Housing first – Où sont les preuves?

Transcription

HOUSING FIRST:
OÙ SONT LES PREUVES?
Jeannette WAEGEMAKERS SCHIFF PhD
John ROOK PhD
Faculté des sciences sociales, Université de Calgary
SÉRIE
DE TRAVAUX TRAVAIL no 1
1
Jeannette Waegemakers Schiff, PhD et John Rook, PhD
ISBN 9781550146196
© 2012 Homeless Hub Press
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Waegemakers Schiff, Jeannette; Rook, John (2012). Housing first – Où sont les preuves? (Toronto: Homeless Hub).
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Table des matières
4
Trois programmes fondateurs5
Pratiques factuelles8
Housing first : ce que la littérature révèle
9
Centre d’intérêt des études Housing first : sites uniques, célibataires 11
Études multi-sites12
Fiabilité scientifique des études quantitatives
13
Les études qualitatives14
Le contexte canadien15
Quelles sont les preuves?15
Conclusions16
Annexe 1 : Modèle logique national Housing first19
Annexe 2 : Modèle logique Housing first20
Annexe 323
Annexe 4 : Articles de recherche académique couverts
dans la présente revue
24
Références26
Malgré les nouvelles initiatives fédérales et provinciales d’aide au logement qui ont été entreprises au cours des dix
dernières années, le nombre de personnes sans abri a continué d’augmenter. Parallèlement à cette croissance, un
nombre considérable de sous-populations a émergé : familles avec enfants, personnes atteintes de maladies mentales,
personnes aux prises avec des problèmes de toxicomanie, immigrants et réfugiés, jeunes et personnes âgées. La théorie
selon laquelle la plupart des sans-abri sont sans domicile en raison de déficits de compétences fonctionnelles est née
d’impressions historiques voulant que les vagabonds de la grande dépression étaient tous alcooliques, et que ceux qui
sont apparus plus tard étaient issus du mouvement de désinstitutionalisation des maladies mentales des années 60 et
70. Le transfert soutenu aux traitements communautaires a vu beaucoup de personnes dont les soins dépendaient des
autres libérées dans la communauté sans l’appui du soutien financier et des soutiens connexes nécessaires à la stabilité
du logement (Metraux, et al., 2010).
En raison de la grande prévalence de maladies mentales et de
consommation d’alcool et d’autres drogues parmi la population
des sans-abri (parfois une raison de l’itinérance, mais souvent
un résultat de la vie dans la rue), depuis les vingt cinq dernières
années, dans la plupart des cas, les programmes pour les sansabri se sont inspirés des programmes de relogement utilisés pour
ceux troublés par des maladies mentales et des problèmes de
toxicomanie. Les résultats ont été une approche de «traitement
avant le logement» sur toute la gamme des prestataires de
services pour les sans-abri. En d’autres termes, les gens doivent
résoudre leurs problèmes de santé mentale ou de toxicomanie
avant qu’ils soient prêts pour un logement.
Au cours des dix dernières années, une transformation radicale
s’est faite au niveau des comportements et des pratiques
qui guidaient les programmes de logement fournissant des
logements d’urgence et à long terme aux sans-abri. Ce tournant
provient de modèles linéaires ou par étapes regroupant soit le
logement avec le traitement, soit exigeant un traitement avant
l’obtention d’un logement permanent (Treatment Continuum
– TC) (Padgett, et al., 2006), soit en accordant la priorité au
logement sans attentes de traitement (Brown, 2005). Cette
dernière approche a été intitulée housing first (HF) et a été
rapidement adoptée par les communautés dans le cadre de
plans de 10 ans visant à mettre fin à l’itinérance au Canada et aux
É.-U. (par exemple à Calgary, Toronto, Minneapolis, San Diego et
New York), et par des prestataires de soins de santé mentale à la
recherche de logements stables pour leurs clients (Newman &
Goldman, 2008).
Appuyé par des preuves scientifiques (Atherton & McNaughton
Nicholls, 2008), et rendu de plus en plus populaire par la presse
et les autorités du logement mettant sur pied des «plans de
10 ans» visant à éliminer l’itinérance, housing first s’est avérée
être une approche de plus en plus prisée pour affronter
l’itinérance. (L’approche HF a été adoptée par tous les niveaux
gouvernementaux au Canada, comme l’ont démontré l’initiative
4
Housing first : Où sont les preuves?
Streets to Homes à Toronto et des initiatives de logement à
Calgary.) Cependant, malgré la rapide mise en pratique de cette
approche, il manque les preuves de «meilleures pratiques»
qui appuieraient cette initiative. Une «meilleure pratique»
est habituellement reconnue comme une technique ou une
intervention qui a fait ses preuves auprès de la plupart des gens
et présente le moins de potentiel de résultats inverses. Puisqu’il
existait certaines preuves, bien que non concluantes, que HF
fonctionnait auprès de ceux qui étaient atteints de maladies
mentales et de maladies mentales co-occurrentes, la Commission
de la santé mentale du Canada (Commission de la santé mentale
du Canada, 2010), a lancé une étude multi-site importante sur
HF dans cinq villes canadiennes, intitulée le projet At Home/
Chez Soi. Ce projet examine l’approche HP dans divers contextes
politiques et avec différentes populations cibles, incluant ainsi
les dimensions pluriculturelles essentielles à l’adoption de
cette approche par le Canada. Bien que les premiers résultats
soient encourageants, des réponses concluantes ne seront pas
disponibles avant plusieurs années. Entre-temps, l’adoption de
l’approche HF prend rapidement de l’ampleur.
La mise en œuvre rapide d’une nouvelle initiative est souvent
empreinte de problèmes de fidélité quand à la reproduction du
programme pilote dans d’autres emplacements (McGrew, et al.,
1994). Notre recherche a permis de découvrir trois programmes
fondateurs pouvant être considérés comme des modèles de
housing first. En raison de leurs différences, nous commencerons
cette étude par une brève description de chacun d’entre eux puis
nous porterons notre attention sur la base de preuves à l’appui
de housing first telle qu’elle a été rapportée par la littérature
académique. Étant donné qu’il existe peu de documentation sur
cette approche, nous approfondirons l’étude de housing first en
passant en revue les documents et rapports gouvernementaux
qui procurent un aperçu de son évolution et de son acceptation
actuelle par le public. Enfin, nous examinerons de façon critique
les suppositions et les écarts présents dans la littérature qui
nécessitent davantage de données fondées sur des preuves.
Trois programmes fondateurs
II est généralement admis que housing first a tout d’abord été
conçu en tant qu’approche destinée à loger rapidement les
individus touchés de problèmes mentaux et les toxicomanes
desservis par le programme Pathways to Housing de la ville de
New York (Tsemberis & Elfenbein, 1999; McNaughton Nicholls
& Atherton, 2011). Lancé en 1992, le modèle de Pathways to
Housing a brillamment réussi à loger et à préserver le logement
d’individus à diagnostique mixte dotés d’antécédents d’itinérance
(Tsemberis, et al., 2004b). Bien avant cela, en 1977, l’organisme
communautaire Houselink (Adair et al., 2007; Houselink, 2011b)
avait fondé un programme de logement pour les personnes
libérées des instituts psychiatriques de Toronto. Ce programme
est toujours en vigueur et considère que le logement est un droit,
et que les individus ont le droit de participer au fonctionnement
de l’organisme à titre de partenaires. Cela est le premier cas, à
notre connaissance, où les individus ayant expérimenté une
désinstitutionalisation peuvent revendiquer le logement tel
un droit. Houselink préconise le logement sans exigences de
traitement depuis plus de 30 ans.
Le terme housing first tire ses origines d’un autre programme
très réussi nommé Beyond Shelter, et qui a été lancé en 1988 à
Los Angeles. Ce denier a inventé le terme housing first dans le
cadre d’un programme conçu pour reloger des familles sans abri
en minimisant l’emploi de refuges et de logements transitoires
afin de placer les familles rapidement dans des logements
permanents. Bien qu’elles utilisaient la même terminologie, ces
trois agences ne voyaient pas housing first de la même façon.
Les programmes Houselink et Pathways to Housing sont issus
exclusivement des domaines des services de santé mentale
et des troubles concomitants. Nous allons commencer par le
plus ancien, à Toronto. Houselink (Houselink, 2011a) a procuré
une variété d’options de logement à ceux dotés d’antécédents
de maladie mentale, avec ou sans problèmes de toxicomanie,
au sein d’une variété de contextes : appartements dispersés,
immeubles d’habitation appartenant à des agences et soins
collectifs à niveaux d’intensité variés. Tous les occupants sont
protégés par le Landlord and Tenant Act de l’Ontario. Il n’y a
pas d’exigence d’observation de traitement (santé mentale) ou
d’abstinence (alcool ou autres drogues). Houselink adhère à une
philosophie de programme orientée vers la guérison, et de ce fait,
les services de soutien sont fournis par consentement mutuel.
Cependant, il n’y a pas d’équipe communautaire de traitement
actif qui fournirait un service 24 heures sur 24 (Carpinello, et al.,
2002). Contrairement aux programmes offerts en Californie et
à New York, Houselink fournit toute une gamme de soutiens et
de services sociaux et de réhabilitation à tous les locataires. Le
logement est disponible tant pour les individus seuls que les
couples et les familles avec des enfants à charge. Le programme
accueille également des membres qui ne sont pas locataires.
Enfin, il offre des possibilités d’emploi aux membres de
l’organisme. Dans ce contexte, sa philosophie organisationnelle
s’aligne plutôt avec les principes opérationnels du International
Center for Clubhouse Development (ICCD, 2012), qui se concentre
sur la guérison et encourage ses membres a participer aux
activités organisationnelles en tant que collègues.
Les modèles de programme housing first de New York et de
Toronto fournissent une variété de services de soutien aux
personnes présentant des antécédents de troubles mentaux,
et ne refusent pas les individus qui ont été impliqués dans le
système judiciaire criminel. À Toronto, le système d’admission
unifié mis sur pied récemment (2009) est destiné à fournir un
logement aux personnes présentant des antécédents de maladie
mentale et offre dorénavant un processus d’admission centralisé,
et les individus qui recherchent un logement par l’intermédiaire
du programme Houselink doivent préciser leurs préférences,
puisqu’ils ne peuvent pas faire une demande directement
auprès de l’organisme. Contrairement à Pathways to Housing, qui
fournit un hébergement individuel, Houselink possède la plupart
de ses unités et offre des unités uniques ou partagées. Ce sont
les unités partagées qui deviennent le plus souvent disponibles,
celles-ci étant moins aimées par les occupants (Nelson, et al.,
2003). D’un côté, le modèle Pathways to Housing est limité par
le nombre de bons d’aide au logement alloués, et de l’autre, le
modèle Houselink est limité par la disponibilité des unités dans
l’organisme. Parmi ces trois organismes, Houselink est le seul à
soulever l’importance dorénavant largement acceptée, de la
communauté, de la culture, de la participation et du regain des
clients dans ses principes organisationnels.
À Pathways to Housing (New York), les locataires potentiels (tels
qu’ils y sont nommés) sont identifiés par deux cheminements
d’admission : premièrement, par des travailleurs du programme
de relations communautaires qui approchent ceux qui vivent à la
rue, et deuxièmement, par le personnel hospitalier s’acquittant
des clients sortants, qui recherchent un hébergement rapide
pour les individus à troubles concomitants qui vont sortir de
l’hôpital (D. Padgett et al., 2006). On discute d’un logement
individualisé avec le client potentiel et une fois un accord
conclu, on lui montre l’hébergement disponible; en général un
appartement type studio ou d’une chambre dans un lieu qui lui
est acceptable, dans des endroits dispersés. Pendant cette phase
de négociation, le locataire potentiel demeure soit sans domicile
ou sans refuge, soit dans un hôpital ou un refuge municipal.
5
Lorsque les subventions (en général un coupon de la section 8
qui fait office d’allocation logement pour le propriétaire) sont
sécurisées, on entame la procédure d’obtention de meubles
de base et d’équipement ménager, ainsi que la création d’un
plan d’emménagement. Bien que les individus ne soient pas
tenus d’être propres et sobres, ou de suivre un traitement de
santé mentale, les locataires doivent respecter deux conditions.
L’agence assume le rôle de représentante du preneur afin que
le loyer et les charges soient payés avant qu’une personne ne
reçoive sa subvention de subsistance mensuelle. L’agence exige
également que les locataires acceptent d’être contactés par un
membre de l’équipe du traitement communautaire actif (ACT)
de l’organisme selon un calendrier fixe. L’intervention de l’équipe
ACT, disponible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, est nécessaire afin
de veiller à ce que les locataires ne deviennent pas totalement
isolés, décompensés (incapacité de maintenir les mécanismes
de défense en réaction aux facteurs de stress) au point de
devoir être hospitalisés, destructifs au point de risquer de
perdre le logement locatif, et ne se retrouvent sans personnesressources afin d’obtenir des soutiens supplémentaires. L’équipe
ACT a également pour but d’encourager discrètement ceux qui
voudraient entreprendre ou poursuivre un traitement de santé
mentale et/ou de toxicomanie. En cas d’échec en ce qui concerne
le logement (perte), le travailleur de soutien continuera de
s’occuper du client afin de lui obtenir un autre logement au plus
tôt. Il n’y a pas de limite de temps pour les services de soutien
fournis par l’équipe ACT, et toute décharge ne se fera donc
qu’à l’initiative du client ou du membre. Seuls les hommes ou
les femmes célibataires sont hébergés et Pathways to Housing
n’offre pas de programmes ou de logements destinés aux
couples ou aux familles.
L’organisme Beyond Shelter (Beyond Shelter, 2011) de Los
Angeles, qui a lancé le terme «housing first», aborde le problème
du logement quelque peu différemment et ce, sans doute parce
que sa population-cible, les familles sans-abri avec des enfants à
charge, a immédiatement besoin d’un logement et ne peut pas
être abandonnée à des conditions difficiles à la rue ou séquestrée
dans des hôpitaux. De ce fait, le programme fournit (Annexe 3) un
hébergement immédiat dans un refuge d’urgence familial, tout
en recherchant activement un placement approprié pour que les
familles puissent être logées définitivement le plus rapidement
possible (relogement rapide). Le logement peut être disponible
sous plusieurs formes : appartements dispersés et immeubles à
plusieurs appartements, avec différents types d’arrangements
entre propriétaire et locataire et de subventions au loyer. Un plan
de services est élaboré et des services de soutien sont fournis
pendant une durée de six à douze mois. Les besoins en logement
et les préférences sont pris en considération et il n’est pas indiqué
6
si la sobriété est une condition préalable. Les services peuvent
être fournis à l’interne ou à l’externe, selon les circonstances. Par
conséquent l’intervention active post-logement de ce modèle a
un délai fixe. Cependant, vu la nature de la clientèle desservie,
on s’attend à ce qu’il y ait moins de familles touchées par les
déficiences fonctionnelles qui accablent les personnes atteintes
de maladies mentales graves ou de problèmes de toxicomanie.
Ce modèle a connu un succès considérable dans le cadre du
logement des familles et a été reconnu par l’Organisation des
Nations Unies comme l’une des «100 meilleures pratiques
internationales» de relogement et du rétablissement. Une copie
de ce modèle a été mise en œuvre par le programme Peel Family
Shelter, une initiative spéciale de l’Armée du Salut à Mississauga,
Ontario, en 2002.
Fig.1 Peel Family Shelter
Les services offerts par le Peel Family Shelter comprennent : la
gestion de cas pour parents et enfants, de l’aide dans l’obtention
d’un logement et d’un emploi, une halte-garderie pour enfants,
des programmes pour enfants et jeunes, des classes d’aptitudes
à la vie quotidienne, un soutien spirituel et un accès constant aux
ressources communautaires. Un bureau du programme Ontario
au travail (aide sociale) est disponible sur place afin d’appuyer les
familles en ce qui concerne leurs besoins financiers. L’équipe du
personnel consiste en agents de traitement des cas, agents de
ressources, intervenants de première ligne, coordonnateur de
cuisine, travailleurs auprès des enfants et des jeunes, travailleurs
en éducation de la petite enfance et cadres. Les bénévoles, les
étudiants et les groupes communautaires continuent à donner
un coup de main dans une multitude de tâches. Tout comme
son homologue californien, ce refuge a pour but de fournir
une évaluation complète des besoins, l’accès aux services
d’aide et un logement permanent. À Los Angeles, ce procédé
peut prendre entre un et six mois. À Mississauga, le but est de
procurer un logement permanent dans les trente jours. Par la
suite, un soutien constant est offert pendant au moins un an et
les bénéficiaires de ces services sont invités à se présenter au
refuge pour y recevoir des soutiens supplémentaires. Il existe
des rapports sur d’autres organismes canadiens qui possèdent
des éléments semblables à ceux de l’approche housing first, tel
que le Phoenix Program à Regina et Streets to Homes à Toronto.
Cependant, aucun de ces organismes n’a fait l’objet d’une étude
de recherche.
La carte ci-dessous montre les emplacements dispersés et les
dates de fondation des trois agences fondées à l’origine selon les
principes de HF. À en juger les distances entre les emplacements,
il est possible que les programmes individuels n’aient pas été pas
au courant de leur existence réciproque, mais que chacun d’entre
eux a dû faire face à une recrudescence des problèmes importants
pour les clients : l’habilitation, le droit à l’autodétermination, la
guérison (santé mentale et toxicomanies) et le droit de choisir
son propre style de vie et son lieu de domicile, dans la mesure du
possible. La prolifération des trois modèles de programmes avait
aussi été affectée par les styles de gestion adoptés au sein de
chaque organisme et par la conjoncture politique qui privilégiait
la recherche sur le logement (en rapport avec les individus
atteints de maladies mentales ou de troubles concomitants).
Le financement de la recherche aux É.-U. avait aussi tendance à
privilégier les questions de santé mentale, alors qu’au Canada, la
santé mentale et les programmes de logement ne bénéficiaient
que de peu de subventions. Par conséquent, il est plus probable
que les données soutenant les programmes proviennent de la
communauté des prestataires de services de santé mentale et de
toxicomanie à New York.
Houselink, Toronto 1976
Beyond Shelter,
Los Angeles 1988
Pathways, ville de
New York 1992
Fig.2 Emplacement et date de fondation des programmes
originaux Housing first
Normes de fidélité au programme
Les trois programmes sont unis par certaines directives de
base. On n’exige aucune préparation particulière au logement
(bien que les locataires ne puissent pas présenter des troubles
psychiatriques qui les empêcheraient de vivre indépendamment).
L’emplacement et le type d’habitation sont le choix du client
mais dépend de la disponibilité locale (et de l’abordabilité). Les
services de soutien, allant de la gestion de cas au traitement
communautaire intensif, sont disponibles pour tous, sans être
obligatoires. On n’exige pas la sobriété absolue, mais l’on prône
une approche de réduction des dommages. Ce qui signifie
que les locataires ne perdront pas leur logement à cause d’une
toxicomanie. De plus, Houselink insiste sur l’existence d’une
communauté de soutien composée de locataires, qui comprend
des familles avec des enfants à charge ainsi que des couples.
Houselink et Beyond Shelter hébergent tous deux des personnes
dans un éventail d’habitations, y compris des immeubles
d’habitation attitrés et des unités de logement dispersées,
appartenant et étant dirigées par les agences, ainsi que sous
contrat auprès de propriétaires privés. Pathways to Housing
procède uniquement selon une approche d’appartements
dispersés pour locataires uniques et ne possède aucun de ses
logements. Les deux autres programmes fondateurs utilisent
une variété d’options de logement, y compris être propriétaire
de certains de leurs logements. Pathways to Housing est le
seul des trois programmes fondateurs à avoir travaillé avec
des enquêteurs pour définir des normes de programmes
spécifiques à l’unicité de son programme (Tsemberis, 2011). Au
courant de travaux préliminaires, ces normes ont été identifiées
comme suit : «pas d’exigences de préparation au logement, des
services individualisés, une approche basée sur la réduction des
dommages, les participants choisissent le type, la fréquence et la
séquence des services, et des logements dispersés et autrement
disponibles à des personnes sans handicaps» (ibid). Puisque les
deux autres agences pionnières ont utilisé une variété d’options
de logement, nous nous demandons si le modèle d’habitations
dispersées est essentiel à une approche housing first ou si cela
ne devrait être qu’une des options. Nous notons aussi que
la philosophie appuyant les communautés intentionnelles
adoptée par Houselink peut être un élément important pour un
environnement de soutien à l’intention des personnes aux prises
avec des handicaps. Dans le cadre de la recherche de pratiques
factuelles contemplé ci-dessous, nous remarquons que la
loyauté aux principes de housing first n’a pas été articulée de
façon explicite et que cela a une incidence sur la généralisabilité
de tous les résultats.
7
Pratiques factuelles
Étant donné la surabondance d’informations disponibles, dont
une variété d’études de recherche (quantitatives et qualitatives, évaluatives et de rentabilité), il existe un besoin urgent
d’établir un classement de la validité, fiabilité et généralisabilité
des résultats concernant les différents groupes d’individus et de
contextes. En matière de validation, les résultats doivent être
reproduits avec une cohorte de personnes au moins similaire,
mais par une équipe de recherche différente (indépendante).
Des études régies par des normes scientifiques des plus rigoureuses sont les caractéristiques qui déterminent la validité des
«meilleures pratiques». Cette procédure permet aux prestataires
de services de déterminer l’effectivité et l’efficacité des nouvelles
interventions. Cela permet également d’identifier les groupes
pour lesquels ces interventions ne sont pas efficaces ou peuvent
occasionner des dommages supplémentaires. Les drogues psychotropiques sont un excellent exemple de cas où la spécificité
de l’effet est déterminée par l’âge et, dans de nombreux cas, limitée à certains groupes d’âge (par exemple, non indiqués pour
les enfants ou les adolescents). Shumway et Sentell (2004) ont
fourni une description succincte des pratiques factuelles utilisées dans le domaine de la science du comportement.
Il existe... des normes objectives pour mesurer la rigueur
scientifique de recherche et la qualité des preuves résultantes pour l’effectivité et l’efficacité des interventions.
Une variété de systèmes hiérarchiques existent pour
évaluer la qualité des preuves. Dans les recherches sur
l’effectivité et l’efficacité, des essais importants, randomisés
et strictement contrôlés, fournissent des preuves de qualité supérieure, suivis d’essais plus réduits randomisés, des
comparaisons de groupes non-randomisées, des études
d’observation systématiques et des études d’observation
non systématiques. En général, des plans de recherche
Fig.2 Pyramide de la puissance et de la
fiabilité des informations publiées
qui minimalisent les biais et maximalisent la généralisabilité
fournissent des preuves de la plus haute qualité. Des études
sur l’effectivité insistent aussi sur l’importance des cadres
de pratiques de routine. Les preuves issues d’études qui
reflètent les caractéristiques des pratiques, telles dans les
cadres de soins supervisés de secteur public et gérés, seront
plus convaincants que des études émanant de cadres de recherches purement académiques. Les preuves d’effectivité
de traitement dans diverses populations de clientèles, reflétant l’hétérogénéité de l’âge, du genre, de la culture, de
la classe sociale, du diagnostique psychiatrique et de l’état
de santé, augmentent la pertinence et la généralisabilité des
preuves publiées. (p650)
Une pyramide, qui est souvent utilisée pour classer les études et
les rapports dans les domaines des sciences médicales et de la science du comportement, comprend toutes les informations issues
des études expérimentales, allant des études sur les animaux aux
études systématiques de la littérature. En sciences sociales et du
comportement, les études sur les animaux ne sont pas habituellement inclues dans cette pyramide et se concentrent plutôt sur les
étapes séquentielles entre les idées et les opinions, et les études
randomisées et contrôlées qui utilisent des sujets humains. Des
études à double insu ne sont pas possibles dans le cadre des interventions psychosociales, car il n’y a pas de façon pratique de dissimuler ceux qui sont dans des groupes de traitements placébos et
cliniques aux yeux des individus qui fournissent les interventions.
Aux fins de cette étude de pratique factuelle nous avons examiné
tous les articles de la littérature grise (gouvernementale et des instituts de la recherche) et universitaire. En raison de la rareté de la
documentation, nous n’avons rien classé selon le prestige du journal dans lequel cette étude a été publiée. La pyramide suivante découpe le nombre de chaque type d’étude publiée dans cette revue.
Revue
Cochrane 0
Études randomisées,
contrôlées et à double insu
N/A
Études randomisées et contrôlées 2
Études par observation : nouvelles données 16
Études par observation : données rétrospectives 16
Études qualitatives 8 / Descriptions de programme 4
Études de cas individuels 0
Politiques, opinions, idées, éditoriaux 9
8
Les chiffres indiquent le nombre d’articles
trouvés dans cette analyse documentaire sur
HF. Remarque : certaines études ont utilisé des
données nouvelles et rétrospectives.
Housing first : ce que la littérature révèle
Bien qu’il existe trois modèles de programmes différents, chacun
doté de caractéristiques uniques, ils partagent néanmoins
tous la philosophie commune de fournir un logement sans
exigences de traitement ou d’abstinence. Tous adhèrent à un
modèle de préférences du client, dans la mesure du possible
en matière de logistique et de financement. La stabilisation et
le retour et l’intégration à la communauté sont importants, et
les programmes qui desservent les personnes aux prises avec
des problèmes de santé mentale ont habituellement accordé
à leurs locataires des postes au sein de leur personnel lorsque
cela est possible. Aucun de ces programmes est basé sur un
programme de logement administré par des pairs. Les trois
programmes ont entrepris des évaluations des résultats et
du rendement afin de documenter leur bon fonctionnement.
Malgré de longs antécédents de logement axés sur la clientèle
de ces trois agences, la plus jeune des trois, Pathways to Housing,
est la seule qui a entrepris des recherches pour documenter
son efficacité au moyen d’un modèle de recherche pluriannuel
assigné arbitrairement – une norme d’excellence des meilleures
pratiques dans un domaine où une enquête ultime, soit une
étude à double insu, n’est pas faisable.
La littérature sur les sans-abri et le logement est devenue ample
et universelle, et les contributions ont connu une croissance
considérable au cours des dix dernières années. Afin de limiter
cette recherche aux éléments portant sur une stratégie de
logement ou de relogement qui répondrait à des besoins
immédiats plutôt qu’au traitement préalable au logement, la
stratégie de recherche a débuté par la désignation du terme
housing first et a été élargie pour inclure le terme «relogement
rapide». Des descripteurs supplémentaires sont ressortis des
sous-groupes de sans-abri les plus généralement acceptés;
par âge : jeunes, adultes, personnes âgées; par descripteurs
démographiques : familles, personnes autochtones, immigrants
et réfugiés; et par troubles psycho-sociaux et de comportement :
santé mentale, toxicomanies et violence domestique.
Nous avons connu une prolifération d’information et de débats
sur le logement des itinérants au cours de la dernière décennie.
Un coup d’oeil rapide sur toutes les citations concernant housing
first et les sans-abri (et l’itinérance), y compris les revues et les
journaux, a produit 1 701 978 résultats entre 2000 et 2011.
Lorsque la recherche avait été réduite aux familles sans abri, le
nombre a chuté à 1 648. Une recherche sur les articles employant
le terme «relogement rapide» a rapporté 684 citations, dont un
grand nombre décrivait des initiatives locales élaborées au cours
des trois dernières années. Ces chiffres reflètent l’énorme intérêt
public manifesté envers l’enjeu de l’itinérance et du relogement,
mais ne reflètent pas de preuves appuyant des programmes
efficaces de meilleures pratiques et d’interventions. Lorsque
nous avons limité la recherche sur des articles de littérature
universitaire, un tout autre tableau s’est offert à nous.
Une recherche exhaustive sur la littérature universitaire et grise, y
compris les documents gouvernementaux et ceux d’organismes
dont la mission est de travailler avec les personnes sans abri, a
découvert 121 références non reproduites. Les termes «sansabri», «housing first» et «relogement rapide», en association avec
un ou plusieurs des termes suivants : personnes atteintes de
maladies mentales, toxicomanes, toxicomanie, familles, jeunes
et justice/justice criminelle ont été recherchés dans les bases de
données suivantes : PsycINFO, Social Work Abstracts, Abstracts
in Social Gerontology, AARP Ageline Social Services Abstracts,
Sociological Abstracts, SocINDEX, Medline, abrégés d’études
familiales, Family & Society Studies Worldwide et Google Scholar.
Parmi toutes ces citations, 84 provenaient de la littérature grise
et universitaire (rapports gouvernementaux) et, de plus, il y
avait de nombreux articles de revues et de journaux (Eggerston,
2007; Burke, 2011; Fitzpatrick, 2004) ainsi que plusieurs sites web
sur les habitations à logements multiples qui proposaient des
approches housing first (National Alliance to End Homelessness,
2011; United States Interagency Council on Homelessness, 2006;
United States Department of Housing and Urban Development,
2011).
En étudiant seulement des revues spécialisées qui traitaient
du relogement et d’approches housing first, on a pu réduire
l’étendue de la recherche à 66 articles. Parmi ces derniers,
6 traitaient de politique de logement, et les 60 autres
provenaient des domaines de la santé, de la santé mentale et
comportementale, de la psychologie et de la santé publique.
Les thèmes centraux qui sont ressortis de ce groupe incluaient
la stabilité du logement, la satisfaction, le choix opposé à la
contrainte, les changements de santé mentale et physique,
les questions de sobriété, la diminution de la consommation
d’alcool et d’autres drogues et la réduction des dommages, le
rapport coût-efficacité, et la qualité de vie. Malgré le fait qu’une
approche HF considère le logement avant le traitement, tous les
articles étudiés comprennent une concentration sur ce qui est
considéré être les conséquences du traitement : réduction des
9
symptômes de santé mentale, hospitalisations, réduction de
l’abus d’alcool et autres drogues, et réduction des dommages.
On se pose donc les questions suivantes : les programmes HF
séparent-ils effectivement le logement et le traitement, ou le
public de ces études s’attend-il à des résultats de santé mentale
améliorés dans tous les programmes de logement?
Parmi ces revues, neuf ont examiné les politiques de logement
selon l’approche housing first, en incluant typiquement le
modèle Pathways to Housing en tant que tremplin pour établir
un contraste et davantage de débats. Dans ces neuf revues
liées à la politique, quatre se concentraient spécifiquement
sur des changements de politique afin de passer d’un modèle
d’intégration communautaire donnant la priorité au traitement
à un format de logement immédiat et de services de soutien
additionnels (Robbins & Monahan, 2009; van Wormer & van
Wormer, 2009; Tsemberis & Elfenbein, 1999; Crane, Warnes & Fu,
2006). Deux articles ont examiné les approches britanniques
et canadiennes (Toronto) (Falvo, 2009; McNaughton Nicholls
& Atherton, 2011), et un autre a préconisé une transition des
initiatives motivées par des pouvoirs politiques vers une initiative
atténuée par des preuves scientifiques (Stanhope & Dunn, 2011).
Le rapport coût-efficacité d’une approche HF est mentionné dans
bon nombre de ces recherches et rapports sur les politiques. Une
analyse spécifique des coûts relatifs comparés à une approche
d’ensemble de soins est explorée par le programme Pathways to
Housing (Gulcur, et al., 2003; Tsemberis et al., 2004b) ainsi que par
le programme REACH à San Diego, qui examine le rapport coûtefficacité d’une approche housing first utilisant des «partenariats
de services complets de logement et de soutien» (Gilmer, et al.,
2010; Gilmer, et al., 2009). Ces rapports montrent clairement
que l’approche HF entraîne une économie des coûts (mais pas
nécessairement élevée). L’analyse des coûts de Gulcur et al.,
(2003) de Pathways to Housing comparativement au traitement
ordinaire montre une différence positive substantielle en faveur
du modèle HF. Toutefois, cette analyse des coûts était élémentaire
en ce qu’elle avait omis d’examiner les coûts des traitements
multiples et les coûts sociétaux qu’entraînent le logement
ou l’itinérance (groupes de contrôle et expérimentaux). Par
conséquent, la documentation sur le rapport coût-efficacité ne
montre actuellement pas de coûts supplémentaires importants
associés à l’utilisation accrue d’équipes d’enveloppement ou de
services ACT dans le cadre d’une approche HF. Les économies
à long-terme perçues dans les secteurs des services multiples,
dont la santé, le logement et les systèmes judiciaires, n’ont pas
été analysées systématiquement.
10
Sur le plan international, le gouvernement australien s’avance
vers l’adoption d’une philosophie housing first (Johnson, 2011),
mais jusqu’à présent, il n’y a pas de résultats de recherches
qui examinent ceci dans le contexte de ce climat politique.
L’Observatoire européen sur le sans-abrisme (Feantsa) a examiné
housing first en tant que stratégie au sein d’une variété de
contextes nationaux (Atherton & McNaughton Nicholls, 2008),
mais n’a également pas su produire de résultats de recherche
quantitatifs (McNaughton Nicholls & Atherton, 2011). Un
rapport provenant de la Finlande (Tainio & Fredriksson, 2009)
documente l’introduction d’une approche housing first, mais
signale que les preuves d’applicabilité dans tous les soussecteurs de la population itinérante ne sont pas établies. Ainsi, la
source de données principale sur l’efficacité et l’effectivité d’une
approche HF a été présentée par des chercheurs américains,
principalement dans des grandes villes américaines (zones
urbaines). La majorité des ces études quantitatives américaines
se sont fondées sur les données du programme de recherche
Pathways to Housing de la ville de New York (11 sur 17), ou sur des
études multi-sites qui comprenaient le programme Pathways to
Housing (3 supplémentaires).
La littérature qualitative a été reconnue comme étant
une des composantes majeures dans le développement
de la compréhension des complexités d’une intervention
psychosociale telle le logement. Par conséquent, les huit études
qui examinent le logement dans le contexte de l’expérience
vécue, en font ainsi en considérant les préférences des
récipiendaires de services et celles des prestataires (Burlingham,
et al., 2010; Schiff & Waegemakers Schiff, 2010). Ces rapports
offrent également un aperçu sur la question de la fidélité au
Assertive Community Treatment program, une base du modèle
HF (Matejkowski & Draine, 2009; Neumiller et al., 2009), HF en
tant qu’approche pour les personnes souffrant de problèmes
primaires d’abus de substances psychoactives (Padgett, et
al., 2011; Padgett et al., 2006), les réactions des prestataires
(Henwood, et al., 2011) et les meilleures pratiques (McGraw et
al., 2010).
Le tableau suivant catégorise la littérature sur HF par intérêt
principal. Certains articles se penchent sur plus d’une question
ou population, et les totaux ne correspondent donc pas aux 35
articles qui ont été étudiés. Les articles choisis ont été classés
comme suit :
TABLE 1
Caractéristiques principales des études de housing first
Nombre d’études
Études basées sur les données
de Pathways to Housing
Études quantitatives de HF
17
11 (3 multi-sites)
Études qualitatives
8
4 (1 multi-sites)
Descriptions du programme
4
3
Résultats du programme
15
11
Revue des politiques
4
N/A
Résultats en matière de santé
6
Études de coût-efficacité
7
Type d’étude
Population étudiée
• Malades mentaux /
handicapés psychiatriques
• Diagnostiques mixtes
• Toxicomanes
• Population mixte
• Malades physiques / handicapés
• Femmes
• Fournisseurs
• Adultes célibataires
2
22
5
3
4
3
2
2
29
Centre d’intérêt des études Housing first : sites uniques, célibataires
Toutes les études HF présentes dans la littérature se concentrent
sur les célibataires, la majorité d’entre eux étant identifiée comme
atteints d’une maladie mentale, d’une maladie mentale sérieuse,
avec (deux affections) ou sans problème d’abus d’alcool ou
d’autres drogues. Toutes ces études proviennent de prestataires
de services de grandes villes aux É.-U. Aucune étude ne se
penchait sur les problèmes de la diversité ou de l’ethnicité, et
une seule examinait les problèmes des personnes autochtones
(Schiff & Waegemakers Schiff, 2010). Au Canada, et ailleurs, on
considère que le secteur de l’itinérance consiste en un certain
nombre de sous-groupes : les jeunes, les familles, les personnes
âgées, les autochtones, les immigrants et les réfugiés, ceux
aux prises avec des maladies mentales avec ou sans problème
d’abus d’alcool ou d’autres drogues, et les toxicomanes. À l’heure
actuelle, aucun compte-rendu de recherche ne s’est penché sur
ces groupes, ou sur la pertinence de HF pour ces groupes. Au
sein d’un contexte canadien, l’acceptabilité et l’accessibilité
d’un logement culturellement et ethniquement convenable, de
même qu’approprié pour les familles, les jeunes et les personnes
âgées, est de la plus haute importance (Waegemakers Schiff, et
al., 2010). La Commission de la santé mentale du Canada a réalisé
une étude des programmes HF dans plusieurs villes desservant
des malades mentaux et des personnes à diagnostic mixte
(Commission de la santé mentale du Canada, 2010) qui tiennent
compte de l’ethnicité, de l’âge et d’autres caractéristiques
marquantes. Cependant, les résultats de ce projet seront publiés
dans plusieurs années. Dans l’intérim, la seule étude qui examine
HF sous un contexte canadien a été préparée pour le programme
Streets to Homes (S2H) à Toronto (Falvo, 2009). Le rapport de
S2H se base sur des entrevues avec des informateurs clés et sur
des données d’enregistrement post programme pour appuyer
les déclarations de succès du programme. Sans statistiques à
l’appui, cette information tombe dans le domaine de «l’avis
professionnel» au lieu d’être une solide étude quantitative.
11
Études multi-sites
Les études multi-sites ont l’avantage de permettre la comparaison entre différents paysages géographiques et politiques et de
discerner si des caractéristiques essentielles d’un programme
peuvent être facilement transportées. Toutefois, elles posent
un défi, répondant aux normes de la rigueur scientifique dans
plusieurs unités de services, assujetties parfois aux règles opérationnelles variées mises au point par l’état, la province et les autorités locales. Les quatre études multi-sites incluant HF à titre
d’intervention proviennent toutes d’un collectif et examinent
différents aspects des résultats. Par conséquent, il leur manque
l’autonomie réelle des données qui permettrait une solide comparaison de ces études.
Dans le cadre de l’étude Collaborative Initiative to End Chronic
Homelessness (CICH), onze communautés ont été choisies par
le U.S. Departments of Housing and Urban Development, Health
and Human Services et Veterans Affairs pour fournir un logement, des soins de santé mentale et des soins de santé primaires
de façon collaborative aux personnes considérées comme étant
des sans-abri chroniques. La CICH comprend Chattanooga, Tennessee; Chicago, Illinois; Columbus, Ohio; Denver, Colorado, Fort
Lauderdale, Florida; Los Angeles, Martinez et San Francisco, Californie; ville de New York, New York; Philadelphie, Pennsylvanie;
et Portland, Oregon (Tsai, et al., 2010). Certaines de ces communautés emploient HF, mais la nomment Independent housing
first (IHF) dans cet écrit, tandis que d’autres fournissent des «residential/transitional treatment first» (traitement résidentiel/transitoire d’abord). Les détails de ces plans varient selon les communautés (Mares & Rosenheck, 2009), mais chaque plan comprend
des stratégies pour fournir des logements permanents, alliant des soutiens exhaustifs à un logement, augmentant ainsi
l’utilisation des services tout public, intégrant le système et les
services, et assurant la viabilité de ces efforts (Tsai et al., 2010).
Dans les rapports multi-sites produits par la CICH, trois études
quantitatives et une étude qualitative examinent HF et le logement supervisé et citent Pathways to Housing parmi les sites
participants. La CICH fournit les fonds nécessaires pour soutenir
la mise en place et l’étude des meilleures pratiques qui appuieront les clients en ce qui a trait à leur logement. Les sites figurant dans le rapport de cette vaste initiative multi-sites (McGraw
et al., 2010) ont examiné l’emploi d’ACT et de MI (technique
d’entrevue motivationnelle) dans les sites à l’aide d’une analyse qualitative rétrospective de tous les documents de la CICH.
Les principales découvertes indiquent que le manque de compréhension du modèle, l’omission de l’utilisation de tous les éléments du modèle, y compris des équipes mal formées et incomplètes, ainsi que des équipes inter institutions et des mandats
12
concurrents nommés par des financiers gouvernementaux, ont
interféré avec cette mise en œuvre.
La première comparaison de HF au sein des trois programmes,
San Diego (REACH), Seattle (DESC) et la ville de New York (PTH),
faisant tous trois partie de l’étude des 11 sites de la CICH, a utilisé
un échantillon de commodité de 80 participants dans les trois
sites (Pearson, et al., 2009) et a obtenu certaines des données sur
les clients rétrospectivement et grâce aux rapports d’analyses
administratives et des gestionnaires de cas. L’étude rapporte un
taux de conservation du logement de 84 %, ce qui correspond
aux données de taux de conservation précédentes du programme Pathways to Housing et suggère que le modèle aide les
gens à conserver leur abri. Les petits échantillons respectifs (25,
26 et 29) dans ces sites et le manque de suivi longitudinal (24
mois) empêche une analyse solide des résultats et ne permet
pas la prévisibilité de la stabilité du logement dans le cadre du
modèle HF.
Un second rapport de l’initiative de la CICH utilise les mêmes
sites HF que ci-dessus (REACH, DESC et PTH) et compare la satisfaction du client et la non-coercition, deux éléments clés de
l’approche HF, dans deux programmes de logements supervisés,
Project Renewal et The Bridge, tous deux situés dans la ville de
New York (Robbins & Monahan, 2009). Cette étude utilise aussi
des échantillons de commodité de résidents, et bien que la taille
totale de l’échantillonnage de l’étude soit suffisamment importante (N-139), le nombre de participants à chaque site s’élevait
entre 17 et 47 participants et un seul site avait plus de 30 participants. De ce fait, une analyse statistique solide n’était pas
possible. Étant donné ces limites, les résultats indiquent que le
modèle HF est relié de façon favorable à la non-coercition, à la
liberté de choix en matière de traitement de la santé mentale ou
de la mauvaise utilisation d’alcool ou d’autres drogues, et de la
tolérance à la réduction de dommages de l’utilisation de l’alcool
et d’autres drogues. Cependant, les deux modèles ne différaient
pas beaucoup en matière de satisfaction du logement des participants.
L’étude menée par Tsai et des collègues (Tsai et al., 2010) avait
pour but de savoir si HF ou les modèles de type Residential Treatment First (traitement résidentiel d’abord, RTF) réussissaient
mieux à loger et à conserver les logements de cette cohorte et
elle a permis de découvrir que les clients de HF ont rapporté avoir
passé plus de jours dans leurs propres logements, avoir davantage de choix de logements et passé moins de jours incarcérés.
Il n’y avait pas de différence dans les résultats cliniques (symptômes) ou d’intégration communautaire. L’étude était limitée par
le manque de contrôle durant le séjour en logement résidentiel
/ transitionnel (qui variait de moins de deux semaines à plus de
trois mois), le problème de l’attrition dans le sujet d’étude après
24 mois, et le taux de récipiendaires de logement acceptant de
participer à l’étude relativement bas (59,1 %). S’il n’y a pas de
groupe de contrôle présent à chaque site, il est possible qu’il y ait
une variabilité importante dans les résultats rapportés.
Fiabilité scientifique des études quantitatives
Les 18 études qui ont utilisé des données quantitatives comprenaient 11 articles basés sur des participants aux programmes
PTH de la région de la ville de New York, deux en Californie, un
en Illinois, et quatre utilisant des données provenant de sites
multiples. La confiance excessive accordée aux données provenant du programme Pathways to Housing peut déjà être remarquée dans les chiffres suivants. Tous les articles newyorkais ont
utilisé Pathways to Housing comme unité de recherche, quand ce
n’était pas la seule. Onze articles sont issus directement des données de Pathways to Housing. Deux introduisent le programme
et fournissent des données en soutien à une approche HF. Sept
utilisent le même ensemble de données, l’originale NY Housing Study, pour étudier les différents paramètres des résultats.
Trois des quatre études multi-sites incluent Pathways to Housing
comme programme participant. Alors que les données de Pathways to Housing possèdent des numéros de participants afin de
fournir de nombreux résultats fiables, les études multi-sites permettent la comparaison de programmes à l’échelle nationale.
La plus rigoureuse des études examinée est l’étude contrôlée
originale du programme Pathways to Housing, avec des tâches
aléatoires effectuées auprès de groupes de contrôle et expérimentaux (Tsemberis, et al., 2004a). Ce travail examine la satisfaction des logements, le choix des consommateurs, la conservation des logements, l’utilisation d’alcool et autres drogues,
l’utilisation des traitements et les symptômes psychiatriques
sur une période de 24 mois auprès de 225 individus auxquels
on aura attribué au hasard un groupe HF ou «traitement habituel». Les résultats montrent des changements positifs importants dans tous les domaines, sauf celui de l’utilisation d’alcool
et d’autres drogues, et surtout que les clients à deux troubles
et difficiles à placer conservaient leur logement la plupart du
temps pendant plus de deux ans. (80 %) (Tsemberis et al., 2004a;
Tsemberis, et al., 2003). Les protocoles de recherche ont été solidement établis et la signification concrète des résultats rapidement disséminée. Ce qui a aussi entraîné six articles supplémentaires utilisant le même ensemble de données pour rapporter
une variété de résultats différents, y compris les conséquences
des coûts (Gulcur et al., 2003), l’utilisation de l’alcool et autres
drogues, et les démêlés avec le système judiciaire (D. Padgett et
al., 2006), l’intégration communautaire (Gulcur, et al., 2007) et les
problèmes de transmission tels que l’adoption des meilleures
pratiques (Greenwood, et al., 2005), l’utilisation d’un partenariat
à système intégré (Fischer, et al., 2008), la maximalisation du suivi
(Stefancic, et al., 2004) et l’observation garantie des traitements
(Tsemberis, et al., 2007).
Au-delà des données du programme original PTH, il y a aussi eu
plusieurs articles qui examinaient le modèle Pathways to Housing dans un contexte urbain (la région de la ville de New York),
se penchant sur les usagers de refuges à long terme (Stefancic
& Tsemberis, 2007) et une comparaison de HF et les personnes
suivant un traitement habituel (Fischer et al., 2008). La première
étude a confirmé que les usagers de refuges à long terme peuvent être logés avec succès, mais que l’observation du modèle
de programme de séparation du logement et les problèmes
cliniques était importante. Le programme utilisait un bureau
auxiliaire Pathways to Housing comme l’un de ses prestataires
de services, une unité HF basée dans le comté et un groupe de
contrôle. Bien que cette étude ait essayé d’effectuer une tâche
randomisée, elle était incapable de contrôler à cet effet deux
cohortes de clients qui s’étaient joints au programme. De plus,
le manque de données démographiques au sujet de la seconde cohorte a compliqué la description de beaucoup de participants. Enfin, il serait excessif de considérer les sections du
comté en question dans l’étude comme étant «en banlieue», la
plupart possédant des caractéristiques plus urbaines que banlieusardes, et les régions les plus aisées du pays n’étant pas inclues
dans l’étude. L’étude examine le système judiciaire dans le Bronx
(Fischer et al., 2008) et utilise une cohorte Pathways to Housing
pour voir si des sans-abri logés étaient plus ou moins à même de
commettre un crime, violent ou non violent. Cette étude a utilisé
les données de recherches originales de Pathways to Housing
pour examiner le comportement criminel chez les individus sans
abri logés ou non, et a découvert une relation entre la sévérité
des symptômes psychotiques et un comportement criminel non
violent, mais n’a pas trouvé que HF réduisait immédiatement les
activités criminelles. Puisque l’étude utilisait des déclarations
volontaires sur les activités criminelles, il est difficile d’établir si
un sous-groupe de cette cohorte avait plus de chances de dissimuler des informations concernant de telles activités. Nonobstant les limitations des recherches, il n’y a aucune preuve que
HF a un impact direct sur le comportement criminel, à part peutêtre sur un petit sous-groupe psychiatriquement instable.
Hormis les études de la région de New York, deux autres projets
de sites indépendants ont examiné les aspects d’une approche
HF. Le projet du Comté de San Diego REACH, l’un des 11 sites
13
urbains CICH, présente les résultats d’un programme de partenariat à services complets (FSP) où les individus se voient offrir
des logements et une gamme complète de services intégrés.
Les résultats du programme (T. P. Gilmer et al., 2009) montrent
une chute nette de la moyenne de jours passés sans abri, de la
fréquentation des salles d’urgence, des hospitalisations et de
l’utilisation des services juridiques. Bien que l’utilisation des services de santé mentale ait augmentée, ainsi que les coûts, cet
engagement est un avantage plutôt qu’une dépense nette, et
on en a tenu compte dans la conclusion qui assumait que les
services complets de l’approche HF est rentable. L’étude du programme FSP par un second groupe de contrôle (Gilmer et al.,
2010) montre à nouveau la rentabilité et indique aussi que les
clients FSP ont déclaré éprouver une plus grande satisfaction de
vie que le groupe de contrôle.
Une étude récente a utilisé un site unique pour mener un essai
randomisé à l’aveugle à Chicago, sous les auspices du Housing
for Health Partnership. Le programme procure le logement et
de la gestion de cas aux sans-abri vivant avec le VIH (Buchanan,
et al., 2009). À l’opposé des programmes HF, il exige la sobriété
ou le traitement contre l’abus d’alcool ou d’autres drogues avant
d’être logé. Nous en parlons ici parce que les conséquences du
logement immédiat pour ce groupe très vulnérable a entraîné
des améliorations considérables à leur santé et à leur statut VIH
et, par conséquent, il se pourrait que cela soit une option (presque la première) de logement pratique pour ce groupe à risque élevé.
Les études qualitatives
Les études qualitatives peuvent accroître l’habileté de comprendre les différentes facettes des aspects du logement des sans-abri.
En raison du manque de preuves de résultats, elles ont été incapables de déterminer les «meilleures pratiques». Dans la mesure
où elles fournissent des indicateurs de problèmes auxiliaires importants, tels que des opinions de fournisseurs sur le logement
et les caractéristiques de quartiers acceptables, elles peuvent informer la mise en place de programmes avec plus de spécificité.
C’est pourquoi nous les avons inclues dans le présent document.
Huit études qualitatives ont étudié certaines des facettes présentes dans une approche housing first. Les équipes ACT sont considérées comme une composante essentielle d’une approche
HF et trois études ont examiné la mise en place (Neumiller et al.,
2009), la fidélité (Matejkowski & Draine, 2009) et l’inclusion en
tant que meilleures pratiques (McGraw et al., 2010) au sein des
programmes HF et les a comparé à la gestion de cas intensifs (Buchanan et al., 2009) et aux entrevues motivationnelles (McGraw
14
et al., 2010). Des conclusions concrètes présentes dans toutes
les études prouvaient que l’équipe ACT, mise en œuvre selon les
normes de fidélité ACT, est essentielle à l’équilibre du logement
pour les malades mentaux chroniques qui ont subi une longue
période de sans-abrisme. Le manque de cohérence en matière de
mise en place de toutes les composantes d’un modèle Pathways
to Housing a entraîné la création de normes HF par P2H. Cependant, elles n’ont pas encore été testées ni promulguées (conversation privée) (Canadian Mental Health Association, 2004).
La signification de «domicile» (D. K. Padgett, 2007), et les besoins
et préférences, surtout chez les femmes atteintes de problèmes
d’abus d’alcool et d’autres drogues, ont aussi été étudiés au
sein du contexte de la philosophie de HF (Schiff & Waegemakers Schiff, 2010; Burlingham et al., 2010). Dans ces trois études,
l’intimité, la sûreté et la sécurité ont été citées comme étant des
éléments critiques d’un logement pour les personnes affectées
par une maladie mentale, ou l’abus d’alcool et d’autres drogues.
Bien que les deux études qui se penchaient sur le cas des femmes
dotées de problèmes d’alcool et d’autres drogues (Schiff &
Waegemakers Schiff, 2010; Burlingham et al., 2010) n’aient rien
d’équivoque au sujet de leurs besoins de logement hors du contexte du traitement pendant les premiers stades de la sobriété,
l’étude qui traitait de la sécurité ontologique, qui se basait sur un
sous-groupe de participants à l’étude originale P2H, soutenait le
besoin d’intimité et de sécurité dans le contexte du logement
d’une personne, et par conséquent renforçait le modèle HF. Les
expériences et le comportement des prestataires de services des
programmes de traitement d’abord et de housing first ont été
étudiés lors d’une série d’entrevues (Henwood, et al., 2011) avec
des prestataires de la ville de New York. Les auteurs notent que
paradoxalement, trouver un logement préoccupait davantage
les prestataires de traitement d’abord, alors que les prestataires
HF étaient plus préoccupés par l’obtention d’un traitement.
Non seulement le modèle HF s’en trouve confirmé, mais aussi
l’importance d’un traitement par les programmes HF.
Un rapport a utilisé une méthodologie mixte qualitative et quantitative pour examiner le voisinage et les caractéristiques de
logement de personnes dans un continuum de programme HF
et traitement d’abord (Yanos, et al., 2007). La moitié de la cohorte
de cette étude provenait de l’étude originale Pathways to Housing et était formée principalement de personnes qui avaient été
logées continuellement pendant trois ans ou plus. L’étude manquait de valeur prédictive en raison de la taille réduite de son
échantillonnage (N = 44) et parce que les participants pouvaient
avoir un type de logement auto sélectionné. On n’a pas pu tirer
de conclusions au sujet de l’intégration communautaire ni du
type de logement.
Le contexte canadien
Tel que mentionné auparavant, il n’y a pas eu d’études
systématiques d’une approche housing first au Canada. At Home/
Chez Soi, un projet majeur commandité par la Commission de la
santé mentale du Canada (2010), promet de fournir une analyse
d’interventions housing first dans cinq villes qui comprendra
une attention sur les inquiétudes culturelles et ethniques dans
le cadre d’un contexte canadien. Les informations préliminaires
de cette grande étude complexe indiquent qu’une approche
HF fonctionne dans une variété assez vaste de situations
géographiques et au sein de différents groupes de sansabri représentatifs de l’hétérogénéité culturelle et ethnique
canadienne. Bien que les résultats préliminaires montrent que les
approches HF soient efficaces, il faudra des données finales avant
de déterminer si HF fonctionne auprès des diverses populations
étudiées. Un aspect prometteur de ce programme de recherche
multi-site est l’assurance qu’il permettra d’expliquer comment
les approches HF peuvent fonctionner auprès des différentes
populations participant à l’initiative.
Une des limites de toutes ces études HF provient de leur
focus sur les individus atteints d’une maladie mentale ou
d’un diagnostique mixte, principalement célibataires ou sans
personnes à charge. Ces études ignorent les complexités
présentes chez les familles, les parents adultes célibataires et les
foyers intergénérationnels, et il se pourrait qu’elles ne tiennent
pas compte de l’efficacité des approches HF envers les autres
sans-abri et les groupes à risque élevé tels que les jeunes et les
personnes âgées. Les initiatives de logement «Streets to Homes»
à Toronto procèdent d’une approche générale housing first et ont
été brillamment reconnues comme un projet réussi. Cependant,
le projet n’a pas été étudié indépendamment, il n’y a donc pas de
littérature de référence sur son succès et la plupart des données
proviennent d’un rapport unique (Falvo, 2009) sur le processus
du programme et un compte-rendu des résultats, plutôt qu’une
recherche rigoureuse.
Quelles sont les preuves?
Le sommet des résultats d’une recherche consiste habituellement
en une étude et une analyse rigoureuses des recherches
quantitatives que l’on retrouve typiquement dans une étude
Cochrane. Ces études commencent par prendre en considération
les chiffres et la qualité d’études à double insu et randomisées,
et examinent le bien-fondé méthodologique de l’étude avant
d’en accepter les conclusions. Toutes les conclusions issues de
cet «étalon or» d’essais cliniques sont ensuite rassemblées, et des
conclusions en sont déduites. Une seconde phase examinerait
les études dont les participants auraient été assignés au hasard
(voir le modèle pyramidal, page 7). Les études observationnelles
et les études utilisant des données rétrospectives produisent
séquentiellement un bien-fondé moins scientifique et ont
proportionnellement moins de valeur dans les conclusions
générales des études.
Dans le cas des meilleures pratiques de housing first, il existe une
pénurie de recherches qui pourrait se qualifier pour une analyse
Cochrane. Une revue Cochrane sur les logements supervisés
en 2007 (Chilvers, et al., 2007) a manqué de mentionner le
programme Pathways to Housing dans son processus de revue,
peut-être parce qu’elle a omis d’inclure toutes les bases de
données pertinentes qui auraient mentionné ce travail. Nous
l’incluons ici, car cette étude se penche sur un programme
spécifique de logements supervisés à l’aide d’un ensemble
spécial de valeurs administratives. Dès lors, la seule étude
utilisant des participants attitrés aléatoires est l’étude de New
York du programme Pathways to Housing (Tsemberis, Rogers,
et al., 2003; Tsemberis, et al., 2003). Bien qu’un certain nombre
d’articles soient nés de cette initiative, ils se fient tous au même
ensemble de données et par conséquent ne peuvent pas être
traités comme des études indépendantes avec l’intention de
valider les résultats. Les trois études multi-sites sous l’égide de
la CICH incluent le programme Pathways to Housing à des fins
comparatives et offrent des sites d’études provenant de part et
d’autre des É.-U. Cependant, tel que mentionné ci-dessus, un
bien-fondé scientifique leur font défaut en raison de problèmes
au niveau de la taille de l’échantillonnage, de l’emploi de données
rétrospectives et du manque d’assignations aléatoires.
Une analyse complète de la rentabilité comprend une variété
de coûts associés à une intervention particulière. Ce type de
coût comprend les malades hospitalisés, les traitements de
santé mentale et de toxicomanie, les refuges et les revenus,
l’utilisation du système judiciaire ainsi que celui de services
d’urgence de toutes sortes. Les avantages incluent la réduction
15
de l’utilisation des services de soutien, l’emploi, et une réduction
des droits de transfert de revenus, entre autres. Une étude bien
menée présentera aussi des efforts actuariels pour quantifier
l’amélioration de la santé, le contact social et la qualité de la vie.
Les études qui n’examinent que les coûts associés aux différentes
interventions sont loin d’atteindre une vraie comparaison (Jones
et al., 2003).
Les articles sur l’analyse des coûts de San Diego (Buchanan et
al., 2009; Gilmer et al., 2009), offrent une analyse des coûts de
base des services de santé mentale et du système légal, mais
non pas des avantages provenant de cette intervention et, de
ce fait, ne bénéficient pas du sceau d’un examen rigoureux
des résultats financiers des interventions. Le Housing first
Collaborative Cost Benefit Analysis & Program Outcomes Report
(Perlman & Parvensky, 2006) de Denver ne fournit que l’analyse
des dossiers de services de santé et d’urgence des participants.
Bien que ce rapport signale des économies considérables au
niveau de l’utilisation des services de santé et d’urgence, le
tableau de toutes les ressources nécessaires et utilisées au cours
de cette initiative HF est toujours incomplet. La même absence
de rigueur méthodologique complète peut-être attribuée à
l’analyse des coûts Pathways to Housing (Gulcur et al., 2003).
Bien qu’elles montrent que l’approche HF n’est pas beaucoup
plus dispendieuse que le logement à l’aide d’un continuum de
soins, ces études sous-estiment les avantages des interventions
de traitements supplémentaires (qui constituent la plus grande
part de l’augmentation des coûts) pour les participants HF.
À ce jour, les preuves proviennent principalement d’agences
gouvernementales et d’organismes à but non lucratif ayant
adopté une approche HF pour le relogement rapide des
individus difficiles à recaser. Ces communautés incluent
Toronto (Street to Homes), la Calgary Homeless Foundation, le
programme Pathways to Housing du Alex Community Health
Centre program (Calgary), les cinq villes participant à l’étude
nationale du logement de la Commission de la santé mentale du
Canada qui utilisent les modèles Pathways to Housing, modifiée
pour le contexte canadien. Aux É.-U., elles incluent les onze villes
des études CICH, Minneapolis, Washington, Portland et la ville de
New York. En Europe, HF a entre autres été mis en place à Dublin
(Irlande) et Stockholm (Suède). Cette reconnaissance vient de
pair avec l’admission que même lorsque les coûts additionnels
des soutiens et des services supplémentaires sont inclus, HF est
un modèle efficace pour affronter l’itinérance, même auprès
d’une population chroniquement sans abri.
Conclusions
À la lecture de ce rapport, il est immédiatement évident que
les comptes rendus littéraires des programmes housing first
traitent des programmes newyorkais Pathways to Housing. Muni
de très peu de preuves scientifiques externes ou de recherches
sur ce modèle, il est malgré tout appuyé par le US Department
of Housing and Urban Affairs (HUD) et a été déclaré une
«meilleure pratique» par le United States Interagency Council on
Homelessness (USICH).
Un bref aperçu des comptes rendus montre les choses suivantes :
il n’y a que dix-huit études quantitatives, dont onze utilisent
les données de deux études Pathways to Housing. La première
d’entre elles est l’étude rigoureuse, contrôlée aléatoirement et
longitudinale (de 4 ans) de 225 individus atteints d’une maladie
mentale sérieuse et souffrant d’une toxicomanie concomitante.
Des résultats probants soutiennent une approche «logement
avant le traitement et indépendamment du traitement» (housing
first). La seconde étude, qui s’est déroulée dans la banlieue de la
ville de New York, a étudié une population d’usagers de refuges
chroniques logés par l’intermédiaire d’un des deux programmes
d’inspiration HF, ou «traitement habituel», qui exige des services
16
de désintoxication avant le logement permanent. Cette étude
montre aussi que le modèle HF était très efficace (taux de
conservation du logement de 68 % à 80 %, suivant le prestataire
de programme HF), mais que la mise en place du modèle
original entraînait une conformité plus élevée. La seconde étude
était moins rigoureuse que la première du fait que les données
démographiques n’étaient disponibles que pour une seule des
deux cohortes et que les problèmes de recrutement ont mené à
un groupe supplémentaire de participants non réglementé. Les
deux études mènent à croire que la conscience des prestataires
de services de leur participation à une étude de recherche
importante ait pu résulter en une plus grande attention de leur
part sur l’encadrement des participants à l’étude et à leur faire
conserver leur logement.
Pathways to Housing a aussi participé en tant que l’un des 11
sites dans quatre rapports sur un projet de recherche multi-site
HF. Chacun des trois rapports quantitatifs examine un aspect
de la stratégie HF. Les résultats sont limités puisqu’ils sont
communiqués après 24 mois, et des résultats supplémentaires
après 48 mois sur la conservation du logement seraient plus
probants. En raison du petit nombre de participants à chaque
site, une analyse plus probante n’est pas possible. Les études
souffrent aussi d’un manque de consistance en matière de
sélection des participants et de prestation des programmes
(Pearson et al., 2009; Robbins & Monahan, 2009; Tsai et al., 2010).
Bien qu’ils montrent qu’une approche HF peut avoir des résultats
favorables, ces rapports n’ont pas produit des résultats solides
en raison de la faiblesse de leur méthodologie. Un quatrième
rapport offre une méthodologie qualitative qui observe
l’impact des services d’ACT et de MI sur la mise en place de ces
programmes. Bien que le titre fasse référence aux «meilleures
pratiques», il est difficile de savoir si cela fait allusion à une
approche HF ou les approches de traitement ACT et MI (qui
sont autrement considérées elles-mêmes comme des meilleures
pratiques). Bien que cela fasse allusion à un obstacle à l’effectivité
du programme, dans le cadre de la définition des recherches sur
les meilleures pratiques, cela ne contribue pas à la robustesse de
la recherche HF.
Sept articles de journaux se penchent sur l’aspect financier
et pour la plupart, il s’agit des coûts des systèmes de santé et
judiciaire. Sept études qualitatives examinent les besoins et les
préférences des clients ainsi que les opinions des prestataires
au sujet de housing first. Il existe aussi quatre descriptions de
programmes, dont trois modelées selon le programme Pathways
to Housing. On remarque cependant l’absence de données. Les
études à double insu sont inexistantes.
Jusqu’en 2008, la plupart des recherches HF, y compris les études
sur les résultats et les évaluations du programme, étaient menées
par Sam Tsemberis, le fondateur du programme Pathways to
Housing de New York. Depuis 2007, il y a eu relativement peu
d’évaluations de programmes externes et aucune étude à double
insu. Une des premières évaluations examinait le programme
Pathways to Housing et deux autres choisies, car elles avaient
assez d’entrées pour que les données soient importantes.1 Avant
2007, plusieurs analyses coût-bénéfice ont été achevées2, et il y
en a eu d’autres depuis. Dans un rapport provenant de Seattle
Washington,3 les économies étaient importantes lorsque les
gens étaient logés même s’ils étaient autorisés à consommer de
l’alcool. De nombreuses villes montrent un déclin de l’utilisation
de lits de refuges, et cela est attribué aux politiques housing first.4
Étant donné la rareté des études hautement contrôlées sur les
résultats, nous avons examiné le procédé selon lequel HF est
devenu si vite reconnu comme une «meilleure pratique». Faire
du modèle housing first une meilleure pratique semble être
une décision politique plutôt qu’une décision de recherche
scientifique. En 2003, Philip Mangano, directeur administratif
du United States Interagency Council on Homelessness,
encourageait l’inclusion d’approches de logement alternatives
(Economist, 2003). En 2008, grâce aux McKinney-Vento Homeless
Assistance Grants, 25 millions de $ ont été disponibles pour
montrer l’effectivité des programmes de recasement rapide
conçus pour réduire le nombre de familles sans abri. L’année
suivante, le président des É.-U. a signé le American Recovery and
Reinvestment Act de 2009, qui a alloué 1,5 milliard de $ au HPRP
(Homeless Prevention and Rapid Re-Housing Program). La même
année, le président Obama a signé le Homeless Emergency
Assistance and Rapid Transition to Housing (HEARTH) Act, qui a
autorisé à nouveau les programmes HUD Homeless Assistance
programs. Le HEARTH Act appuie la prévention de l’itinérance,
le recasement rapide, la consolidation des programmes de
logement, et de nouvelles catégories de sans-abri. Enfin,
conformément à l’intervention politique en rapport avec le
logement et housing first, le 22 juin 2010, le document Opening
Doors: Federal Strategic Plan to Prevent and End Homelessness
du United States Interagency Council on Homelessness a
été présenté à l’administration Obama et au congrès. Cette
stratégie exhaustive de logement nomme housing first comme
une meilleure pratique pour permettre d’atteindre l’objectif de
mettre fin à l’itinérance chronique d’ici 2015.5
On peut en déduire que HF s’est avéré efficace au niveau du
logement et de la conservation du logement chez les adultes
célibataires atteints de maladies mentales et de problèmes
d’abus d’alcool et d’autres drogues en milieux urbains, là où
existe une ample provision de logements à louer. Il n’existe
pas de preuves de «meilleures pratiques» sous forme d’études
longitudinales assignées aléatoirement sur les familles, les
jeunes, ceux qui sont affectés de dépendances primaires, ceux
qui sortent d’une longue période d’emprisonnement, et les
1. Carol L. Pearson, et. Al., The Applicability of Housing first Models to Homeless Persons with Serious Mental Illness, US Department of Housing and Urban
Development, July 2007, available on the web at: www.huduser.org/portal/publications/hsgfirst.pdf
2. See Denver Housing first Collaborative: Cost Benefit Analysis and Program Outcomes Report.
3. This April 2009 a study in the Journal of the American Medical Association determined that Seattle Washington saved over $4,000,000 for 95 chronically
homeless individuals with serious substance abuse issues by providing them with housing and support services.
4. In Boston, there has been a significant drop in homeless individuals but an increase in family homelessness. See the report by Brady-Myerov, Monica,
“Homelessness On The Decline In Boston”, WBUR Radio, Boston, September
5. The report, Opening Doors: Federal Strategic Plan to Prevent and End Homelessness, is available on the USICH website at
www.usich.gov/opening_doors/
17
personnes d’origine ethnique et les autochtones. On a rapporté
cependant des diminutions conséquentes dans l’itinérance et
les coûts qui y sont associés chez ceux qui utilisent l’approche
HF (Perlman & Parvensky, 2006; Colorado Coalition for the
Homeless, 2006). Nous avons aussi observé que malgré un
manque d’études rigoureuses, beaucoup de communautés
ayant adopté une approche HF rapportent et confirment la
conservation des logements et une baisse des coûts des services
de prestation dans un nombre de sous-groupes de la population
des sans-abri, au Canada (Baptist, 2010; Calgary Homeless
Foundation, 2011), aux États-Unis (Willse, 2008; United States
Interagency Council on Homelessness, 2006), ainsi qu’en Irlande
(CornerStone, 2009), au Royaume-Uni et d’autres pays de l’Union
européenne (Atherton & McNaughton Nicholls, 2008; Tainio &
Fredriksson, 2009; Jensen, 2005; Mental Health Weekly, 2004;
“MH agencies among the collaborators in initiative for homeless
veterans,” 2011).
Nous noterons qu’au Canada, le Rond-point de l’itinérance
(Homeless Hub, 2011) est devenu un grand service d’archivage
pour les articles universitaires, les rapports gouvernementaux,
provenant surtout de sources canadiennes, et la presse libre, sur
le logement et les questions HF au Canada. Bien que ces rapports
proviennent de la presse populaire, ils confirment l’exécution
rapide et ample de cette approche malgré l’existence de
confirmations concrètes de résultats et le manque d’incidences
18
adverses selon les normes de recherches généralement
acceptées. Les preuves semblent donc résider dans les résultats
des programmes et des économies réalisées dans un nombre de
régions géographiques. Puisque davantage de personnes sont
logées, peu importe l’âge ou leur handicap (s’il y en a) et, qu’avec
les soutiens appropriés ces personnes préservent leur logement,
l’approche housing first a atteint son objectif de base et a permis
d’atténuer les conséquences inévitables de l’itinérance sur la
pauvreté sociale et la santé. Il est important de noter que pour
un service humain fondamental tel que le logement, on peut
trouver la preuve d’une «meilleure pratique» dans des sources
autres que celles qui sont basées sur les essais cliniques d’un
modèle de recherche médicale (Shumway & Sentell, 2004). Dans
cette optique, la preuve de meilleure pratique dans le logement
est la conservation du domicile, tel que rapporté par les données
des résultats du programme et, malgré un manque d’essais
cliniques rigoureux multiples, housing first répond largement à
ce besoin en ce qui concerne une majorité de la population des
sans-abri.
Annexe 1 : Modèle logique national Housing first
Objectif : Assurer que les personnes les plus difficiles à loger au Canada sont logées de façon adéquate.
Méthode : Un modèle de prévention (pour les personnes logées de façon précaire) et un modèle
d’intervention (pour les personnes qui ont besoin d’un logement) sont donnés.
1er niveau : Activités
Le Modèle logique du programme Housing first est composé de deux activités :
•
Élaboration d’un organigramme de modèle de prévention;
•
Élaboration d’un organigramme de modèle d’intervention.
2e niveau : Résultats
Les résultats des activités sont :
•
Revue de la littérature;
•
Conception des deux modèles de programme.
3e niveau : Résultats immédiats
Les résultats immédiats sont :
•
La revue de la littérature est complétée;
•
Les deux modèles de programmes ont été conçus.
4e niveau : Résultats intermédiaires
Les résultats intermédiaires sont :
•
Habileté accrue des intervenants en itinérance et en logement de développer et d’améliorer des
programmes préventifs et d’intervention;
•
Utilisation accrue par les intervenants des meilleures pratiques, de l’information et des recherches;
•
Mise en oeuvre accrue des options de logement dans les collectivités;
•
Sensibilisation accrue du gouvernement du modèle de logement housing first; et,
•
Compréhension nationale partagée du modèle housing first.
5e niveau : Résultats à long terme
Les résultats à long terme sont :
•
Logement pour les plus difficiles à loger et ceux dotés d’un logement précaire, ce qui est plus
approprié et pertinent;
6e niveau : Résultat ultime
Le résultat ultime :
•
Toutes les personnes dotées d’un logement précaire et qui ont besoin d’un logement sont logés
adéquatement.
19
Annexe 2 : Modèle logique Housing first
L’annexe 1 propose une séquence d’éléments utilisés dans une approche de modèles logiques que l’on trouve souvent dans les
méthodologies de gestion et d’évaluation de programme. De façon générale, elle fournit une liste de ressources et d’activités
employées pour atteindre les objectifs ciblés du programme. Étant donné que les stratégies de prévention et d’intervention ciblent
différents groupes de personnes, soit à haut risque de perdre leur logement ou des sans-abri absolus, nous avons développé deux
modèles séparés indiquant des stratégies pour chaque groupe.
En outre, nous pensons qu’un modèle logique fondé sur un format d’arbre décisionnel est également important. Ce format permet
aux programmes de reconnaître quelles sont les priorités et d’élaborer des stratégies qui peuvent traiter des enjeux complexes
qui sont habituellement présents en ce qui concerne les familles et les personnes aux prises avec une itinérance continue (que
l’on nomme les sans-abri chroniques). Utilisées de concert, ces deux approches aideront les programmes à gérer les procédés
complexes de logement et de rétention du logement sur une plus grande gamme de groupes de personnes.
Modèle logique Housing first
Modèle de
prévention
Activités
Données de
sortie
Résultats
immédiats
Résultats
intermédiaires
Résultats à
long terme
Résultats
finaux
Développer
un organigramme
• Terminer la
revue de la
littérature
• La revue de la
littérature est
terminée
• Conception
d’un modèle
de programme
• Le modèle
de deux
programmes
est conçu
• Capacité accrue
des intervenants
de l’itinérance et du
logement d’élaborer
et d’améliorer des programmes de prévention
et d’intervention;
• Logement
plus adéquat
et pertinent
pour les
personnes les
plus difficiles à
loger et pour
ceux qui ont
un logement
précaire
• 100 % des
personnes
qui sont
logées de
façon précaire
et qui ont
besoin d’un
logement
sont logées
adéquatement
• Accroître le
nombre de
Canadiens qui
préservent leur
logement
• utilisation accrue des
meilleures pratiques,
de l’information et des
recherches par les intervenants;
• implantation accrue
d’options de logement
dans les communautés;
• sensibilisation accrue du
gouvernement à housing
first en tant que modèle
de logement viable; et
• compréhension nationale
partagée du modèle
housing first.
20
Déterminer la
vulnérabilité
du logement
• Évaluation du
risque
• Agences
formées
pour utiliser les outils
d’évaluation
• Les agences
commencent à utiliser
les outils
• Toutes les
agences
utilisent les
outils
• Tous les individus et toutes
les familles à
risque sont
évalués
Déterminer
le niveau
d’intervention
• On offre une
évaluation à
tous ceux à
risque
• Les agences
commencent
à évaluer les
clients
• Les clients sont
acheminés vers les
services appropriés
• Les clients
accèdent aux
services
• Les clients
achèvent le
service
Assurer que
chacun demeure ou est
logé
• Un logement
est disponible
pour tous les
clients
• Les agences
trouvent un
logement
• On offre un logement
aux clients selon leurs
besoins
• Les clients
obtiennent un
logement
• Les clients
restent logés
Modèle logique Housing first (suite)
Modèle
d’intervention
Activités
Données de
sortie
Résultats
immédiats
Résultats
intermédiaires
Résultats à
long terme
Développer
un organigramme
• Terminer la
revue de la
littérature
• La revue de la
littérature est
terminée
• Conception
d’un modèle de
programme
• Le modèle
de deux
programmes
est conçu
• Capacité accrue
des intervenants
de l’itinérance
et du logement
d’élaborer et
d’améliorer des
programmes de
prévention et
d’intervention;
• Logement
plus adéquat
et pertinent
pour les
personnes les
plus difficiles à
loger et pour
ceux qui ont
un logement
précaire
• 100 % des
personnes qui
sont logées de
façon précaire et
qui ont besoin
d’un logement
sont logées
adéquatement
• Accroître le
nombre de
Canadiens qui
atteignent la
stabilité du
logement
• utilisation accrue
des meilleures
pratiques, de
l’information et
des recherches
par les
intervenants;
Résultats finaux
• implantation
accrue d’options
de logement
dans les
communautés;
• sensibilisation
accrue du
gouvernement
à housing first en
tant que modèle
de logement
viable; et
• compréhension
nationale
partagée du
modèle housing
first.
Déterminer la
vulnéra-bilité
du logement
• La vulnérabilité
est évaluée
• On offre une
évaluation de
vulnérabilité
et un refuge
aux clients
• Les clients
acceptent un lit
au refuge
• Les clients
restent au
refuge tandis
qu’on évalue
les options de
logement
• Tous les clients
sont abrités à
l’intérieur
Déterminer
quels
soutiens sont
nécessaires
• Les besoins en
services sont
évalués
• Le plan de
services du
client est
rédigé
• Les clients
commencent
à recevoir des
services
• Les clients
terminent le
plan de services
• Le bien-être
des clients est
amélioré
Fournir un
logement
approprié
• Les clients sont
agencés aux
logements
disponibles
• On offre un
logement
approprié au
client
• Le client accepte
le logement
• Le client garde
le logement
• Tous les clients
demeurent
logés avec
succès
21
Modèle de prévention : logement précaire
Peut avoir un logement précaire
À risque
NON
OUI
BAS
Évalution
du risque primaire
ÉLEVÉ
Intervention
Gestion de cas intense (ICM)
• Oﬀrir des services de soutien
• Limite de temps de 1 à 4 semaines
Intervention
Traitement communautaire assertif (ACT)
• Soutien de suivi intensif
• Limite de temps de 1 à 5 jours
22
Annexe 3
Point d’entrée
Centre
de jour
Refuge
d’urgence
Refuges pour
femmes battues
Programme de
toxicomanie
Bureau
du Bien-être social
On leur procure ou on les renvoit à l’intervention de crise, à un logement à court terme/refuge et une gestion de cas
à court terme de 1 à 6 mois pendant le séjour dans le logement temporaire. Ensuite, la famille est renvoyée à...
l’admission et enregistrement
au programme housing first
• Tri aux fins du logement et des besoins en services sociaux
• Élaboration d’un plan d’action familial
• Commencement de la recherche d’un logement
la famille est transférée dans
un logement permanent
après l’emménagement de la famille, elle bénéficie d’un soutien de gestion de cas pendant 6 à 12 mois
•
•
•
•
•
•
•
•
Éducation du locataire
Administration domestique
Gestion du budget
Counseling sur les «habiletés de survie»
Promotion de l’aide sociale
Promotion légale
Counseling familial et individuel
Liaison avec les écoles
• Éducation des parents
• Counseling sur la santé/nutrition
• Aborder les besoins spéciaux
des enfants
• Violence faite aux enfants et
négligence : intervention et
prévention
• Ressources de garde à l’enfance
• Subventions de garde à l’enfance
• Soins médicaux de base
• Programme préparatoire
à l’emploi
• Counseling professionnel
• Formation à l’emploi et
placement
• Éducation corrective de base
• Classes de français/anglais
• Prévention de l’abus de
substances psychoactives
La famille est intégrée dans la communauté et atteint
un bien-être social et économique amélioré.
23
Annexe 4 : Articles de recherche académique couverts dans la présente revue
Broner, N., Lang, M., & Behler, S. A. (2009). The Effect of Homelessness, Housing Type, Functioning, and Community Reintegration Supports on
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Housing first – Où sont les preuves?

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