Photo d`Identité

FICHE D'INSCRIPTION A.D.A.N.C. SAISON 2013/2014
NOM:..............................................................................................................................
PRENOM: ......................................................................................................................
ADRESSE: .....................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Date de Naissance:.......................................................................................................
℡Fixe: ........................................................... Port.: ..................................................
email:
Photo
d'Identité
@
Adhésion à la (aux) séance(s) de: [Cochez la (les) case(s) correspondante(s) dans la liste ci-dessous]
h
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ZUMBA FITNESS: MELLE - Lundi -18 30/19 15
h
h
ZUMBA FITNESS: LA FAYE - Mardi -19 30/20 15
h
h
ZUMBA FITNESS: MAINE DE BOIXE - Jeudi - 19 /19 45
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GYM ENFANTS 4-5 ANS: LA FAYE - Mercredi -15 30/16 15
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GYM ACTIV': LA FAYE - Mardi -18 15/19 15
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GYM ACTIV': MAINE DE BOIXE - Jeudi -18 /19
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GYM ENTRETIEN: LA FAYE - Lundi - 18 30/19 30
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GYM ENTRETIEN: VERTEUIL SUR CHARENTE - Jeudi - 19 /20
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GYM DOUCE: LA FAYE - Mardi -16 /17
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DANSE COUNTRY KIDS 8/12 ans: LA FAYE - Mardi -17 15/18 15
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h
DANSE COUNTRY Débutant: MELLE - Lundi -19 30/20 30
h
h
DANSE COUNTRY Débutant: LA FAYE - Lundi -19 30/20 30
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h
DANSE COUNTRY Débutant: ALLOUE - Mardi -19 /20
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h
h
DANSE COUNTRY Débutant/Moyen: VERDILLE - Mercredi - 20 30/22 (séance de 1 30)
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DANSE COUNTRY Moyen: ALLOUE - Mardi -20 /21
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DANSE COUNTRY Moyen: MAINE DE BOIXE - Jeudi - 20 /21
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DANSE COUNTRY Moyen: VERTEUIL SUR CHARENTE - Jeudi - 20 /21
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DANSE COUNTRY Moyen/Intermédiaire: MELLE - Lundi -20 30/21 30
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h
DANSE COUNTRY Moyen/Intermédiaire: GOURVILLE - Mercredi - 19 /20
h
h
DANSE COUNTRY Intermédiaire: LA FAYE - Lundi - 20 30/21 30
h
h
DANSE COUNTRY Intermédiaire/Avancé: MAINE DE BOIXE - Jeudi - 21 /22
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Tarif Activité "Country" = 85 €
par personne
Donne accès à tous les cours de Country Line Dance proposés par l'ADANC
Tarif Activité "Gym" = 90 €
par personne
Donne accès à tous les cours de Gym (Gym Douce, d'Entretien et Gym Activ') + tous les cours de Country Line Dance de l'ADANC
Tarif Activité "Zumba Fitness" = 95 €
par personne
Donne accès à tous les cours proposés par l'ADANC (Zumba Fitness, Gym, Country Line Dance)
☺ Réduction de 5€ par Personne, à partir de 2 adhésions dans une même famille ☺
{La réduction n’est valable qu’au sein d’un même foyer fiscal (couple, parents, enfants à charge, frères et sœurs)}
COTISATION:…………€.
Règlement en chèque à l'ordre de l'A.D.A.N.C
Règlement en espèce
Règlement en Coupons Sport CNAS/Chèques Vacances ANCV
NB: Fournir un certificat médical récent en même temps que cette fiche (obligatoire).
Pour les mineurs, compléter et signer l'AUTORISATION PARENTALE au verso.
Le
Less de
deux
ux
pr
prem
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ière
ress
sé
séan
ance
cess d'
d'ess
essai
ai
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nt
so nt gr
gratu
atuite
itess
☺
☺☺
☺☺
☺
Utilisation de photos et de vidéos par l'ADANC:
L'ADANC peut occasionnellement être amenée à utiliser des photos et des vidéos de cours de danse, de gym et de
Zumba Fitness sur son site Internet et pour illustrer des articles de journaux; nous vous demandons de bien vouloir faire
un choix en cochant la réponse qui vous convient:
J'autorise la publication de photos et de vidéos prises pendant les séances et sur lesquelles je figure.
Je n'autorise pas la publication de photos et de vidéos prises pendant les séances et sur lesquelles je figure.
Merci de retourner cette fiche soigneusement complétée, accompagnée du règlement dans une enveloppe non cachetée.
- Edition du 4 Septembre 2013 -
Autorisation Parentale pour les Mineurs
Saison 2013-2014
Je soussigné(e):NOM ..............................................PRENOM .................................................................
Demeurant ................................................................................................................................................
autorise mon enfant nommé :.....................................................................................................................
à participer à la (aux) séance(s) mentionnée(s) ci-dessous et animée(s) par l’A.D.A.N.C. :
Danse Country Enfants 8/12 ans les Mardis de 17h15 à 18h15 à la salle des fêtes de LA FAYE(*)
Gym Enfants 4/5 ans les Mercredis de 15h30 à 16h15 à la salle des fêtes de LA FAYE(*) ............... (*)
......................................................................................................................................................... (*)
.......................................................................................................................................................... (*)
(*) Rayer la mention inutile et compléter les lignes vierges si nécessaire en indiquant le cours auquel l'enfant participe.
Je possède une ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE pour mon enfant :
NOM de la COMPAGNIE d’ASSURANCE et ADRESSE : ..........................................................................
...................................................................................................................................................................
N° de police : ..................................... .........................
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
1ère PERSONNE:
(Père) (**) (Mère) (**) (Tuteur) (**) (Autre; à préciser) (**): ................................................................................
Nom/Prénom ...........................................................N°Tél domicile .................. ........................................
N°Tél Portable ..................................... .....................N° Tél travail ................ .............................................
2ème PERSONNE:
Père) (**) (Mère) (**) (Tuteur) (**) (Autre; à préciser) (**): ..................................................................................
Nom/Prénom ...........................................................N°Tél domicile .................. ........................................
N°Tél Portable ..................................... .....................N° Tél travail ................ .............................................
(**) Rayer les mentions inutiles
Médecin :.................................................................N°Tél .......................................................................
Fait à ..............................................................le .............................................................
(signature obligatoire d'un représentant légal)
En dehors des horaires mentionnés ci-dessus, l’ADANC ne se tient pas responsable de
tout incident ou accident survenu à votre enfant ou causé par lui-même.