Bénéfices de la médicalisation pré hospitalière dans la PEC des

ORGANISATION DE LA PRISE EN
CHARGE DES TRAUMATISÉS
GRAVES: PLACE DE LA
MEDICALISATION PRE
HOSPITALIERE
PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISÉ
GRAVE

Alerter




Transférer



Numéro unique
Traitement de l’alerte
Régulation
Délai de transfert
Conditions de transfert
Traiter

Plateau technique adapté



Moyens techniques
Compétences
Plateau technique disponible
ORGANISATION DE LA PRISE EN
CHARGE

Période pré hospitalière





Secouristes
EMT soins de bases (BLS)
Paramedics techniques protocolisées de réanimation (ALS)
Médicalisation (SMUR)
Hospitalisation

Hôpital de proximité


Hôpital de recours




Mise en condition
Traitement
Retransfert
Hôpital de référence (Trauma center)
Accès au plateau technique après régulation
MORTALITÉ MORBIDITÉ

Décès immédiat
•

Décès intermédiaire
•

30 à 50 %
30%
Décès tardif
•
20%
MORTALITÉ MORBIDITÉ




Lésions cérébrales 50%
Hémorragie aigue ou choc hémorragique
20%
Détresse respiratoire 8 à 10%
Décès évitables 13 à 20%
 Indication
chirurgicale non posée 48%
 Délai trop important avant une chirurgie 40%
 Erreur de réanimation 10%
 Lésions méconnue et non diagnostiquée 8%
AMÉLIORATION DU
PRONOSTIC

Effet "trauma team".


Effet "trauma center".


Sampalis JS J trauma 1997, Nathens AB JAMA 2001, Mc Kenzie
NEJM 2006
Effet "trauma system".


Kheterpal SJ J trauma 1999, Durham R Am J Surg 2005, Robert AJ
J Trauma 2007.
Barringer ML Am J Surg 2006, Hoyt DB Surg Clin North Am 2008
Effet médicalisation hospitalière

Yeguinayan JM, FIRST Study group, Critical care
EFFET TRAUMA TEAM : EFFICACITÉ DE LA PRISE EN
CHARGE PREHOSPITALIERE
The effects of prehospital trauma care on
survival from a 50-meter fall.
Fortner GS, Oreskovich MR, Copass MK,
Carrico CJ.
J Trauma. 1983 Nov ;23(11)
One hundred eighty individuals are known to have
jumped or fallen from Seattle's Aurora Bridge during the
past 49 years. The survival rate has been increasing, as
has been the severity of injury experienced by the
survivors.
Both prehospital resuscitative measures and advances in
the overall care of the trauma patients in hospital may
have contributed to this. The survival statistics and injury
severity scores of this homogeneous group of patients
before and after the institution of a sophisticated
prehospital emergency medical care program (Medic I)
provide historically controlled data on the role of this type
of system in the care of trauma patients. More patients
who were alive at the scene arrived at the hospital alive
after the development of the Medic I program. Overall
survival was tripled. Patients with more severe injuries
survived.
These data demonstrate that prehospital airway control,
ventilation, initiation of fluid resuscitation and
cardiovascular support by physician-supervised
paramedical personnel can significantly benefit multiple
trauma patients. In this context, the Medic I approach
was superior to the previously existing 'load and go'
EFFET TRAUMA TEAM : EFFICACITÉ DE LA
PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE
TRAUMA CENTER





L’accréditation est donnée par un collège
professionnel
Le maintient des compétences est basée sur le
niveau d’activité
Le besoin estimé de trauma center "Level 1" est
de 1 à 2 pour 1 000 000 de personnes
Globalement le système a fait la preuve de son
efficacité en diminuant par 2 la mortalité en 15
ans
En pratique le système n’est pas rentable …..
•
Level I : Provides comprehensive trauma care, serves as a
regional resource, and provides leadership in education,
research, and system planning.A level I center is required to have
immediate availability of trauma surgeons, anesthesiologists,
physician specialists, nurses, and resuscitation equipment.
American College of Surgeons' volume performance criteria
further stipulate that level I centers treat 1200 admissions a year
or 240 major trauma patients per year or an average of 35 major
trauma patients per surgeon.
•
Level II: Provides comprehensive trauma care either as a
supplement to a level I trauma center in a large urban area or as
the lead hospital in a less population-dense area.Level II centers
must meet essentially the same criteria as level I but volume
performance standards are not required and may depend on the
geographic area served. Centers are not expected to provide
leadership in teaching and research.
•
Level III : Provides prompt assessment, resuscitation,
emergency surgery, and stabilization with transfer to a level I or II
as indicated. Level III facilities typically serve communities that
do not have immediate access to a level I or II trauma center.
•
Level IV & V : Provides advanced trauma life support prior to
patient transfer in remote areas in which no higher level of care is
available. The key role of the level IV center is to resuscitate and
stabilize patients and arrange for their transfer to the closest,
most appropriate trauma center level facility. Level V trauma
centers are not formally recognized by the American College of
Surgeons, but they are used by some states to further categorize
HÔPITAL
DE
RÉFÉRENC
E
HÔPITAL
DE
RECOUR
S
HÔPITAL
DE
PROXIMIT
É
SMUR
EFFET "TRAUMA SYSTEM" : LES
RÉSEAUX DE SOINS
EFFET "TRAUMA SYSTEM" : LES
RÉSEAUX DE SOINS
EFFET "TRAUMA SYSTEM" : LES
RÉSEAUX DE SOINS
PRISE EN CHARGE
MÉDICALISÉE PRÉCOCE
•
•
Évaluation médicale directe de la situation
Stabilisation des lésions initiales


Traiter les détresses présentes
Limiter les conséquences physiopathologiques de
l’agression initiale



•
Lutte contre l’hypoxie tissulaire
Lutte contre les ACSOS
Eviter l’apparition de lésions secondaires
Préparer les thérapeutiques définitives
MÉDICALISATION PREHOSPITALIERE
QUELLES TECHNIQUES DE RÉANIMATION?




Contrôle des voies aériennes supérieures et
ventilation mécanique.
Expansion volémique et maintien de l’équilibre
de l’hémodynamique et de la pression
artérielle.
Drainage thoracique.
Analgésie et sédation.
Nb trauma
1859
Nb trauma thorax
624
Drainage Pré hosp
63
Drainage Negatif
15
PNO non traité
6
10%
1%
DRAINAGE THORACIQUE
PREHOSPITALIER
Chest tube decompression of blunt chest injuries by
physicians in the field : effectiveness and complications.
SCHIMDT et al J of Trauma 1998
MÉDICALISATION
PREHOSPITALIERE:
QUELLES COMPÉTENCES ?

Formation initiale.
Connaissances médicales.
 Maitrise technique.
 Capacité à mobiliser ses compétences.
 Capacité à travailler en équipe (leadership).


Maintient des compétences.
Niveau d’activité .
 Formation continue.


La délégation de compétence.

Lesquelles ?
LE "BON MOMENT" : LE DILÈME DES DÉLAIS
LA « GOLDEN HOUR » TOUJOURS
D’ACTUALITÉ ?




De quel délai parle t’on ?
 Délai événement / prise en charge
 Délai prise en charge / hôpital
 Délai prise en charge / thérapeutique efficace
Un seul élément d’évaluation :
Moment de l’événement / première thérapeutique
efficace
 Capable de stopper l’évolution
 Hémostase +++
 Dépend du type de traumatisme et de sa physiopathologie
Une seule vraie limite: le premier contact médical ;
hospitalier ou préhospitalier
EVALUATION D’UN SYSTÉME
D’ORGANISATION DES URGENCES





Efficacité : Limiter les conséquences de l’événement
 Mortalité
 Morbidité
 Séquelles
Coûts
• Directs
• Indirects
Rapport coût/efficacité
Complexité méthodologique des études prospectives
Difficulté d’interprétation et biais des études rétrospectives

Il n’existe aucune étude prouvant l’intérêt ou le
non intérêt d’une technique ou d’une prise en
charge étudiée isolement.
 En
pré hospitalier
 En hospitalier

Les évaluations doivent porter sur une
stratégie globale de prise en charge

La médicalisation préhospitalière doit s’évaluer
en relation avec la régulation et la prise en
charge hospitalière dans le cadre d’un
continuum des soins






Acceptation des procédures.
Retour d’information sur les résultats.
Évaluation de la pratique.
De la qualité des soins.
Evaluation économique.
Dans ce cadre la médicalisation pré hospitalière
est probablement bénéfique.
BENEFICES DE LA
MEDICALISATION
PREHOSPITALIERE





Capacité d’agir sur certains types de
détresses
Accompagnement médical jusqu’au plateau
technique, gain de temps en intrahospitalier et
meilleure transmission de l’information
Adaptation de la prise en charge à
l’Inhomogénéité (et à la variabilité) de
l’infrastructure hospitalière
SMUR =Level 4 ou 5
Les SMUR permettent la prise en charge des
pathologies traumatiques et médicales
MEDICALISATION
PREHOSPITALIERE ET
PATHOLOGIE MEDICALE


SCA
Détresses respiratoires
 Asthme

aigue grave
Détresses neurologiques
 Coma
 Intoxications
MEDICALISATION
PREHOSPITALIERE ET
PATHOLOGIE MEDICALE




Diagnostic, traitement initial, accompagnement.
Le problème des délais ne se pose pas de la
même manière.
Ce qui est fait en préhospitalier, n’est plus à
faire en hospitalier (si c’est bien fait….).
Les protocoles sont plus complexes et plus
difficilement délégables.
CE QUE L’ON PEUT AMELIORER
A L’ETAPE PREHOSPITALIERE



La compétence
Les protocoles communs
L’évaluation régulière
 Recueil
des résultats
 L’analyse des résultats
 Les dysfonctionnement
 Les couts
CE QUE L’ON PEUT AMELIORER AU
PLAN DE L’ORGANISATION
Articulation pré hospitalier intra
hospitalier
 Pas de vrais réseaux d’urgence.

 Possibilité
de refus.
 Délais d’acceptation "prolongés“.
 Pas de continuum des soins.
 Transfert de l’ information "insuffisante“.