Nécrosectomie pancréatique : quand et comment

NÉCROSECTOMIE
PANCRÉATIQUE
QUAND ET COMMENT ?
Michel Robaszkiewicz
CHU de Brest
Pancréatite aiguë sévère
• Le pronostic d'une pancréatite aiguë dépend de 2 facteurs
• la défaillance d'un organe
• la nécrose pancréatique
• Un tiers des patients atteints de pancréatite nécrosante ont une nécrose
extensive (> 50% de la glande pancréatique)
• L’infection de la nécrose pancréatique
• survient chez 30-40% des patients atteints de pancréatite
nécrosante
• augmente avec l'étendue des zones nécrotiques et avec le temps
• est la principale cause de décès dans la pancréatite aiguë sévère
(taux de mortalité : 15 à 30%)
les collections liquidiennes des P.A.
Classification des pancréatites aiguës 2012
Révision de la classification d’Atlanta – Consensus international
collections liquidiennes
collections liquidiennes
péripancréatiques
aiguës
NON
péripancréatiques
(APFC) aiguës
Régression spontanée
(APFCs)en quelques
pseudokystes
30-50 %
semaines dans plus de 50% des cas
OUI
association
avec la nécrose
(composante solide)
délai par rapport
au début de la PA
collections liquidennes
aiguës nécrotiques
(ANC)
20 %
L
S
• 50 % régression
spontanée
pseudokyste
• 10 % infection
du pancréas
• 5-10 % hémorragie
• autres complications
nécrose pancréatique
collectée
(WON)
Mortalité opératoire
5%
4 semaines
Gut 2013;62:102–111.
Traitement de la
nécrose pancréatique infectée
• Les objectifs :
• Débrider tous les tissus pancréatiques et péripancréatiques
dévitalisés
• Évacuer tout le matériel purulent
• Drainer la collection pour faciliter la résolution du processus
infectieux
• Traiter une éventuelle communication avec les canaux
pancréatiques (sténose, fistule)
Traitement de la
nécrose pancréatique infectée
• Les techniques de nécrosectomie
• Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie : “open necrosectomy”
• Techniques mini invasives
• Drainage percutané radiologique
• Nécrosectomie par voie endoscopique
• Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique
• Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée
NÉCROSECTOMIE PAR
LAPAROTOMIE
OU APPROCHE “STEP-UP” PAR
NÉCROSECTOMIE MINI-INVASIVE ?
van Santvoort HC et al. A step-up approach or open
necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med
2010;362:1491-502
Etude PANTER
Minimally Invasive Step Up Approach
versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis
378 patients
nécrose pancréatique
ou péripancréatique
88 patients avec
infection de la nécrose
randomisés
45 patients
Nécrosectomie
par laparotomie
43 patients
Nécrosectomie
par voie mini-invasive
(step-up)
1 patient
Nécrosectomie
par voie rétropéritonéale
41 drainages percutanés
2 drainages endoscopiques
2 procédures chez 19 patients
26 patients nécrosectomie
chiruicale mini-invasive (24
VARD)
45 patients
analysés
43 patients
analysés
van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502
Etude PANTER
Minimally Invasive Step Up Approach
versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis
Approche
mini-invasive
Nécrosectomie
par laparotomie
Risk ratio
p
Décès ou
complications
majeures
17 (40%)
31 (69%)
0,57 (0,38-0,87)
0,006
Défaillance viscérale
5 (12%)
19 (42%)
0,28 (0,11-0,67)
0,001
Décès
8 (19%)
7 (16%)
1,20 (0,48-3,01)
0,70
Diabète
7 (16%)
17 (38%)
0,43 (0,20-0,94)
0,02
Insuffisance exocrine
3 (7%)
15 (33%)
0,21 (0,07-0,67)
0,002
van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502
NECROSECTOMIE
ENDOSCOPIQUE
Technique et résultats
Description de la technique
Drain nasogastrique
Drainage
endoscopique
transluminal
Nécrose
collectée
Accès à la
collection après
dilatation
nécrosectomie
endoscopique
transluminale
Prothèse
double queue
de cochon
Description de la technique
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Nécrosectomie endoscopique :
études multicentriques
Etude GEPARD
Etude U.S.
93
104
Nécrose surinfectée
76 %
42 %
Douleurs persistantes
88 %
61 %
6,2 (1-35)
3,7 (1-13)
43 jours (11-158)
46 jours (6-510)
Succès
80 %
91,3 %
Complications *
26 %
14 %
Mortalité
7,5 %
5,7 %
Patients (n)
Nombre moyen de séances
Délai par rapport à la PA
* Complications : hémorragies mineures ou majeures ; perforations péritonéales ;
fistules ; pneumopéritoine ; embolies gazeuses
German Multicenter Study on Endoscopic Pancreatic Retroperitoneal Debridement :
Seifert H et al. Gut 2009;58:1260-66
Étude multicentrique US : Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;573:718-26.
NECROSECTOMIE
ENDOSCOPIQUE
Place de la nécrosectomie endoscopique parmi les
techniques mini-invasives
Traitement de première intention ?
Etude randomisée PENGUIN
Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis
(Dutch Pancreatitis Study Group)
Débridement par voie
retroperitonéale
vidéo-assisté
Nécrosectomie
endoscopique
transgastrique
Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61
Etude randomisée PENGUIN
Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis
(Dutch Pancreatitis Study Group)
(P = .004)
Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61
Etude randomisée PENGUIN
Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis
(Dutch Pancreatitis Study Group)
Chirurg.
(n=10)
Endosc.
(n=10)
Complications majeures ou
décès
8
2
0,60
(0,16-0,80)
0,03
Décès
4
1
0,30
(-0,06-0,6)
0,30
Défaillance multiviscérale
5
0
0,50
(0,12-0,76)
0,03
Fistule pancréatique
7
1
0,60
(0,17-0,81)
0,02
Réadmission en soins intensifs
5
1
0,40
(-0,02-0,68)
0,14
Durée d’hospitalisation
36
45
Diabète
3
2
0,28
(-0,17-0,63)
0,33
Insuffisance exocrine
3
0
0,50
(0,07-0,81)
0,04
Necrosectomie mini-invasive
Risk ratio
p
0,91
Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61
Conclusion / “take home messages”
• Pour qui ?
• Nécrose pancréatique surinfectée : indication formelle
• Nécrose pancréatique collectée (WON) associée à une défaillance
d’organe persistante d’évolution défavorable ou “traînante” sous
traitement médical
• Quand ?
• de préférence plus de 4 semaines après le début de la pancréatite
aiguë
• plus tôt en cas de surinfection précoce (mais morbidité (et mortalité ?)
plus élevées)
• Comment ?
• privilégier l’approche “step-up” par rapport à l’ “open necrosectomy” :
•
•
•
•
Drainage percutané radiologique
Nécrosectomie par voie endoscopique
Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique
Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée