INSCRIPTION ACTIVITE ART-THERAPIE 2016-2017

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INSCRIPTION ACTIVITE ART-THERAPIE 2016-2017
INSCRIPTION ACTIVITE ART-THERAPIE
2016-2017
Les séances sont assurées par Sara Bourourou
Tél : 06 15 75 40 93 [email protected]
Adresse : 27 rue des Bluets - 75011 Paris
Métro : ligne 2 Ménilmontant / ligne 3 Rue St Maur
(Merci de remplir la fiche en lettres majuscules)
NOM :
………………………………………………………………………………
PRENOM :
……………………………………………………… AGE :………………
ADRESSE :
………………………………………………………………………………
TELEPHONE : domicile……………………………….. portable…………………………...
EMAIL :
………………………………………………………………………………
Certificat médical d’aptitude pour valider l’inscription
A ne pas découper la fiche SVP
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*Horaires : 15h30-17h00
Participation forfaitaire: 330€/an pour 2 ateliers par mois
Ο Paiement en 1 fois
Ο Paiement en 2 fois soit 2 x 165 euros septembre / décembre
Ο Paiement en 3 fois soir 110€ septembre/110€ octobre/110€ décembre
*En cas de modification d’horaires, vous serez informés préalablement.
Le calendrier est sur le site
Merci d’envoyer le(s) chèque(s) de participation à l’ordre de : Asperger Amitié accompagné(s) de
votre fiche d’inscription et de votre certificat d’aptitude à l’adresse ci-dessous
Merci de régler la cotisation de 42 euros séparément par chèque pour l’année Septembre 2016-Septembre 2017.
Asperger Amitié ©
Association loi du 1er juillet 1901 N°W953002729 - Reconnue d’intérêt général
1, avenue de l''Europe - 95130 Le Plessis-Bouchard Tél: 01 30 72 52 27
[email protected] www.aspergeramitie.com

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