Relevé nominatif annuel de présence Prestation de Service Unique

MSA AUVERGNE
Identification de la structure d'accueil
SERVICE ACTION SOCIALE
Personne réferente de la structure :
75 BD FRANCOIS MITTERRAND
DEMANDE DE PRESTATION DE SERVICE UNIQUE : 0 à 6 ANS
RELEVE NOMINATIF ANNUEL DE PRESENCE
POUR L'ANNEE :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
63972 CLERMONT-FERRAND CEDEX 9
Tel : 04-73-43-75-39
Mail : [email protected]
A retourner à la MSA AUVERGNE impérativement avant le 30 avril de l'année N+1
Réservée
MSA
Nom Prénom de l’enfant
Date de naissance
Nom, Prénom du
de l’enfant
parent allocataire
N° INSEE
Nombre
d'heures
facturées à la
famille
Montant
Participation
TOTAL
horaire facturé horaire de la participation
à la famille
MSA
MSA Auvergne
Auvergne
TOTAL
Cachet de la structure
Certifié exact à ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,le ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Signature du Responsable de la structure