Formulaire citation en sauvetage

Citation en sauvetage
Formulaire citation en sauvetage
L’événement :
Date de l’événement :
Lieu de l’événement :
Manœuvres effectuées :
Désobstruction des voies respiratoires
RCR
DEA
Autre :
Est-ce que la personne a survécu?
Oui
Non
Sauveteur :
Nom du sauveteur :
Adresse :
Code postal :
Ville :
No. de téléphone :
Résidence :
Bureau :
Est-ce que le sauveteur avait suivi une formation de la Société de sauvetage ?
Oui
Non
Si oui, laquelle (s)?
Quand a-t-il suivi sa dernière formation ?
Personne secourue :
Nom de la personne secourue :
Adresse :
Code postal :
Ville :
No. de téléphone :
Résidence :
Bureau :
06/08/2008
Citation en sauvetage
Description de l’événement
06/08/2008
Citation en sauvetage
Proposant :
Nom du proposant :
Adresse :
Code postal :
Ville :
No. de téléphone :
Résidence :
Bureau :
Signature :
Date :
Expédier ce formulaire dûment complété à l’adresse suivante
Société de sauvetage,
4545 av. Pierre De-Coubertin, CP 1000
Montréal (Québec) H1V 3R2
Télécopieur : (514) 254-6232
courriel : [email protected]
Section réservée à l’administration
Formulaire expédié le :
Formulaire reçu le :
Lettre d’accusé réception expédiée le :
Invitation au Forum annuel expédiée :
Citation en sauvetage de la Société de sauvetage expédiée le :
Oui
Sera présent à la
Non
cérémonie :
Une personne désignée recevra le certificat à sa place
Nom de la personne désignée :
Journaliste :
Envoi du certificat
Journal :
Date de parution :
Au sauveteur
Au proposant
À l’employeur
06/08/2008