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Pour devenir partenaire Assurances Chevalier, retournez-nous cette fiche complétée :
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- Par fax : 04 84 51 02 47
- Par courrier : Assurances Chevalier - BP 51570 - 84916 Avignon CEDEX 9
Vous pouvez également vous rendre sur notre site Internet :
www.assuranceschevalier.fr
VOTRE CABINET
Nom du cabinet : .........................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom et prénom du dirigeant : ........................................................................................................................................................................................................................................
Contact 1 :
Contact 2 :
Nom et prénom : ..............................................................................................
Nom et prénom : .....................................................................................................
Fonction : ...............................................................................................................
Fonction : .......................................................................................................................
Adresse du cabinet :...............................................................................................................................................................................................................................................................
CP : ..................................................................... Ville :....................................................................................................................................................................................................................
Tél : ..................................................................... Fax : ............................................................................ E-mail : ...................................................................................................................
N° ORIAS : ................................................... RCS : .................................................................................................. SIRET : ........................................................................................
CA annuel : ........................................
Effectif total du cabinet : ....................................... , dont commerciaux salariés : ...........................................
VOTRE STATUT
o Agent général d’Assurance - Renseigner les éléments ci-dessous :
OU
Compagnie mandante : .................................................................................................... Avec extension de courtage : o Oui o Non
o Courtier - Vos principaux fournisseurs sont :
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ASSURANCES CHEVALIER est une marque de DUFOURCQ SAS - Société de Courtage en Assurances - SAS au capital variable de 2000€ | SIRET : 538503079 RCS Avignon | Code APE
6622Z | Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes au Code des Assurances.Inscrit à l’ORIAS sous le n°12066301- www.orias.fr | Soumis au contrôle
de l’ACPR – 61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 9 | En cas de réclamation : Service Réclamations Assurances Chevalier - BP 51570 - 84916 Avignon CEDEX 9 - Tel : 04.84.51.01.72
Tél : 04.84.51.01.72 | Fax : 04.84.51.02.47 | Adr BP 285 - 84011 AVIGNON Cedex | [email protected] | www. assuranceschevalier.fr
VOTRE PORTEFEUILLE
Votre clientèle est principalement constituée de : OU
o Particuliers en
o Professionnels Direct ........%
Réseau apporteurs ........%
Branches d’assurances dans lesquelles vous travaillez :
Auto ........%
Vie ........%
Caution ........%
Construction ........%
Habitations ........%
Commerces ........%
Risques Agricoles ........%
Risques Entreprises ........%
Prévoyance / Santé ........%
Autre : ........................................................................................................................................ ........%
VOS BESOINS
Quels seraient les produits d’assurance qui seraient susceptibles de vous intéresser :
Brève description du besoin : ................................................................................................................................
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Brève description du besoin : ................................................................................................................................
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Brève description du besoin : ................................................................................................................................
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Comment avez-vous connu les Assurances Chevalier ?
o Moteur de recherche (Google...)
o Site Internet (forum, annuaire...)
o Publicité sur Internet
o Presse spécialisée
o Fax
o Par le «Marché»
o Autre : ............................................................................................................................................................................................................................................................................
COMMENTAIRES
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Nous vous proposons de nous faire parvenir en accompagnement de la présente :
Le : .….. / ..…... / ….……. Extrait Kbis de votre société de courtage
Attestation d’assurance RC et Caution pour l’année en cours
Signature :
CACHET
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ASSURANCES CHEVALIER est une marque de DUFOURCQ SAS - Société de Courtage en Assurances - SAS au capital variable de 2000€ | SIRET : 538503079 RCS Avignon | Code APE
6622Z | Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes au Code des Assurances.Inscrit à l’ORIAS sous le n°12066301- www.orias.fr | Soumis au contrôle
de l’ACPR – 61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 9 | En cas de réclamation : Service Réclamations Assurances Chevalier - BP 51570 - 84916 Avignon CEDEX 9 - Tel : 04.84.51.01.72
Tél : 04.84.51.01.72 | Fax : 04.84.51.02.47 | Adr BP 285 - 84011 AVIGNON Cedex | [email protected] | www. assuranceschevalier.fr
Version 01/2014 1.0 - Imprimé par Assurances Chevalier©
Attestation ORIAS pour l’année en cours