Fiche d`inscription cours collectifs 2016-2017

Modalités d’inscription (Réservé à l’administration)
 Fiche d’inscription remplie, datée et signée.
 Règlement intérieur daté et signé.
 Certificat médical de moins de 3 mois, attestant de l’aptitude de l’abonné.
 Attestation d’assurance responsabilité civile et accidents corporels prenant
en charge les dommages encourus ou causés par l’abonné.
 Règlement intégral des cours
 par chèque (à l’ordre de « Les Amis de la Bougeotte »),
Nombre de chèque(s) reçu : ……….
Date encaissements et montants : Septembre : ………………..€
Octobre : ……..…….€
Novembre : ………………..€ Décembre : …………..€
 espèces : ………………………. €
 chèque-vacances
acceptés pour un
 coupon-sport
maximum
 chèques CAF-MSA
de 50 % du total.
 chèques jeunes 53 et pass’ culture sport
Ticket ………… x ………….…… € = ……………… €
Tarifs 2016 – 2017
Pour 1 personne
(adulte)
Choisissez
votre forfait
Pour les
couples
Enfant / ado /
étudiant / Rsa *
1 cours / semaine



2 cours / semaine



3 cours / semaine



HIP HOP



(1 cours / semaine)
Fiche d’inscription
Cours collectifs 2016 - 2017
Adhésion annuelle association obligatoire (5 euros / pers)
Association « Les Amis de La Bougeotte » - N° Siret : 812 757 102
Abonné (+18 ans)
Abonné (-18 ans)
Nom : ____________________________________________
Nom : __________________________________________
Prénom : __________________________________________
Prénom : __________________________________________
Date de naissance : _______/_______/__________
Date de naissance : _______/_______/__________
Adresse :
____________________________________________________________
Email : _________________________________@_______________________
Code Postal : ___/___/___ /___/___/
Tel : _____/_____/_____ /_____/_____
Commune :__________________________
Email : _________________________________@_______________________
Représentant légal
Tel : _____/_____/_____ /_____/_____
Nom : __________________________________________
Vous êtes :  Actif
 Etudiant
 Retraité
Prénom : __________________________________________
 Autre :
Adresse :
_____________________________________________________________
Si actif, profession :
Société :
Code Postal : ___/___/___ /___/___/
Discipline(s)
Salsa Cubaine (choisir)  

Bachata


Kizomba


Flamenco


Danse Orientale


Danse Théâtre
 Hip – hop Breakdance
 Hip – hop debout
 Latino Artistique
 Reggaeton






Email : _________________________________@_______________________

Tel : _____/_____/_____ /_____/_____
Discipline(s)
 Streetdance
 New style K-pop
Je, soussigné _________________________________ , reconnais avoir pris
connaissance des modalités d’inscription et du règlement intérieur ; et déclare y
adhérer sans restriction, ni réserve.
Fait à Laval, le ________________ en deux exemplaires, dont un remis à l’abonné(e).
L’abonné(e)
Commune :__________________________
La présidente, pour l’association
« Les Amis de la Bougeotte »





Hip Hop (8-11 ans)
Hip Hop (choisir)  
Reggaeton
Streetdance
Hip hop debout (8-11 ans)

 Flamenco
 Danse orientale
 Hip hop debout (12-16 ans)
Je, soussigné (le représentant légal), ________________________________ ,
reconnais avoir pris connaissance des modalités d’inscription et du règlement
intérieur ; et déclare y adhérer sans restriction, ni réserve.
Fait à Laval, le ____________ en deux exemplaires, dont un remis au représentant légal.
Le représentant légal
La présidente, pour l’association
« Les Amis de la Bougeotte »