4ème rencontre interrégionale sur la sécurité en radiothérapie

4ème rencontre interrégionale sur la sécurité en radiothérapie Régions Languedoc-Roussillon, PACA et Corse
1.
Point sur la radioprotection des centres de radiothérapie
Le contrôle les centres de radiothérapie par l’ASN orienté à partir de 2002 sur la radioprotection des travailleurs, a fait l’objet
d’un contrôle renforcé depuis les accidents d’Épinal et de Toulouse. Les évolutions positives constatées, notamment sur le fait
qu’il n’existe plus de centre ne disposant que d’un seul physicien médical, ont permis d’alléger les fréquences d’inspections de
l’ASN ; aujourd’hui tous les centres sont inspectés sur 2 années consécutives, avec maintien d’inspections annuelles pour les
centres « fragiles » et implémentant de nouvelles techniques.
Si les obligations découlant de la démarche qualité sont toutes aujourd’hui opposables, des progrès sont encore attendus, en
particulier sur la mise à jour des études de risques encourus par les patients, la formalisation des fonctions et délégations des
manipulateurs ou la définition des exigences spécifiées ; néanmoins tous les centres disposent désormais des fondamentaux
exigés par la décision n°2008-DC-0103 de l’ASN.
Concernant la mise en place d’un système de déclaration des évènements, les inspections menées en 2012 et 2013 montrent un
bon fonctionnement des CREX, même si le suivi des actions reste à améliorer. Plusieurs actions en réponse aux événements
déclarés sont présentées par l’ASN : le bulletin « la sécurité du patient » et la fiche « Retour d’expérience » qui focalise sur un
événement déclaré à l'ASN qui est apparu comme suffisamment important à l'ASN et aux professionnels pour faire l'objet
d'une communication particulière. Ces publications viennent compléter les bilans trimestriels des événements de niveau 1 qui
sont avant tout à destination du public et les bulletins REX qui paraissent environ tous les 6 mois sur une thématique
d'événements donnée.
Les chantiers en cours à l’ASN vont concerner la formation à la radioprotection des patients, les études de risque afin de mieux
comprendre les difficultés rencontrées par les centres concernant l’obligation de rédiger une étude de risque a priori en
radiothérapie, l’analyse des conditions de mise en œuvre des nouveaux équipements et nouvelles pratiques associées.
1ère partie : La démarche qualité et la gestion des risques en radiothérapie
2.
Démarche d’audit interne du système qualité (ONCODOC – Béziers)
L’objectif de la présentation est d’exposer la méthode d’audit interne du système qualité mise en œuvre dans l’unité de
radiothérapie du centre d’oncologie ONCODOC Béziers.
L’exemple présenté est celui de l’audit interne du processus « séance d’irradiation d’une tumeur de la prostate en
radiothérapie conformationnelle». Les audités sont les manipulateurs à la console de traitement (manipulateur 1) et à la
4DTC (manipulateur 2).
Dès lors que les activités de prise en charge du patient au cours de son traitement de radiothérapie sont organisées en
processus , les outils qualité mis en place et utilisés par l’ensemble du personnel formé aux principes du management par
la qualité et à la gestion des risques , l’étape qui s’impose dans la poursuite de la démarche d’amélioration continue est
l’évaluation du système qualité par le biais de l’audit .
Partant du fait qu’un audit est une investigation, une recherche de faits qui ne se fait pas qu’en écoutant mais aussi en
observant l’environnement dans lequel il se déroule, la méthode développée repose sur la combinaison de deux types d’audit :
L’audit processus et l’audit de poste.
L’approche de l’audit obéit à la logique du PDCA et vise un double objectif : s’assurer que le processus audité
fonctionne selon le schéma du PDCA et conduire l’audit selon le PDCA .
Les référentiels choisis comme support de la méthode sont la norme ISO 19011/v 2012, le guide n°5 de l’ASN «
Management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie » et la Décision ASN 2008-DC-n°103.
Quatre phases caractérisent la mise en œuvre de l’audit : la phase de préparation, de réalisation, de décision et enfin de
suivi.
La grille utilisée pour l’audit de poste, construite à partir de la fiche de poste des manipulateurs du traitement et des
documents qualité applicables, liste les critères à auditer ou points à vérifier par groupe de compétence au poste de travail.
L’audit de poste précède l’audit processus. L’avantage est que les points « sensibles » constatés lors de l’audit de poste,
peuvent être approfondis lors de l’audit du processus.
Le système d’évaluation choisi est celui des écarts (résultat obtenu différent de ce que l’on attend).
Le succès de l’audit repose pour une grande part sur la rigueur dans sa préparation qui est certes chronophage, mais aussi sur
la communication qui en est faite auprès des audités et sur le climat de confiance qui doit être instauré.
3.
Prise en compte des exigences spécifiées dans le cadre de l’analyse à priori des risques (GCS Grand Montpellier)
Pour retenir des exigences qui correspondent à notre mode de fonctionnement nous avons suivi le parcours du patient tout au
long de sa prise en charge et notamment le dossier de traitement par Radiothérapie du patient. Nos exigences correspondent
aux critères à satisfaire avant la mise en traitement d’un patient. Nos critères à satisfaire avant la mise en traitement sont à la
fois règlementaires et internes.
Après avoir défini les différents critères nous avons réfléchi à la meilleure façon de relier nos critères à notre analyse des
risques à priori. Pour cela nous avons ajouté une colonne à notre analyse des risques ce qui permet de créer un code à 3
éléments pour chaque risque identifié (exemple ARAP I.1.A). Chaque exigence est renvoyée par un code établi « ARAP » à
notre analyse des risques à priori.
Le non-respect de nos exigences peut entrainer soit un retard, soit une interdiction de prise en charge.
Une action corrective est mise en place pour chaque retard ou interdiction liés à un non-respect d’une exigence identifiée.
Certaines actions correctives peuvent être simples à mettre en place mais d’autres, notamment pour lever les interdictions de
prise en charge, sont plus compliquées soit parce que leur mise en place est chronophage ou bien demande une logistique
importante.
Le suivi et l’analyse des EI lors des CREX permettent un bilan des retards de prise en charge liés au non-respect des
exigences.
Les actions correctives mises en place pour lever les interdictions de prise en charge font l’objet d’un suivi dans notre tableau
des indicateurs.
4.
Démarche de gestion des risques lors de la mise en place de nouvelles techniques (IPC – Marseille)
Dans le cadre de la fusion du département de radiothérapie de l’Institut Paoli Calmettes de Marseille avec le service de
radiothérapie du Centre Hospitalier de Gap, parmi les éléments de conformité imposés au système de management de la
qualité en radiothérapie, l’ASN demande l’actualisation de l’étude des risques encourus par les patients pris en charge sur c es
deux sites. Ces exigences rejoignent celles de la Haute Autorité de Santé et le critère 26b (Organisation des autres secteurs
d'activité à risque majeur), qui mettent l'accent essentiellement sur l'identification et la maîtrise des risques en imposant depuis
2014 l’élaboration du compte qualité. En réponse, l’IPC a initié et conçu le projet de cartographie des risques visant à fédérer
les professionnels de l’Institut dans l’identification et la maitrise des risques en amont de la survenue des évènements
indésirables.
Après une recherche bibliographique faisant état des différentes méthodologies de cartographie des risques reconnues, le choix
s’est porté sur une méthode développée en janvier 2012 par l’ANAP avec l’outil Interdiag Médicament permettant de faire une
cartographie des risques liés au processus de la prise en charge médicamenteuse . Cette méthode a été depuis reprise par les
Agences Régionales de Santé pour l’évaluation annuelle du circuit du médicament.
L’IPC a transposé cette méthode à l’activité de radiothérapie et a adapté chacune des questions de maitrise du risque aux sousprocessus complexes de l’activité de radiothérapie, en y ajoutant les processus aux interfaces tels que le pilotage, le
management, les ressources humaines, le système d’information, l’équipement… Ce travail a été réalisé en s’appuyant sur la
documentation existante sur les évènements indésirables et les guides de bonnes pratiques publiés par l’ASN. L’outil ainsi
conçu s’utilise par une équipe pluridisciplinaire. Les acteurs repèrent immédiatement les étapes du processus qu’ils doivent
améliorer pour maitriser les risques identifiés. L’outil permet de produire des résultats chiffrés qui peuvent aider concrètement
à la prise de décision, en ciblant les actions prioritaires.
5.
Présentation de l’Association Française des Responsables Qualité et Sécurité en Radiothérapie
L’Association Française de Qualité et Sécurité en Radiothérapie (AFQSR) a été créée fin 2013. Elle rassemble les responsables
opérationnels du management de la qualité et sécurité en Radiothérapie. Son but est de promouvoir les démarches
d’amélioration de la qualité et de sécurisation des activités. Ses missions se déclinent autour de 5 axes : Partage et retours
d’expériences, Conseil et formation, Amélioration des pratiques, Communication, Défense des intérêts matériels et moraux de
la profession.
En moins d’un an, l’AFQSR a pu fédérer en son sein des responsables opérationnels de profils divers (plus de trente
établissements sont à ce jour représentés). Cette richesse a permis un engagement dans des actions nationales (GTRex ; bilan
des inspections ASN) et a favorisé une dynamique de partage d’expériences notamment au travers de la mise en place d’une
plateforme collaborative. Des divisions régionales ont également été créés à l’instar de celles de l’ASN.
Ce développement rapide atteste de l’intérêt de cette démarche qui vient aujourd’hui répondre aux besoins des professionnels
de la Qualité et Sécurité en Radiothérapie. En étroite collaboration avec l’ensemble des acteurs du domaine de la
Radiothérapie, l’AFQSR entend poursuivre son évolution et mettre à profit les compétences de ses membres au service des
patients traités et des équipes soignantes
6.
Présentation de la démarche d’Evaluation des Pratiques Professionnelles en radiothérapie externe (HAS)
En novembre 2012, la HAS a produit, en collaboration avec l’ASN et l’ensemble des professionnels et institutions concernés
par la radioprotection, un guide méthodologique « Radioprotection du patient et analyse des pratiques DPC (Développement
Professionnel Continu) et certification des établissements de santé ».
Ce guide répond à la mission de la HAS « définir, en liaison avec les professionnels, les modalités de mise en œuvre de
l’évaluation des pratiques cliniques exposant les patients à des rayonnements ionisants à des fins médicales (dans les secteurs
radiothérapie, radiologie, médecine nucléaire), et favoriser la mise en place d’audits cliniques dans ce domaine ».
Ce guide comporte 18 trames permettant la mise en œuvre de 20 programmes faisant appel à des méthodes validées par la
HAS et pouvant être utilisés et valorisés dans certains dispositifs tels que la certification des établissements de santé, les
inspections de l’ASN, l’accréditation des médecins et équipes ayant des pratiques à risque et le DPC.
Pour la radiothérapie, quatre thèmes de travail ont été retenus :
écurisation de la première mise en place du traitement de radiothérapie externe (élaboration de procédures, rédaction d’une
check-list de la MEP, audits de vérification)
 Information du patient sur les enjeux du positionnement (check-list pour l’information, questionnaire patients
d’évaluation, audits, tests de reformulation de l’information)
 Identitovigilance (rédaction de check-list autour d’un consensus local, audits)
 Qualité de la délinéation des volumes (RMM, référentiels, protocoles, audits)
Ces supports sont à la disposition des conseils professionnels, CME et autres organisations professionnelles pour mettre en
œuvre et décliner des programmes simples, utiles pour la qualité et la sécurité des soins, adaptés à la spécificité des exercices, et
prenant en compte la réalité du terrain et l’applicabilité du fait des contraintes professionnelles.
7.
Démarche d’EPP (CH de Carcassonne)
Mmes Karine LEMAIRE, Cadre de Santé - Responsable Opérationnel Qualité et Cindy DIOT, Ingénieur Coordonnateur des
Risques du centre hospitalier de Carcassonne ont présenté la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles mise en
œuvre au sein de leur service qui comprend une vingtaine de personnes.
Les évaluations portaient d’une part sur la vérification de l’exhaustivité du remplissage de la « Fiche de Suivi du Patient » en
radiothérapie, d’autre part sur conformité de la prise en charge des patients pour le traitement par accélérateur.
Ces évaluations ont été faites par le biais d’enquêtes au contact même des équipes. Tous les corps de métiers ont été concernés
: accueil, radiothérapeute, physiciens, manipulateur, les autres intervenants dans le traitement.
Les résultats, globalement satisfaisants, ont permis de mettre en évidence des pistes d’amélioration. Les avancées sont évaluées
annuellement depuis 2012 [sauf en 2014 : contexte du récent déménagement (juin) et de la visite de certification HAS
(décembre)] par le biais de nouvelles évaluations.
Les restitutions sont faites non seulement aux équipes et en sous-commission EPP de l’établissement mais aussi en revue de
direction
2ème partie : La gestion des compétences
8.
Bénéfice de la mise en place de la consultation d’annonce (CAL – Nice)
Améliorer la prise en charge des patients reste la préoccupation essentielle des soignants, une obligation, mais aussi un « enjeu
», notamment dans le cadre de notre activité dite à « risque », pour laquelle l’information et la communication deviennent capitales
à bien des égards.
La consultation manipulateur a été mise en place au sein du Pôle de RTH du Centre A. Lacassagne dès le 1er février 2012.
Encadrée par un plan méthodologique précis ; elle s’appuie sur des référentiels validés et négociés avec l’ensemble des acteurs en
interne – de même que sur des outils dédiés et partagés avec l’ensemble des personnels consultants.
Initiée à travers les plans Cancers 1 et 2 pour répondre à la demande des patients atteints du cancer – elle se décline en
interne suivant 3 objectifs majeurs :
 Optimiser l’information et la satisfaction du patient et de ses proches par un accompagnement personnalisé dans la cadre
d’une consultation, en soutien de la consultation médicale réalisée en amont,
 Améliorer la satisfaction des personnels par la création d‘un espace relationnel dédié à la communication avec le patient :
les professionnels ayant le sentiment de ne plus avoir assez de temps en routine et entre chaque traitement,
 S’investir dans une recherche paramédicale en soin : démontrer l’impact de cette consultation sur le degré d’information,
de stress, de délai et gravité d’apparition des effets secondaires précoces liés à la RTH ; l’hypothèse étant que les patients
qui auront bénéficié d’une consultation d’annonce seraient plus « armés »
En termes de REX ; l’information permet de décupler la mobilisation du patient face à la maladie et de faciliter son
positionnement d’acteur ; notamment dans sa contribution à la prévention des risques par une co-implication dans la gestion de
son traitement.
Du côté des équipes, elle permet en outre, par le biais de la fiche de support de la Consultation insérée dans le dossier de
RTH ; de partager rapidement la connaissance du patient.
Satisfaire aux exigences des patients constitue le fondement même de tout notre système de management de la qualité. A cet
effet le développement des entretiens en « face à face » avec le patient reste le meilleur moyen d’être à son écoute et de prendre en
compte SA vision du soin.
9.
Contrôle, par les MERM, des images de contrôle au poste de traitement (ISC – Avignon)
Les progrès des outils d’imagerie combinés aux accélérateurs (imagerie dite « embarquée ») permettent une plus grande
précision de l’irradiation (radiothérapie « guidée par l’image »), mais entrainent une multiplication des images de contrôle et un
allongement de la durée des séances.
Ces nouveaux outils peuvent viser 4 objectifs :
 vérifier la position du patient avec une précision plus grande que celle permise par les images portales, de moindre
qualité.
 vérifier la position du (ou des) volume(s) cible(s) traités
 vérifier la position du (ou des) organe(s) critique(s) voisins
 analyser les déformations possibles du (ou des) volume(s) cible(s) au cours du traitement.
Quels que soient les objectifs poursuivis, les recommandations suivantes peuvent être formulées :
1° L’ensemble des utilisateurs de ces dispositifs doit avoir suivi une formation à l’utilisation de ces dispositifs, dans la
configuration matérielle offerte dans le centre où ils exercent. Cette formation doit être tracée.
2° La procédure de mise en œuvre doit être formalisée et préciser :
 dans chaque indication et/ou technique concernée, le type et la fréquence des contrôles prescrits (prescription
médicale pouvant faire l’objet d’une adaptation dans la prescription individuelle du traitement)
 le partage des tâches entre les professionnels
 les règles de recalage en fonction du résultat de ces images de contrôle et le degré d’autonomie accordé aux MERM.
 un oncologue radiothérapeute doit être présent dans le centre pendant toute la durée des traitements (critère
d’autorisation obligatoire). Il doit pouvoir intervenir rapidement en cas de nécessité (interprétation incertaine,
décalage supérieur à un seuil prédéfini)
3° L’oncologue radiothérapeute doit pouvoir vérifier a posteriori toutes les images de contrôle, qui doivent donc être
enregistrées. Au minimum, une vérification a posteriori des contrôles effectués à J1J2J3 (ou J0J1J2 si séance à blanc) et
hebdomadaires est recommandée.
4° Pour les irradiations par fractions de doses élevées (stéréotaxie par exemple) ou en séance unique, une vérification a priori
par l’oncologue radiothérapeute avant le début de l’irradiation est recommandée.
3ème partie : Les techniques innovantes en radiothérapie
10. Contrôle qualité des traitements par modulation d’intensité (CRF – Toulon)
M. Günther RUCKA, radiophysicien du centre de radiothérapie Saint Louis de la Croix Rouge Française à Toulon, a présenté
une étude comparative « Mapcheck 2 versus EBT3 » que l’équipe des physiciens du centre Saint Louis a menée, ces matériels
pouvant être mis en œuvre pour vérifier les distributions de dose et contrôler la qualité des faisceaux issus des accélérateurs
dédiés aux traitements des cancers en radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT).
Une chambre d’ionisation PTW 0,125cc permettant des mesures en un point a été retenue en référence pour cette étude.
Mapcheck 2 est une matrice de diodes « embarquable » permettant des mesures 2D faisceau par faisceau. Gafchromic EBT3
est un film radiochromique équivalent tissu qui dispose d’une excellente résolution spatiale et permet également des mesures
2D.
La chambre PTW 0.125, facile d’utilisation, permet la lecture du résultat en direct et sa réponse n’est pas affectée par la
direction des rayonnements. Cependant la mesure n’est que ponctuelle et son volume sensible représente une limite en terme
de résolution spatiale. Tout comme la chambre d’ionisation, la MapCHECK 2 est facile à utiliser. La lecture et l’interprétation
du résultat sont également immédiates. Les diodes marquent un net avantage concernant la résolution spatiale. Néanmoins,
leur sensibilité aux effets directionnels ne permet pas la mesure totale de la dose délivrée au cours d’une séance. La mesure est
donc effectuée séparément pour chacun des faisceaux. Enfin, le film Gafchromic EBT3 n’est pas sensible aux effets
directionnels, il donne une bonne représentation des doses dans les tissus avec une excellente résolution spatiale. Parmi les
inconvénients peuvent être citées la nécessité d’une méthodologie rigoureuse, la lecture différée, ainsi que l’utilisation d’un
logiciel adapté (QAPro-Ashland)
En conclusion, une bonne corrélation entre les résultats fournis par la MapCHECK 2 et les films EBT3 a été constatée pour
douze plans IMRT.
L’étude comparative sera poursuivie avec les films Gafchromic EBT3 et l’ArcCHECK. Ce dernier est un fantôme cylindrique
parcouru par une hélice sur laquelle sont régulièrement réparties 1386 diodes. Cet outil est spécialement agencé pour mesurer
des distributions de dose délivrée au cours d’une séance d’Arc Thérapie dynamique. L’utilisation en routine de l’ArcCHECK
sera ainsi validée afin de contrôler des traitements en VMAT (Modulation d'intensité Volumétrique par ArcThérapie).
11. Contrôle de qualité mis en place pour les traitements en IMRT et en VMAT (IPC – site de Gap)
Les traitements de radiotherapie par modulation d’intensité requièrent une attention particulière de la validité de la distribution
de dose calculée par le système de planification des traitements (TPS). En effet, les plans modulés font intervenir différents
paramètres de l’accélérateur : forme du MLC complexe (petites tailles de champs, interdigitation des lames), faible nombre
d’UM en IMRT Step&shoot, rotation du bras non constante pendant l’irradiation avec variation du débit de dose en VMAT
etc. Pour vérifier la cohérence entre le plan délivrée par l’accélérateur et le plan prédit par le TPS, une mesure dans un fantôme
de détection est réalisée. Une comparaison est faite avec le plan calculé. Cette comparaison est réalisée par le test du gamma
index (comparaison qui tient compte à la fois de l’écart en dose et de l’écart en distance entre les 2 distributions).
Concrètement, une statistique est réalisée sur tous les points de mesures : le point passe le test si le gamma est inférieur à 1. Un
plan est validé si un nombre suffisant de points passent le test. L’utilisateur fixe lui-même son critère. Généralement, un
pourcentage de points satisfaisant le critère proche de 90 à 95 % pour un gamma de 3 % 3 mm est utilisé.
Différents détecteurs existent : des matrices planaires 2D pour l’IMRT ou des détecteurs 3D pour le VMAT. Une étude a été
réalisé sur un cas ORL traités en 2 temps (2 arcs sur le PTV1, 1 arc sur le PTV2) sur 3 moyens de détections : film gafchromic
EBT3, systèmes 3D Delta4 (Scandidos) et ArcCheck (Sunnuclear). Avec ces 3 détecteurs, en gamma gobal 3%-3mm dans
l’isodose 10%, les résultats sont supérieurs à 95%. De façon générale, avec le Delta 4 et l’ArcCheck, les résultats sont très
largement supérieurs à 95%.
En conclusion, le contrôle qualité pré-traitement VMAT est aisé à mettre en place avec les détecteurs 3D : facilité de mise en
place du dispositif sous l’accélérateur (10 à 15 min), le temps de mesure correspond au temps de délivrance de l’arc de
traitement (généralement 1m30). L’analyse gamma est donnée en temps réel par les systèmes. La méthode par film gafchromic
donne de bons résultats, mais son utilisation est à proscrire en routine car son utilisation est fastidieuse (temps de mesure,
problème d’homogénéité des films etc.).
12. Faisceaux sans cône égalisateur - Flattening Filter Free (FFF) – ISC – Avignon)
Les faisceaux sans cônes égalisateurs (FFF) sont essentiellement utiles pour diminuer la durée des irradiations.
Cela concerne les traitements avec des fortes doses par séances.
Ils sont aussi utiles pour les méthodes avec contrôle de la respiration qui nécessitent soi de limiter le temps d'apnée soi de
compenser l'irradiation lente effectuée sur une partie du cycle respiratoire.
La mise en service des faisceaux FFF requièrent des précautions pour la mesure car les la sensibilité des détecteurs est
dépendante du débit de dose.
L'assurance qualité est radicalement différente et nécessite d'établir de nouveaux concepts.
Ainsi, les logiciels de mesures 2D et 3D (cuve à eau) doivent comporter un module spécifique.
Le principal problème actuel est de connaitre et définir les tolérances.
Des publications permettent d'accompagner les utilisateurs actuels.
Un autre aspect aussi important concerne la radioprotection liée à l'utilisation de ces faisceaux et notamment avec les forts
débits.
Dès lors que l'accélérateur possède une énergie supérieure au faisceau FFF, la configuration du bunker ne sera pas affectée car
même avec des débits quatre fois supérieurs, la transmission à travers les parois n'est pas en compétition avec l'énergie
supérieure.
Les faisceaux FFF protègent mieux les patients car la non diffusion sur un cône égalisateur limite la dose à l'extérieur du
faisceau.
Concernant la radiobiologie des hauts débits, plusieurs publications tendent à démontrer que dans la gamme disponible, il n'y a
pas d'effet différentiel.
Ainsi, après avoir pris connaissance des aspects physiques et dosimétriques spécifiques des faisceaux sans cône égalisateur, il
est possible de les mettre en œuvre en toute sécurité dans un service de radiothérapie.
13. Traitements stéréotaxiques : utilisation du mode FFF (IPC – site de Marseille)
Une réflexion a été initiée en 2012 autour des traitements de radiothérapie stéréotaxiques, associés à de hautes doses par
fraction. Les mouvements du patient intrafraction peuvent être limités en limitant la durée du traitement, grâce à l'utilisation du
haut débit disponible sur les accélérateurs de particules récents. Le mode FFF (retrait du cône égalisateur) induit un débit de
dose accru, une modification du spectre en énergie des photons, un faisceau de forme différente et une diminution des
rayonnements diffusés et de fuite.
Les modifications physiques des faisceaux sont minimes et maitrisées par les services de physiques concernés, notamment
grâce à la mise en place de groupes de travails sur le sujet. L'IPC fait partie d'un workgroup avec plusieurs centres européens,
ayant déjà une expérience clinique en FFF, présentant des résultats similaires aux pratiques classiques de la radiothérapie. De
plus, aucune étude radiobiologique effectuée jusqu'ici ne met en évidence une modification de la réponse cellulaire suite à
l'augmentation du débit de dose. Le mode FFF permet également de réduire les doses périphériques aux tissus sains lors des
traitements 3D ou VMAT, comparé au mode standard.
L'IPC prévoit de commencer les traitements haut-débit en janvier 2015, commençant avec les traitements de stéréotaxie, pour
lesquels le mode FFF semble particulièrement adapté.
14. Traitement stéréotaxiques de tumeurs mobiles avec gating respiratoire et imagerie intra fraction (ICM –
Montpellier)
Objectif : Vérifier pendant l’irradiation la position du volume cible lors des traitements stéréotaxiques de tumeurs mobiles
(pulmonaires et hépatiques) en technique RapidArc avec asservissement respiratoire grâce à la technique Intrafraction Motion
Review (IMR, Varian Medical System) qui permet la réalisation d’images kV intra-fraction au moyen d’une caméra infra rouge
et d’un « marker block » positionné sur l’abdomen du patient.
Matériels et méthodes: les traitements sont réalisés au moyen d’un accélérateur linéaire Novalis Truebeam en mode hypo
fractionné (quatre séances de 15 gy pour les tumeurs pulmonaires et cinq séances de 10 Gy pour les tumeurs hépatiques).
Quatre scanner 4D sont acquis au moyen du système Real time Position Management (RPM, Varian Medical System) afin
d’analyser la reproductibilité inter-fraction du mouvement de la cible. Dix séries d’images scanner sont reconstruites aux
différentes phases du cycle respiratoire ainsi qu’une série MIP (Projection du Maximum d’Intensité) servant à la définition de
l’ITV, et une série AVE (Projection d’Intensité Moyennée) pour la calcul dosimétrique et la définition des organes à risque. Un
recalage multimodal avec une IRM (Tumeurs hépatiques) et un TEP 4D (tumeurs pulmonaires) en position de traitement est
utilisé pour la définition de ces volumes. L’ITV donne le volume cible prévisionnel (PTV) par extension de 3 mm (lésion
pulmonaire) et 5 mm (lésion hépatique). Pour les tumeurs hépatiques, la faible différence de densité entre la tumeur et les tissus
sains environnant impose la mise en place de marqueurs radio-opaques dans ou à proximité de la tumeur. Ceux-ci sont repérés
en phase d’expiration et d’inspiration maximale afin de permettre la vérification intra-fraction de la position de la cible.
Les seuils haut et bas du cycle respiratoire du patient sont définis à chaque séance lors de la phase d’enregistrement du modèle
journalier de ce cycle. Cela permet de déterminer la fenêtre de traitement (arrêt du faisceau si la courbe représentant le
mouvement du marker block dépasse ces seuils). Le recalage journalier est effectué sur la cible en utilisant à chaque séance une
imagerie tridimensionnelle de type Cone Beam CT (CBCT). Ce recalage est directement effectué sur la tumeur, visible sur le
CBCT, pour les lésions pulmonaire et sur les grains radio-opaques pour les tumeurs hépatiques car le contraste des images
CBCT est insuffisant pour identifier la tumeur. Un contrôle complémentaire est effectué au moyen d’une paire d’image kV
dans les positions extrêmes (inspiration et expiration maximale) de la fenêtre de traitement. Pendant le traitement, des images
kV sont acquises en phase expiratoire ou inspiratoire de chaque cycle, à chaque fois que la cible mobile entre dans la zone
d’irradiation prédéfinie. Les positions de la cible ou des grains radio-opaques sont comparées en continu à la position attendue
lors de l’irradiation. En cas de variation de l’amplitude du cycle respiratoire du patient en cours de séance, les seuils
correspondants à la fenêtre de traitement peuvent être ajustés de façon à ce que la cible reste dans le volume prévisionnel
défini lors de la planification du traitement.
Conclusion : Pour les tumeurs mobiles, le suivi intra-fraction par IMR permet de contrôler la position du volume cible
prévisionnel pendant l’irradiation et d’intervenir en cas de déviation. En raison de la dose élevée par fraction et des différentes
séquences d’imagerie, la durée de la séance (de 25 minutes à 1 heure) peut être une limite de cette technique. Les hauts débits
associés à utilisation de faisceau sans cône égalisateur (FFF), permettent de réduire sensiblement le temps de traitement et sont
une perspective particulièrement intéressante pour ce type de traitement.