reeducation de l`enfant brûlé

REEDUCATION DE L’ENFANT BRÛLÉ
- Delacroix -
Section 1 : Notions essentielles
A. Structure de la peau
La peau est constituée de 3 couches :
- Épiderme : la plus superficielle. Contient la cornée. Constituée de kératinocytes et mélanocytes
- Derme : tissu conjonctif dense qui renferme vaisseaux sanguins, muscles oripilateurs. L’atteinte du
derme conditionne les suites d’une brûlure.
- Hypoderme
B. La brulure et ses conséquences
La peau :
- contient les liquides
- isolant thermique
- barrière naturelle contre les germes
La brulure :
- risque hypovolémique
- évaporation, perte de calories
- risques ingfectieux
C. Gravité d’une brûlure
Evaluation de la surface d’une brulure
• Evaluée en pourcentage de la surface corporelle totale
• Plusieurs méthodes d’évaluation :
- règle des 9 de Wallace
- table de Berkow, ou de Lund et Browder
o utilisées chez l’enfant
- règle de la paume de la main
o utilisée en urgence
• Degrés d’un brulure :
- 1er degré :
o atteinte de la couche cornée de l’épiderme
o érythème, type coup de soleil
o guérit spontanément, sans séquelles, en quelques jours
o n’entre pas dans le compte des brulés
-
2ème degré - présence de phlyctènes
o Superficiel
 Destruction de l’épiderme, avec atteinte partielle de la membrane basale
 Hyperalgique
 Sous la phlyctène, peau rouge et chaude
 Cicatrisation spontanée en 7 à 10 jours, sans laisser de cicatrices en principe
o Profond
 Destruction de l’épiderme et de la membrane basale et d’une partie du derme
 Sous la phlyctène, aspect blanc, hypoesthésies
 Cicatrisation difficile, incertaine, longue, source de séquelles
-
3ème degré :
o destruction complète de l’épiderme et du derme
o la lésion s’étend jusqu’au tissus sous cutané, voire jusqu’aux muscles, tendons, ligaments,
os
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o
o
o
o
peau cartonnée, froide, indolore, dure
coloration blanchâtre ou noire
cicatrisation spontanée impossible (sauf si la lésion est petite)
traitement toujours chirurgical –excision + greffe
Terrain
• Facteurs aggravant le pronostic
- âge du patient : nourrisson personne âgée
- lésions traumatiques osseuses
- antécédents médicaux
- lésions respiratoire : inhalation de fumées
Localisation
• Localisation défavorables :
- risques esthétiques ; visage, mains
- risques fonctionnels : articulations
- risques infectieux : périnée
D. Particularité des brulures de l’enfant par rapport { l’adulte
Plus fréquentes
Dues principalement aux accidents domestiques
Répercussions des brulures sur la croissance
Répercussions psy sur un être en devenir
Port d’orthèses plus prolongé (risque de raideur articulaire moindre)
Rection inflammatoire plus intense
E. prise en charge immédiate
• Arrêt de l’agression thermique
- ne pas s’arracher les vêtements collés à la peau
• Refroidissement immédiat de la brulure
- sous l’eau du robinet { 10-15° pendant 10 minutes
Prise en charge initiale médicalisée
- pec en de la fonction respiratoire
- mise ne place d’une perfusion
- pec de la douleur
- monitoring du patient
- protection thermique : couverture chauffante
- prophylaxie antitétanique
- pas d’antibiothérapie d’emblée
F. La douleur du brûlé
• Douleur du brûlé => conséquences psychologiques +++
- évaluation de la douleur +++
• En réanimation/ en phase aigue
- anesthésies répétées lors des pansements
- analgésie de fond à base de morphiniques
• Ensuite …
- les pansements et/ ou séances de rééducation après prémédication et/ou protoxyde d’azote.
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G. Problèmes métaboliques du brûlé
Pec de la nutrition : facteur essentiel dans le ttaitement des grands brûlés
Brulures graves
Hypermétabolisme intense et durable (graisse + muscle)
Dénutrition
Diminution des défenses immunitaire -> Augmentation du risque -> Dénutrition
G. Infection et brulure
L’infection reste une complication majeure du traitement du patient brulé
• Mesures de prévention +++
- respect des règles d’hygiène
- patient placé en isolement
- soins locaux : pansements avec topiques antibactériens
• Recouvrement cutané le plus rapide possible
- excision greffe précoce
• Amélioration des défenses naturelles du patient brulé
- pec nutritionnelle +++
Section 2 : La chirurgie des brulés
A. Incisions de décharge
• Indication : brûlures circulaires du 3ème degré
- risque de nécrose (phénomène de garrot)
• Les incisions de décharge s’arrêtent au niveau tu tissu variable
B. Excision des lésions cutanées détruites
• L’excision permet de :
- lutter contre l’infection
- préparer la greffe
- assurer le meilleur résulta à distance
• Pour les lésions du 3ème degré, ablation des tissus cutanés détruits et d’une partie du tissu graisseux
sous-cutané= avulsion
• L’excision est pratiquée en général entre J5 et J10
- pour distinguer clairement les lésions superficielles des lésions profondes
C. les greffes cutanées
• L’excision des brulures profondes doit être suivie d’une couverture cutanée qui peut être définitive ou
transitoire
• Les autogreffes :
- seule fermeture cutanée définitive possible
- greffons prélevés en zone de peau saine
- la surface receveuse doit être bien vascularisée et non infectée
- 2 possibilités de greffes :
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o greffes en peau minces
o greffe en peau entière : pour les zones fonctionnelles et esthétiques
- MEP et fixations des greffes minutieuses
- Immobilisation complète post greffe pour une bonne adhérence : orthèse, plâtres, fixateurs
externes temporaires
o En général, immobilisation de 5 à 7 jours
• Greffes en filet
Section 3 : La pec du poumon du brulé
A. Mécanismes d’atteinte respiratoire
• Inhalation de fumées : les fumées d’incendies sont un mélange de :
- gaz toxique et irritants, responsables d’une anoxie
- particules : les suies obstruent les VA et brulent la muqueuse bronchique
- air chaud et vapeur d’eau : agression thermique directe
• Agression mécanique : lésions du blast
- lésions pleurales, pariétales, parenchymateuses
- lésions traumatiques associées
• Agression inflammatoires : modifications de la circulation pulmonaire
• Agression infectieuse :
- inhalation gastrique
- pneumopathie
B. Pec respiratoire du patient brulé
• Plusieurs possibilités en fonction de la cause de l’atteinte respiratoire
- désobstruction des VA : aspirations
- humidification de l’air inspiré
- oxygénation, aérosolthérapie
- intubation endotrachéale, ventilation mécanique
- remplissage vasculaire
- incisions de déchargées thoraciques
- kiné respiratoire
• Les patients brulés au cou, visage { la partie supérieure du thorax sont intubés, ventilés d’emblée
• Surface brulée > 20% -> réanimation et ventilation mécanique
C. Kiné respiratoire du patient brulé
• Objectifs : prévention ou traitement de l’encombrement bronchique
• Moyens :
- aspirations naso-pharyngées et endotrachéale
- AFE
- Postures de ventilation
• Particularités :
- séances courtes
- asepsie rigoureuse
- vérification de l’installation du l’enfant après chaque séance
- ne pas interférer avec le traitement chirurgical (greffe) avec nos pressions thoraciques
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Section 4 : La rééducation du brulé
Le traitement chirurgical ne donnera des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants, que si il est
accompagné d’une rééducation appropriée
• La cicatrisation d’une brulure diffère des autres formes de cicatrisation post-traumatique
- par l’importance de la surface à traiter
- par l’intensité et la durée de l’inflammation
• Principes de rééducation
- précoce
- préventive
- continue et prolongée jusqu’{ maturation cicatricielle
• Objectifs de la rééducation
- réduire l’hypertrophie et rétraction cicatricielle
- restaurer la mobilité sous dermique (assouplir la peau)
- améliorer la force musculaire, entretenir ou restaurer ‘autonomie du patient brulé
- chez l’adulte ; prévenir les raideurs articulaires (ankylose)
B. Bilan cutané
• Schéma des brûlures initiales, bilans photographiques
- cartographie : estimation de la surface et profondeur des lésions
- recouvrement spontanée et chirurgical
• Evaluation de la qualité de la peau
- coloration, pigmentation
- relief
- extensibilité
- présence de plaies, ulcérations
- sécheresse cutanée
- douleur au contact
- troubles de la sensibilité
• Echelle de l’inflammation :
- échelle de Vancouver
o 4 critères : pigmentation, coloration vasculaire, souplesse delà peau et épaisseur
- test à la vitro pression
o temps de recoloration, cotation de 1 à 3
o 1 seconde : très inflammatoire, >3 : normal
• Prurit
- démangeaisons, risques de lésions de grattage et d’insomnie
-
Origine
inflammation locale et générale
repousse des terminaisons nerveuses
formation de néo vaisseaux
carence du film hydrolipidique
-
Traitements
compression
médicaments antihistaminiques,
anxiolytiques, antiépileptiques
crèmes hydratantes
B. Lutter contre l’hypertrophie
• L’hypertrophie est surtout importante dans :
- les zones de cicatrisation spontanée
- les bordures de greffe
- entre les mailles des autogreffes expansées
• La compression s’oppose { l’hypertrophie
• Principes de la compression
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-
débutée précocement, avant la fin de l’épidémisation
poursuivie jusqu’{ maturation cicatricielle
continue, 23h/24
Compressions
• Compressions élastiques
- compressions élastiques précoces
o pansements
o bandes Biflex
o redigrip
- vêtements compressifs provisoires
- vêtements compressifs définitifs
• Compression rigides
- conformateurs cervico-faciaux (masques)
Vêtements compressifs
• Sont adaptés quand la solidité de la peau le permet
• Vêtements compressifs provisoires
- confectionnées par les ergothérapeutes
• Vêtements compressifs définitif
- fabrication industrielle
• L’efficacité des vêtements compressifs est vérifiée sur :
- la tension du tissu une fois enfilé
- la tolérance après quelques heures de port
- au retrait : peau blanche et affaissée
Compression rigide
• Pour des zones inaccessibles { la compression élastique
- visage, cou
• Confection des masques, ou conformateurs cervico-faciaux
- { partir d’une empreinte (plâtre)
- confection d’un positif
- évidement du positif (retrouver les reliefs osseux)
- moulage de la plaque thermoformable
• La transparence de l’orthèse permet de vérifier l’efficacité de la compression (blanchiment des zones
hypertrophiques)
Conformateur facial
• Les contraintes du conformateur facial imposent une progressivité
- dans la progression à apporter
- dans la durée du port
Les adjonctions
• Pour augmenter la compression sur des zones concaves
- commissure des doigts
- région sous-claviculaire
• Les gels ne sont pas portés plus de 12 heures { la suite (risque de macération)
• Matériaux : gel, mousse, silicone
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C. Lutter contre la rétraction
La rétraction apparaît rapidement => Postures précoces
Surveillance et prévention +++
• La rétraction est toujours prévisible, précoce et obligatoire
- l’appareillage est proposé avant l’apparition des premières brides
• La rétraction est favorisée par de mouvements rapides
- mais disparaît sous immobilisation et mise en tension de la zone concernée
• La compression permet aussi de lutter contre la rétraction
- par diminution de la prolifération des myofibroblastes
• On différencie 2 périodes pour lutter contre la rétraction :
- une période initiale (encadre la greffe)
- une période secondaire (épidémisation en bonne voie)
Traitement postural initial : installation du patient
• Selon la localisation des brûlures et le maintien en capacité cutanée maximale
• Une immobilisation correcte permet aussi de
- réduire l’œdème initial
- limiter l’attitude vicieuse antalgique
Traitement postural secondaire
• Mise en tension cutanée maximale par
- des postures
- des orthèses
• Vérification du bon positionnement des attelles +++
• Différents types de rétractions
- les rétractions unidirectionnelles : cordes, palmes, ficelles
- les rétractions multidirectionnelles : placards
Orthèses de postures
• Le orthèses peuvent être en plâtre, résine, thermoformable
• Quand les brides sont constituées, les orthèses sont portées en continu
• Quand le gain est stabilisé, l’orthèse n’est portée que la nuit
D. Améliorer la force musculaire, rétablir l’autonomie
Des brûlures étendues et profondes entrainent une amyotrophie massive ; cette amyotrophie massive
résulte d’un « auto-cannibalisme » nutritionnel et d’une non utilisation en phase initiale (réanimation..)
• Principes :
- ne pas fatiguer le patient
- participation maximale du patient, sans mise en situation d’échec
- activités ludiques
• Travail musculaire actif
- travail musculaire isométrique
• À long terme : travail de l’endurance
Rétablir l’autonomie
• Aide aux transferts
• Verticalisation
- progressive : d’abord sur table de Verticalisation
- bandes de contentions systématiques
• Déambulation
• Activités de la vie quotidienne
• Aides techniques
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• Scolarité poursuivie { l’hôpital
E. Hydrater et assouplir
Assouplir la peau
• But : limiter les adhérences du derme par rapport aux éléments sous-jacents
• techniques manuelles, lentes par pressions, douces, indolores
Massage cicatriciel : une fois l’épidermisation obtenue
- peau fragile +++
Hydratation
• Poursuivie plusieurs années après la brûlure
• Hydratation biquotidienne
• Topiques gras: cold cream
• Interdiction de s’exposer au soleil, pendant 2ans, sans
- protection vestimentaire ample
- protection par écran total
Cures thermales
• Cures thermales : 2 cures par an de 21 jours les 2 premières années
- Objectifs
o Améliorer les démangeaisons
o Accélérer la maturation cicatricielle
o Assouplir les cicatrices
• Douche filiforme
- Micromassage sous une pression de 5 à 17 bars
- Détersion délicate des lésions
- Massage profond du derme
• Pulvérisations d’eau thermale
• Bains
• Massages assouplissants MK
Installation dans la chambre et aides techniques
Bride et appareillage
Section 5 : Psychologie du brûlé
• Souffrance physique et morale, angoisse de mort
• La brulure est souvent vécue comme un drame familial
• Les patients doivent faire el deuil de leur image antérieure
• Perturbations psychologiques quasi constantes, agressivité, asthénie …
• Accompagnement psychologique de l’enfant et de sa famille
• Stress post-traumatique
CONCLUSION
• La Pec d’un brulé fait appel à une équipe pluridisciplinaire
• La rééducation doit être précoce, poursuivie jusqu’{ maturation cicatricielle
• But de la rééducation prévenir les séquelles esthétiques et fonctionnelles
• Prévention et traitement des problèmes infectieux
• Port d’orthèse plus prolongé (risque de raideur articulaire moindre)
• Accompagnement psychologique de la famille et de l’enfant
• Différence psychologique de la famille et de l’enfant
- épidermisation : recouvrement cutané
- cicatrisation : maturation cutanée, aspect définitif
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