’un bras trans-thoracique et
ceux qui sont installés sur le côté du fauteuil, aussi
bien sur un rail le long du fauteuil que ceux qui
sont installés latéralement dans un meuble.
La première de ces catégories présente beaucoup
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de défauts, à commencer par le bras lui-même, qui
enserre le patient. La seconde version de la famille
est plus sympathique (Fig. 15).
Elle permet en premier lieu d’accueillir les patients
de façon plus sereine, rien n’est posé sous leur nez
et à leur vue quand ils sont allongés en position de
soins.
Ensuite, les instruments dans la main du praticien
disposent de beaucoup de longueur de cordon,
les instruments de dernière génération étant bien
moins lourds et encombrants que ceux des units
en place dans les cabinets d’aujourd’hui. Voyez
chez tous les constructeurs les programmes de
micro-moteurs à induction et de contre-angles
courts.
De plus, avec ces units, vous disposerez de tablette
stable et à hauteur de main et de vue.
Le nettoyage et la décontamination de la tablette et
de ses cordons se fera aussi plus aisément.
Ce type d’unit présente un seul inconvénient : il est
nécessaire de bien regarder où l’on doit reposer les
instruments dynamiques et la seringue, au moment
où ils ne sont plus utiles. Au regard des multiples
avantages, qui vont au-delà de ceux que je viens
d’évoquer, c’est un peu mineur. Si vous n’êtes pas
sûr de vous, il suffit de prévoir un sol plastique
plutôt que du carrelage, afin d’éviter d’endommager un instrument qui serait mal engagé dans son
support.
Toujours au niveau ergonomique, cette solution
vous assure une grande liberté de positionnement
et de manipulation de votre éclairage opératoire,
sans conflit avec quoi que ce soit.
Quant à la mise en place d’un éclairage lumière
du jour avec écran multimédia incorporé (Ekler ou
Zenium), cette solution apporte une réelle vision
aux patients.
Ces éclairages qui deviennent tendance aujourd’hui,
participent à la décontraction de patients, pendant
les séances de soins. À condition bien entendu, de
savoir judicieusement choisir ce qui y sera diffusé,
de bannir les émissions de télévision et même le
son d’accompagnement (totalement improductif
dans ce lieu).
Il est temps de nous quitter, je vous laisse à vos
réflexions, qui je l’espère vous permettront d’améliorer et d’optimiser votre confort au cabinet. u
clinic focus
L’Halitose, fléau de santé publique,
la diagnostiquer et la traiter
Dr Mithridade
Davarpanah
n Chef du service
d’Odonto-stomatologie
de l’Hôpital Américain
de Paris
n Membre de l’académie
nationale de chirurgie
Pr Serge
Szmukler-Moncler
n Professeur-Associé
Université Paris VI,
n Visiting-Professor,
Istituto Ortopedico
Galeazzi, Milan
Dr S. Sater
n Docteur en
Chirurgie dentaire
n Master en Sciences
Dentaires
L’halitose, de son diagnostic à son traitement, est un aspect peu développé dans l’exercice
quotidien du chirurgien-dentiste. Elle est pourtant bien plus commune qu’on ne le croit. L’halitose
peut toucher tout le monde, à une occasion précise ou à un moment particulier de la journée. Les
étiologies possibles sont variées. Les causes d’origine dentaire représentent au moins 85 % des
cas. Les autres étiologies impliquées sont : O.R.L., gastro-intestinale, pulmonaire, respiratoire,
métabolique, hormonale, comportementale, psychologique ou liée à la prise de médicaments.
L’halitose signe souvent une affection bénigne. Cependant, elle permet de révéler et de
diagnostiquer des maladies plus graves telles que tumeurs malignes, insuffisance rénale ou diabète.
De ce fait, cette pathologie aux causes multiples ne doit en aucun cas être traitée à la légère.
L’halitose, un fléau social
Dans notre monde aseptisé, le marketing de notre civilisation occidentale de ce début du 21e siècle a réussi à
nous convaincre que l’être humain, l’homme, la femme,
est un être jeune ou éternellement rempli de jeunesse,
beau, dynamique, en pleine possession de ses moyens.
Son sourire est éclatant, il dégage le bonheur de vivre. Il
embrasse goulûment la vie et la vie lui sourit. L’espace
dans lequel il vit sent la rose, la lavande, le muguet ou
le jasmin. Cet humain se doit de sentir bon. Il s’asperge
régulièrement de lotions parfumées acquises au mieux
dans de luxueuses parfumeries géantes, au pire dans des
supermarchés du quartier entre shampoing, dentifrice et
mousse à raser. Quand le tout esthétique règne en maître
absolu, quand le credo consiste à plaire à tous et le plus
longtemps possible, avoir une mauvaise haleine devient
un handicap majeur de la vie en société. Dans ce monde
de grande promiscuité, exhaler de mauvaises odeurs
devient, sans faire de jeux de mots douteux, une affaire
de mauvais goût, comme une inaptitude au bonheur. Le
temps où le roy Henri IV pouvait écrire à son amante :
« cessez de vous laver, ma mie, j’arrive » est révolu.
Le fléau étend ses tentacules jusqu’au bout du monde
car 25-40 % de la population mondiale en est atteinte
de manière chronique sans distinction de position sociale
ou autre (Fig. 1). Chacun d’entre nous est touché à un
quelconque moment de la journée, plus particulièrement
au lever ou entre les repas trop espacés. C’est ce qui explique un marché de plusieurs milliards d’euros de chif-
fre d’affaires que se partagent 1
les marchands de cache-misère de la mauvaise haleine,
entre chewing-gum parfumés,
bains de bouche et autres liquides ainsi que de petits appareils de détection de mauvaise haleine, fort en vogue au
Japon. Une recherche avec le
mot-clé « mauvaise haleine »
sur Internet mène à 251 000
résultats. Voici quelques uns
des cris de désespoir poussés
par la communauté des homFig 1 : l’halitose peut toucher tout un chacun, sans
mes et des femmes atteints de distinction… de distinction ou de niveau social.
plein fouet par cette maladie
qui, socialement, tue à petit feu (Fig. 2).
Le terme « halitose » est un mot créé vers 1930. Cet
hybride est formé de la combinaison d’un élément latin
et d’un élément grec. Halitus en latin signifie haleine ou
souffle, ôsis [-ose] est un suffixe grec désignant un trouble, plus précisément des maladies non inflammatoires
ou/et des états chroniques.
Si le mot « halitose » est relativement récent, les maux
qu’il recouvre datent depuis les temps les plus reculés
de l’humanité. Le Cantique des Cantiques attribué au roi
Salomon de Jérusalem, dans une poésie d’amour vieille
de 3 000 ans, vante les saveurs suaves de lait et de miel
émanant de la bouche de la bien-aimée. La fiancée de la
poésie est épargnée par l’halitose, alors qu’aujourd’hui,
2a
2b
Fig. 2 : cris de désespoir que l’on peut trouver sur Internet.
2a : le désarroi et le déni des médecins face au problème perçu par les patients.
2b : le désarroi des patients qui ne savent comment sortir de cet enfer.
Dr M. Caraman
n Docteur en
Chirurgie dentaire
n DUICP, Paris 7
n Praticien à l’Hôpital
Américain de Paris
34 <
LE FIL DENTAIRE
sur Internet et dans les cabinets dentaires, les amoureux
crient leur désespoir de ne pouvoir approcher l’être aimé
par crainte d’être repoussés (Fig. 2a, 2b).
Le fléau ne date pas d’hier car on lui retrouve des traces depuis l’Antiquité. Dans le monde de la littérature
grecque, trois hommes, Theodorus, Diodorus et Mentorides, sont célèbres pour leur mauvaise haleine. Mentorides se fait interpeller par le poète qui lui demande :
« Qui serait donc celui qui a déplacé ton postérieur là
où avant se trouvait ta bouche ? ». Le trait d’humour
touche droit au but, il fait sourire le spectateur, mais
imaginez la douleur de celui qui reçoit la flèche.
Ce mal pénètre toutes les sphères, de l’amour au politique en passant par le droit. En amour, une ancienne
plaisanterie grecque met en scène un homme affligé
par ce trouble. L’homme demande à sa femme : « Chérie, quel est le motif de ta distance envers moi ? » et la
femme de lui répondre : « C’est parce que tu m’aimes
et m’embrasses ! ».
Sous d’autres latitudes, le protocole de la cour impériale
de la Chine ancienne s’en est trouvé affecté. Les empereurs exigeaient de leurs visiteurs de mâcher des clous
de girofle avant de venir s’entretenir avec eux.
Depuis toujours, des remèdes ont été proposés à ce mal
fort répandu. Le Papyrus Ebers (vers 1700 av. J.-C.) cite
une médication en usage dans l’Égypte ancienne afin
d’adoucir l’haleine : « Prends de l’encens, de la myrrhe,
de la cannelle, de l’écorce et d’autres plantes odorantes.
Fais les bouillir avec du miel et fais-en des pastilles. »
Hippocrate (460-377 av. J.-C.) nous livre un remède
quelque peu exotique destiné aux femmes souffrant de
mauvaise haleine. Il leur recommande de se brosser les
dents avec de la poudre de marbre mélangée à de la
cendre issue des têtes d’un lièvre et de trois souris.
Chaque pays, comme chaque époque, possède ses remèdes traditionnels à base de plantes : le persil à Rome, le
clou de girofle en Mésopotamie, les feuilles de goyave
verte en Thaïlande, la coquille d’œuf pilée en Chine.
Au Moyen Âge, entre 700 et 1 000 après J.-C., le métal
argent a connu son heure de gloire thérapeutique au
Moyen-Orient. Des remèdes à base d’argent étaient censés contrôler la mauvaise haleine et purifier les sangs.
En 1755, Julien Botot met au point une lotion dentaire
à base de badiane, de girofle, de cannelle, d’essence
de menthe et d’alcool. Elle doit donner à l’haleine une
odeur suave, fortifier les gencives et entretenir la blancheur des dents.
Plus proche de nous, le premier texte totalement dévolu
à la mauvaise haleine est publié en 1898 aux États-Unis
par J.W. Howe. Dans les années trente, le sujet revient
dans les préoccupations du moment. En 1939, Brening met au point l’omoscope, le premier instrument
de mesure de la mauvaise odeur. Curieusement, il faut
attendre les années soixante et Tonzetich, un biologiste
de l’université de Vancouver, pour que des scientifiques s’attellent à ce fléau mondial. En 1993, le premier
atelier international sur l’halitose a lieu à Tel Aviv sous
l’impulsion de Mel Rosenberg, un autre microbiologiste ayant travaillé sur le sujet. Cette initiative se tra-
duit en 1996 par la création de la Société internationale
pour la recherche sur l’halitose avec la présence, enfin,
d’odontologistes et de biologistes. Des consultations
spécialisées existent en Europe, en Amérique du Nord,
en Extrême-Orient et en Israël. A en croire Internet, la
consultation de l’Hôpital Américain à Paris est une partie prenante reconnue de ce groupe.
Evaluation de la mauvaise haleine
L’examen clinique repose sur les éléments classiques
de toute consultation :
- une anamnèse et un interrogatoire sur les habitudes
du sujet :
- le mode de vie : alcool, café, régime riche en protéine,
tabagisme
- les allergies
- les antécédents médicaux : dépression, diabète…
- le traitement en cours
- un examen exobuccal
- un examen endobuccal : examen dentaire et de la muqueuse buccale, mesure de différents indices (de plaque, gingival, parodontaux), mesure de la profondeur
des poches
- des examens complémentaires (examens radiographiques, halimètre…).
L’évaluation de la mauvaise haleine se fait par 2 méthodes, une subjective et une autre objective.
Le patient doit s’abstenir de toute prise alimentaire (surtout des aliments à fortes émanations tels que l’ail, les
oignons, etc., et toute prise de boisson alcoolisée), de
soins d’hygiène buccodentaire, de soins cosmétiques
odorants (parfums, shampooings, crème de visage…)
et de fumer quatre heures avant toute mesure.
Méthodes subjectives
Les méthodes subjectives ou organoleptiques sont très
pratiques mais ne permettent pas une évaluation précise
de la mauvaise haleine. Elles reposent sur l’appréciation de l’odeur dégagée dans :
- l’air expiré par la bouche ou par le nez du patient ;
- la salive du patient ;
- la plaque dentaire existant au niveau des dents ou des
espaces interdentaires ;
- l’enduit de la partie postérieure de la langue.
L’échelle de référence pour les différentes mauvaises
odeurs est la suivante :
0 = absence d’odeur désagréable ;
1 = mauvaise odeur à peine perceptible ;
2 = mauvaise odeur légèrement perceptible ;
3 = mauvaise odeur d’intensité moyenne ;
4 = mauvaise odeur forte ;
5 = mauvaise odeur très puissante.
Le test organoleptique peut être réalisé par :
- le praticien qui doit s’assurer que lui-même ne présente pas de troubles olfactifs afin de ne pas compromettre les résultats ;
- le patient lui-même ;
www.lefildentaire.com
> 35
clinic focus
- une personne de confiance présente dans l’entourage
du patient.
Test organoleptique réalisé par le praticien :
Le test est réalisé au fauteuil (Fig. 3). Chaque étape du
test doit être précédée par une période de 1-2 minutes
pendant laquelle le patient reste bouche fermée afin de
favoriser l’accumulation des composants malodorants :
le patient ouvre la bouche sans expirer. Une mauvaise
haleine dans ce cas met en cause les différents éléments
de la cavité buccale.
- le patient maintient sa bouche fermée et expire l’air
par la narine gauche (la narine droite est obturée à
l’aide de son doigt). Puis, la même manœuvre a lieu
pour la narine droite. L’air expiré a comme origine,
dans ce cas, la sphère ORL.
- le patient ouvre la bouche et expire légèrement l’air
qui, dans ce cas, a comme origine la cavité buccale ou
la partie supérieure des bronches.
- le patient ouvre la bouche et réalise une expiration forcée. Une odeur désagréable peut avoir comme étiologie une pathologie broncho-pulmonaire.
- le patient doit compter de 1 à 20 à haute voix ; ce qui
favorise un dessèchement de la muqueuse et la libération de composants volatils malodorants présents au
niveau de la cavité buccale.
Pour chaque étape, un score (selon la classification de
Rosenberg) est accordé pour l’air émanant de la bouche
ou du nez. De même, les dépôts de plaque présents au
niveau des surfaces dentaires ou interdentaires ainsi que
l’enduit lingual et la salive sont sentis et évalués selon
le score de Rosenberg.
Test organoleptique réalisé par le patient
Le patient va évaluer :
- le fil dentaire après l’avoir passé dans les espaces interdentaires ;
- le gratte-langue (ou une petite cuillère) après nettoyage de la face dorsale de la langue ;
- la salive après l’avoir déposée dans une petite cuillère ;
- le dos de la main après l’avoir léché avec la zone la
plus postérieure de la langue.
Test organoleptique réalisé par une personne de
l’entourage du patient
Il est très difficile au patient lui-même de sentir sa
propre haleine car les récepteurs olfactifs s’adaptent
3
Fig. 3 : les méthodes subjectives reposent sur l’appréciation, par le
praticien de l’odeur dégagée.
Fig 4 : halimètre pour mesurer les composés sulfurés volatils exhalés
par la cavité buccale.
4
rapidement à une certaine odeur. Une personne de son
entourage peut lui faire remarquer qu’il a une mauvaise
haleine et lui indiquer les différents moments de la journée durant lesquels elle se manifeste.
Méthodes objectives
Les méthodes objectives de mesure de la mauvaise haleine mesurent les composés volatils à la source de l’halitose. Ces derniers sont détectés :
- par une méthode électrochimique (halimètre) qui détecte une partie des composés sulfurés volatils (CSV) ;
- par un procédé de chromatographie en phase gazeuse,
plus précis mais bien plus coûteux.
Halimètre
La méthode d’évaluation avec l’halimètre (Fig. 4) ne révèle que la composante sulfurée ou CSV de la mauvaise
haleine.
Les composés sulfurés de la mauvaise haleine proviennent de la décomposition des acides aminés soufrés (cystéine, cystine, méthionine) présents dans les
substances organiques de la salive, les débris alimentaires, les cellules épithéliales exfoliées par les bactéries anaérobies Gram-négatif. Ils contiennent des
groupements thiols (S-H) à l’odeur caractéristique
d’œuf pourri.
Plusieurs composés sulfurés simples sont obtenus. Il
s’agit du :
- sulfure d’hydrogène (H2S), le gaz nauséabond des
« boules puantes ». Son seuil de détection est très faible ; il est de 0,5 ppb (partie par billion c’est-à-dire
par milliard) alors que des concentrations de 80 ppb
sont considérées comme normales et ne causent pas de
mauvaises odeurs ;
- méthyl mercaptan (CH3-SH), un gaz ayant une odeur
de chou putréfié, il est produit naturellement dans certains aliments comme le fromage ; son seuil de détection est 1,1 ppb ;
- sulfure de diméthyle (CH3-S-CH3), un gaz évoquant
l’odeur de légumes pourris ; son seuil de détection est
1 ppb.
Ces composés sont toujours présents dans la bouche,
cependant l’odeur n’est perceptible qu’au-delà d’une
certaine concentration.
L’halimètre est composé d’un boîtier électronique
qui contient la cellule électrochimique. Il donne une
mesure en ppb. Un ordinateur est raccordé afin de visualiser le tracé obtenu. Le tracé montre un diagramme en fonction du temps, trois pics de concentration
dont la moyenne donne la mesure finale. Les données
peuvent être stockées électroniquement afin de suivre l’évolution de la présence des composés volatils
sulfurés (CSV) au cours du temps. La précision de la
mesure est de 5 ppb.
La mesure est effectuée dans un air exhalé successivement :
- de la cavité buccale ;
- des fosses nasales ;
- des poumons.
Ces trois séries de mesure permettent de comparer les
concentrations de composés sulfurés contenues dans la
bouche, le nez et les poumons et donc de mieux déterminer l’origine de l’halitose.
Fig. 5a : spectre
caractéristique d’une
légère halitose. La
moyenne des trois
mesures donne le score
final.
Mesure des composés sulfurés dans la cavité buccale
La bouche est fermée, les lèvres sont closes durant trois
minutes avant d’effectuer la mesure.
Des pailles sont préparées. La mise à zéro est effectuée
sur l’appareil avant chaque mesure.
Le sujet prend une profonde inspiration par le nez et la
retient durant dix à quinze secondes. C’est durant cet intervalle qu’a lieu la mesure. Un pic est enregistré dans
les secondes suivant la mesure. La paille est retirée de la
bouche du patient au bout de dix à quinze secondes. La
mesure est répétée trois fois, le score final retenu est la
moyenne des trois mesures.
L’halitose est :
- légère, quand les mesures des composés sulfurés varient entre 200-300 ppb (Fig. 5a) ;
- modérée, quand les mesures des composés sulfurés varient entre 300-500 ppb (Fig. 5b) ;
- sévère, quand les mesures des composés sulfurés sont
supérieures à 500 ppb.
deux minutes. Une paille en plastique est introduite dans
une des narines. Le patient retient sa respiration durant
10 à 15 secondes. Dans les secondes qui suivent, un pic
est enregistré comme précédemment décrit. La mesure
est triplée et la moyenne des mesures est calculée.
Mesure des composés sulfurés dans la cavité nasale
Le patient se bouche le nez et respire par la bouche durant
Mesure des composés sulfurés dans les poumons
Le patient respire normalement par la bouche durant
Fig. 5b : spectre
caractéristique d’une
halitose modérée.
clinic focus
trente secondes. À la fin d’une expiration, il lui est demandé de retenir sa respiration. Une paille en plastique
est introduite dans la bouche. Le patient complète son
expiration en chassant le reste de l’air contenu dans ses
poumons. Dans les secondes qui suivent, un pic est enregistré comme précédemment décrit. La mesure est
triplée et la moyenne des mesures est calculée.
Chromatographie en phase gazeuse
Contrairement à l’halimètre, la chromatographie en
phase gazeuse ne se restreint pas aux composés soufrés.
La méthode permet de séparer, d’identifier et de doser
différents composants gazeux présents dans l’air expiré
au travers de la bouche. Tous les composants volatils de
la mauvaise haleine sont mis en évidence. Ce type d’analyse est cependant coûteux et sophistiqué. Courant en
laboratoire, il ne peut se faire en routine au cabinet car il
exige la présence d’un opérateur hautement qualifié.
La méthode consiste à tester un échantillon prélevé lors
d’une expiration exécutée dans un sac en plastique.
Comme précédemment pour l’halimètre, la mesure est
effectuée dans un air exhalé successivement :
- de la cavité buccale ;
- des fosses nasales ;
- des poumons.
Les quantités de produits nécessaires à la réalisation
d’une mesure sont très faibles, de l’ordre de 2 à 3 microlitres. Des concentrations inférieures au ppb (ng)
peuvent être détectées.
Les gaz suivants sont typiquement identifiés :
- indole, un composé organique aromatique hétérocyclique (benzénique et pyrrole) C8H7N ;
- skatole, un indole méthylé, le 3-methylindole C9H9N ;
- polyamines (cadaverine NH2(CH2)5NH2 ; putrescine
NH2(CH2)4NH2) ;
- dérivés azotés (méthylamine CH3NH2 ; diphénylamine
(C6H5)2NH ; ammoniaque NH4OH ; urée CO(NH2)2) ;
- des acides gras à courte chaîne (acide butyrique CH3CH2CH2-COOH ; acide valérique CH3(CH2)3COOH) ;
- des alcools (dodécanol CH3(CH2)11 ; tétradécanol
C14H29OH).
OralChroma
Cet appareil portable, léger et de faible encombrement,
utilise la chromatographie en phase gazeuse pour détecter les gaz sulfurés malodorants. La machine a été simplifiée dans le but de permettre une plus large diffusion
dans les cabinets dentaires ou dans les centres de soins
spécialisés dans l’halitose.
La technologie classique de la colonne a été remplacée
par des senseurs semi-conducteurs capables de détecter
les gaz sulfurés. Cela simplifie les différents organes de
l’appareillage et réduit l’encombrement, le poids et le
coût de fabrication. La détection a été limitée aux trois
CSV les plus courants précédemment cités car ils sont
les plus représentatifs de l’halitose.
L’avantage par rapport à l’halimètre est de pouvoir
doser la concentration de chacun des trois composés
détectés avec, de surcroît, une plus grande précision. Le
38 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
ou les gaz à incriminer dans la mauvaise haleine sont
mieux identifiés et le diagnostic peut éventuellement
être affiné. L’usage de l’appareil ne nécessite pas de
grande compétence technique, son prix est abordable
dans le cadre d’une consultation spécialisée.
Test BANA
Le test utilise un peptide, le N-benzoyl-DL-arginine2-naphthylamide ou BANA. Seules les trois bactéries
les plus pathogènes de la plaque, Treponema denticola,
Porphyromonas gingivalis et Bacteroïdes forsythus sur
les quelques soixante autres espèces présentes dans la
plaque dentaire, possèdent une enzyme capable d’hydrolyser le BANA.
Cette méthode biochimique effectue une mesure indirecte de l’halitose. Elle permet de révéler la présence
dans la cavité buccale de certaines bactéries anaérobies
capables d’hydrolyser le BANA. Ces espèces, particulièrement pathogènes, sont présentes dans environ
90 % des cas de mauvaise haleine.
Le test (PerioscanTM, Oral B, Redwood City, California, USA) consiste à mettre en culture un prélèvement
buccal en présence de la chaîne peptidique BANA.
Les bactéries anaéorobies pathologiques, par l’intermédiaire de leurs enzymes, hydrolysent la BANA en
β-naphthylamide. Sur un réactif papier, cette dernière
donne une couleur bleue. Le test, quand il est BANApositif, signe par une couleur bleue la présence de ces
organismes pathogènes. L’intensité du bleu varie en
fonction de la concentration de ces bactéries.
Le test est fort simple à utiliser. Un prélèvement est fait
sur le dos de la langue ou dans les poches parodontales
à l’aide d’un coton. Il est appliqué sur des bandelettes
imbibées d’enzymes BANA et du réactif coloré. Une
coloration signe la présence de ces bactéries pathogènes. Le test est aussi sensible que les tests ADN car il
révèle déjà la présence de cent colonies de bactéries, de
plus, il est très spécifique. Le résultat peut être accessible dans les cinq minutes, il est donc rapide.
Pathologies bucco-dentaires
en rapport avec l’halitose
85-90 % des cas d’halitose ont une origine buccale.
Les différentes étiologies buccales incriminées dans la
mauvaise haleine sont :
- principalement la langue,
- les maladies parodontales,
- les lésions carieuses profondes,
- la pulpe nécrosée à contenu purulent,
- l’alvéolite,
- les couronnes ou bridges mal adaptés avec mauvais
points de contact,
- les prothèses amovibles à surface rugueuses ou mal entretenues,
- certaines pathologies de la muqueuse buccale,
- les troubles salivaires en terme de qualité et de quantité
de la salive secrétée.
Les bactéries responsables de maladies parodontales ont
une implication dans la dégradation des acides aminés à une application topique fluorée peut être d’un grand bél’origine des composés volatils dont la concentration est néfice pour la prévention des caries abondantes dans les
proportionnelle à l’indice de saignement, à la profondeur syndromes de sécheresse buccale.
L’hygiène et le brossage jouent un rôle prépondérant
et au nombre de poches parodontales.
Du fait de sa morphologie, la langue constitue un réser- dans le contrôle de la plaque et des mauvaises odeurs
voir pour les pathogènes parodontaux et joue un rôle buccales. Un brossage dentaire et lingual adéquat est
essentiel dans le dégagement des mauvaises odeurs qui nécessaire. L’utilisation des produits et instruments complémentaires au brossage (fil dentaire, brossette…) perémanent de la bouche.
Toute atteinte de la muqueuse buccale qui dure dans le met un meilleur contrôle de l’hygiène et de l’halitose.
temps, peut être responsable d’halitose par des mécanismes de surinfection, de nécrose tissulaire ou des difficul- Etiologies extra-buccales
tés d’hygiène.
de la mauvaise haleine
La salive est importante dans le maintien de l’équilibre
de la flore buccale. Toute altération salivaire est suscepti- Dans le cadre du bilan étiologique du patient consultant
ble de provoquer une mauvaise haleine.
pour une mauvaise haleine, la consultation d’ORL doit
Le traitement concernant la cavité buccale consiste à éli- être envisagée à la recherche des causes extra-orales de
miner la cause de la mauvaise haleine sans juste chercher l’halitose. La fréquence des causes extra-orales est variaà la masquer :
ble. Selon les études, elle concerne entre 7 et 15 % du total
- soin des caries ;
des patients atteints d’une halitose pathologique. Parmi
- reconstitution des dents délabrées ;
ces causes extra-orales, les pathologies ORL constituent
- réajustement des prothèses mal adaptées, ou nécessité la seconde cause d’halitose, elles sont plus fréquentes
de les faire à nouveau ;
que les facteurs d’origine métabolique ou gastro-intes- assainissement des muqueuses et du parodonte ;
tinale. Les pathologies de la sphère ORL susceptibles de
- administration de stimulants salivaires (chewing-gums, générer une halitose ont comme dénominateur commun
citron, médicaments) en cas d’hyposialie ou asialie.
la présence des composés sulfurés volatils (CSV) véhiL’utilisation de salives artificielles permet d’assurer une culés par la respiration oro-nasale. Ces composés confèhydratation
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clinic focus
sont produits soit par les bactéries impliquées dans un
processus infectieux de la sphère ORL, soit par la dégradation des protéines de nature endogène (processus de
nécrose tissulaire) ou exogène (processus de putréfaction
des détritus alimentaires).
Voici une liste des pathologies infectieuses les plus fréquentes :
Pathologies naso-sinusiennes :
- les rhinites chroniques croûteuses (formes ozéneuses
ou non) sont des infections diffuses de la muqueuse
des fosses nasales, elles se traduisent par une fétidité
importante. Le traitement repose essentiellement sur
une antibiothérapie accompagnée d’un lavage des fosses nasales au sérum physiologique.
- la sinusite purulente chronique unilatérale d’origine
dentaire est la plus fréquente. Il s’agit d’une inflammation chronique de la muqueuse du sinus maxillaire
à partir d’un foyer dentaire. Les signes se manifestent
par un écoulement postérieur, parfois un mouchage
épais unilatéral, avec une cacosmie et une halitose. Le
scanner montre une opacité du sinus maxillaire.
- la sinusite mycosique non invasive est localisée essentiellement au niveau du sinus maxillaire. Les signes
cliniques consistent en une sensation d’écoulement
postérieur, une halitose et une sensation de pesanteur
faciale. Le traitement est exclusivement chirurgical.
- les rhinolithes sont des corps étrangers dans les fosses
nasales produisant une inflammation de la muqueuse.
Elle se révéle secondairement par une halitose ou par
un écoulement nasal purulent. Le traitement consiste
en l’ablation de ces corps étrangers.
- l’imperforation choanale unilatérale est une anomalie
congénitale se traduisant par un écoulement unilatéral
épais et une halitose due à une fermeture postérieure
de l’une des fosses nasales. Le traitement est chirurgical.
Les pathologies amygdaliennes :
- l’amygdalite chronique infectante est caractérisée par
une colonisation bactérienne latente des amygdales
palatines.
Le diagnostic est évoqué lorsque la pression sur le
pilier antérieur de l’amygdale fait apparaître des sécrétions louches au niveau des cryptes amygdaliennes. Le traitement est chirurgical lorsque le patient
présente un terrain à risque.
- l’amygdalite chronique caséeuse consiste en une
production continue de leucocytes qui migrent de
la profondeur du parenchyme glandulaire vers les
cryptes. Elle s’élimine sous la forme de concrétions blanc-jaunâtre riches en CSV responsables
de l’halitose. Des séances de photothérapie au
6
Fig. 6 : diverticule
de Zenker. Il est le
lieu de fermentation
et putréfaction des
aliments ingérés
laser et des gargarismes peuvent être proposés.
Les pathologies tumorales malignes :
- le point de départ de ces pathologies se trouve souvent
au niveau de la muqueuse des voies aéro-digestives
supérieures ;
- les localisations au niveau de l’épiglotte et du carrefour pharyngolaryngé peuvent s’associer fréquemment avec l’halitose ;
- les tumeurs à évolution ulcérative ou végétante se
combinent généralement à des phénomènes de nécrose tissulaire en surface. Elles conduisent à une production importante de CSV à l’origine d’une halitose
pathologique.
Les diverticules pharyngo-œsophagiens :
- le diverticule de Zenker (Fig. 6) est la forme la plus
fréquente. Il se forme par une hernie de la muqueuse
à travers une zone de faiblesse à la jonction entre le
pharynx et l’œsophage.
- les diverticules peuvent atteindre des dimensions
importantes et la stagnation des aliments à l’intérieur engendre des phénomènes de fermentation et
putréfaction provoquant une halitose qui peut révéler la pathologie.
Pathologies médicales générales
de l’halitose
En l’absence d’une étiologie bucco-dentaire, le
chirurgien-dentiste doit collaborer avec les autres
professionnels en considérant qu’elle peut être l’expression d’une pathologie plus générale. L’ensemble
des causes d’halitose lié aux pathologies médicales
générales est représenté par :
Les pathologies pulmonaires et respiratoires
- des voies aériennes supérieures (infections, inflammations, corps étrangers, soins dentaires)
- des voies aériennes inférieures (bronchite chronique, bronchectasie, cancers pulmonaires, inhalation de corps étrangers ou du contenu gastrique,
tuberculose pulmonaire).
Les pathologies gastro-intestinales
- reflux gastro-œsophagien (Fig. 7) ;
- achalasie ;
- cancer de l’œsophage ;
- ulcère gastroduodénal ;
- sténose du pylore.
Les pathologies fonctionnelles et syndromes de malabsorption
- les causes métaboliques :
- insuffisance hépatocellulaire ;
- insuffisance rénale ;
- diabète ;
- cétose du jeûne ;
- triméthylaminurie.
7
Fig. 7 : reflux
gastrooesophagien
(RGO). Il
est souvent
la cause des
halitoses
d’origine
gastrique.
Les troubles sensoriels et psychologiques
Lors des plaintes d’halitose non objectivées par l’examen
clinique, et une fois les causes organiques et fonctionnelles écartées, on peut évoquer une pathologie psychiatrique.
Les cas les plus fréquemment rencontrés sont :
- convictions, plus ou moins « délirantes » ;
- certaines psychoses et dysmorphophobies ;
- certaines mélancolies délirantes, avec l’existence d’un
syndrome de Cotard ;
- de véritables halitoses secondaires à des pathologies
psychiatriques.
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La prise de médicaments
- traitements aux corticostéroïdes par inhalation ;
- traitements à base d’antidépresseurs.
Conclusion
L’halitose est un fléau planétaire car son mode chronique
atteint 25 à 40 % de la population mondiale. Elle devrait
davantage intéresser la santé publique car les répercussions sociales peuvent être extrêmement handicapantes.
Cette maladie continue à être perçue comme honteuse car
les personnes qui en sont atteintes n’en parlent pas et se
replient sur elles-mêmes. Elle doit être prise à bras le corps
par les chirurgiens-dentistes. Les professions dont la santé
de la cavité buccale est l’objet sont les plus qualifiées pour
aborder de front le problème avec leurs patients ; ils seront
mieux écoutés que l’environnement amical ou familial.
Les causes évidentes seront rapidement identifiées par un
examen attentif du contenu de la cavité buccale, dents, parodonte et fond de la gorge qui devraient cerner 85 à 90 %
des cas. Si aucune cause particulière n’est identifiée pour
les 10-15 % des cas, le chirurgien-dentiste orientera son
patient soit vers une consultation spécialisée en halitose
soit vers un ORL pour une première approche. C’est en
procédant par élimination que le corps médical trouvera
la cause de l’halitose et offrira la solution recherchée au
patient souffrant et désorienté.
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Ce texte est dédié à la mémoire du Dr Michel Rugina, ORL à l’Hôpital
Américain qui a si soudainement quitté les siens, bien avant l’heure.
Bibliographie
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formation implantologie
évolution des connexions
implants-prothèses
L
a pose d’implants endo-osseux n’est qu’une
étape chirurgicale d’une réhabilitation prothétique, d’où l’importance de la connexion
implants-prothèse.
Cette connexion a évolué en parallèle de la recherche en implantologie et des dogmes qui, c’est bien
connu, sont faits pour être « dé-dogmatisés ».
En implantologie nous pouvons considérer qu’il y a
deux périodes : l’avant et l’après Brånemark.
Période pré Brånemark
Dr Charles BELVEZE
n Docteur en chirurgie
dentaire
n DU implantologie
n DU occlusodontie
1
Les praticiens pratiquaient à cette époque une implantologie très empirique essentiellement basée sur
trois types d’implants :
- Les implants aiguilles en tantale du Dr Sciallom
(Fig. 1 et 2).
Les photos montrent une connexion qui ne peut se
faire qu’avec de la résine, sans contrôle de finition,
polissage, gestion de la plaque dentaire. Leur mise
en charge est immédiate. C’est aujourd’hui une technique obsolète.
- Les implants juxta osseux ou sous périostés
(Fig. 3)
A l’origine en stellite, ensuite parfois en titane et par2
42 <
5
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
Période post Brånemark
La publication des résultats des recherches du professeur Brånemark a révolutionné la pratique de
l’implantologie par deux principes de base qui sont
une ostéotomie très précise et une période d’attente
d’ostéointégration avant leur mise en charge ce qui
nécessite la pose d’un moignon implantaire sur l’implant au moment de la mise sous prothèse des implants.
3
4
fois recouverts d’hydroxyapatite.
La connexion se fait par des moignons coulés avec
l’implant et nécessitant une mise en charge immédiate.
C’est aujourd’hui une technique obsolète.
- Les implants lames (Fig. 4 et 5)
Ce type d’implants a inspiré de nombreux praticiens
dont principalement le Docteur Linkow.
Fabriquées en titane ces lames étaient des implants
monoblocs proposés dans une grande variété de formes et de tailles selon le site implantaire considéré.
La chirurgie de pose se faisait à la turbine avec des
fraises du type 700XXL et donc une ostéotomie non
calibrée. Ces implants nécessitaient une mise en
charge immédiate
Aujourd’hui le Docteur F. Poulmaire a fait évoluer le
concept avec une ostéotomie calibrée et un moignon
implantaire pouvant se visser sur la lame.
Dans la période avant Brånemark on peut citer pour
mémoire l’implant T3D du Professeur Cherchève
d’une pièce avec mise en charge immédiate et ancêtre du Diskimplant de G. Scortecci.
Le taux de réussite des implants posés à cette période
était faible.
Les grandes dates des recherches
1958 : Mise en évidence de l’Ostéointégration, terme
créé par Brånemark, et début des expérimentations
animales en 1961 (durée d’observation : 2 à 10 ans).
1981 : Première publication mondiale de la technique avec un recul de 15 ans.
1984 : Les premiers implants dentaires de ce type
sont posés en France par le Docteur Jean-François
Tulasne.
1985 : Le système Brånemark est agréé par le bureau
des standards de l’American Dental Association de
Chicago.
2006 : Publication avec 20 ans de recul dans le traitement d’édentement partiel avec un taux de succès de
91 %.
6
7
10
8
9
11
12
13
Fig. 12 :
implant leone
L’implant de Brånemark
Selon les dogmes de l’école suédoise de l’époque,
la notion de connexion anti-rotationnelle n’existait
pas, les réhabilitations unitaires n’étant pas admises
(Fig. 6).
L’hexagone externe n’avait qu’une fonction d’entraînement lors du vissage de l’implant dans le site
d’ostéotomie.
Par la suite la notion de restauration unitaire est
acceptée et donc apparition de la notion d’antirotationnel.
A partir de cela, la majorité des fabricants ont copié
l’hexagone externe suédois comme système antirotationnel avec plus ou moins de rigueur dans les
tolérances d’usinage.
Cette période qui dure encore a été la grande période
des dévissages et des fractures de vis.
Binon et coll démontrèrent que cela était lié au micro
jeu en rotation de la pièce prothétique sur l’implant,
et que les forces latérales sur la pièce prothétique
n’étaient subies que par la vis prothétique. Cela créait
l’ouverture du plan de joint et des dévissages (Fig. 7).
Pour régler le problème, les fabricants cherchèrent
à augmenter la résistance des vis et leur couple de
serrage.
Les premières connexions internes apparaissent, tel
l’hexagone interne du ScrewVent 1ère génération.
A ce moment apparut la notion de connexion passive
et active.
La connexion active permet à la pièce prothétique de
s’insérer en force sur l’implant, supprimant ainsi tout
micro-jeu en rotation.
Les connexions internes
Connexions passives : polyédriques, tubes in tubes,
comme l’implant FRIALIT®-2 (Fig. 8 et 9) ou à
14
créneaux tube in tube comme le Camlog® (Fig. 10
et 11).
Ces deux types de connexions passives sont la référence aujourd’hui.
Les connexions
internes actives
Ce sont essentiellement des connexions de type
coniques souvent appelées à tort « cône morse »,
le cône morse ne dépassant pas 3° de cônicité.
Les seuls cônes morses vrais étant les implants
LEONE et BICON qui sont auto bloquants et dont
les pièces prothétiques se positionnent par impaction, sans vis de serrage (Fig. 12).
Le but de ces connexions internes est de répartir le long de l’implant les forces transversales
imposées à la connexion lors de la mastication
(Fig. 13 et 14).
Un des premiers à avoir adopté ce type de
connexion fut l’implant ANKYLOS® dont la conicité est de 5,2°.
La résistance de cette connexion est réalisée par
la friction, et crée ainsi une étanchéité de bonne
qualité. Bien que les études de K. Nelson au Synchrotron montrent l’ouverture d’un micro gap sous
les forces de mastication.
Ce micro gap est un refuge bactérien dont l’action
des toxines peut entraîner une résorption osseuse
au niveau du col de l’implant.
Afin de répondre aux données actuelles, en terme
de préservation tissulaire (osseuse et gingivale)
autour du col de l’implant et en terme d’esthétique
(papilles) il a été mis sur le marché une technique
de réduction du diamètre des piliers par rapport
au diamètre de l’implant dite Platform Switching
(Fig. 15a et 15b).
www.lefildentaire.com
> 43
formation implantologie
15a
15b
16
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20
18
19
La figure 15 montre la possibilité d’un pilier classique à gauche et d’un pilier Platform switching plus
étroit pour un même implant (implant Camlog).
Indexation
La connexion anti-rotationnelle conique active par
friction ne permet pas le report des pièces de la bouche au modèle de laboratoire et retour en bouche.
Il a fallu adjoindre un système de repositionnement
qui peut être polygonal ou à créneaux.
Critères d’une connexion
d’aujourd’hui
- Résistance
- Anti-rotationnel
- Etanchéité
- Platform-switching
- Indexation
Pour l’étude de ces différents paramètres un nouvel implant : BIO-XELLENT de la société DRIVE
(Fig. 16 à 19).
Résistance :
Anti-rotationel : cône dans cône, à friction, conicité
de 12,5°.
Etanchéité : système à friction qui réduit les espaces
entre la pièce prothétique et l’implant, la répartition
des forces sur la paroi interne de l’implant réduit
l’ouverture du micro gap.
Platform-switching : le diamètre du moignon implantaire est inferieur au diamètre de l’implant.
44 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
Indexation : réalisée par un hexagone passif en
continuité du cône actif. Il faut noter l’importance
volumétrique de cet hexagone qui évitera des déformations lors de l’insertion de l’implant dans le site
d’ostéotomie.
Récapitulatif des différentes
connexions sur le marché
implantaire (Fig. 20)
Chronologie
1952 : Etudes microscopiques in vivo de la moelle osseuse du lapin grâce à
une vis creuse en titane aménagée en chambre optique.
1958 : Mise en évidence de l’Ostéointégration, terme créé par Brånemark,
et début des expérimentations animales en 1961 (durée d’observation : 2 à 10 ans).
1965 : Application de la méthode chez des patients totalement édentés.
1968 : Application à des cas d’édentation partielle.
1977 : Début des enseignements théoriques et pratiques aux équipes
suédoises.
1979 : Début des mêmes cours aux équipes étrangères.
1981 : Application à des cas unitaires.
1981 : Première publication mondiale de la technique avec un recul de
15 ans.
1984 : Les premiers implants dentaires de ce type sont posés en France par
le Docteur Jean-François Tulasne.
1985 : Le système Brånemark est agréé par le bureau des standards de
l’American Dental Association de Chicago.
2002 : 110 000 implants placés en France, 419 000 en Allemagne.
2006 : Publication avec 20 ans de recul dans le traitement d’édentement
partiel avec un taux de succès de 91 %.
Une nouvelle ère a commencé...
Pour en savoir plus:
www.implantkontact.com
ou
Stand 3M16 - ADF 2010
La réussite de l'esthétique antérieure est un défi majeur pour de nombreux
cliniciens. La clé réside dans la capacité à gérer correctement les tissus mous
autour des implants dentaires.
Programme
Incisions
Types de lambeaux : épaisseur totale, partielle
Techniques de sutures
Augmentation de la gencive kératinisée
Reconstruction des papilles péri-implantaires
Greffes gingivales libres et vestibuloplasties
Techniques de tunnellisation
Techniques de sutures
Facteurs de croissance et PRF
Complications et tentatives de compromis
Gestion du “design” des piliers
Dîner de Gala avec les Conférenciers à Monaco
Attention : nombre de places limité
clinic focus
Quatre implants
pour réhabiliter une arcade
Le traitement de l’édenté total est un des premiers défis de l’implantologie. Il est cependant
remarquable d’observer l’impressionnant développement de la dentisterie implantaire ces
15 dernières années. Nous sommes aujourd’hui capables de réhabiliter quasiment tous les
patients. L’insertion d’implants dans les régions postérieures pose souvent le problème de
volume et de qualité osseuse insuffisante. De nombreuses techniques de greffes permettent
d’y pallier. Elles sont fiables et parfaitement documentées. Cependant elles sont coûteuses
pour le patient, physiquement et pécuniairement. Elles demandent du temps. Le patient doit
attendre une période de cicatrisation avant d’avoir sa prothèse avec des phases provisoires
peu confortables. Le consensus de MacGill (2002) décrit la réhabilitation de l’édenté total
mandibulaire par une prothèse ajointe soutenue par 2 implants avec attachements.
U
Dr Stéphan Fraisier
n D.U de Réhabilitation
Chirurgicale Maxillofaciale
n DU de chirurgie pré
et péri implantaire
ne technique nous permet de faire mieux avec
quatre implants. Sans greffe, avec un volume
osseux moyen (et même faible), et des suites opératoires raisonnables, des patients handicapés
(ou futurs handicapés) dans leur vie quotidienne bénéficient d’une réhabilitation fixe et immédiate. Ce
protocole a été développé, étudié et amélioré par le
Dr Paulo Malo depuis 1993. Il est appliqué en mise
en charge immédiate, et parfois en extraction-implantation-mise en charge immédiate. Il est parfaitement
documenté depuis longtemps. L’objectif de cet article
est de présenter cette technique afin d’en faire bénéficier un grand nombre de nos patients.
La mise en place du concept
En 1995, P-I Brånemark publie une étude sur 156 patients, portant sur des réhabilitations implanto-portées fixes sur 4 à 6 implants. Le volume osseux réduit représentait la raison majeure limitant le nombre
d’implants à 4. Le recul est de 10 ans (ce qui porte
le début des reconstitutions à 1985 !). Les implants
(à surface lisse) mesurent entre 10 à 7 mm, la mise
en charge est différée, comme à l’époque, à quelques
mois. Le taux de survie était excellent. La conclusion
mérite d’être citée : « la tendance actuelle de certains
cliniciens à installer autant d’implants que possible
chez les édentés complets devrait donc être sérieusement remise en question ».
Les principes de la mise en charge immédiate datent
de Pilliar (1991), Brunsky (1992) et SzmuklerMoncler (1998).
Désormais, nous avons de nouveaux designs d’implants qui accentuent la stabilité primaire. Les états
de surfaces favorisent une ostéointégration rapide
par rapport aux surfaces lisses tout en augmentant le
contact os-implant.
La stabilité primaire des implants (évaluée par le
couple de serrage) est un pré-requis à la réussite du
traitement. La première semaine, la stabilité est assurée par le torque mécanique qui a permis de visser
les implants. Puis, au-delà, l’ostéoclasie rend les im-
48 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
plants individuellement mobiles du fait du renouvellement du tissu nécrosé lors du forage et du vissage.
Cette faiblesse est alors compensée par l’appareil en
résine qui est assez rigide pour servir de fixateur externe. Les implants sont maintenus stables dans leur
logement.
Pendant cette phase critique, (60 à 90 jours nécessaires à l’ostéointégration) le patient suit le régime
masticatoire recommandé. Des contrôles post-opératoires sont assurés à 10 jours, un mois, 3 mois puis
tous les ans.
Les implants distaux sont inclinés à 45° pour éviter
les zones postérieures généralement déficientes en volume osseux du fait de la résorption qui accompagne
la perte de ces dents. Pour de nombreux auteurs, cela
représente une alternative fiable aux greffes osseuses.
Le fait d’incliner les implants distaux rend possible
des longueurs importantes. Au maxillaire supérieur,
cela permet d’aller chercher l’os dense de la région
sous nasale et du pilier canin afin d’éviter le sinus. A
la mandibule, le passage au dessus du trou mentonnier est favorisé par cette orientation. Dans les 2 cas,
la sortie distale peut se faire au niveau de la 2e prémolaire et l’extension distale autorisée au niveau de
la 1ère molaire.
Les résultats de récentes publications indiquent un
très bon comportement des implants inclinés avec
une mise en charge immédiate.
La cicatrisation de tissus mous est excellente, le niveau osseux marginal autour des implants ne varie
pas (Fig. 11) et les résultats esthétiques sont probants
immédiatement.
Présentation par un cas clinique
Un patient âgé de 69 ans, en bonne santé générale,
se présente en consultation pour un motif principal :
améliorer la stabilité de sa prothèse amovible mandibulaire. Après l’examen clinique (empreintes d’études
et photographies, Fig. 1) et l’examen radiographique
(panoramique et clichés avec des faisceaux cone beam,
Fig. 2), nous lui proposons une solution thérapeutique
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Fig. 1 : situation initiale
Fig. 2 : radiographie panoramique
pré-opératoire
Fig. 3 : ostéotomie préparatoire
Fig. 4 : contrôle de l’axe par rapport à
la sortie du pédicule mentonnier
Fig. 5 : mise en place des piliers
intermédiaires
Fig. 6 : mise en place des transferts
Fig. 7 : essayage avant l’empreinte
Fig. 8 : empreinte à l’impregum sous
pression et engrainement occlusal
Fig. 9 : le bridge résine prêt pour la
pose, vue occlusale
Fig. 10 : le bridge transvissé,
le lendemain, en occlusion
Fig. 11 : contrôle panoramique à
2 ans avec la réhabilitation supérieure,
décidée par le patient à la suite de la
satisfaction procurée par la réalisation
mandibulaire
déjà éprouvée : la réalisation d’un appareil résine immédiatement transvissé sur quatre implants.
Un appareil résine complet est préparé : il servira
pour guider la pose des implants dans le couloir prothétique, de porte-empreinte individuel et d’élément
de référence pour l’enregistrement de la relation inter-maxillaire.
Une prémédication est prescrite (antibiotiques, corticoïdes, antalgiques, bain de bouche, spray cicatrisant
et homéopathie complémentaire).
Les dents sont extraites. Le champ opératoire est dégagé par un lambeau large de pleine épaisseur qui
permet de réaliser l’ostéotomie crestale (Fig. 3) ainsi
que la visualisation des trous mentonniers (Fig. 4).
Les implants (Tekka Progress 4x15 mm pour les
2 plus distaux et 4x11,5 mm pour les 2 centraux) sont
harmonieusement répartis dans le périmètre autorisé
entre les trous mentonniers. Ils sont bloqués avec un
couple final de serrage de 35 N au minimum. Les
piliers prothétiques spécialement conçus par le fabricant sont installés (Fig. 5).
Les 2 implants distaux sont inclinés afin de permettre une sortie prothétique au niveau des 2e prémolaires. Cela favorise l’extension d’une dent (ou d’une
demi-dent) pour la 1ère molaire. Des études récentes
ont montré qu’une inclinaison allant jusqu’à 45° ne
fragilisait ni l’implant, ni le pilier prothétique (10).
Les transferts sont placés sur les piliers (Fig 6). Ils
sont raccourcis afin de permettre la prise d’empreinte et l’enregistrement de la relation inter-maxillaire,
dans le même temps, sous pression occlusale.
L’insertion du « P.E.I-appareil » et la mise en occlusion sont simulées plusieurs fois à vide (Fig. 7).
L’empreinte est prise à l’Impregum sous pression
masticatoire (Fig.8).
L’appareil transformé (Fig. 9) est transvissé le soir
même (ou le lendemain) sur la gencive cicatricielle
(Fig. 10). Une crème ou un spray anesthésique de
contact peut s’avérer utile.
L’adaptation des gaines titane sur les piliers est contrôlée par radio sur chaque implant. Les vis de prothèse
sont serrées manuellement. Des contrôles réguliers
sont effectués en retirant l’appareil (à 10 jours, 1 mois,
3 mois). Les conseils d’hygiène avec le fil Super-floss
ou du fil Gum « implant + » sont prodigués.
A 3 mois, l’ostéointégration étant validée, les vis sont
bloquées au couple de serrage recommandé par le fabricant (20 N.cm) avec une clé dynamométrique.
Le niveau osseux autour des implants est stable,
signe d’un bon fonctionnement mécanique comme le
montrent les radiographies prises à 2 ans (Fig. 11).
En fonction du degré de cicatrisation de la gencive et/
ou du viellissement de la résine, une nouvelle structure
avec armature en chrome-cobalt peut-être envisagée.
www.lefildentaire.com
> 49
clinic focus
Discussion
Le même procédé peut-être appliqué au maxillaire
supérieur, avec parfois 6 implants en fonction de
l’antagoniste, du volume osseux utilisable et/ou de
la distance entre les sinus. La présence de six implants au maxillaire supérieur nous paraît rassurante
mais d’après l’étude de Naconecy et l’expérience de
la Malo Clinic, quatre implants sont suffisants. Un
ou deux implants supplémentaires sont inutiles, les
forces de mastication et leurs impacts les plus distaux s’exerçant principalement sur les deux derniers
implants (pas au-delà). Enfin, la stabilité est assurée
et les dévissages inexistants. L’entretien est plus facile (il y a seulement 3 pontiques).
Si le protocole est souhaité pour les 2 maxillaires, il
est préférable de les réaliser séparément et de commencer par le maxillaire supérieur. En effet, la puissance masticatoire développée par cette prothèse est
nettement supérieure à celle des dents naturelles. Par
conséquent, mieux vaut réhabiliter et ostéointégrer le
maxillaire le plus faible. L’inverse est plus risqué. On
peut également proposer cette technique en conservant certaines dents naturelles (Fig. 12). Il convient
de ne pas oublier le courage et la motivation qu’il
faut à nos patients pour nous suivre dans ces plans
de traitement. Et ce d’autant plus si l’on doit extraire
des dents pour les remplacer par un appareil résine
fixé sur des implants. La chirurgie est impressionnante pour eux et le changement énorme. Cependant,
la capacité d’adaptation des patients est surprenante,
même pour des personnes âgées. Elle est à la hauteur
de leur satisfaction qui est aussi immédiate que la
mise en charge.
Les prévisions démographiques prévoient une nette
augmentation des plus de 65 ans et avec elle la demande de prothèses implanto-portées. Avec cette
technique, nous sommes prêts à répondre aux besoins
de cette population qui ne demande qu’à vieillir sereinement dans le confort quotidien d’une mastication qui leur assure du plaisir.
Conclusion
Cette technique de réhabilitation par 4 implants (dont
les 2 distaux sont inclinés) avec une mise en fonction immédiate est applicable dans tous les cas. Des
12
évolutions dans le positionnement des implants sont
utilisées pour des états de maxillaires extrêmement
résorbés. Les résultats sont publiés (11).
Les 4 objectifs sont :
- fonction et esthétique
- hygiène et maintenance
- position correcte des sorties d’implants
- occlusion.
Les avantages sont :
- l’absence de greffe osseuse
- le haut pourcentage de succès (mandibule
99,86 % ; maxillaire 98,50 %)
- la fonction immédiate et l’esthétique.
Les résultats et les statistiques de ces réhabilitations
sont tous positifs et très élevés quelle que soit la marque de l’implant (ancrage et surface modifiée). L’esthétique obtenue est très satisfaisante et le niveau d’os
marginal reste stable. Les patients sont réhabilités en
moins de 24 heures.
La dentisterie implantaire est une discipline formidable qui permet à notre profession de rendre
de grands services à nos patients. Elle est en développement permanent ce qui la rend encore plus
passionnante. u
Bibliographie
1. Degidi M, Nardi D, Piatelli A. Prospective study with a 2-year follow-up
immediate implant loading in the edentulous mandible with a definitive restoration using intra-oral welding. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 379-385.
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9. Malo P, de Araujo Nobre M, Petersson U, Wigren S. A pilot study of complete edentelous rehabilitation with immediate function using a new implant design ; case serie. Clin Implant Dent Relat Res, 8, 2006; 223- 232.
10. Francetti L, Agliardi E, Testori T, Romeo D, Taschieri S, Del Fabbro M.
Immediate rehabilitation of the mandible with fixed full prosthesis supported by axial and tilted implant : interim results of a single cohort prospective study. Clin Implant Dent Relat Res, 8, 2008; 255-263.
11. Malo P, Nobre Mde A, Lopes I. A new approach to rehabilitate the severely atrophic maxilla using extramaxillary anchored implants in immediate function: a pilot study. J Prosthet Dent, 100(5), 2008; 354-366.
Fig. 12 : option thérapeutique avec conservation de dents naturelles
50 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
12. Bedrossian E, Sullivan RM, Fortin Y, Malo P, Indresano T. Fixed-prosthetic implant restoration of the edentulous maxilla: a systematic pre-treatment evaluation method. J Oral Maxillofac Surg, 66(1), 2008; 112-122.
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clinic step by step
Osons les facettes
E
ncore bon nombre de praticiens manquent de
proposer ce que l’on considère certainement
de plus performant dans le domaine des restaurations antérieures, à savoir les facettes. Exigeante, précise, rigoureuse, la technique n’est pourtant
plus destinée à une élite mais repose aujourd’hui,
plus que jamais, sur une démarche parfaitement établie et éprouvée (1).
2-3 Projet esthétique (4) : selon la méthode de son
choix ; ici, ajout de résine.
Indications, avantages
et inconvénients
5-6-7 Préparations.
Employées à leurs débuts pour traiter divers types
de colorations dentaires (2), les facettes se sont désormais plus largement étendues aux modifications
de forme, de volume et de position également, et ce,
Dr Romain Demangeat
tout en répondant au principe biomimétique (3).
n Ancien attaché à la
La préservaton tissulaire, l’excellente réponse parodontafaculté de Strasbourg
le et l’esthétique sont autant d’avantages. Pour inconvén Responsable ONFOC
nients : la rigueur protocolaire et le coût pour le patient.
Strasbourg
Choix de la céramique
Laboratoire
Jacques ROUAH,
Strasbourg
La biomécanique repose essentiellement sur le collage. Ainsi le choix doit préférentiellement se porter
sur des céramiques aptes au collage. Par définition,
les zircones et céramiques alumineuses ne comportent pas de phase vitreuse et ne sont ainsi pas attaquables à l’acide fluorhydrique. Les zircones sont
donc peu aptes au collage. Les céramiques alumineuses (type InCeram ou Procéra Alumina) nécessitent
un traitement à la silice préalable. Les céramiques
vitreuses (feldspathique, ou renforcée type Empress
ou e.max) sont quant à elles naturellement mordançables. Notre choix s’est porté sur l’e.max (Ivoclar
Vivadent) ; céramique vitreuse enrichie en disilicate
de lithium, donc plus résistante à la flexion (400
MPa) que la feldspathique en cas de parafonction.
Cas clinique
Jeune patiente victime d’un trauma des 11, 21 (et 13)
à l’enfance. Parafonction modérée. Son sourire (inversé : cf pointillés) lui déplaît. Motivation majeure.
Proposition de plan de traitement
Eclaircissement des deux arcades, composite sur 13, facettes sur 11 et 21 après validation par un mockup.
Port d’un night-guard définitif en raison de la parafonction. La patiente occulte néanmoins l’atteinte de la 13.
1. Situation initiale : sourire inversé suite à un trauma des 11 et 21. Il suffirait de leur restituer leur longueur.
52 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
4 Validation puis empreinte de laquelle découlent
des clés en silicone pour la suite du travail (préparations et temporisation).
Eclaircissement des 2 arcades. Attente de 2 mois
pour stabilisation de la teinte.
5 Préparation, fil en place, par pénétration contrôlée
ménageant précisément l’épaisseur nécessaire à la
future facette. Vérifications par diverses clés.
Epaisseurs requises pour l’e.max : 3/10e pour une simple facette maquillée en surface (sur dent non dyschromiée), 6 à 8/10e pour une stratification par cut-back du
bord libre uniquement (faible dyschromie), 10/10e pour
une stratification complète sur une fine armature pressée (en cas de forte dyschromie) : plus le céramiste aura
de place et plus il pourra exprimer son talent.
6 Léger slice proximal pour une bonne lecture de séparation des éléments préparés au labo.
7 Finitions : surface douce et angles arrondis.
8 Hybridation (5), fil en place : étape consistant en
un mordançage et l’application d’un adhésif sur les
préparations (notamment dentinaires) fraîchement
taillées. Son but est double : protection du complexe
dentino-pulpaire avec conséquemment une absence
de sensibilité post-opératoire ; une augmentation
du pouvoir d’adhésion finale (jusqu’à 3 fois supérieur).
9 Empreinte.
10 Réalisation des provisoires : selon la méthode de
son choix. L’absence d’irritation gingivale étant un
facteur déterminant, la méthode s’est tournée vers
des facettes extemporanées en résine peu exothermique (toujours à partir d’une clé en silicone ; résine
Enamel Plus de Bisico), parfaitement détourées, puis
colorées et lustrées. Il est à ce stade vivement recommandé d’employer un ciment transparent (Temp
Bond Clear de Kerr).
11 Temporisation à 10 jours. Les facettes provisoires
doivent tendre vers le résultat final escompté ce qui
permet encore au patient de nous confirmer son acceptation de forme dans les premiers jours. Noter le
respect parodontal.
1
2
3
4a
4b
4c
4d
5a
5b
5c
5d
5e
6
7
8
10a
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11a
11b
9
10c
11c
clinic step by step
12
13
15a
14
15b
12 Dépose et nettoyage des surfaces.
13 Essayage avec pâtes d’essai ad hoc afin de tester
également le choix de teinte de la colle.
14 Assemblage des facettes une à une, fil en place.
Phase capitale et déterminante.
Dent : attaque de la couche hybride à la micro-sableuse. Mordançage 15 à 30 s (acide orthophosphorique à 37 %). Application d’un adhésif, très finement
étalé puis polymérisé.
Facette : mordançage 1 à 4 min (selon les indications
du fabricant ! acide fluorhydrique). Silane 1 min,
puis séchage chaud (ex. : au sèche-cheveux). Application d’un adhésif dual non polymérisé.
Assemblage par un composite de collage (Variolink II d’Ivoclar Vivadent en l’occurrence).
Retrait des excès, polymérisation flash. Retrait des
derniers résidus de colle. Polymérisation lente, 40 s
au minimum par face.
54 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
16
15-16 Résultat : noter la parfaite intégration parodontale et l’aboutissement prothétique (forme, teinte
et état de surface). Night-guard.
u
Bibliographie
1. P
redictable, precise, and repeatable tooth preparation for
porcelain laminate veneers. Gürel G. Pract Proced Aesthet
Dent. 2003 Jan-Feb;15(1):17-24; quiz 26
2. A ceramic restoration bonded by etched enamel and resin
for fractured incisors. Rochette AL. J Prosthet Dent. 1975
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3. C
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5. I mmediate dentin sealing: a fundamental procedure for indirect bonded restorations. Magne P. J Esthet Restor Dent.
2005;17(3):144-54; discussion 155. Romain Demangeat 15
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APRÈS TRAITEMENT
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décembre 2010
janvier 2011
février 2011
mars 2011
avril 2011
mai 2011
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step by step esthétique
Les fiches
de Stéphanie Pineau
L’éclaircissement au cabinet et/ou ambulatoire
Par le Dr
Antonio Dos Santos groupe Symbiose
Fondamentaux
La demande d’eclaircissement dentaire dans nos cabinets est en constante augmentation. Nous devons y faire face de manière simple et efficace. Il consiste à
oxyder les molécules chromatigènes. Plusieurs méthodes se présentent à nous. Nous avons choisi de présenter ici une méthode d’éclaircissement au fauteuil
sans photoactivation utilisant du peroxyde d’hydrogène à 35 %, qui peut être complétée et améliorée en ambulatoire, utilisant du peroxyde de carbamide à
10 %. Il est fondamental de ne pas réaliser d’éclaircissement sur des patients fumeurs ou ayant des dehiscences parodontales trop importantes.
Préalable
Eclaircissement au fauteuil
1. Bilan bucco dentaire : soins conservateurs des lésions ca- 1. Mise en place d’une digue liquide pour protéger les tissus
rieuses, détartrage, empreintes à l’alginate maxillaire et mandibulaire (écarteurs labiaux, cotons)
2. Clichés photographiques
Appareil
photo
numérique
reflex
et flash
annulaire
3. Prise de teinte
OPAL DAM®
Ultradent
2. Application du gel de peroxyde d’hydrogène
EASY-SHADE
Vita
BIS WHITE®
Bisico (35 %)
Teintier 3D
Masterpan Vita
Eclaircissement ambulatoire
Conseils
1. Réalisation de logettes réser- 2. Réalisation d’une gouttière thervoir sur le modèle en plâtre
moformée de 1 mm d’épaisseur
Sof-tray
Sheets
0,9 mm
Ultradent
Eclaircissement au fauteuil :
l Réaliser trois applications de 15 minutes chacune, aspirer et rincer
abondamment entre chaque séance à renouveler si nécessaire lors
d’une seconde séance
l Fluoration par gel incolore type GC Tooth Mouss
Ultradent LC Block out Resin
3. Application du gel dans la
Eclaircissement ambulatoire :
gouttière après brossage dentaire
l Si des douleurs apparaissent, arrêter le traitement un
Astuces & tours de main
Eclaircissement au
fauteuil :
Eclaircissement
ambulatoire :
En cas de débordement de
peroxyde d’hydrogène sur
une muqueuse, appliquer
du BICARBONATE DE
SODIUM dilué au sérum
physiologique au pinceau
pour neutraliser
Ne pas réaliser
l’éclaircissement
des 2 arcades en même
temps pour garder
une référence de teinte
ou deux jours et reprendre
l Après avoir déposé la gouttière, se brosser les dents à l’eau
et effectuer une fluoration par bain de bouche incolore
l Eviter les aliments colorants pendant le traitement
(café, betterave, curry)
Testez vous
1. Le blanchiment dentaire peut s’effectuer :
l A. sans aucune précaution préalable
l B. après détartrage et prophylaxie préventive
l C. en cas d’hypersensibilité dentaire
2. Après un blanchiment dentaire :
l A. la consommation d’aliments colorés n’affecte pas le
traitement
l B. un brossage délicat est nécessaire
l C. une application topique de fluor est nécessaire
3. Afin de visualiser la réussite du blanchiment dentaire :
l A. on traite les arcades séparément
l B. la source lumineuse doit avoir une température de
couleur de 5 500°K
l C. la prise de photos est souhaitable
A 1 B 2 BC 3 ABC
ILLUMINE(10 ou15) Densply®
OPALESCENCE PF
Ultradent®
(peroxyde de carbamide
10 ou 15 %)
clinic étude
évolution des solutions
anesthésiques
L’usage des « vasoconstricteurs » dans les solutions anesthésiques utilisées en dentisterie
est connu depuis le début du XXe siècle. Il est pratiquement systématique actuellement,
mais les « vasoconstricteurs », s’ils présentent de nombreux avantages, ont aussi quelques
inconvénients. Le but de notre étude était de déterminer s’il était possible de substituer
aux « vasoconstricteurs » contenus dans les solutions anesthésiques une substance
permettant de conserver les effets positifs de ceux-ci et d’en éliminer les inconvénients.
Rôle des « vasoconstricteurs »
en anesthésie dentaire
Dr Alain VILLETTE
n DCD / DSO
L’appellation « vasoconstricteur » concernant l’adrénaline et la noradrénaline est en fait inappropriée et ne met en
valeur qu’une facette de l’activité de ces deux produits.
Ces deux molécules sont des catécholamines endogènes
qui agissent sur le système nerveux autonome qui régit
particulièrement le cœur et les vaisseaux.
Elles ont une action ambivalente, vasodilatatrice centrale
et vasoconstrictrice périphérique, ceci à des niveaux différents.
Ceci est un raccourci extrême de l’action sympathomimétique de ces deux produits.
On devrait donc les qualifier de « vasoactifs » pour ne pas
oublier cette vasodilatation centrale prépondérante dans
l’action de ces produits, particulièrement l’adrénaline.
L’adrénaline est utilisée en anesthésie dentaire depuis
plus d’un siècle. Dès les débuts de l’« Anesthésie » on
s’était rendu compte que l’adrénaline était indispensable,
tout d’abord, pour sa fonction de vasoconstriction : « la
fonction vasoconstrictive a pour corollaire la fonction hémostatique. En effet, une hémorragie, même abondante,
est presque toujours instantanément arrêtée par une application d’adrénaline » (1). Cette fonction hémostatique
est particulièrement intéressante en chirurgie parodontale
lorsque l’on intervient sur des territoires étendus, et devient indispensable dans la chirurgie des lésions apicales
et dans les interventions de longue durée.
Les autres actions de l’adrénaline étaient déjà clairement
1
énoncées il y a un siècle : « On peut donc conclure de
l’observation des faits que l’adrénaline augmente le pouvoir anesthésique de la cocaïne et permet en tissus sains
ou enflammés de diminuer en proportion marquée la
dose de ce médicament. Elle rend l’anesthésie plus intense et plus prolongée. Enfin l’adrénaline posséderait
encore la précieuse propriété d’empêcher l’action toxique de la cocaïne » (1).
Pour résumer, on peut dire que l’adrénaline, qui est le
vasoactif de référence, renforce et prolonge l’anesthésie
en permettant de diminuer les quantités injectées tout en
améliorant le confort chirurgical du praticien.
À cette époque, le principe de diffusion de l’anesthésique, qui a pour conséquence une dilution du principe
actif, et donc une diminution de la puissance, n’était pas
clairement exprimé.
Cependant il était déjà suggéré dans cette réflexion du
Dr Léon Granjon « je pense que si la cocaïne n’agit pas
sur les tissus enflammés, c’est qu’elle est, à peine injectée,
entraînée dans la circulation générale par les vaisseaux
dilatés à l’excès » (1). Depuis le principe de dilution a
été clairement explicité. On sait que, par exemple, la
concentration de 4 % d’articaïne qui se trouve à la sortie
de l’aiguille baisse de façon exponentielle en fonction de
l’éloignement à partir de son extrémité. Cette baisse de
concentration en principe actif est due à une dilution dans
les liquides tissulaires. Cette dilution se fait dans toutes
les directions et est fonction de la « charge en eau » du
tissu. Chaque élément participant à cette dilution ou s’y
opposant a été analysé (2) (Fig. 1 et 2).
Pour oublier le côté un peu abstrait de la formule mathématique et pour ne pas oublier que la dilution se fait
dans les trois plans de l’espace et suit donc une courbe
exponentielle, on pourrait uniquement se souvenir d’une
formule plus imagée, en donnant la parole à l’anesthésique : « en m’éloignant un peu de l’aiguille, je perds
énormément de ma puissance ».
Pour que l’anesthésie fonctionne, sur des tissus sains ou
enflammés, il faut faire en sorte que la dilution inéluctable, due à la diffusion du produit, n’abaisse pas la concentration de celui-ci en dessous du seuil minimal actif.
D’où l’utilisation d’un « vasoconstricteur », qui diminuant le diamètre des capillaires au niveau et à la périphérie du point d’injection, ralentit et diminue la diffusion de
l’anesthésique et donc la dilution de son principe actif.
2
La vasoconstriction locale du vasoactif :
- augmente la concentration du produit anesthésique sur
place, donc le rend plus puissant ;
- est proportionnelle à sa concentration, pour sa puissance et sa durée.
C’est pourquoi, plus un tissu est inflammatoire (dent en
pulpite, dent infectée), plus on devra augmenter la proportion du vasoconstricteur.
Dans ce cas de figure, se contenter d’une concentration
minimale à 1/200 000e est purement symbolique et parfaitement inopérant.
Pourquoi vouloir supprimer
les vasoconstricteurs ?
Nous venons de voir le volet positif de l’action des vasoactifs en anesthésie locale. Il est particulièrement intéressant, mais cette vasoconstriction tellement nécessaire
a, hélas, une contrepartie, qui se situe à deux niveaux.
Au niveau local, une vasoconstriction puissante qui se
prolonge dans le temps entraînera inéluctablement une
souffrance tissulaire qui peut aboutir à une nécrose, préférentiellement dans les tissus denses, peu irrigués et
(ou) en circulation terminale, c’est-à-dire la papille inter
dentaire, le ligament, la fibro muqueuse palatine, enfin le
sommet du septum osseux, plus dense que l’os trabéculaire sous-jacent.
Il faut ajouter à cette vasoconstriction chimique, une
vasoconstriction « mécanique », jamais décrite dans les
livres d’anesthésie. Certainement aussi nocive que la vasoconstriction chimique, elle consiste tout simplement
dans le fait que l’injection d’un liquide dans un tissu indéformable - fibro muqueuse- se fait en chassant et en
remplaçant les liquides physiologiques cellulaires et extracellulaires (le sang) présents, par une solution anesthésique ayant un pH compris entre 3,5 et 5,5.
On peut facilement comprendre que la vasoconstriction
mécanique ajoutée à la vasoconstriction chimique, le tout
couronné par un abaissement du pH tissulaire de 3 points
environ, pourront avoir des conséquences néfastes sur les
tissus concernés.
Cette mise en lumière des éléments pouvant être à l’origine des nécroses ne met pas en cause la réalisation d’une
technique particulièrement. Elle suggère tout simplement
une utilisation inappropriée, quant à la quantité et au lieu
d’injection, d’un produit potentiellement dangereux.
Au niveau général, l’action du vasoactif, matérialisée par
une action vasodilatatrice, hypotensive ou hypertensive
et chronotrope, est perçue comme beaucoup plus floue,
beaucoup moins précise, donc plus angoissante (Fig. 3).
Ceci est dû au fait que l’adrénaline et la noradrénaline
agissent directement sur des récepteurs dont la concentration et la répartition sont très variables selon les patients, et varient dans le temps.
Ces catécholamines ont des effets physiologiques très
divers.
Les récepteurs adrénergiques sont de deux types, alpha et
bêta, très différents quant à leur action.
On obtient des effets cardiaques, vasculaires, pulmonai-
res, oculaires, métaboliques et périphériques.
Nous ne rentrerons pas dans les détails.
La somme de toutes ces actions est étendue et complexe
et inquiète la plupart du temps le dentiste qui n’est pas
familier de ce genre d’action.
Ce qu’il faut retenir, c’est que la réceptivité vis-à-vis de
l’adrénaline et de la noradrénaline est très différente d’un
patient à l’autre. Ce qui ne permet pas de systématiser les
effets, pour une même quantité injectée.
Un autre problème est posé lorsque nous avons affaire
à des patients ayant des pathologies associées, pouvant
contre-indiquer la présence d’un vasoactif ou nécessiter
une utilisation mûrement réfléchie, où le principe de précaution doit toujours être présent à l’esprit. Notre propos
n’est pas de donner un guide d’utilisation des vasoactifs.
Il se trouve dans tous les livres d’anesthésiologie.
Le mode d’action de ces catécholamines étant local et
général, divers et complexe, rend leur utilisation angoissante pour une majorité de praticiens.
D’autre part, la présence d’un vasoactif dans une solution, nécessite, obligatoirement, l’addition de conservateurs et d’antioxydants, qui abaissent le pH et sont susceptibles de générer des phénomènes allergiques non
négligeables.
L’action de ces vasoactifs peut se manifester, de façon
totalement imprévisible et variable selon le patient par :
- une sensation de jambes « molles ».
- une tachycardie
- une hypotension, suivie d’une hypertension
- une hyperpnée.
Tous ces effets sont la manifestation visible de l’action
métabolique des catécholamines. Tous ces symptômes
variables et inconstants, font que beaucoup de praticiens,
bien souvent, se limitent dans la pratique de l’anesthésie
ou dans l’utilisation des vasoactifs, ce qui rend les anesthésies stressantes pour le praticien et inopérantes pour
le patient.
À travers l’angoisse résultant de l’utilisation des vasoactifs sur le plan général et les conséquences locales potentiellement néfastes, la suppression et le remplacement
des vasoactifs seraient une bonne chose.
Comment et par quoi les remplacer ?
Si l’on veut remplacer les vasoactifs, c’est pour en garder
le volet positif : renforcement et prolongation de l’anesthésie ; leur suppression vise à éliminer tous les côtés négatifs que les praticiens maîtrisent mal.
Si l’on retient l’idée qu’il faut maintenir au maximum
sur place la molécule anesthésique, on sait à quel niveau
il faudra agir.
www.lefildentaire.com
> 59
clinic étude
Il existe une possibilité « mécanique » de ralentir la diffusion d’un liquide : un liquide visqueux s’écoule moins
vite et se répand moins loin qu’une solution ayant la viscosité de l’eau.
Notre hypothèse de travail de départ est donc : « Est-ce
que le remplacement du vasoactif par un gel rendant la
solution plus visqueuse peut permettre de ralentir la diffusion et d’obtenir des résultats identiques à ceux obtenus avec les solutions contenant un vasoactif ? »
Nous avons donc enlevé, de la solution anesthésique
classique, le vasoactif et ses collatéraux (conservateur
et antioxydants) et nous les avons remplacés par un gel
biologique, constituant principal de la matrice extracellulaire du tissu conjonctif. Il est métabolisé par les enzymes hépatiques et plasmatiques. Il est utilisé sous forme
injectable en chirurgie oculaire, en rhumatologie et en
dermatologie. Il est donc parfaitement biocompatible et
anallergique.
Pour résumer : nous avons retiré d’une cartouche d’anesthésique tout ce qui pouvait poser problème et nous
l’avons remplacé par un gélifiant, sans aucun autre adjuvant. Ce gel n’a qu’une action mécanique sans aucune
activité biologique.
Pour que la solution anesthésique ainsi conçue soit utilisable dans toutes les techniques anesthésiques dentaires,
il faut qu’elle réponde à certains critères ; il faut que :
1. le gel soit totalement résorbable, dans des délais acceptables.
2. la solution gélifiée ne crée ni douleur ni inflammation.
3. le gel n’empêche pas le passage de la molécule anesthésique à travers la corticale osseuse.
4. la durée d’action, à quantité égale, soit identique aux
solutions classiques.
5. les suites post anesthésiques soient confortables.
6. l’injection ne soit pas douloureuse, quelle que soit la
technique anesthésique utilisée.
Avertissement
Pour répondre à tous ces critères, nous avons d’abord
réalisé des tests que l’on peut qualifier d’études préliminaires, pour vérifier qu’il n’y a pas d’impossibilité initiale majeure qui rendrait l’hypothèse caduque.
Autrement dit, chaque test, bien que partiel et incomplet,
3
nous autorise à aller un peu plus loin pour nous permettre
finalement « d’esquisser » un résultat.
Tests
Première partie
Vérification des points 1 et 2 cités plus haut.
Le premier test a été réalisé par l’injection, en sous-cutané, au niveau de l’avant-bras gauche, d’un quart de
cartouche d’articaïne à 4 % gélifiée. La zone infiltrée par
le gel était parfaitement visible, légèrement plus blanche
(vasoconstriction mécanique) et en légère surélévation.
La sensibilité existait à 2 mm autour de la zone infiltrée.
Deux heures après l’injection du gel, la zone n’était pas
plus étendue. On a obtenu plus de 2h30 d’anesthésie. Le
lendemain, la zone n’était pas sensible, était sans surélévation, simplement un tout petit peu plus rouge.
Les tests suivants ont consisté à injecter, sur quatre personnes, en sous-cutané, au niveau des avant-bras, d’un
côté, un quart de cartouche d’une solution d’articaïne à
4 % et 1/200 000e d’adrénaline et de l’autre côté, un quart
de cartouche d’articaïne à 4 % gélifiée.
Il n’a été relevé, pendant les injections, réalisées avec une
aiguille (30/100 de mm de diamètre et 21 mm de long),
en rétro traçant, aucune différence significative dans les
perceptions.
Il apparaît globalement que :
- la diffusion de la solution gélifiée était moins étendue que
celle obtenue avec la solution contenant le vasoactif,
- la perception de gonflement dû au gel a disparu en
même temps que l’anesthésie.
- l’anesthésie est partie un peu plus rapidement du côté
où le gel a été injecté.
Pour l’ensemble des participants, les anesthésies ont duré
au minimum quatre heures, avec une légère prolongation
de l’anesthésie pour la solution d’articaïne à 1/200 000e
d’adrénaline.
Les zones injectées n’étaient plus visibles cinq heures,
environ, après injection.
À ce stade des premiers tests, on peut dire que :
- la solution gélifiée occupe, à quantité égale, une zone
moins étendue.
- il n’y a pas de réaction immédiate douloureuse ou inflammatoire.
- la résorption du gel se fait assez rapidement, environ
quatre heures.
- la durée de l’anesthésie est légèrement moindre avec la
solution gélifiée.
Deuxième partie
Vérification des points 3, 4, 5.
La suite des tests a consisté à :
- enregistrer à l’aide d’un pulp-tester, avant injection, les
niveaux de référence de sensibilité des dents concernées (en général, au niveau des prémolaires supérieures
à droite et à gauche).
- réaliser ensuite deux injections para apicales, d’une solution gélifiée d’un côté et d’une solution classique* de
l’autre côté.
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Les injections ont été faites, légèrement au-dessus des
apex (2 à 3 mm), au contact osseux, en utilisant des molécules différentes - articaïne, lidocaïne, mépivacaïne.
Immédiatement après l’injection, nous avons mesuré le
temps d’installation de l’anesthésie qui est obtenue lorsque le pulp-tester monte à 80, sans aucune réaction du
patient.
Enfin, par des mesures successives, nous avons appréhendé le moment de la disparition de l’anesthésie, dès que le
patient percevait les impulsions électriques et que le pulptester indiquait une valeur légèrement inférieure à 80 et
que cette valeur décroissait progressivement ensuite.
De ces tests réalisés sur cinq personnes et répétés plusieurs fois, on a pu, sans entrer dans les détails, tirer les
observations suivantes :
- la solution gélifiée passe la barrière de la corticale osseuse dans des délais identiques à ceux obtenus avec les solutions classiques*, soit environ trois à quatre minutes.
- la perception d’anesthésie des tissus mous est nettement
améliorée avec la solution gélifiée (presque une sensation de confort).
- on obtient une durée d’anesthésie supérieure d’environ
un quart d’heure entre la solution gélifiée et les mêmes
solutions sans vasoactif.
- on obtient une très grande distorsion, pour le moment
imprévisible, dans les durées d’anesthésie, pour une
même quantité injectée.
Informations complémentaires obtenues
lors de ces tests
- il n’y a aucune perception de tachycardie, ou sensation
de malaise avec la solution gélifiée.
- on ne peut pas dépasser une certaine viscosité, sous peine
d’entraîner une persistance un peu accrue de la voussure
due à la présence du gel, ce qui entraîne un inconfort
pour le patient.
- il n’y a pas de suite post-anesthésique.
- le pH des solutions gélifiées est relevé de 2 points environ, par rapport aux solutions classiques, ce qui ne peut
que diminuer la cytotoxicité de ces solutions.
Troisième partie
Vérification du point 6 cité plus haut.
Nous pensions au départ qu’un ligament - tissu dense, indéformable - aurait du mal à accepter, sans douleur, une
viscosité « élevée », celle utilisée en injection para apicale
et qui laisse une sensation inconfortable persistante de
présence du gel pendant deux à trois heures.
Nous avons donc commencé des tests avec une viscosité inférieure, ce qui ne provoquait aucune douleur. Et
nous avons augmenté progressivement la viscosité pour
constater que les anesthésies intra ligamentaires et les
anesthésies diploïques autorisaient l’utilisation d’une viscosité plus élevée que celle acceptée en anesthésie para
apicale.
Nous avons pu constater, aussi, que la présence de gel
dans les solutions injectées en intraligamentaire permettait de visualiser les fuites de la solution anesthésique, qui
sont le facteur majeur d’échec des anesthésies intra liga-
62 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
mentaires : ces fuites semblent beaucoup plus fréquentes
que nous ne le pensions, ce qui pourrait remettre en question les conclusions des études réalisées jusqu’à ce jour
sur les anesthésies intraligamentaires.
Quatrième partie
Cette partie concerne les anesthésies tronculaires.
Nous avons réalisé 20 anesthésies tronculaires :
- 10 injections d’une demi-cartouche de solution avec gel
d’un côté
- 10 injections d’une demi-cartouche d’une solution de
mépivacaïne sans « vasoconstricteur », ou d’articaïne à
1/200 000e, de l’autre côté.
La durée d’installation et le temps de persistance de
l’anesthésie ont été mesurés, comme pour les anesthésies para apicales, avec le pulp-tester sur les dents n°35
et 45.
Globalement on peut dire que :
- les temps de prise sont identiques, environ entre 5 et
10 minutes.
- en anesthésie tronculaire, on peut injecter une viscosité
plus élevée qu’en anesthésie para apicale, sans générer
d’inconfort.
- l’anesthésie tronculaire réalisée avec gel dure deux à
trois fois plus longtemps (entre deux et trois heures)
que celle réalisée sans vasoactif - mépivacaïne - ou
celle réalisée avec l’articaïne adrénalinée à 1/200 000e
(environ une heure).
Conclusion
Dans les limites de cette étude, telles qu’elles ont été
précisées, il nous semble possible de maintenir l’hypothèse formulée, et qu’on puisse remplacer les substances
vasoactives contenues dans les solutions anesthésiques
d’usage dentaire, par un gel biocompatible et résorbable.
On obtient, si on ne dépasse pas une certaine viscosité,
une injection indolore, sans suite postopératoire, dont le
délai d’installation et la durée d’action sont similaires,
voire améliorés.
Une fois ces critères de base acquis et validés, nous
avons programmé des études en « bouche partagée »
(split mouth) et en double aveugle, pour comparer l’action des produits gélifiés avec les mêmes molécules
anesthésiques avec ou sans « vasoconstricteur » : notre
but est de détailler les protocoles d’utilisation, obtenir des
conclusions précises, objectives, permettant de placer
exactement les solutions gélifiées par rapport aux solutions actuellement utilisées.
u
*à 1/100000e et 1/200000e d’adrénaline, d’articaïne et de lidocaïne
Je tiens à remercier ma femme, mon assistante, mon fils, mes
confrères et amis sans qui ce travail n’aurait pas vu le jour.
Bibliographie
1. Gaillard et Nogué « Anesthésie », traité de stomatologie, J.B. Baillères et fils
1912
2.Villette A. « Y a-t-il des fondamentaux en anesthésie ? » , Anesthésie : évolution et
perspectives. 2010 : Le fil dentaire n° 43.
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Conception architecturale
générale d’un cabinet dentaire
Projet architectural, organisation de la salle de soins et de l’accueil
Par Edmond Binhas, responsable scientifique
Conférence A2 du mardi 23 novembre 2010, 9h00 - 11h30
1936 : Cabinet du Dr Angle
D
Dr Edmond Binhas
n Fondateur
du Groupe Edmond
Binhas
64 <
LE FIL DENTAIRE
es activités extrêmement variées se déroulent au sein d’un cabinet dentaire. Il est
crucial lors de la réalisation d’une structure
dentaire, quel qu’en soit son type, de réfléchir soigneusement aux différentes fonctions exercées. En
effet, c’est autour de ces fonctions que devra s’élaborer le projet architectural et NON l’inverse.
D’autre part, la réalisation proprement dite des
actes dentaires s’effectue dans la salle opératoire (SO). Cette pièce, qui inclut des formes et des
types variables d’équipement dentaire fixe et/ou
mobile, sera donc la considération primaire dans
cette conception. Par ailleurs, la philosophie de
traitement et les préférences personnelles du praticien doivent être l’arrière-plan de la planification
architecturale. Celles-ci varient de façon parfois
très importante d’un praticien à un autre. Un choix
qui sera idéal pour l’un peut s’avérer complètement
frustrant et non fonctionnel pour d’autres. En tout
état de cause, afin d’offrir un service de qualité aux
patients sur de nombreuses années, le praticien et
son équipe doivent être à l’aise et décontractés dans
leur environnement quotidien. En un mot, le cabinet doit être le reflet de la vision du praticien. Aussi
est-il important qu’il y ait peu de compromis dans
la conception de l’aire de travail. N’oublions pas
que notre cabinet est l’endroit où beaucoup d’entre
nous passent la plus grande partie de leur temps.
Par ailleurs, pour les patients (même s’ils ne sont
que des visiteurs occasionnels) la façon dont ils se
sentent dans le cabinet est aussi importante que les
traitements reçus. Si le cabinet projette une image
tout à la fois professionnelle et chaleureuse, voire
confortable, il est très probable que les patients
motivés le recommanderont aux personnes de leur
entourage.
L’étape suivante est de considérer, objectivement,
la surface nécessaire pour le futur cabinet.
< N°57 < Novembre 2010
Savoir s’entourer de professionnels
De même qu’il est difficile pour un patient d’établir un
diagnostic précis sans l’aide d’un expert dentaire, il est
difficile pour un chirurgien-dentiste de se passer de l’aide
d’un expert spécialisé dans l’aménagement d’un cabinet
dentaire. La plupart des praticiens font appel à un expert-comptable, un banquier, un fournisseur dentaire, un
conseiller d’assurance voire désormais à un consultant
en organisation. De même, afin d’obtenir une prestation
professionnelle, ils doivent faire appel à des spécialistes
de la conception et de la planification architecturale. De
façon exhaustive, les partenaires les plus importants sont
l’architecte, l’ingénieur, le décorateur d’intérieur, le distributeur dentaire et le chef de chantier.
Un architecte professionnel, par sa formation et son
expérience, peut vous aider à prendre les premières décisions, à élaborer les plans, assurer le suivi de chantier
et livrer le cabinet terminé. Il est en outre formé pour
aménager votre cabinet de façon esthétique. Ainsi, vous
aurez l’assurance que votre projet sera assuré avec une
plus grande sécurité, une meilleure efficacité et dans
le respect des normes. R. ANEZIN, architecte DPLG,
spécialisé dans les cabinets médicaux et dentaires, nous
décrira les étapes rationnelles à respecter lors de ce type
de projet.
La salle opératoire
La réalisation d’un cabinet doit être l’aboutissement
d’une réflexion profonde sur le type d’exercice souhaité. Il ne s’agit pas simplement de réaliser une belle
décoration mais bien plus de montrer en quoi ces évolutions du cadre de travail sont au service d’un projet professionnel. L’objectif est de montrer qu’il est possible
d’exercer dans des conditions confortables et conformes
aux exigences actuelles et de réaliser des cabinets dignes
d’une dentisterie moderne. Au cours de cette présenta-
tion, F. Bellaiche, omnipraticien exerçant dans une
petite ville nous fera partager son expérience et décrira
plus particulièrement l’organisation de sa salle de soins.
Dans un cabinet organisé, l’organisation optimale de
la salle de soins doit permettre de résoudre de nombreux problèmes :
n réduction des temps morts entre chaque patient,
n traitement rapide de deux patients pour de petites
interventions (retouches de prothèse, attente d’anesthésie, etc.),
n traitement rapide des urgences,
n réorganisation sereine de la salle opératoire par l’assistante entre chaque patient.
Remarque : Prévoir les besoins actuels et futurs
en personnel est une décision importante lors de la
conception d’un cabinet. Il est critique de tenir compte de ce critère pour éviter de nouvelles dépenses importantes dans le futur.
Le secrétariat et la zone d’accueil :
nœuds de la communication au cabinet
D. Tigrid nous montrera l’importance d’une zone
d’accueil rationnelle et conçue pour communiquer correctement avec le patient.
Bien que l’activité du secrétariat puisse être très importante, nous classons celui-ci dans la zone semi-active.
En effet, la pression subie ici est malgré tout moins importante qu’en salle opératoire.
Cependant, le secrétariat, trop souvent négligé, occupe
la partie centrale de la zone administrative et d’accueil.
C’est la véritable « tour de contrôle » de la partie administrative. Il ne peut exister de schéma stéréotypé pour
cette zone. Un soin particulier doit y être apporté sur le
plan de l’aménagement et de la décoration en fonction
des goûts de chacun.
Quelques règles sont toutefois à respecter. Son emplacement central doit permettre le contrôle des déplacements du patient. Il doit aussi autoriser la communication de celui-ci avec la réceptionniste. D’autre part, si
l’assistante est également réceptionniste comme c’est
souvent le cas, le contrôle peut être réalisé à l’aide d’un
discret système vidéo, avec écran dans la SO.
Le secrétariat joue un rôle central dans le système de
communication de tout le cabinet. C’est là que se collectent, s’élaborent et se transmettent toutes les informations
cliniques, para-cliniques et extra-cliniques. D’ailleurs, si
les systèmes de communication interne et externe (interphones, systèmes visuels et acoustiques, etc.) sont bien
conçus, les déplacements et les interruptions du travail
dans le cabinet pourront être réduits de façon très significative. Enfin le secrétariat doit être un modèle d’efficacité
et de fonctionnalité afin de réduire les pertes de temps.
Sur le plan architectural, il doit être situé le plus centralement possible dans la zone administrative et d’accueil,
voire dans tout le cabinet. C’est en effet vers lui que
convergent tous les trajets obligatoires.
La salle d’attente doit être prévue à proximité immédiate de l’entrée, bien en vue du secrétariat.
Les opinions divergent sur le propos de savoir si la salle
d’attente doit être séparée ou non du secrétariat. Les exigences sont contradictoires : la communication entre le
patient et la réceptionniste doit être possible pour que le
premier se sente rassuré, mais, en sens inverse, il est souhaitable que le patient ne puisse pas entendre les conversations entre la réceptionniste et les autres patients ou les
représentants. A chacun donc, ici aussi, en fonction de
ses propres affinités de faire son choix.
Les zones fonctionnelles seront choisies par tentatives
successives en tenant compte des entrées et de la distribution générale du plan de base.
Conclusion
Un cabinet dentaire, conçu dans le respect des règles
ergonomiques est organisé autour des personnes qui y
travaillent quotidiennement aussi bien qu’autour des
patients qui s’y rendent. S’il est réalisé de façon fonctionnelle, esthétique et confortable, le cabinet dentaire
engendre un exercice productif et des patients satisfaits.
Un cabinet ergonomique permet aux personnes de se
déplacer sans obstacle, avec un accès facile aux différents équipements et matériels.
Cela encourage toute l’équipe à travailler dans une
atmosphère propice à l’épanouissement de chacun.
N’oublions jamais que c’est dans le cabinet que nous
passons la majeure partie de notre temps. La plus
grande rigueur dans la planification, la conception et
la réalisation d’un cabinet dentaire n’est donc pas un
luxe : c’est, tout simplement, une étape essentielle dans
la réussite de votre cabinet.
u
Conférence A2
Le cabinet dentaire idéal
Mardi 23 novembre 2010, 9h00- 11h30
Responsable scientifique : E. BINHAS (Marseille)
Objectifs : définir les étapes clés dans
l’élaboration d’un projet (création ou
réaménagement) architectural, prendre en
compte l’accueil et le ressenti du patient.
Mots clés : concept architectural,
agencement, ergonomie.
Organisation et contraintes dans
l’agencement des zones clinique et
para-clinique d’un cabinet dentaire
F. BELLAICHE (Boissy L’Aillerie)
Comment agencer les zones d’accueil
et administrative du cabinet pour un
impact optimal sur le patient.
D. TIGRID (Choisy le Roi)
Rôle de l’organisation dans
l’élaboration d’un projet architectural.
R. ANEZIN (Paris)
CONTACT
Groupe Edmond Binhas
Claudette
5 rue de Copenhague, BP 20057, 13742 Vitrolles Cedex
Tél. : 04 42 108 108 - Email : [email protected]
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> 65
conseil éco
Projet de loi de finances 2011
impôts : ce qui change
pour vous demain
C
oncrètement, la France a un déficit. Pour le réduire, le Gouvernement a décidé d’augmenter
certains impôts et de diminuer ou de supprimer certains avantages fiscaux. La note à payer sera
donc plus lourde à compter de 2011. Toutefois, rien
ne vous empêche encore d’anticiper certaines décisions sur 2010 pour différer l’effet désagréable de
ces mesures …
Suppression d’avantages fiscaux
Résidence principale : crédit d’impôt supprimé
Le crédit d’impôt relatif aux intérêts d’emprunt
contracté pour l’acquisition de la résidence principale
serait supprimé pour les opérations pour lesquelles
l’offre de prêt (ou au moins l’une des offres s’il y en
a plusieurs) est émise à compter du 1er janvier 2011
ou pour lesquelles les offres de prêt sont émises avant
cette date mais lorsque l’acquisition du logement ou la
déclaration d’ouverture de chantier intervient après le
30/9/2011. En contrepartie, il n’y aurait plus de condition de ressources pour l’octroi du nouveau prêt à taux
zéro mais il ne concernerait que les primo-accédants
(pas d’acquisition de résidence principale durant les
deux ans précédant l’émission de l’offre de prêt).
Changement de situation matrimoniale en cours
d’année
A compter du 1er janvier 2011, les époux ou partenaires
d’un Pacs seraient désormais soumis à une seule déclaration commune (au lieu de 3 actuellement) avec bien
entendu deux parts. Toutefois, ils disposeraient d’une
autre option, et pourraient alors faire 2 déclarations distinctes (au lieu de 3). En cas de séparation, de divorce,
ou de rupture de Pacs, les époux ou partenaires feraient
deux déclarations distinctes (au lieu de 3).
Suppression du seuil de taxation des plus-values
de cession de valeurs mobilières
Il serait supprimé à compter du 1er janvier 2011 et les
plus-values seraient taxables dès le 1er euro. Mais
les moins-values seraient imputables aussi dès le 1er
euro. Actuellement, rappelons qu’en-decà de ce seuil
de 25 830 €, les cessions ne déclenchent aucune imposition.
Suppression du crédit d’impôt sur les dividendes
Celui-ci aussi serait supprimé à compter du 1er janvier
2011. Mais rappelons qu’il était limité à 115 € pour
une personne seule et 230 € pour un couple !
66 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
Fin de l’absence de prélèvements sociaux sur le
fonds euro dans le multisupports
A compter du 1er mai 2011, les intérêts du fonds euro
seraient soumis aux prélèvements sociaux dès leur inscription en compte. Ce n’est pas la fin de l’assurancevie. Simplement, et c’est dommage, l’alignement du
régime du fonds euro dans le contrat d’assurance-vie
multisupports sur celui du fonds euro monosupport.
Suppression de la réduction d’impôt et de la déduction fiscale pour les investissements outre-mer
concernant les installations photovoltaïques
Elle concernerait les investissements réalisés dans
le cadre d’une entreprise relevant de l’impôt sur le
revenu et ceux réalisés par des entreprises passibles
de l’impôt sur les sociétés. Ces mesures s’appliqueraient à compter du 29 septembre 2010, sous réserve
de certaines mesures transitoires.
Suppression des réductions d’impôt sur le revenu
et d’ISF pour les souscriptions au capital de sociétés produisant de l’électricité grâce à l’énergie
solaire, et ce à compter du 29/9/2010, sous réserve
de certaines mesures transitoires.
Diminution de certains
avantages fiscaux
Rabot de 10 % de certaines niches fiscales
Un certain nombre de réductions ou de crédits d’impôt,
ainsi que leurs plafonds, seraient réduits de 10 %. Seraient notamment concernés les crédits d’impôt pour la
résidence principale au titre des équipements en faveur
du développement durable et au titre des intérêts d’emprunt pour l’acquisition, les réductions d’impôt pour
les investissements dans les résidences de tourisme, les
investissements outre-mer, les souscriptions au capital
de PME, FCPI ou FIP, les souscriptions au capital des
SOFICA ou des SOFIPECHE, les investissements dans
le cadre de la loi Malraux.
Seraient également concernés les investissements
locatifs dans les résidences meublées (étudiantes,
EHPAD, …) pour lesquelles le taux de réduction
d’impôt qui est en 2010 de 25 % passerait à 13 %, au
lieu de 15 % prévu !
Il en va de même pour les investissements locatifs en
loi Scellier (non BBC), pour lesquels le taux est actuellement de 25 %. Il passerait à 13 % en 2011, au lieu de
15 % prévu ! Pour les investissements en BBC, le taux
qui est actuellement de 25 % passerait à 22 % en 2011,
au lieu de 25 % prévu ! A titre indicatif sur le montant maximum de l’investissement, aujourd’hui, soit
300 000 €, la différence est tout de même de 9 000 €,
l’équivalent des frais d’acquisition !
Diminution du taux de réduction ISF pour tous
les supports d’investissement
Le projet de loi de finances prévoit un alignement du
taux de réduction ISF à 50 % pour toutes les formes
d’investissements, en direct, via une holding, ou
via des FCP/FIP ; cette mesure est d’application au
13 octobre 2010. Ainsi depuis cette date, il n’est plus
possible pour un souscripteur de bénéficier de 75 %
de réduction d’ISF au titre d’un investissement direct
au capital d’une PME ou d’un holding.
Diminution des aides fiscales accordées pour les
installations photovoltaïques
Le crédit d’impôt accordé pour les dépenses d’équipement dans la résidence principale pour favoriser
les économies d’énergie ou pour le développement
durable passerait de 50 % à 25 % des dépenses
payées à compter du 7 septembre 2010. Toutefois
cela ne concernerait pas les personnes ayant accepté
un devis et payé un acompte avant cette date.
Augmentation d’un certain nombre
de taux d’imposition
Création d’une nouvelle tranche d’imposition
La dernière tranche du barème d’imposition serait
désormais fixée à 41 % contre actuellement 40 %.
Revenus et plus-values des valeurs mobilières et
immobilier
C’est le cas notamment des taux de prélèvement libératoire appliqués aux dividendes d’actions et produits de placement à revenus fixes qui passeraient
de 18 à 19 % avant CSG/CRDS. Suivent le même
sort, les taux d’imposition des plus-values de cession
de valeurs mobilières et de droits sociaux qui passeraient de 18 à 19 %. Enfin, les taux d’imposition des
plus-values immobilières passeraient de 16 à 19 %,
toujours avant prélèvements sociaux.
Notre conseil
Dans certains cas, vous pouvez encore agir, alors
profitez-en !
C’est le cas dans l’immobilier locatif. Vous voulez, par
exemple, réaliser un investissement Scellier (BBC ou
non). Pourquoi attendre alors que vous pouvez encore
bénéficier d’une réduction d’impôt à 25 % au lieu de
22 %, si vous signez l’acte avant le 31 décembre 2010.
D’autant qu’à compter de 2011, il sera souvent difficile
de pratiquer la formule la plus défiscalisante du Scellier intermédiaire. En effet, passée presque inaperçue,
la sérieuse baisse des plafonds de loyers Scellier intermédiaire (26 % en région parisienne), pour les achats
à compter du 1er janvier 2011, rendra souvent difficile
l’investissement en Scellier intermédiaire car pas suf-
© Csaba Peterdi - Fotolia.com
fisamment rentable.
BBC ou non ? C’est l’opportunité qui décidera pour
vous, et notamment la qualité de l’emplacement et
le prix !
Vous voulez investir dans une EHPAD ou une résidence étudiante, c’est maintenant car aujourd’hui
c’est 25 % de réduction sur 300 000 € soit 75 000 €
et à compter du 1er janvier 2011, ce ne sera plus que
35 100 € ! Une opportunité à saisir immédiatement,
d’autant qu’il arrive parfois, très exceptionnellement,
qu’elles soient livrées immédiatement.
Enfin, il vous reste quelques plus-values dans votre
portefeuille, alors n’hésitez pas, cédez pour moins de
25 830 €, elles ne seront pas imposables. D’autant
que si vous avez des plus-values imposables l’an
prochain, elles seront taxées à 19 % hors CSG/CRDS
au lieu de 18 % actuellement !
Vous avez des moins-values, alors dépassez le seuil
de cession pour les réaliser.
A vos calculettes et préservez votre avenir fiscal et
donc financier !
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Tél : 04 67 92 87 78 ou 04 67 92 55 38 Email : [email protected]
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3 et 4 décembre 2010 à Châteaurenard
16 et 17 décembre 2010 à Lille
13 et 14 janvier 2011
à Lyon
19 et 20 janvier 2011
à Nîmes
89 rue Roland - 59000 Lille
Tél : 03 20 34 04 47 Email : [email protected]
Site Internet : www.paroconcept.com/
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8 décembre 2010 à Rennes
FORMATION ASSISTANTE
PHYSIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DU SINUS
MAXILLAIRE
Mme JAQUART
GÉNÉRATION IMPLANT
Tél : 0820 620 017 Site Internet : www.generation-implant.com/
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6 et 7 décembre 2010 à Londres
Dr SÉNÉ
SFPIO-Bretagne
Tél : 02 99 31 67 82 ____
9 décembre 2010 à Sallanches
Anthogyr
ASTRA TECH
Élodie MOSSERI - 7 rue Eugène et Armand Peugeot 92563 Rueil-Malmaison cedex
Tél : 01 41 39 22 30 Email : [email protected]
Site Internet : www.astratechdental.com/
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6 et 7 décembre 2010 à Bordeaux
Dr DURIF
Frais d’inscription : 280 €
ANTHOGYR
2237 avenue André Lasquin - 74700 Sallanches
Tél : 04 50 58 02 37 Email : [email protected]
Site Internet : www.anthogyr.com/
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9 décembre 2010 à Nancy
Implant treatment in difficult cases RÉGÉNÉRATION OSSEUSE ALVÉOLAIRE
SOUS SINUSALE
Frais d’inscription : 13 400 seK (environ 1 350 €) HT
FORMATION IMPLANTOLOGIE
SUR SIMULATEUR ET SUR PIÈCES
ANATOMIQUES-Cycle 3X2 jours
Dr Bernard PELTIER
GÉNÉRATION IMPLANT
134 av. des arènes de Cimiez - 06000 Nice
Tél : 0820 620 017 Email : [email protected]
Site Internet : www.generation-implant.com/
____
6 et 7 décembre 2010,
24 et 25 janvier 2011
à Chateaurenard
Dr 0livier HENRY-SAVAJOL
9 et 10 décembre 2010 à Fontainebleau
Dr Jean-François RUSSON
9 et 10 déc. 2010, 19 et 20 janv. 2011 à Nîmes
Drs Stéphane ALBARET, Jean-luc JAFFRENOU
9 et 10 décembre 2010 à Nantes
Drs Cyril JOSSET, Guillaume FOUGERAIS
13 et 14 décembre 2010 à Paris
Dr Georges KHOURY
13 et 14 décembre 2010,
31 janvier et 1er février 2011 à Metz-Nancy
Dr Laurent CLAUDE
16 et 17 décembre 2010 à Lyon
Drs Marc BERDUGO, Roch DE VALBRAY
Formation assistante dentaire
en implantologie «de façon
raisonnable et raisonnée»
LE-CIEL
Dr PESIN - 2 place du Monument
54710 Fléville-devant-Nancy
Tél : 03 83 26 32 91 Email : [email protected]
Site Internet : www.le-ciel.fr/
____
9 et 10 déc. 2010 à Chessy-Marne la Vallée
Centre de formation ITI
LES GREFFES OSSEUSES AUTOGÈNES. LA
PRÉSERVATION DES VOLUMES OSSEUX EN
EXTRACTION-IMPLANTATION IMMÉDIATE:
APPORT DE LA PIEZOCHIRURGIE
D. GLEZ, S. HOURDIN, P. ROUSSEAU
CAMPUS ITI
Tél : 01 64 17 30 16 Email : [email protected]
Site Internet : www.campusitifrance.org/
____
9 au 11 décembre 2010 à Cannes Le Cannet
FORMATION ÉDENTÉ TOTAL
Frais d’inscription : 2 500 €
FIDE
28 bd Gambetta- Azur Eden - 06110 Canne Le Cannet
Tél : 04 93 99 72 81 - Fax : 04 92 98 82 33
Email : [email protected]
Site Internet : www.fide.fr/
____
10 et 11 décembre 2010 à St Etienne
28 et 29 janvier 2011
à St Etienne
Université Jean Monnet
IntÉgrer la parodontie à votre
exercice d’omnipratique
FORMATION IMPLANTOLOGIE SUR
SIMULATEUR
Dr François FURIC
Frais d’inscription : 510 €
AOBO
16 rue Beethoven - 44300 Nantes
Tél : 02 51 89 02 28 - Fax : 02 51 89 02 28
Email : [email protected] - Site Internet : aobo.fr
____
2 au 4 décembre 2010 à Montpellier
GÉNÉRATION IMPLANT
134 av. des arènes de Cimiez
06000 Nice
Tél : 0820 620 017 Email : [email protected]
Site Internet : www.generation-implant.com/
DIPLÔME D’UNIVERSITÉ: ANATOMIE
____ APPLIQUÉE A L’IMPLANTOLOGIE
6 au 10 décembre 2010 à Paris Prs J.M. PRADES, A. MORIN, R. GAUTHIER,
PARODONTIE MÉDICALE
J. DARGAUD, T. JUERY, M. MAGGIONI,
Dr Jacques CHARON
P. CREMONA, R. CONTE, G. SCORTECCI,
Drs G. BOYÉ, J.R. SERCKI
Frais d’inscription : 3 150 €
PARO CONCEPT
FACULTÉ DE MÉDECINE
Stage de formation en chirurgie osseuse
Frais d’inscription : 630 €
SFPIO Languedoc-Roussillon
Dr Olivier JAME - 26 allée Jules Milhau - 34080 Montpellier
68 <
LE FIL DENTAIRE
< N°57 < Novembre 2010
15 rue Ambroise Paré - 42023 St Etienne cedex 2
Tél : 04 77 42 14 69 - Fax : 04 77 42 14 31
____
13 et 14 décembre 2010 à Aix-Avignon
FORMATION IMPLANTOLOGIE
Dr Olivier SAVAJOL
GÉNÉRATION IMPLANT
134 avenue des Arènes de Cimiez - 06000 Nice
Tél : 0820 620 017 Email : [email protected]
Site Internet : www.generation-implant.com/
____
16 décembre 2010 à Paris
Implantologie et occlusion :
un couple de raison
Pr Paul MARIANI
Frais d’inscription : Mb : gratuit - Non mb : 75 € Assistante, étudiant : 40 €
CFLIP
32 avenue Pierre 1er de Serbie - 75008 Paris
Tél : 01 40 70 16 22 - Fax : 01 47 20 08 49
Email : [email protected]
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16 décembre 2010 à Paris
Implantologie et esthétique
Dr Thierry DEGORCE
Frais d’inscription : 70 €
COEFI
3 avenue Alphand - 75116 Paris
Tél : 06 09 04 65 06 - Fax : 01 42 35 26 57
Site Internet : www.coefi.fr/
____
16 et 17 décembre 2010 à Nice
Dr Antoine DISS
21 et 22 janvier 2011
à Strasbourg
Dr Simine HASSANEYN
FORMATION PARODONTOLOGIE
GÉNÉRATION IMPLANT
134 av. des arènes de Cimiez - 06000 Nice
Tél : 0820 620 017 Site Internet : www.generation-implant.com/
____
16 et 17 décembre 2010 à Lille
Formation Implantologie
Dr David PIERRE
GÉNÉRATION IMPLANT
134 avenue des Arènes de Cimiez - 06000 Nice
Tél : 0820 620 017 Email : [email protected]
Site Internet : www.generation-implant.com/
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16 et 17 décembre 2010 à Paris
CYCLE PROTHÈSE IMPLANTO-PORTÉE2Jours
Richard ABULIUS
INSTITUT EUROPÉEN DE FORMATION DENTAIRE
Tél : 01 45 05 06 00 Email : [email protected]
____
13 au 15 janvier 2011
à Lyon
FORMATION CLINIQUE DE CHIRURGIE
IMPLANTAIRE
Drs P. EXBRAYAT, B. DELCOMBEL, F. TRIOLLIER
Au fil du temps
Frais d’inscription : 900 €
18 janvier 2011
à Lyon
FORMATION PRATIQUE DE PROTHESE
IMPLANTAIRE
Dr Patrick EXBRAYAT
Frais d’inscription : 250 €
Cabinet Dr Patrick EXBRAYAT Lyon
STUDY CLUB DENTAIRE ET IMPLANTAIRE ET
ZIMMER DENTAL
68, avenue des Frères Lumière - 69008 Lyon
Tél : 04 72 78 58 64 - Fax : 04 72 78 58 66
Email : [email protected]
Site Internet : www.scdi.asso.fr/
____
ESTHÉTIQUE
2 et 3 décembre 2010 à Bordeaux
10 à 12 janvier 2011
à Bordeaux
RÉHABILITATION ESTHÉTIQUE
DENTISTERIE ESTHETIQUE ET
FONCTIONNELLE
Dr Cyril GAILLARD, Christophe HUE
G.A.D.
231 rue Saint Honoré - 7501 Paris
Email : [email protected]
____
9 décembre 2010 à Paris
Cycle d’Initiation à l’EsthÉtique :
« MAITRISER LES ÉCLAIRCISSEMENTS ET
LA STRATIFICATION DES COMPOSITES »
10 décembre 2010 à Paris
Cycle de Perfectionnent en
EsthÉtique : « ESTHÉTIQUE ET
ÉDENTEMENT UNITAIRE ANTÉRIEUR »
Drs Gil TIRLET, Jean-Pierre ATTAL
GROUPE RAPHAËL FORMATION
4 rue Boileau - 92120 Montrouge
Tél : 01 49 85 95 54 Email : [email protected]
Site Internet : www.formationgrf.com/
____
9 et 10 décembre 2010 à Nice
FORMATION DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dr David GERDOLLE, Samuel SCHWAB
GÉNÉRATION IMPLANT
134 av. des arènes de Cimiez - 06000 Nice
Tél : 0820 620 017 Site Internet : www.generation-implant.com/
ENDODONTIE
4 décembre 2010 à Bordeaux
T.P. D’ENDODONTIE : LES CLÉS DU SUCCÈS
AU QUOTIDIEN, 1Ère PARTIE :
LA PRÉPARATION CANALAIRE
15 janvier 2011
à Bordeaux
T.P. D’ENDODONTIE : LES CLÉS DU
SUCCÈS AU QUOTIDIEN, 2Éme PARTIE:
L’OBTURATION CANALAIRE
UFR D’ODONTOLOGIE
16 crs de la Marne - 33076 Bordeaux cedex
Tél : 05 57 57 30 01 Email : [email protected]
____
13 janvier 2011
à Paris
L’ENDODONTIE SUR UN PLATEAU
S. DAHAN, J. AMOR, F. BRONNEC, S. SIMON
Frais d’inscription : Membres : 230 ou 280 €
Non Membres : 310 ou 360 €
SOCIETE ODONTOLOGIQUE DE PARIS
6 rue Jean Hugues - 75116 Paris
70 <
LE FIL DENTAIRE
FACULTÉ DE MÉDECINE
371 avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier cedex
Tél : 04 67 66 05 38 - Fax : 04 67 66 46 53
omnipratique
Email : [email protected]
29 nov. au 1er déc. 2010 à Marseille ____
FORMATION SUR L’URGENCE EN
16 décembre 2010 à Paris
Tél : 01 42 09 29 13 - Fax : 01 42 09 29 08
Email : [email protected]
Site Internet : www.sop.asso.fr/
CABINET DENTAIRE
RÉANIMATION URGENCES
SFPIOSE
Dr RAVERA - 68 avenue de St Julien - 13012 Marseille
Tél : 04 91 49 38 20 Email : [email protected]
Site Internet : www.sfpiose.blogspot.com/
____
2 décembre 2010 à Montrouge
AFOS
Tél : 06 10 25 54 02
Email : [email protected]
Site Internet : www.lafos.fr
____
16 décembre 2010 à Montpellier
Jean-Pierre ATTAL, Gil TIRLET
Frais d’inscription : 30 €
AMICALE ODONTOLOGIQUE DE MONTROUGE
Tél : 01 58 07 67 25 - Fax : 01 58 07 68 99
Email : [email protected]
____
2 décembre 2010 à Wittelsheim
9 décembre 2010 à Joué-les-Tours
F.F.C.D.
2 chemin de la Pépinière - 31270 Villeneuve-Tolosane
Tél : 02 38 92 35 70 ou 06 82 11 47 82 Email : [email protected]
____
16 décembre 2010 à Marseille
HygiÈne - Asepsie - TraçabilitÉ
SOIRÉE HOMMAGE A MICHEL DEGRANGE G. PROSÉ, P.-E. DEMACÉDO, S. RATIER
TP RESTAURATIONS CÉRAMO-CÉRAMIQUES :
DE LA PRÉPARATION AU COLLAGE
FORMATION EN ANESTHÉSIE
OSTÉOCENTRALE
AFPAD
66 avenue des Marronniers - BP 20521 - 49300 Cholet cedex
Tél : 02 41 56 05 53 - Fax : 02 41 56 41 25
Site Internet : www.afpad.com/
____
27 janvier 2011
à Montrouge
Dr Olivier ETIENNE
IVOCLAR-VIVADENT
219 route de la Chapelle du Puy - 74410 Saint-Jorioz
Tél : 04 50 88 64 00 - Fax : 04 50 68 91 52
« CONE BEAM » : L’IMAGERIE VOLUMIQUE
Email : [email protected]
AU CABINET DENTAIRE
Site Internet : www.ivoclarvivadent.fr/
____
Dominique LE DENMAT, Benjamin SALMON
2 et 3 & 17 et 18 décembre 2010 à Paris
Frais d’inscription : 40 €
Formation à la Personne
AMICALE ODONTOLOGIQUE DE MONTROUGE
compÉtente en Radioprotection
Tél : 01 58 07 67 25 - Fax : 01 58 07 68 99
PCR cabinet dentaire
Email : [email protected]
____
Dr Philippe ROCHER
à Pont-à-Mousson
Frais d’inscription : 1800 € (1500 € pour les adhérents) 27 janvier 2011
DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS A
UFSBD
L’EXPLICATION DU PLAN DE TRAITEMENT
7 rue Mariotte - 75017 Paris
Tél : 01 44 90 93 94 - Fax : 01 44 90 97 82
Drs J. BITTON, L. TISSERAND, Mme K. DENYS
Email : [email protected]
SOSNE
Site Internet : www.dentistepro.fr/
____ 14 rue Lafontaine - 54630 Richardménil
9 décembre 2010 à Clermont-Ferrand Tél : 06 30 27 26 38 Email : [email protected]
RÉussir sa radiologie dentaire
Site Internet : www.sosne.fr/
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Dr F. DELTOUR
27 au 29 janvier 2011
à Villetrun (41)
Frais d’inscription : 250 €
initiation à l’ostÉopathie au
UFR D’ODONTOLOGIE
11 boulevard Charles de Gaulle - 63000 Clermont-Ferrand cabinet dentaire
Tél : 04 73 17 73 35 - Fax : 04 73 17 73 79
Dr Paule LEMOINE
Email : [email protected]
Site Internet : http//webodonto.u-clermont1.fr - Rubrique Professionel Frais d’inscription : membre: 550 €; non membre 600 €
____ ODENTH
9 décembre 2010 à Nice 205 avenue de Versailles - 75016 Paris
Tél : 01 46 51 43 59 ou 06 22 70 64 23 QUEL MODE D’ASSEMBLAGE CHOISIR ? Email : [email protected]
Dr Christian MOUSSALLY
Site Internet : odenth.com/public/odenthosteopathie.php
Frais d’inscription : 75 €
OCCLUSODONTIE
CEDSCA
2 et 3 décembre 2010 à Toulouse
9 bd Albert 1er - 06600 Antibes
DÉCISIONS THÉRAPEUTIQUES ET
Tél : 04 93 34 33 94 TRAITEMENTS
Email : [email protected]
Site Internet : www.cercledentaire.fr/
Dr Jean-Claude COMBADAZOU
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Frais d’inscription : 890 €
15 au 17 décembre 2010,
FORMATION SANTÉ
26 au 28 janvier 2011
à Montpellier 34 rue de Metz - 31000 Toulouse
DIPLÔME D’UNIVERSITÉ D’EXPERTISE
Tél : 05 61 52 63 69 - Fax : 05 61 73 49 95
MAXILLO-FACIALE ET BUCCO-DENTAIRE Email : [email protected]
Pr Bernard GUERRIER, Dr Patrick JAMMET
Site Internet : www.fsante.fre/
< N°57 < Novembre 2010
9 au 12 décembre 2010 Orthoposturodontie :
sÉminaire 1er degrÉ
à Perpignan
Dr Michel CLAUZADE, Jean-Luc OUHIOUN
Frais d’inscription : 1 000 €
SOOF
19 espace Méditerranée - 66000 Perpignan
Tél : 04 68 51 22 23 - Fax : 04 68 51 22 62
Email : [email protected]
orthodontie
2 décembre 2010 à Paris
3 et 4 décembre 2010 à Paris
LE SYSTÈME DAMON A PORTÉE DE MAIN!
LE SYSTÈME DAMON A PORTÉE DE MAIN
COURS NIVEAU 3
Drs P. Van Steenberghe, G. Kratzenberg
Frais d’inscription : voir brochure
ORMODENT
12, rue du Sergent Bobillot - 93100 Montreuil
Tél : 01 49 88 60 60 - Fax : 01 49 88 60 88
Email : [email protected]
Site Internet : www.ormodent.com/
____
3 au 5 décembre 2010 à Paris
LES DYSFONCTIONS CRÂNIOMANDIBULO-POSTURALES - STAGE 3
Dr PATTI
CISCO
1 rue de Grasse - 29200 Brest
Tél : 02 98 44 56 83 - Fax : 02 98 44 81 66
Email : [email protected]
____
5 au 6 décembre 2010 à Aix-en-Provence
INTÉGRATION DU SYSTÈME DAMON AU
CABINET : LES APPORTS AU QUOTIDIEN
Dr Christophe DUNGLAS
Frais d’inscription : 650 € et 625 € (pour les étudiants)
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12, rue du Sergent Bobillot - 93100 Montreuil
Tél : 01 49 88 60 60 - Fax : 01 49 88 60 88
Email : [email protected]
Site Internet : www.ormodent.com/
____
6 décembre 2010 à Colomiers
TUTORIAL IN OFFICE : ORTHODONTIE
LINGUALE ET MINI-VIS
Drs Pascal BARON, Christophe GUALANO
SMILE CENTER
Tél : 04 78 87 56 78 ____
6 et 7 décembre 2010 à Paris
A.T.M.
Drs DURAND, JEANTET
Frais d’inscription : 890 €
RMO EUROPE
Rue geiler de kaysersberg - 67400 Illkirch
Tél : 03 88 40 67 40 - Fax : 03 88 67 96 95
Email : [email protected]
Site Internet : www.rmoeurope.com/
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8 et 9 Décembre 2010 à Paris
Hôtel Novotel Les Halles
ATELIER N°3 : DIAGNOSTIC AVANCÉ ET
SYNTHÈSE STRATÉGIQUE
Drs J. FLOUR, J.-P. JAGUT, J.-P. RINGARD
Frais d’inscription : 850 €
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11 rue Contrescarpe - 44000 Nantes
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13 décembre 2010 à Marseille
Pullman Palm Beach
L’ORTHODONTIE FONDÉE SUR LES FAITS :
UN BON GUIDE, UN MAUVAIS MAÎTRE
Philippe AMAT
SBR - STÉ BIOPROGRESSIVE RICKETTS
18 avenue des Champs Élysées - 75008 Paris
Tél : 01 44 71 36 63 - Fax : 01 42 66 15 60
Email : [email protected]
Site Internet : www.bioprog.com/
2 décembre 2010 9 décembre 2010 Frais d’inscription : 250 €
9 décembre 2010 à Tours
à La Rochelle
BIEN PRATIQUER LA COMMUNICATION
à Lille
ORGANISATION AU CABINET DENTAIRE
Stéphanie ONILLON
AB SURGERY
10 rue de la Paix - 75002 Paris
Tél : 06 31 94 40 68 Email : [email protected]
Site Internet : www.absurgery.fr
____
2 et 3 décembre 2010 à Paris
ET LA COORDINATION AVEC
LABORATOIRE DE PROTHÈSE
Frais d’inscription : 300 €
Stéphanie ONILLON
AB SURGERY
10 rue de la Paix - 75002 Paris
Tél : 06 31 94 40 68 Email : [email protected]
Site Internet : www.absurgery.fr
____
9 décembre 2010 à Cassis
LA FLÉXI-GESTION® EN ORTHODONTIE,
UNE APPROCHE ÉTHIQUE ET EFFICACE
POUR LES PROFESSIONNELS DE DEMAIN COMMUNICATION PATIENT - PRATICIEN
ergonomie
4 décembre 2010 Hôtel Palladia
ORGANISATION
à Toulouse
TRAVAILLER A 4 MAINS ET A 2 TÊTES
Drs FABIE, BELVEZE, CHOUKROUN, Mme DENYS
GEISO
32 route de Toulouse - 31830 Plaisance du Touch
Tél : 05 62 13 96 99 Site Internet : www.geiso.fr/
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9 décembre 2010 à Marseille
FORMATION BACS ET CASSETTES /
TRAVAIL A 4 MAINS
Dr E. BINHAS, Corinne Salomon
GROUPE EDMOND BINHAS
ZI Les Estroublans - 5 rue de Copenhague - BP 20057 13742 Vitrolles Cedex
Tél : 04 42 108 108 Email : [email protected]
Dr Pierre-Michel LE PRADO
Frais d’inscription : 170 €
INSTITUT OROFACE
Clinique la Casamance, 33 bd des Farigoules - 13400
Aubagne
Tél : 06 16 35 13 02 Email : [email protected]
MANAGEMENT
Site Internet : www.institutoroface.com/
8 et 9 décembre 2010 à Lyon ____
FORMATION MANAGEMENT - CYCLE 2 JOURS 9 et 10 décembre 2010 à Tours
Stéphane HUET
RELATION FEMME CHIRURGIENGÉNÉRATION IMPLANT
DENTISTE ET ASSISTANTE DENTAIRE
Tél : 0820 620 017 Marie-José
AUSSONNE, Sylvie RATIER
Site Internet : www.generation-implant.com/
F.F.C.D.
COMMUNICATION
2 chemin de la Pépinière
2 décembre 2010 à Lille 31270 Villeneuve-Tolosane
BIEN PRATIQUER L’ACCUEIL ET LA
Tél : 02 38 92 35 70 ou 06 82 11 47 82 Email : [email protected]
GESTION DES PATIENTS
Dr E. BINHAS
GROUPE EDMOND BINHAS
ZI Les Estroublans - 5 rue de Copenhague - BP 20057
13742 Vitrolles cedex
Tél : 04 42 108 108 Email : [email protected]
divers
26 novembre 2010 Novotel Paris Vaugirard Montparnasse
à Paris
3Éme journÉe «dÉcouverte de la
mÉdecine dentaire alternative»
Drs A. AKNIN, D. DUMONTEIL, R. HECKLER,
J.- P. MEUNIER, J.-P. PAULET, C. PEREZ,
A. POZZO, Mme P. LEMOINE
Frais d’inscription : membre Odenth:140€, non
membre:160€, étudiant : 80€
ODENTH
2bis bd d’Arcole 31000 Toulouse
Tél : 01 46 51 43 59 Email : [email protected]
Site Internet : www.odenth.com/
____
2 décembre 2010 à Périgueux
16 décembre 2010 à La Rochelle
ONCOLOGIE ET MÉDECINE
BUCCO-DENTAIRE
Jean-Christophe FRICAIN
LABOPHARE FORMATION
17 avenue Gustave Eiffel -BP 30216 - 33708 Mérignac cedex
Tél : 05 56 34 93 22 - Fax : 05 56 34 92 92
Site Internet : www.labophare-formation.fr/
____
8 décembre 2010 à Paris
L’ÉTHIQUE PROFESSIONNELLE FACE AUX
ÉVOLUTIONS SOCIÉTALES
Drs J.P. FORTIER, P. SAMAKH
COSS
22 rue Robert Legros - 93100 Montreuil
Fax : 01 43 88 78 75
Site Internet : www.coss.ass.fr/
UNE RENCONTRE EXCEPTIONNELLE
Jeudi 25 Novembre 2010 de 11h30 à 14h - salle 351
Avec cocktail déjeunatoire offert aux participants
Découvrez le
s nouve
Anthogyr autés
sur le stand
ADF 3M18
Le traitement des zones édentées :
la réponse par l’implantologie
Conférence du Professeur Jean-Pierre Bernard
Responsable de l’Implantologie chirurgicale au sein de
la Division de Stomatologie de l’Ecole de Médecine Dentaire de Genève (Suisse).
« L’implantologie est aujourd’hui devenue le moyen
habituel de remplacer les dents absentes. Les systèmes implantaires doivent de ce fait répondre au
plus grand nombre de situations cliniques de part les
formats d’implants disponibles : la longueur, le diamètre, la géométrie, les connexions prothétiques évoluent
Les cas de volume osseux réduit ne sont pas rares.
Les évolutions des systèmes et des techniques permettent aujourd’hui de simplifier leur prise en charge.
Différentes situations cliniques seront illustrées,
des implants courts au diamètre réduit ... Mais jusqu’où
peut-on aller ? Des réponses seront apportées notamAnthogyr et de ses
ment au travers du concept
dernières nouveautés ».
Pr Jean-Pierre BERNARD
Inscriptions sur : www.anthogyr.com
Novembre
2010
Cabinet Dentaire
Ventes
06 - CANNES Vends cabinet dentaire
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06 - NICE OUEST
Cause retraite 2011 cède cabinet
tenu 35 ans. Prix 65K€.
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22 - CÔTES D’ARMOR à 10km
de la mer. Ville en forte expansion.
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fidèle, très agréable. 2 fauteuils.
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53 - L ‘HUISSERIE
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63 - COURNON D’AUVERGNE
Cabinets dentaires dans immeuble
médical . Cause retraite. 2
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dans SCM 4 praticiens . Activité
chirurgicale importante.
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63 - LE PONT 60 kilomètres
de Clermont-Ferrand,
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fidélisée. Tél. : 04 73 72 01 87
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65 - ARGELÈS-GAZOST
Cause retraite, cède cabinet
dentaire dans SCM 3
fauteuils. Informatique. Cadre
exceptionnel. Collaboration
possible. Conditions au
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75 - PARIS 17 Ternes-Wagram.
Vends cause retraite, cabinet
dentaire de standing, murs
et patientèle. 121m². Deux
praticiens, 4 fauteuils.
Tél. : 01 42 27 63 68 ou
après 20h 06 12 98 98 12
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Offres d’Emploi
47 - MARMANDE
Ville du sud-ouest à forte activité.
SELARL cherche salarié(e), 4 J ou 4,5 J
par semaine. 2 postes omnipratique
+ 1 bloc implanto, RVG, pano 3D, informatique en réseau. CA important.
Conditions agréables.
49 - ANGERS Cabinet groupe
cherche collaborateur(trice)
mi-temps ou temps plein.
Jours à définir. Fauteuil
indépendant, informatique,
panoramique. Assistantes.
Tél. : 02 41 44 86 83
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Tél. : 06 79 14 37 54
ou soir 05 53 94 29 65
N°10/57/OFC/1057
78 - MANTES Spécialiste
qualifiée orthodontie, cherche
réceptionniste souriante et
responsable 35h/sem.
Tél. : 01 30 33 52 16
N°10/57/OFD/1092
89 - BOURGOGNE Dans
maison médicale, cabinet
recherche collaborateur(trice)
1 à 2 semaines par mois.
Tél. : 03 86 33 87 85
ou 06 73 33 12 42
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Matériel
Spécialisé
Cède leasing LASER
LOKKI 2007. Parfait état.
Tél. : 06 12 91 33 40
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