Attestation de QI - Ligue Handisport Francophone

LIGUE HANDISPORT
FRANCOPHONE A.S.B.L.
Attestation de QI
Nom et prénom du candidat sportif :
Adresse :
Date et lieu de naissance :
Numéro de licence LHF et nom du club :
Pour les enfants et les jeunes en âge scolaire avec une déficience intellectuelle qui suivent
un enseignement scolaire particulier : faire remplir le document par le médecin ou le
psychologue de l’école en se référant au test de QI officiel (QI inférieur à 75).
Pour les sportifs adultes : Faire remplir le document par le médecin traitant ou le médecin
ou le psychologue de l’institution en se référant au test de QI officiel (QI inférieur à 75).
Le
soussigné
(médecin
ou
psychologue)
déclare que le sportif possède un QI inférieur à 75, selon le document officiel du QI. Date
/
/
.
Remarques :
Par (médecin ou psychologue) :
Le
médicale)
à
(date et lieu de la visite
Signature et cachet du médecin ou du psychologue :
l Attestation de QI l
Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre
Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be
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FRANCOPHONE A.S.B.L.
Formulaire à renvoyer à la LHF.
l Attestation de QI l
Ligue Handisport Francophone asbl - Grand Hopital de Charleroi – Avenue du Centenaire, 69 – 6061 Montignies-sur-Sambre
Tel 071/10.67.50 – email [email protected] - www.handisport.be
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