Evaluation médico-économique d`Odys, plate

Transcription

Evaluation médico-économique
d’Odys, plate-forme de
téléconsultation déployée par
Télésanté Lorraine
Rapport final
Aïssa KHELIFA et Jean-Charles DRON
26/11/2013
Evaluation médico-économique de différents usages de la plate-forme déployée et mise à disposition par Télésanté
Lorraine auprès de structures de soins
Table des matières
1.
Synthèse de l’étude – résumé exécutif .............................................................................................. 4
2.
La demande de Télésanté Lorraine .................................................................................................... 6
3.
Méthodologie des évaluations ........................................................................................................... 7
4.
3.1.
Les recommandations de la HAS et le modèle retenu ............................................................... 7
3.2.
Exposé du modèle ...................................................................................................................... 8
3.2.1.
L’évaluation d’un coût centralisé d’infrastructure et d’exploitation ................................. 8
3.2.2.
L’évaluation d’un coût par usage ....................................................................................... 9
3.2.3.
Les charges exclues de l’évaluation.................................................................................. 11
La téléconsultation en Unité Sanitaire ............................................................................................. 13
4.1.
5.
La situation existante ............................................................................................................... 13
4.1.1.
Revue rapide de la littérature.......................................................................................... 13
4.1.2.
Les besoins des Unités Sanitaires ..................................................................................... 13
4.2.
La téléconsultation anesthésique préopératoire ..................................................................... 14
4.3.
La téléconsultation en dermatologie ....................................................................................... 17
4.4.
Résultats et discussion ............................................................................................................. 19
4.4.1.
Principaux résultats .......................................................................................................... 19
4.4.2.
Economies réelles ou virtuelles ? ..................................................................................... 20
4.5.
Mesure de la satisfaction des patients ..................................................................................... 20
4.6.
Matrice d’analyse ..................................................................................................................... 21
La téléconsultation en UDM ............................................................................................................. 22
5.1.
La situation existante ............................................................................................................... 22
5.1.1.
Principes d’organisation d’une Unité de Dialyse Médicalisée ......................................... 22
5.1.2.
Revue rapide de la littérature.......................................................................................... 22
5.1.3.
Les besoins des UDM ........................................................................................................ 22
5.2.
Le déploiement d’une UDM de proximité avec téléconsultation ............................................ 23
5.2.1.
Le projet de l’ALTIR ........................................................................................................... 23
5.2.2.
Comparaison avec l’étude de Saint Brieuc ....................................................................... 25
5.2.3.
Résultats ........................................................................................................................... 25
5.2.4.
Discussion sur la portée des résultats .............................................................................. 26
5.2.5.
Discussion ......................................................................................................................... 26
5.3.
Le maintien d’une UDM de proximité avec téléconsultation .................................................. 27
5.3.1.
Le projet de l’ASA ............................................................................................................. 27
5.3.2.
Résultats ........................................................................................................................... 29
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2
5.3.3.
Discussion ......................................................................................................................... 29
5.4.
Mesure de la satisfaction des patients ..................................................................................... 30
5.5.
Matrice d’analyse ..................................................................................................................... 30
6.
Conclusions et recommandations .................................................................................................... 31
6.1.
Des externalités positives pour certains acteurs...................................................................... 32
6.2.
Un modèle de coûts fixes fondé sur une architecture centralisée. ......................................... 32
6.3.
Une pratique mal adaptée au paiement à l’acte...................................................................... 33
7.
Les perspectives régionales .............................................................................................................. 34
7.1.
La généralisation de la téléconsultation en Unité Sanitaire..................................................... 34
7.2.
Le déploiement de nouvelles UDM .......................................................................................... 34
7.3.
Le déploiement de nouvelles applications ............................................................................... 34
7.4.
La mise en place d’une politique de formation ........................................................................ 35
8.
Propositions pour un modèle tarifaire ............................................................................................ 36
8.1.
8.1.1.
Le principe de la dissociation forfait technique / acte médical ....................................... 36
8.1.2.
La modification du modèle tarifaire ................................................................................. 36
8.1.3.
Hypothèse de tarifs .......................................................................................................... 37
8.2.
9.
10.
L’adaptation d’un modèle existant pour assurer le financement par l’assurance maladie ..... 36
Le paiement de l’activité médicale........................................................................................... 38
Liste et fonction des personnes rencontrées ................................................................................... 39
Bibliographie sélective ................................................................................................................. 40
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1. Synthèse de l’étude – résumé exécutif
L’étude a constitué en l’analyse médico-économique de 4 processus de soins (téléconsultation
d’anesthésie pour les détenus, téléconsultations de dermatologie pour les détenus, et
téléconsultations de néphrologie sur deux structures différentes gérant des Unités de Dialyse
Médicalisées).
L’étude consistait à évaluer les bénéfices liés à la mise en œuvre de téléconsultations à partir
d’une infrastructure unique, déployée et mise à disposition par Télésanté Lorraine.
L’étude de minimisation des coûts mise en œuvre repose sur le principe d’équivalence
« thérapeutique ». Nous avons procédé à une analyse de la littérature disponible pour valider
ce principe et, à défaut de niveau de preuve suffisant, procédé à dires d’experts.
La mise en œuvre du dispositif est rapide et facile. Le besoin de formation est faible, l’interface
étant jugée intuitive.
La satisfaction des patients est réelle, tout comme celle des utilisateurs. Il ne semble donc pas
y avoir de freins majeurs, ni du côté des professionnels de santé ni du côté des patients, au
déploiement de solutions de téléconsultations.
La téléconsultation permet de générer un volume important d’économies, qu’on peut chiffrer
en hypothèse basse à un total de 195 K€ par an sur les téléconsultation d’anesthésie et de
dermatologie pour les détenus et les téléconsultations de patients en Unité de dialyse
médicalisée télésurveillée dans le seul cadre de l’étude.
L’économie est principalement réalisée par l’évitement de déplacements de patients.
Au regard d’un investissement initial de l’ordre de 177 000 € supporté par Télésanté Lorraine
et à amortir sur 5 ans, cela traduit un taux de retour sur investissement de 560 % sur 5 ans.
Cependant, ce chiffre doit être nuancé par 4 facteurs :

Il repose sur le principe d’une infrastructure unique régionale, partageable et qui
génère donc rapidement des économies d’échelles. Un tel volume d’économies ne
serait pas envisageable avec des solutions décentralisées.

Les économies ne sont pas produites au profit du financeur, ce qui crée une incertitude
sur la pérennité de l’offre à long terme. Il existe pour certains acteurs des externalités
positives qui sont la contrepartie d’une charge sans recettes pour Télésanté Lorraine

Les économies ne sont pas toutes matérialisées. Ainsi, l’économie importante
générée par la transformation de consultations physiques en téléconsultations en
milieu carcéral est-elle immédiatement absorbée par l’augmentation des volumes de
consultations.

L’économie générée par la téléconsultation est très variable selon les processus : elle
dépend autant du volume mis en œuvre (baisse des coûts unitaires) que des dépenses
unitaires évitées.
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A l’inverse, l’infrastructure mise en place permet, pour un cout marginal relativement faible, de
déployer d’autres usages ou de généraliser sur d’autres sites au niveau régional les usages
existants.
La variabilité des coûts unitaires et des bénéfices pour les acteurs rend difficile de mettre en
œuvre un système de paiement à l’acte au bénéfice des utilisateurs des solutions. Les tutelles
(DGOS et Assurance-Maladie) ne se sont d’ailleurs pas prononcées sur ce point.
Nous proposons en dernière partie un modèle tarifaire innovant, qui reprend, en les adaptant,
des solutions tarifaires déjà déployées par l’assurance-maladie.
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2. La demande de Télésanté Lorraine
En Août 2013, Télésanté Lorraine publie un appel d’offres restreint pour l’évaluation de sa
plate-forme ODYS, dédiée à la téléconsultation.
Télésanté Lorraine a fait en 2012 l’acquisition de cette plate-forme auprès de la société
Covalia. L’ergonomie de la plate-forme et le contrat de la licence concédée par Covalia
permettent d’envisager de nombreuses applications, dont le déploiement se fait à rythme
soutenu par Télésanté Lorraine.
Au terme d’environ un an de recul, Télésanté Lorraine souhaite disposer d’éléments
d’évaluation économique de différents usages.
L’acquisition et la mise de disposition de la plate-forme ont été réalisées sur les fonds propres
de Télésanté Lorraine abondés par l’ARS de Lorraine et l’ASIP Santé.
Cette évaluation doit donc permettre de quantifier les bénéfices apportés par la
téléconsultation aux différents acteurs et de nourrir une réflexion sur les modèles de
tarifications envisageables afin de permettre la généralisation du déploiement de la solution et
de rendre les usages pérennes.
Dans cette perspective, Télésanté Lorraine souhaitait disposer d’un modèle d’évaluation,
réutilisable de manière simple par ses équipes, et adaptable facilement à tous les cas d’usage
envisageables en téléconsultation.
Télésanté Lorraine souhaitait par ailleurs disposer de résultats intermédiaires pour la miseptembre et de l’étude finale pour le début novembre 2013.
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3. Méthodologie des évaluations
3.1.
Les recommandations de la HAS et le modèle retenu
En Juillet 2013, la Haute Autorité de Santé a publié un guide sur l’évaluation économique des
applications de télémédecine (HAS 2013-1), accompagné d’annexes proposant des modèles
d’analyse des impacts (HAS 2013-2).
Nous avons repris ces matrices d’analyse dans les chapitres 3 et 4 de ce document.
Comme le rappelle la HAS dans son rapport, l’évaluation économique se fonde sur l’analyse
coût-résultat. L’approche la plus simple consiste en la méthode dite de minimisation des coûts.
La HAS insiste cependant sur le fait que la preuve de l’équivalence d’efficacité entre une
solution de télémédecine et une solution classique doit être apportée dans le cadre de cette
méthode.
Il existe relativement malheureusement peu d’études démontrant l’équivalence d’efficacité
entre la télémédecine et une consultation classique. Une revue de la littérature montre que
ces études sont rares, souvent anciennes, et d’un niveau de preuve souvent insuffisant.
Ainsi, les références validées par la HAS contiennent 5 références à la télédermatologie :
Eminovic 2010, Loane 2001-1, Loane 2001-2, Moreno-Ramirez 2009 et Whited 2003.
Malheureusement, aucune ne concernant les détenus, dont la situation particulière rend les
résultats très spécifiques.
Une étude américaine déjà ancienne (Norton 1997) valide l’usage de la télédermatologie pour
les détenus, mais la technologie a considérablement évolué depuis cette date.
Quelques publications américaines (dont Glaser 2010) couvrent l’ensemble de l’activité de
télémédecine pour les détenus mais n’apportent qu’une preuve partielle de l’équivalence
diagnostique et thérapeutique.
La consultation anesthésique préopératoire en Unité Sanitaire n’a – à notre connaissance –
pas donné lieu à publication en langue française.
Dans le domaine de la dialyse, une publication française (Charasse 2013) comprenant par
ailleurs des informations économiques intéressantes a été retenue.
L’insuffisance de preuves indiscutable d’équivalence constitue la principale limite de la
présente étude : afin de garantir cette équivalence, nous nous sommes donc appuyés
principalement sur des dires d’experts.
Nous avons ainsi retenu l’idée d’un modèle de minimisation de coûts. Toute autre solution
aurait été impossible à mener en l’état du dossier.
Le modèle compare donc, par type d’usage, les coûts fixes et variables d’une prise en charge
avec ou sans consultation. Les prix utilisés sont des prix constatés (coûts d’acquisition des
équipements, frais de transport des patients) ou reconstitués (frais de personnels, coût
d’extraction des détenus).
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L’origine des coûts et leur mode d’estimation sont présentés en face de chacun d’entre eux.
Comme demandé par Télésanté Lorraine, le modèle est générique et donc applicable à tout
usage de téléconsultation utilisant l’infrastructure commune proposée par Télésanté Lorraine.
Nous avons cherché à déterminer par niveau d’activité le coût total de possession de la
solution de la télémédecine. En comparant ce coût à celui d’une activité équivalent en
consultation physique et non plus virtuelle, il est possible de démontrer des bénéfices globaux
à l’usage de la télémédecine au regard d’une consultation classique.
Il convient dans un 2ème temps, au moyen de la matrice d’analyse, d’affecter par type d’acteur
ce bénéfice global et éventuellement les surcoûts liés à la mise en place de l’activité.
3.2.
Exposé du modèle
Le modèle mis en œuvre repose sur deux principes :
L’évaluation d’un coût d’infrastructure et d’exploitation centralisée. Il s’agit des charges
supportées par Télésanté Lorraine pour acquérir et mettre en place la solution retenue.
Télésanté Lorraine ne facturant pas pour l’instant la mise à disposition de la solution retenue, il
n’y a, à l’heure actuelle, pas de recettes à mettre en face des charges.
L’évaluation d’un coût par usage. Ce coût répercute la quote-part du coût central affecté à
chaque usage et les coûts et recettes spécifiques à cet usage.
Il est important de préciser que le modèle tarifaire dans le contrat entre Télésanté Lorraine et
le prestataire est relativement complexe : il repose au niveau central sur un forfait, l’achat d’un
workflow « générique » et des prestations de mise en service et de maintenance, et au niveau
des usages spécifiques sur un workflow, lorsque celui-ci n’est pas couvert par le workflow
« générique », des frais de déploiement, du matériel de téléconsultation (en règle général un
chariot, une console, et du matériel spécifique), des licences (au moins 2, sauf si une licence
peut être mutualisée) et des prestations de maintenance.
Pour des considérations de confidentialité commerciale, il n’est pas possible de détailler les
mécanismes tarifaires retenus.
3.2.1. L’évaluation d’un coût centralisé d’infrastructure et d’exploitation
Le coût centralisé est calculé sur une période de 5 ans. Il est composé des éléments
suivants :



Une licence générique de l’application :
Des prestations de mise en service
Des frais de maintenance
Sur ces 3 postes de coût, nous avons utilisé les données du contrat passé entre Télésanté
Lorraine et son prestataire. Le coût total de ces prestations, soit 73 591 €, représente 41,5 %
du coût centralisé. Pour des raisons de confidentialité commerciale, les détails de ce poste ne
peuvent être divulgués.
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
Des prestations d’hébergement agréé de données de santé sur l’ensemble de la
période.
Le nombre de procédures est relativement faible et les volumes à archiver assez limités ;
actuellement. De plus, Télésanté Lorraine ne fait pas appel à un prestataire extérieur et est en
mesure d’assumer lui-même l’hébergement des données et le suivi de la traçabilité. Nous
avons retenu les données issues de la comptabilité analytique de Télésanté Lorraine, qui
aboutissent à une valorisation de 9 000 € / an pour les charges d’hébergement relatives au
projet, soit 25 % du coût total

Les charges de gestion de projet
 Définition préalable des besoins
 Procédure d’appel d’offres et passation des marchés
 Formation des personnels de Télésanté Lorraine
 Frais de communication
Nous avons sur ce poste repris les estimations de charge de travail de Télésanté Lorraine,
que nous avons valorisé forfaitairement sur la base d’un tarif journalier de 500 €. Ce tarif
correspond à un ETP chef de projet sénior valorisé à 4 700 € nets par mois et à 1 500 € de
frais généraux mensuels de Télésanté Lorraine imputés au projet. Nous avons retenu 10 000
€ de coût de préparation du projet, 10 000 € pour la gestion de la procédure d’appel d’offre,
1000 € de frais de formation et 5000 € de frais de communication.

Frais d’étude
Nous avons estimé sur le poste « étude » la charge d’évaluation des projets sur l’ensemble
des 5 ans. Nous avons retenu le principe d’une évaluation à un an et d’une évaluation à
l’année 5. Ce coût est estimé à 27 500 €.
Le coût central sur 5 ans est évalué à 177 091 €. Une fois engagé, ce coût centralisé est fixe
et doit être ensuite réparti en fonction des usages.
Nous avons retenu huit usages déployés ou dont le déploiement est planifié ou envisagé. Il
s’agit du télé-AVC, de la télédermatologie « générique », de la télédermatologie en UCSA, de
la télécardiologie, de la téléconsultation d’anesthésie en UCSA, de la télé-gériatrie en
EHPAD, de la télé-pédiatrie, téléconsultation de néphrologie en UDM.
Chacun de ces huit usages utilise la même infrastructure centrale. Chaque usage est donc
imputé forfaitairement d’un montant total de 22 136 €, à amortir sur 5 ans.
3.2.2. L’évaluation d’un coût par usage
L’étape suivante consiste à calculer un coût par usage avec la solution de la télémédecine et
de le comparer à la même production de soins sans télémédecine.
Chaque usage a donc un coût spécifique calculé comme suit :

Une quote-part du coût central
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Nous avons choisi de les répartir de manière uniforme par usage, mais nous pourrions
concevoir un autre mode d’affectation, au prorata du CA, des autres charges ou des
économies réalisées…

Deux licences par usage de l’application
A minima, il est nécessaire d’avoir 2 licences par usage, une côté patient, l’autre côté Expert.

Du matériel spécifique (chariot de télémédecine, station de travail, dermatoscope,
etc…)
Certaines applications peuvent partager une partie du matériel. C’est le cas des activités en
UCSA. Dans ce cas, nous retenons pour chaque usage une fraction du matériel nécessaire.


Des prestations de déploiement
Des frais de maintenance sur l’année 2 à 5
Ces éléments sont issus du contrat avec le prestataire de Télésanté Lorraine et soumis aux
mêmes règles de confidentialité que le coût central


Le coût de formation des médecins
Le coût de formation des personnels
Tous les acteurs interrogés (médecins, infirmières, cadres) ont fait part de leur grande facilité
à prendre en main les outils de téléconsultation. L’incidence du temps de formation est, dans
les faits, relativement mineure.

Le temps médical direct de la téléconsultation
La durée de la consultation ne varie pas selon qu’elle soit physique ou virtuelle. Certains
acteurs nous ont cependant mentionné que le contenu ou la forme pouvait légèrement différer.
La téléconsultation serait « moins spontanée » mais plus « structurée ».

Le temps médical ou paramédical indirect
Certains usages nécessitent la présence éventuelle d’un 2ème professionnel de santé, qui peut
être selon les cas aide-soignant, infirmière, cadre de santé, médecin ou psychologue. C’est le
cas par exemple en UCSA, pour réaliser certains gestes (prélèvements en dermatologie) ou
simplement par le fait que le patient ne doit jamais rester seul.

Le temps médical « perdu » entre chaque patient.
L’activité médicale en téléconsultation est « poreuse ». Il faut donc tenir compte du temps
entre chaque patient, pendant lequel le praticien ne peut vaquer pour autant à d’autres
occupations. Ce temps peut être significatif en Unité Sanitaire.

Le coût de transport des médecins
Si la téléconsultation permet d’éviter un déplacement de médecin, le modèle en tient compte
sur la base d’une valorisation de temps de PH comprenant le temps de transport A/R, le
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temps d’installation, et les couts de transports valorisés sur la base d’un déplacement
automobile au tarif fiscal plafonné à 7 CV.

Le temps de planification de la consultation / téléconsultation
Il s’agit là d’un enjeu souvent méconnu. Le temps de planification dans certaines activités peut
s’avérer important. A l’Unité Sanitaire de Nancy, compte tenu des règles de sécurité sur les
déplacements de détenus, un aide soignant est employé à ¾ de temps pour assurer la
planification des extractions.

Le coût de facturation à l’assurance-maladie
Nous avons retenu forfaitairement un tarif de 3 € pour les frais de facturation (récupération
des données de la carte Vitale et élaboration de la FSE) à l’assurance-maladie. Ce tarif est le
même en consultation physique ou virtuelle.

Le coût de transport des patients (ou d’extraction pour les détenus).
Il s’agit là naturellement de la première source d’économies en télémédecine : l’évitement de
déplacement de patients. Nous avons retenu les tarifs de transports en VSL appliqués par
l’assurance maladie pour les patients en dialyse et le coût d’une extraction pour les détenus.

Un coût de conversion, dans l’hypothèse où une téléconsultation doit être
transformée en consultation physique.
Cette dimension est potentiellement importante. Plusieurs cas peuvent être envisagés, mais le
principal est l’impossibilité de prendre, pour des raisons techniques ou médicales, le patient en
téléconsultation et devoir le transférer ou organiser un déplacement de médecin en
consultation physique. Nous reviendrons plus particulièrement sur ce point dans le chapitre
relatif aux téléconsultations pour les détenus.
3.2.3. Les charges exclues de l’évaluation
Nous n’avons pas retenu dans l’évaluation un certain nombre de charges, pourtant bien
réelles, supportées par Télésanté Lorraine. Ce sont des charges générales liées à la conduite
du changement et à la motivation des structures pour déployer une solution de télémédecine
et les frais généraux de la structure.
Il ne faut pas effet croire que le simple fait de mettre à disposition des acteurs de santé une
solution technologique, fut-elle ergonomique et efficiente, suffit pour générer un mouvement
spontané d’adoption.
Il existe dans le secteur de la santé des freins importants à l’innovation technologique à partir
du moment où elle modifie les processus organisationnels existants. De nombreux
professionnels de santé ont été en effet échaudés par des technologies qui se sont révélées à
l’usage ou peu fonctionnelles ou non pérennes.
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Assurer une « prospection commerciale », motiver les acteurs à l’adoption d’une technologie
est donc un travail long et patient, qui peut s’étendre sur plusieurs années, même quand la
solution est proposée sans facturation.
Ceci génère un coût interne élevé (un chef de projet, une quote-part de juriste, des frais de
communication, une partie du temps de directeur). L’objet de cette étude n’est pas de le
quantifier, mais ce coût est bien réel et mérite, a minima, d’être rappelé.
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4. La téléconsultation en Unité Sanitaire
4.1.
La situation existante
4.1.1. Revue rapide de la littérature
S’il existe de nombreux rapports sur le développement de la télémédecine en Unité Sanitaire,
il n’existe que très peu d’études sur la qualité des soins distribués au travers de
téléconsultation. Aucune ne développe un niveau de preuve suffisant.
L’état du Texas a mis en place un système de télémédecine pour en prendre en charge ses
détenus. Il estime que l’usage de la télémédecine et de dossiers médicaux informatisés a
entrainé une économie de 1 Mds$ sur 10 ans. Ceci représentait une baisse de presque 50 %
du cout journalier de soins d’un détenu (Tobler – 2013). Les sources ne sont
malheureusement pas disponibles.
Une étude récente (Glaser – 2010) réalisée après le passage de Katrina à la nouvelle-Orléans
conclut, sur la base d’une analyse de 737 patients, de manière positive à l’usage de la
télémédecine : « la majeure partie des visites ont eu lieu (92.8%), un plan de traitement a été
établi (97.0%), le professionnel de santé trouvait que la technologie était appropriée pour
conduire la consultation (93.4%), et une téléconsultation de suivi a été demandée (90.8%).
La plupart des professionnels est satisfaite par la consultation (87.0%), considérait que la
télémédecine améliorait le pronostic du patient (88.2%), et percevait que le patient était
satisfait (83.0%).
L’étude suggère que la télémédecine est une méthode efficace et acceptée de délivrance des
soins ».
Cependant, cette étude portait principalement sur de la santé mentale et de la pathologie
infectieuse.
L’étude de Norton et alii (Norton – 1997) est focalisée sur la dermatologie et conclue de
manière positive à l’usage de la télémédecine pour les « communautés éloignées ou mal
desservies en soins ». Cependant, il s’agit d’une étude déjà ancienne.
4.1.2. Les besoins des Unités Sanitaires
En France, plus de la moitié des extractions est motivée par le recours à des spécialités
médicales absentes des Unités Sanitaires et une grande part (30%
du total tous
établissements confondus et 43% des extractions en Maisons d’Arrêt) est ensuite motivée par
des examens nécessitant un plateau technique indisponible en détention.
Lorsqu’elles sont destinées à des consultations médicales, les extractions concernent
essentiellement les spécialités suivantes : ophtalmologie, stomatologie et orthopédie. 16% des
extractions concernent une hospitalisation, quel que soit le motif : psychiatrique ou somatique.
(TBB détenus Région – Centre, 2008)
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Les Unités Sanitaires s’appuient sur un plan stratégique étatique. L’objectif de la télémédecine
est d’améliorer l’accès aux soins des détenus et de maitriser ou mieux utiliser les extractions
de détenus, toujours complexes et coûteuses.
Le coût d’une extraction est variable selon le niveau de sécurité nécessaire. Celui-ci est fondé
sur la dangerosité du patient.
On estime à 800 € le coût moyen d’une extraction. Sur Nancy, ce coût est jugé supérieur en
raison de la délégation accordée à une structure privée pour gérer les extractions, sans qu’il
soit possible de chiffrer avec précision. Nous avons donc retenu le chiffre moyen
habituellement accepté au niveau national.
La planification des extractions est une activité lourde et complexe. Il faut à l’Unité Sanitaire ¾
d’ETP d’aide soignant pour gérer les extractions annuelles. Pour des raisons de sécurité
évidente, le processus dans l’établissement pénitentiaire est déclenché au dernier moment.
Dans de nombreux cas, le détenu refuse l’extraction et la consultation doit être reprogrammée.
4.2.
La téléconsultation anesthésique préopératoire
La téléconsultation anesthésique préopératoire est réservée aux patients ASA 1 et 2, c’est-àdire aux patients normaux ou présentant une anomalie systémique modérée. Les patients
ASA 3 sont vus au cours d’une consultation physique beaucoup plus lourde.
Il n’existe pas d’étude comparant consultation physique et téléconsultation dans ce domaine
spécifique. Nous avons donc retenu l’opinion d’un expert, le Pr Bouaziz, qui assure au CHU
de Nancy ces consultations.
Selon lui, il n’existe pas de différences significatives entre les deux modes de consultation. Le
Pr Bouaziz se dit très satisfait d’un des prérequis de la téléconsultation, c’est que les mesures
diverses sont beaucoup plus fiables car proprement quantifiées. Il cite par exemple les
mesures d’angle d’intubation, qui sont beaucoup plus précises avec l’outil utilisé en
téléconsultation.
Le Professeur Bouaziz n’a rencontré qu’un cas où une téléconsultation a du être transformée
en consultation physique. Il nous indique que ce cas s’est produit au début de l’utilisation et
que cette conversion aurait pu être évitée si le processus avait été stabilisé comme il l’est
maintenant.
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POSTE DE COUT
MONTANT RETENU
COMMENTAIRES
Quote-part du coût central
22 136 € sur 5 ans
1/8 du coût central supporté par
Télésanté Lorraine.
Licences par usage de l’application
Frais de maintenance sur l’année 2 à 5
36 555 € sur 5 ans,
correspondant à l’utilisation
d’un workflow, du matériel
de téléconsultation pour 11
182 €, un coût de
déploiement, une licence, et
environ 9000 € de
maintenance.
Coût de formation des médecins
240 €
Matériel spécifique
Prestations de déploiement
Coût de formation des personnels
Temps médical direct de la téléconsultation
Temps médical « perdu » entre chaque
patient.
Coût de transport des médecins
60 €
25 €
10 €
0€
NB : un certain nombre d’outils
sont communs avec la
télédermatologie. Ils ont été pris
en compte pour 50 %.
Pour des raisons de
confidentialité, ces coûts ont été
regroupés.
La prise en main de l’outil est très
rapide, voire instinctive. Deux
heures de formation par personne
sont nécessaire.
Nous avons retenu un total de 16
heures pour l’équipe médicale et
de 2 heures pour les
paramédicaux.
La durée de la consultation de
surveillance est légèrement plus
courte qu’une consultation
classique, de l’ordre de 25 mn.
Nous l’avons valorisé au prix
d’une consultation de spécialiste
au tarif conventionnel.
Compte tenu de l’organisation,
l’intervalle entre chaque patient
peut être important. Nous avons
retenu une « porosité » de 10 mn
en moyenne entre chaque
téléconsultation.
Les médecins ne se déplacent
pas à l’extérieur du CHU. La
téléconsultation se déroule dans
une salle partagée avec les
radiologues.
Novembre 2013
15
Temps de planification de la consultation /
téléconsultation
Coût de facturation à l’assurance-maladie
Le coût de planification pour
une extraction est évalué à
30 €, soit en moyenne plus
d’une heure de travail d’un
aide-soignant.
Le coût de planification
d’une téléconsultation est
évalué à 14 €, soit une
demi-heure de travail de
l’aide soignant.
3 € par examen.
Néant en téléconsultation.
Coût d’extraction
Nous avons retenu un coût
moyen d’extraction de 800 €
en consultation physique
6 € en téléconsultation
Coût de conversion
30 € en consultation
physique
L’organisation de l’extraction ou
de la planification des
téléconsultations représente une
activité particulièrement lourde au
sein d’une Unité Sanitaire. Selon
les personnes interrogées, ¾ de
soignant est utilisé pour gérer la
planification rendue complexe par
les fréquents changements
d’organisation de l’extraction
(gestion d’une urgence, refus de
sortir d’un patient, impossibilité de
mettre deux détenus dans le
même fourgon, etc.)
Nous avons retenu une base
forfaitaire de 3 € par consultation
facturée.
Il s’agit là du coût le plus
important lors d’une consultation
physique.
L’impact de ce coût sera
rediscuté ci-après (cf. 3.4
résultats et discussions)
La conversion d’une
téléconsultation en consultation
physique est extrêmement rare (1
cas relevé). En revanche, nous
avons retenu l’hypothèse qu’une
téléconsultation sur 10 se
traduisait par un « no-show »,
l’impossibilité de disposer du
patient dans la fenêtre planifié.
En consultation physique, le refus
de l’extraction par les patients est
beaucoup plus fréquent. Il se
traduit par un surcroit de travail
de planification, déjà comptabilisé
dans le temps.
Novembre 2013
16
4.3.
La téléconsultation en dermatologie
La dermatologie est une des pathologies le plus fréquentes en univers carcéral. Son caractère
non prioritaire au regard d’autres pathologies fait qu’elle n’est pas toujours prise en charge
avec la célérité nécessaire.
La mise en place de téléconsultations a permis de fluidifier la prise en charge des patients.
Elle se heurte à quelques limites techniques.
•
•
Une consultation de dermatologie nécessite fréquemment des prélèvements. Le
personnel de l’Unité Sanitaire a donc été formé pour assurer les prélèvements les plus
courants.
Il n’est pas possible d’introduire en milieu carcéral certains traitements (azote) ou
dispositifs médicaux nécessaires à certains prélèvements.
Un tri des patients doit donc être effectué préalablement à la planification de téléconsultation.
Il s’agit là d’un rôle normal des médecins de l’Unité Sanitaire.
Une grande majorité de patients est cependant éligible à la téléconsultation. Celle-ci est
réalisée avec le même chariot que la consultation d’anesthésie, générant ainsi des économies
d’échelles. Un équipement spécifique (dermatoscope à haute définition) est cependant
nécessaire en supplément.
POSTE DE COUT
MONTANT RETENU
COMMENTAIRES
22 136 € sur 5 ans
60 112 € sur 5 ans,
correspondant à un
workflow, du matériel
spécifique pour environ
24 000 €, 2 licences, et
environ 17 000 de
maintenance.
NB : un certain nombre d’outils
sont communs avec la
télédermatologie. Ils ont été pris
en compte pour 50 %.
Pour des raisons de
regroupés.
600 €
La prise en main de l’outil est très
rapide, voire instinctive. Deux
heures de formation par
personne sont nécessaire.
Nous avons retenu un total de 6
heures pour l’équipe médicale et
de 12 heures pour les
paramédicaux.
420 €
Novembre 2013
17
Temps médical direct de la
téléconsultation
Temps paramédical indirect
patient.
téléconsultation
25 €
surveillance est équivalente
qu’une consultation classique, de
l’ordre de 25 mn. Nous l’avons
valorisé au prix d’une
consultation de spécialiste au tarif
conventionnel.
17.5 €
La téléconsultation requiert la
présence d’un aide soignant ou
d’un cadre de l’UCSA en
permanence. Nous avons retenu
30 mn par consultation.
10 €
Compte tenu de l’organisation,
l’intervalle entre chaque patient
peut être important. Nous avons
retenu une « porosité » de 10 mn
en moyenne entre chaque
téléconsultation.
0€
pas à l’extérieur du CHU. La
téléconsultation se déroule dans
une salle partagée avec les
radiologues.
pour une extraction est
évalué à 30 €, soit en
moyenne plus d’une
heure de travail d’un aidesoignant.
d’une téléconsultation est
évalué à 14 €, soit une
demi-heure de travail de
l’aide-soignant.
3 € par examen.
Néant en téléconsultation.
Coût d’extraction
Nous avons retenu un
coût moyen d’extraction
de 800 € en consultation
physique
L’organisation de l’extraction ou
la planification des
téléconsultations représente une
activité particulièrement lourde au
sein d’une UCSA. Selon les
personnes interrogées, ¾ d’ETP
d’aide-soignant est utilisé pour
gérer la planification rendue
complexe par les fréquents
changements d’organisation de
l’extraction (gestion d’une
urgence, refus de sortir d’un
patient, impossibilité de mettre
deux détenus dans le même
fourgon, etc.)
forfaitaire de 3 € par consultation
facturée.
Il s’agit là du coût le plus
important lors d’une consultation
physique.
L’impact de ce coût sera
rediscuté ci-après (cf. 3.4
résultats et discussions)
Novembre 2013
18
6 € en téléconsultation
Coût de conversion
30 € en consultation
physique
4.4.
La conversion d’une
téléconsultation en consultation
physique est extrêmement rare
(Aucun cas relevé en
dermatologie). En revanche, nous
avons retenu l’hypothèse qu’une
téléconsultation sur 10 se
traduisait par un « no-show ».
l’impossibilité de disposer du
patient dans la fenêtre planifié.
En consultation physique, le refus
de l’extraction par les patients par
les patients est beaucoup plus
fréquent. Il se traduit par un
surcroit de travail de planification,
déjà comptabilisé dans le temps
de planification.
Résultats et discussion
4.4.1. Principaux résultats
Au global, la téléconsultation anesthésique préopératoire permet d’éviter environ 60
extractions par an. Son coût unitaire est de 270,08 €, dont 193,41 € directement liés à
l’infrastructure de télémédecine nécessaire. Elle se compare à une consultation avec
extraction dont le coût total est estimé à 898 €, composé d’un coût d’extraction de 800 €,
d’une consultation à 25 €, d’une perte de temps médical estimée à 10 €, d’un coût de
planification de l’extraction estimé à 30 €, d’un coût de facturation de 3 € et d’un coût de
« conversion » de 30 €.
Sur la base de 60 consultations annuelles, la téléconsultation d’anesthésie génère une
économie de 37 675 €.
Les consultations d’anesthésie sont pour l’instant assurées en chirurgie orthopédique et en
chirurgie maxillo-faciale par le service de l’Hôpital Central du CHU de Nancy. Le service
d’anesthésie du CHU devrait également rapidement, sur le site de Brabois, prendre en charge
d’autres téléconsultations d’anesthésie pour l’unité sanitaire. Ceci devrait à un terme rapide
faire baisser le coût technique de la téléconsultation. Dans l’hypothèse d’un total de 100
téléconsultations, le coût technique moyen chute d’environ 41 %, de 193 € à 116 €, pour une
économie totale de 70 575 €.
La téléconsultation dermatologique est susceptible de concerner environ une centaine de
patients par an. Son coût total est de 250.34 €, contre 888 € à la consultation physique de
dermatologie avec extraction (cette dernière n’étant pas imputé de 10 € de « perte de temps
médical ».
Ainsi, sur la base de 100 patients par an, l’économie réalisée par la téléconsultation de
dermatologie est de 63 766 €.
Novembre 2013
19
4.4.2. Economies réelles ou virtuelles ?
Le développement de la télémédecine en Unité Sanitaire n’a pas permis de diminuer le
nombre des extractions, qui restent environ à 120 par an. Le coût réel supporté par
l’administration pénitentiaire n’a donc pas changé et il peut paraître difficile de parler – au sens
strict – d’économies.
En effet, le volume disponible d’extractions préalablement à la télémédecine est notoirement
insuffisant et l’Unité Sanitaire doit gérer des files d’attente de patients. La mise en place de la
télémédecine a donc permis :
•
•
d’utiliser les extractions au profit des patients qui le nécessitaient le plus sur le plan
médical et donc de rationaliser leur usage
de diminuer le délai d’attente moyen pour chaque patient.
Le coût moyen par patient traité diminue mécaniquement au prorata du nombre de patients
traités en téléconsultation versus par extraction.
Une autre raison légitimant la prise en compte de ces économies est le fait que les charges
correspondantes ont été prises en compte par Télésanté Lorraine. Son coût d’investissement
aurait été moindre sans la prise en compte des workflows d’Unité Sanitaire.
Par ailleurs, le modèle de minimisation des coûts repose sur une équivalence entre deux
situations.
Il n’aurait pas de sens de comparer le coût total de 120 patients en télémédecine avec celui de
240 patients, pris en charge pour moitié en télémédecine et pour moitié en consultation
physique avec extraction.
L’activité de télémédecine dégage donc des marges de manœuvre pour réduire les délais
d’attente et optimiser l’utilisation des extractions.
4.5.
Mesure de la satisfaction des patients
Contrairement à une idée reçue, les détenus, dans leur très grande majorité, détestent les
extractions. Une solution de télémédecine a, donc, de manière spontanée leur faveur.
Une enquête de satisfaction a été menée par l’équipe de l’Unité Sanitaire (Titah – 2013)
auprès des patients ayant bénéficié d’une téléconsultation en anesthésie. Outre le taux élevé
de non-réponses (environ ¼ des sondés n’ont pas répondu à chaque question), les principales
caractéristiques de cette enquête sont la forte ou très forte adhésion des patients aux
mécanismes de téléconsultation.
Les questions posées étaient les suivantes
Avez- vous été informé de la
consultation ?
Avez- vous compris les
questions de l’anesthésiste?
A-t-on répondu à vos
questions?
Oui
Non
En Partie
NSP
65.8
10.5
71.1
0
5.3
23.7
73.3
0
2.6
23.7
23.7
Novembre 2013
20
Auriez-vous préféré voir le
médecin anesthésiste?
Cette consultation a-t-elle
répondu à vos attentes?
65.8
10.5
57.9
2.6
23.7
15.8
23.7
Les détenus sont également satisfaits de la qualité technique du dispositif à une très large
majorité.
4.6.
Matrice d’analyse
Matrice des
impacts des
effets
Accessibilité
Patients /
Détenus
La
téléconsultation
permet de réduire
de manière
significative les
délais d’attente
aux examens
spécialisés.
Grande
satisfaction à
l’idée d’éviter une
extraction.
Médecins /
Professionnel
paramédicaux de
l’Unité Sanitaire
Plus grande
capacité à obtenir
rapidement des
soins spécialisés.
Etablissements
de santé
Etat / Assurance
maladie /
Collectivités
Pratiques
Qualité des
professionnelles soins / sécurité
et organisation
de la prise en
des soins
charge
N/C
En privilégiant les
extractions
d’examens non
réalisables en
télémédecine, il
est possible
d’améliorer la
qualité des soins
par la réduction
des délais
d’attente.
Coûts
N/C
Optimisation du
temps de travail en
évitant les refus
d’extraction.
Accès plus facile
à l’expertise
Diminution des
ressources
nécessaires à la
planification des
extractions.
Pas de
changement
significatif.
Grande facilité
d’usage mais
activité concentrée
sur peu de
médecins.
Accès plus rapide
aux soins
spécialisés.
Meilleure
utilisation des
ressources par
gradation des
extractions.
Impact financier
positif pour le CHU
(gain de temps de
PH). Coût de la
solution
intégralement à la
charge du Télésanté
Lorraine.
Meilleure prise en
charge des
détenus
Structuration de la
consultation
anesthésique
préopératoire.
Répartition des
tâches entre « télédermatologue » et
praticien de l’Unité
Sanitaire qui
assurent les
prélèvements
Fort bénéfice
« virtuel » pour
l’administration
pénitentiaire. Les
ressources dégagées
sont réutilisées pour
réduire le délai
d’attente sur les
extractions
« nécessaires »
Novembre 2013
21
5. La téléconsultation en UDM
5.1.
La situation existante
5.1.1. Principes d’organisation d’une Unité de Dialyse Médicalisée
Une UDM est une structure assurant la prise en charge ambulatoire de patients atteints de
néphropathies et qui nécessitent 3 séances hebdomadaires de dialyse rénale. Ces patients
sont surveillés par une infirmière dans un centre rattaché fonctionnellement à une unité de
référence. Au cours d’une des 3 séances, les patients bénéficient d’une consultation.
Les patients sont le plus souvent âgés et doivent être transportés vers l’UDM en transport
sanitaire, le plus souvent par VSL.
Compte tenu des distances souvent importantes à parcourir, certaines structures ont choisi de
décentraliser les UDM. Il en résulte des gains de temps et de qualité de vie significatifs pour
les patients et des économies sensibles pour l’assurance-maladie.
Cependant, ces choix de décentralisation sont rendus complexes par les investissements
nécessaires et surtout par la relative rareté des médecins néphrologues. La possibilité de
décentraliser une UDM (ou de maintenir une UDM distante) est de plus en plus souvent liée à
la capacité d’assurer à distance les consultations hebdomadaires.
Quand les patients sont pris en charge en télémédecine, on parle alors d’UDM télésurveillée
(UDMT).
5.1.2. Revue rapide de la littérature
La principale référence est l’article de Charasse et alii (Charasse - 2013), qui porte sur une
expérience de 5 ans d’UDM télésurveillée (UDMT) autour de Saint-Brieuc. L’article compare 2
cohortes de patients prises en charge dans une UDM « standard », mais non adossée
physiquement au site de référence. Les deux cohortes sont homogènes et les résultats
médicaux globalement comparables : « l’évolution des 2 cohortes, avec un recul similaire, est
également comparable, tant en termes de résultats clinico-biologiques, que pour le taux de
décès et en termes d’hospitalisation» (Charasse – 2013).
On peut donc considérer, sous réserve que les résultats spécifiques à la Lorraine ne
contredisent pas ceux de Saint-Brieuc, que le principe d’équivalence thérapeutique est
validé et que l’analyse de minimisation des coûts est licite.
5.1.3. Les besoins des UDM
Le développement de la dialyse rend nécessaire la création de nouveaux centres, adossés à
des centres de référence. Cet adossement peut être de proximité ou à distance.
L’arbre de décision est donc simple :
•
Création d’une UDM à proximité du centre de référence ou à distance.
Novembre 2013
22
o
o
•
La création d’une UDM à proximité du centre de référence entraine des frais de
déplacement pour les patients.
La création d’une UDM à distance du centre de référence diminue les frais de
déplacement pour les patients.
Une fois la décision de créer une UMD à distance prise, il faut, pour respecter les
obligations médico-règlementaires, organiser :
o Un suivi hebdomadaire par consultation physique ou,
o La mise en place d’une téléconsultation.
5.2.
Le déploiement d’une UDM de proximité avec téléconsultation
Nous allons donc mesurer dans un premier temps l’écart de coût entre une consultation
physique à proximité de l’unité de référence et une téléconsultation sur un bassin de
population distant de l’unité de référence.
5.2.1. Le projet de l’ALTIR
L’ALTIR a ouvert sur la région de Bar Le Duc un centre d’UDM de 8 postes dépendant des
centres de référence de Nancy et Verdun. Les patients y sont surveillés par téléconsultation
hebdomadaire. Auparavant, ces patients devaient se déplacer jusqu’à Verdun ou Nancy.
Novembre 2013
23
POSTE DE COUT
MONTANT RETENU
COMMENTAIRES
22 136 € sur 5 ans
Télésanté Lorraine. Coût
susceptible de diminuer quand
l’Altir lance un projet.
55 486 € sur 5 ans,
correspondant à un
workflow, 3 licences,
environ 22 000 € de
matériel et 8000 € de
maintenance.
954 €
Temps médical direct de la téléconsultation
Temps médical indirect
420 €
25 €
0€
Pour des raisons de
regroupés.
La prise en main de l’outil est
très rapide, voire instinctive.
Deux heures de formation par
Nous avons retenu un total de
16 heures pour l’équipe
médicale et de 12 heures pour
les infirmières
surveillance est courte, de
consultation de spécialiste au
tarif conventionnel.
Compte tenu de l’organisation, il
n’est pas nécessaire de
mobiliser d’autres ressources
médicales.
patient.
0€
Compte tenu de l’organisation
(passage du chariot de fauteuil
en fauteuil), le temps perdu
entre chaque consultation est
minime.
0€
pas.
téléconsultation
Là encore, l’organisation est
relativement minime puisque les
patients sont présents pour leur
séance de dialyse.
Novembre 2013
24
3 € par examen.
Différentiel de coût de transport des patients
(calculé sur la base de la prise en charge en
VSL depuis le domicile des patients vers Bar
le Duc et vers Verdun ou Nancy).
85 € par séance,
correspondant à la
différence de coût de
transport en VSL depuis
le domicile des patients
vers Bar-Le-Duc ou
Nancy et Verdun
précédemment.
Coût de conversion
0€
forfaitaire de 3 € par
consultation facturée. Les
médecins ont noté une difficulté
à utiliser leur CPS à distance
pour facturer.
C’est dans ce domaine que
l’économie est la plus
importante, puisque l’assurance
maladie économise sur le site
de Bar Le Duc en moyenne 85 €
par déplacement de patients.
Aucune conversion ou repli n’a
été déclaré par l’ALTIR,
nécessitant de transférer un
patient au centre de référence
ou de déplacer un praticien.
5.2.2. Comparaison avec l’étude de Saint Brieuc
Nous avons retenu pour le coût de la formation, le coût annuel de PH déclaré par St-Brieuc
(105 K€), bien que ce coût nous paraisse faible puisqu’il correspond à un salaire net de 4 800
€ mois pour un PH moyen.
L’économie moyenne de déplacement des patients est de 75 € pour St-Brieuc contre 85 €
pour Bar Le Duc, pour un déplacement moyen de 110 km en Lorraine contre 122 € en
Bretagne. Les montants sont relativement homogènes, l’écart est dû aux tarifs différents des
déplacements en VSL sur les deux régions.
En 5 ans, St Brieuc a déclaré 54 replis sur le centre de référence. A l’heure actuelle, aucun
repli n’a été réalisé par l’ALTIR.
L’impact de la mutualisation par Télésanté Lorraine est notable, puisque les coûts
d’infrastructure et d’équipement sur 5 ans sont pour le projet ALTIR de 77 623 €, alors que sur
Saint-Brieuc, Charasse et alii (Charasse -2013) mettaient en évidence des coûts
d’investissements et de maintenance (hors frais financiers) de 158 500 €.
5.2.3. Résultats
Nous retenons 43 semaines de traitement sur site sur la base des données communiquées
par l’ALTIR. Les 4 consultations mensuelles sont réalisées en téléconsultation pour 8 patients.
Ceci représente donc 43 * 8 téléconsultations mises en œuvre, soit 344 téléconsultations.
Hors frais de transport, le coût unitaire de la téléconsultation est donc de 75,10 €, dont 25€ de
consultation, 46,30 € d’amortissement de l’infrastructure, et 0,80 de coût de formation alors
que celui d’une consultation classique est de 28€ (25 +3).
Novembre 2013
25
En revanche, l’écart des coûts de transport est de 85 € en faveur de Bar Le Duc. En intégrant
ce différentiel de coût de transport en VSL à la consultation classique, la téléconsultation
devient moins chère de 38,10 €, soit une économie annuelle de près de 13 106,70 € pour 8
patients.
Il faut cependant noter que l’économie nette de 13 106,70 € n’est pas répartie de manière
homogène entre les acteurs.
D’un coté l’assurance-maladie économise environ 29 000 € en frais de transport (344 x 85 €),
De l’autre Télésanté Lorraine et/ou l’ALTIR supportent une charge supplémentaire annuelle
d’environ 15 800 €, liée à l’équipement de télémédecine. Le financeur n’est donc le
bénéficiaire principal des économies.
5.2.4. Discussion sur la portée des résultats
Il existe une ambiguïté sur le montant des économies. Dans une approche stricte, on pourrait
considérer que les patients seraient susceptibles de se rendre à Bar Le Duc pour 2 des 3
séances hebdomadaires et à Nancy ou Verdun pour la 3ème séance comportant par ailleurs
une consultation. Dans ce cas, la téléconsultation n’évite qu’un déplacement et aboutit à une
économie pour l’assurance-maladie de 29 000 €
Cependant, les promoteurs du projet considèrent que les économies réelles pour l’assurancemaladie ne se limitent cependant pas aux seuls actes avec téléconsultation. En effet, la
création du site de Bar Le Duc n’a été rendue possible que par la mise en place de
téléconsultations. On pourrait dans cette hypothèse considérer que l’économie de frais de
transport porte sur toutes les séances de dialyse et non seulement sur celles auxquelles
s’applique une téléconsultation.
L’économie totale générée pour l’assurance maladie serait donc égale à 43 * 8 * 3 * 85 = 87
720€, alors que l’économie nette de la télémédecine, hors amortissement du matériel supporté
par Télésanté Lorraine pour 15 800 €, s’élève à 71 920 €.
5.2.5. Discussion
Quatre éléments ressortent de l’étude :
a) Les résultats sont convergents avec ceux publiés par St-Brieuc (Charasse – 2013) et
démontrent une économie importante.
b) Les économies générées par la téléconsultation ne se limitent pas aux seuls actes de
téléconsultations. Elles sont portées par l’organisation des soins (une UDM distante et
« télésurveillée ». mais couvrent l’entièreté de l’activité.
c) L’assurance-maladie bénéfice d’externalités positives : elle encaisse les économies
d’un projet qu’elle ne finance pas directement et qui est porté sur les fonds propres de
Novembre 2013
26
d) Le modèle de couts fixes générés par la télémédecine rend possibles des volumes très
importants d’économies. Ainsi, la création d’une deuxième vacation de 8 patients, dans
une logique d’optimisation des postes, ferait chuter les coûts fixes par examen à 23 €
contre 46 actuellement. Le potentiel d’économies, à savoir 85 € par patient 3 fois
semaine pendant 43 semaines pour un total de 16 patients, serait alors beaucoup plus
considérable, de l’ordre de 158 000 € par an (soit 175 000 € de transports évités - 15
800 € d’amortissement de l’équipement). On notera que l’économie sur 16 patients est
plus de 2 fois supérieure à celle sur 8 patients en raison de la baisse des coûts fixes
d’infrastructure par patient.
Le maintien d’une UDM de proximité avec téléconsultation
5.3.
Le 2ème projet évalué portait sur la transformation d’une UDM distante avec consultation
physique en UDM télésurveillée.
5.3.1. Le projet de l’ASA
L’Association Saint-André (ASA) gère plusieurs structures de dialyse. Constatant une fuite des
patients du bassin houiller vers l’Allemagne, l’ASA a décidé de renforcer son centre de
Freyming Merlebach. Les néphrologues se déplaçaient de Metz 2 fois par semaine jusqu’à
Freyming-Merlebach (102 km A/R).
L’ASA a décidé de mettre en place une téléconsultation afin d’éviter le déplacement de
médecins. Dans ce cas, il n’y a pas d’économies pour l’assurance-maladie, les patients ne
changeant pas de lieu de traitement1.
L’économie attendue est donc une économie pour l’ASA, liée à une meilleure gestion du
temps de travail de la « ressource rare » de néphrologues.
POSTE DE COUT
MONTANT RETENU
COMMENTAIRES
22 136 € sur 5 ans
Télésanté Lorraine. Coût
susceptible de diminuer quand
l’ASA lance un projet.
45 920 € sur 5 ans,
correspondant à un
workflow, 2 licences, 19
000 € de matériel et
environ 7000 € de
licences.
Pour des raisons de
regroupés.
1
) Nous n’avons pas souhaité valorisé ce qu’aurait été le surcoût pour l’assurance-maladie dans l’hypothèse de la
fermeture du centre de Freyming-Merlebach.
Novembre 2013
27
600 €
630 €
Temps médical direct de la
téléconsultation
Temps médical indirect
La prise en main de l’outil est
très rapide, voire instinctive.
Deux heures de formation par
Nous avons retenu un total de
10 heures pour l’équipe
médicale et de 18 heures pour
les infirmières
25 €
surveillance est courte, de
consultation de spécialiste au
tarif conventionnel.
375 €, soit 46,88 par
patient
Ceci correspond au manque de
l’ASA en termes de facturation
(6 CS par heure) en raison du
temps perdu dans les transports
(2,5 heures A/R). Il s’agit d’un
manque à gagner dans le cas
d’une activité de consultation
classique et d’une économie
dans le cas de la télémédecine.
patient.
0€
68.67 €
Compte tenu de l’organisation
(passage du chariot de fauteuil
en fauteuil), le temps perdu
entre chaque consultation est
minime.
Ceci correspond à 102 km A/R
avec une voiture 7CV + péages
A/R
téléconsultation
Là encore, l’organisation est
relativement minime puisque les
patients sont présents pour leur
séance de dialyse.
forfaitaire de 3 € par
consultation facturée. Les
médecins ont noté une difficulté
à utiliser leur CPS à distance
pour facturer.
Différentiel de coût de transport des
patients.
3 € par examen.
0
La mise en place de la
télémédecine ne change rien au
déplacement des patients
Novembre 2013
28
Coût de conversion
0€
Aucune conversion ou repli n’a
été déclarée par l’ASA,
nécessitant de transférer un
patient au centre de référence
ou de déplacer un praticien.
5.3.2. Résultats
Le modèle de télémédecine est au global tout juste équilibré. Sur la base de 16 patients
/ semaine, en alternant une consultation physique et une téléconsultation, l’économie
dégagée est de l’ordre de 6 924 €.
L’économie est calculée comme suit : la téléconsultation revient à 67,51 €, dont 25 € de
consultation, 1,55 € de formation, 3 € de coût de facturation et 37 ,96 € de coût technique.
La consultation classique revient de son coté à 86,32, correspondant à 25 € de consultation,
11,45 € de coût de transport, 3 € de coût de facturation et 46,88 € de manque à gagner lié à
au temps de déplacement du praticien
A la différence de l’ALTIR, il n’y a pas d’économie sur les frais de déplacement des patients,
qui sont pris en charge sur le même lieu en consultation classique ou en téléconsultation.
5.3.3. Discussion
Ce résultat global est cependant calculé « comme si » l’ASA supportait effectivement la
charge de l’infrastructure de télémédecine, ce qui n’est pas le cas dans la mesure où celle-ci
lui a été apportée gratuitement par Télésanté Lorraine.
Dans ce contexte, les économies pour l’ASA sont importantes.
Du temps médical est « économisé » 2,5 heures par évitement de temps de transport. Durant
ces deux heures et demi, ce médecin peut assurer des consultations de néphrologie pour le
compte de l’ASA et générer des recettes estimées à 19 000 € sur l’année.
L’ASA n’aurait sans doute pas pu se financer seule l’infrastructure nécessaire à la
téléconsultation. L’apport par Télésanté Lorraine de la solution lui permet donc de rationaliser
son offre de soins. Cette démarche est bénéfique pour l’ASA mais elle contribue en parallèle,
par une répartition plus large des investissements, à diminuer les charges affectées aux
autres usages dans la région.
Le déploiement de solutions, même en apparence faiblement « rentables », contribue donc à
un cercle économique vertueux en région.
Par ailleurs, l’ASA a en projet le déploiement de nouvelles UDM « délocalisées », qui évitera
des déplacements importants aux patients et présentera donc un modèle économique plus
proche de celui de l’ALTIR.
Novembre 2013
29
5.4.
Mesure de la satisfaction des patients
Charasse et alii (Charasse – 2013) ont réalisé 2 enquêtes de satisfaction, l’une au début du
programme en 2008, l’autre en 2012. Au global, les deux enquêtes donnaient un niveau de
satisfaction élevé, de 9,1 sur 10 en 2008 et 8,9 sur 10 en 2012.
Derrière le léger recul apparent se cache une réelle amélioration, puisque les quelques
réponses « médiocre », qui visaient l’information sur l’état de santé (8 %), l’écoute du médecin
(8 %), la réponse aux questions posées (8 %) et la prise en compte de la douleur (8 %) ont
disparues de l’enquête 20122.
Nous ne disposons pas à ce jour des détails d’enquêtes de satisfaction menées par l’ALTIR et
l’ASA.
5.5.
Matrice d’analyse
Matrice des
impacts des
effets
Accessibilité
Patients / aidants
/ famille
Amélioration nette
de la qualité de
vie par réduction
des temps de
transports (- 6
heures
hebdomadaires)
Médecins /
Professionnel
paramédicaux
Forte implication
et adhésion des
Professionnels de
santé concernés.
Etablissements
de santé /
Télésanté
Lorraine
NC
Pratiques
professionnelles
et organisation
des soins
Plus grande
protocolisation des
consultations.
Intégration des
informations dans
le SIS de l’ALTIR.
Plus grande
disponibilité sur site
des Professionnels
de santé
Qualité des
soins / sécurité
de la prise en
charge
Coûts
Pas de
modification de la
qualité des soins
ou de la sécurité
de prise en
charge.
Satisfaction réelle
des patients
Sans impact
direct pour les
patients pris en
charge à 100 %.
Economie de
temps
Pas de
changement
Economie
significative de
temps de
transport / fatigue
NC
Surcoût significatif
pour Télésanté
Lorraine.
2
) Il convient cependant d’être prudent sur les mouvements, compte tenu de la faiblesse de l’échantillon de
patients sondés (12 patients en 2008, 16 patients en 2012) et de plutôt retenir la tendance très favorable.
Novembre 2013
30
Etat / Assurance
maladie /
Collectivités
Meilleure
couverture
territoriale des
soins.
Mise en place
d’une convention
de télémédecine.
Pas de
changement.
Surcoût pour
l’ARS
(financement de
Télésanté
Lorraine au
travers du CPOM)
Très forte
économie pour
l’assurancemaladie liée à la
diminution des
transports VSL
6. Conclusions et recommandations
La téléconsultation génère des économies directes et des bénéfices secondaires.
L’économie directe réalisée est significative : nous l’avons estimée à près de 200 K€ par an
au total des 4 workflows étudiés.
Ce montant inclut cependant les économies réalisées par l’administration pénitentiaire, qui ont
fait l’objet d’une discussion dans le chapitre 4 sur les Unité Sanitaire. Sans les Unités
Sanitaires, l’économie actuelle est de 88 K€ pour l’assurance-maladie par évitement de frais
de transport.
Dans tous les cas, cette économie se compare favorablement à l’investissement et aux
charges d’exploitation sur 5 ans supportés par Télésanté Lorraine (177 K€).
Nous n’avons pas en revanche valorisé quelques bénéfices secondaires non directement
marchands
•
Une plus grande protocolisation des consultations : la réalisation de téléconsultations
nécessite une réflexion préalable sur le contenu de la consultation, qui devient alors
moins « opérateur-dépendante» et plus protocolisée. Cette démarche s’intègre mieux
dans une logique de saisie de données dans le cadre de la mise en place de Dossiers
Patients Informatisés.
•
La réalisation plus rapide de diagnostics : la télémédecine permet dans certains cas de
diminuer les délais d’attente à une consultation spécialisée. C’est particulièrement le
cas des consultations de dermatologie en Unité Sanitaire, où la prise en charge plus
précoces de pathologies permet de diminuer les coûts de traitement ultérieurs.
•
La satisfaction des patients : l’étude de Saint Brieuc (Charasse 2013) démontre une
réelle satisfaction des patients en UDM (moins de transports, moins de temps perdu,
qualité de service jugée équivalente). La satisfaction des détenus est forte (en raison
notamment de la diminution des extractions)
•
Une approche plus « développement durable » : la limitation des déplacements
automobile réduit la production de CO2.
Novembre 2013
31
Enfin, il existe pour les structures des bénéfices traités ci-après dans le cadre des externalités
positives.
6.1.
Des externalités positives pour certains acteurs
L’une des caractéristiques du modèle est l’existence de fortes externalités positives pour un
certain nombre d’acteurs.
Ainsi, l’administration pénitentiaire économise des sommes importantes, ou plutôt se dégage
des marges de manœuvre pour redéployer les ressources nécessaires aux extractions. La
charge complète du dispositif étant supporté par Télésanté Lorraine pour la partie
infrastructure et les établissements hospitaliers (CHU et CHR) pour les prestations, ces
externalités sont de l’ordre de 800 € par patient traité en téléconsultation, soit environ 128 000
€ en année pleine sur la base des volumétries prévues pour 2013.
L’assurance maladie bénéficie de son coté des transports sanitaires évités ou réduits. Sur le
périmètre actuel de la dialyse de l’ALTIR, les économies réalisées par l’assurance-maladie
sont de l’ordre de 87 000 € par an.
Les établissements et structures bénéficient également de gains de productivité liés à un
moindre déplacement de professionnels de santé.
•
Les structures soumises au statut de la fonction publique hospitalière économisent non
seulement du temps de praticien mais également le coût de l’IPE (Indemnité pour
activité exercée sur Plusieurs Etablissements), qui s’élève à 7400 € par an pour une
activité sur 2 établissements et 15 000 € par an sur 3 établissements. Peut-être que le
dispositif pourrait inciter les médecins, potentiels, effecteurs à participer au projet
régional de télémédecine.
•
La téléconsultation permet de maintenir ou déployer de nouvelles activités en situation
de rareté de ressources et ainsi d’augmenter les recettes d’une structure de soins.
Ce phénomène d’externalités, que les économistes appellent parfois le « passager
clandestin » parce qu’ils bénéficient des infrastructures de transport sans y contribuer, n’est en
soi pas gênant à partir du moment où sa contrepartie est assurée, à savoir le financement
pérenne de l’infrastructure par l’acteur qui la porte.
6.2.
Un modèle de coûts fixes fondé sur une architecture
centralisée.
Ces économies reposent en effet sur l’existence d’une architecture centralisée. L’acquisition
par chacune des structures de sa propre solution rendrait le modèle économique caduque3 et
complexifierait de manière dramatique l’urbanisation des systèmes d’information en région.
3
) Pour mémoire, le coût d’infrastructure mutualisée à Bar Le Duc est inférieur de près de 50 % à celui de
l’infrastructure dédiée mise en place par Saint-Brieuc.
Novembre 2013
32
A l’inverse, la multiplication des usages rendue possible par une architecture
centralisée permet de déployer à coût marginal des activités, y compris lorsque leurs
volumes unitaires sont faibles. Ces activités, pour lesquelles le coût unitaire
d’infrastructure aurait été autrement potentiellement élevé, contribuent cependant à
l’élargissement de la base de télémédecine et donc à la diminution des coûts unitaires.
Toute activité nouvelle contribue donc à faire baisser les coûts et augmenter le
potentiel d’économies régionales.
La démarche régionale fondée sur une prestation de services assurée par Télésanté Lorraine
est largement validée sur le plan économique.
6.3.
Une pratique mal adaptée au paiement à l’acte
Il semble difficile de prévoir de mettre en place un paiement à l’acte permettant de couvrir les
charges des acteurs liés à la télémédecine. Quelques règles tarifaires doivent à cet effet être
rappelées.
Dans la CCAM, le coût de la pratique est un pourcentage de la rémunération de l’acte et est
fixé par spécialité. Le même outil servant par nature à différentes spécialités, cette solution
semble difficilement envisageable.
L’idée d’un supplément «télémédecine » semble également complexe à mettre en œuvre. En
effet, compte tenu de l’ampleur des coûts fixes, la détermination de l’activité nécessaire au
calcul du supplément serait déterminante.
Une activité trop basse créerait un effet d’aubaine majeur pour toutes les structures ayant une
forte activité. A l’inverse, une activité trop haute pénaliserait toutes les structures à faible
activité.
De plus, le même outil peut servir dans différentes activités. Il peut être mutualisé, ce qui
conduit à augmenter l’activité et à diminuer le coût unitaire. Mais en l’absence de
mutualisation, un même outil, pour un même volume d’activité, peut produire des impacts
économiques très différents selon les économies unitaires dégagées et leur bénéficiaire.
Il faudrait donc prévoir idéalement un tarif par acteur, ce qui est une mécanique beaucoup trop
complexe à gérer, notamment dans des dispositifs aussi innovants que la télémédecine.
Nous proposons donc dans le chapitre suivant un modèle tarifaire à la fois innovant et en
même temps issu de solutions retenues par le passé par l’assurance maladie pour financer
des activités à fort coût fixe.
Novembre 2013
33
7. Les perspectives régionales
Au-delà des économies immédiates, le déploiement de la solution de téléconsultation a séduit
les acteurs lorrains. Plusieurs axes de développement semblent donc pouvoir être retenus à
court terme, susceptibles d’augmenter de manière sensible la volumétrie régionale de la
télémédecine.
7.1.
La généralisation de la téléconsultation en Unité Sanitaire
Il existe 10 UCSA en Lorraine, ce qui permet d’envisager un déploiement sur les mêmes
workflows avec des économies d’échelles importantes (1 licence et 1 chariot par site). Chaque
Unité Sanitaire est susceptible de générer un minimum de 100 téléconsultations chaque
l’année.
On peut donc envisager, en hypothèse basse, entre 1 000 et 1 500 téléconsultations en unité
sanitaire à une échéance rapide, ce qui génère un potentiel d’économies comprises entre 800
000 € et 1 200 000 €.
7.2.
Le déploiement de nouvelles UDM
Deux nouvelles Unités de Dialyse Médicalisée télésurveillées (Saint-Dié, Sarreguemines) sont
actuellement en construction sur la région. Chacune d’elle commencera avec une file active
de 8 patients, générant ainsi environ 350 téléconsultations dans l’année.
Rapidement, elles devraient passer à 16 patients / semaine, soit environ 700 téléconsultations
dans l’année.
Par ailleurs, les UDM existantes montent également en charge et devraient rapidement
atteindre un rythme de croisière de 16 patients.
On peut donc tabler sur plus de 3000 téléconsultations en UDM à un horizon de 18 mois à 2
ans.
7.3.
Le déploiement de nouvelles applications
Deux axes sont envisagés :
•
•
le déploiement de téléconsultation en EHPAD, dans un premier temps sur la base des
workflows existants (dermatologie et cardiologie),
le télé-avc.
Par ailleurs, quelques acteurs envisagent d’utiliser de manière plus systématique la
téléconsultation dans des champs connexes de leur activité. C’est notamment le cas du Pr
Bouaziz qui étudie les modalités de généralisation d’une téléconsultation anesthésique
préopératoire.
Novembre 2013
34
7.4.
La mise en place d’une politique de formation
Même si la formation nécessaire est relativement rapide et légère, il a semblé important à
Télésanté Lorraine de structurer le processus de formation.
Dès la fin 2013, Télésanté Lorraine sera organisme agréé et le coût des formations
nécessaires à l’activité de télémédecine pourra être prise en charge par les organismes de
financement de la Formation Continue, voire dans le cadre du DPC.
Novembre 2013
35
8. Propositions pour un modèle tarifaire
Comme cela a été discuté, au chapitre 6, un paiement à l’acte par prestataire semble exclu,
tant il existe une grande variabilité dans les coûts unitaires mais aussi dans les bénéfices
induits pour chacun des acteurs par la télémédecine.
Un prix trop bas pénaliserait les acteurs à fort coût unitaire, qui sont aussi ceux à faible
volume. A l’inverse, un prix élevé créerait une rente de situation pour les acteurs ayant la
possibilité d’augmenter leurs volumes.
Dès lors, deux solutions peuvent être envisagées : la refacturation à l’euro par Télésanté
Lorraine des charges constatées.
Cette solution présente comme effet majeur de ne pas annihiler les effets induits par l’activité.
Certaines structures seraient faiblement incitées à développer la télémédecine si elles doivent
en supporter le coût réel, freinant ainsi l’élargissement de l’activité régionale de télémédecine
et la diminution des coûts unitaires.
C’est pourquoi il nous semble qu’au vu des résultats présentés, il est possible d’envisager un
modèle simple et déjà utilisé par l’assurance maladie pour payer des activités à coût fixe et à
coût variable dégressif : la dissociation entre un forfait technique et un acte médical.
8.1.
L’adaptation d’un modèle existant pour assurer le financement
par l’assurance maladie
8.1.1. Le principe de la dissociation forfait technique / acte médical
C’est actuellement le modèle utilisé par l’assurance-maladie pour payer certains actes
d’imagerie, notamment le scanner, l’IRM et le TEP.
L’exploitant de l’équipement perçoit un forfait technique. Celui-ci est dit à taux plein jusqu’à
l’activité de référence. Cette activité, fixée nationalement, constitue la base d’amortissement
de l’équipement.
Ainsi, le tarif plein multiplié par l’activité de référence doit normalement couvrir les frais fixes
(loyers, équipement informatique, amortissements du matériel et des travaux, maintenance) et
les frais variables (salaires des personnels nécessaires pour couvrir l’activité de référence).
Au-delà de cette activité, l’exploitant perçoit un forfait réduit ne couvrant que les frais
variables.
Le forfait technique ne couvre pas l’activité médicale, qui est payée par ailleurs au
praticien.
8.1.2. La modification du modèle tarifaire
Le modèle du forfait technique s’applique à des structures disparates exploitant un
équipement lourd. Dans le cas de la télémédecine, il semble nécessaire d’apporter une
modification au principe, qui pour autant n’en change pas le sens.
Novembre 2013
36
Une centralisation des paiements sur l’exploitant : dans notre modèle, l’exploitant est
Télésanté Lorraine qui fournit des services d’infrastructure aux sites de télémédecine. C’est
donc Télésanté Lorraine qui devrait récupérer le forfait technique. Celui-ci couvrirait non
seulement le cout « central » mais les coûts d’investissement et de maintenance par usage.
A charge pour Télésanté Lorraine, en contrepartie des recettes liées au forfait technique, de
mettre à disposition gratuitement aux acteurs de santé l’outil régional de télémédecine.
L’intérêt principal de ce mode de tarification est l’unification et la simplification de la facturation
des téléconsultations. Dans cette hypothèse, Télésanté Lorraine et l’ARS signeraient –
comme c’est le cas pour les équipements lourds – un CPOM permettant le réexamen des
tarifs au terme d’une évaluation à 5 ans, sans passer par la mécanique de révisions des tarifs
conventionnels.
8.1.3. Hypothèse de tarifs
Dans notre hypothèse tarifaire, nous avons retenu une activité de référence de 2 000
examens.
Notre forfait technique jusqu’à l’activité de référence doit donc couvrir les coûts fixes de
Télésanté Lorraine et les coûts variables jusqu’à 2 000 examens.
Les coûts fixes centraux sont estimés à 177 000 € sur 5 ans (cf. chapitre 3), soit 35 400 € par
an. Un montant d’environ 17 € par examen est donc nécessaire, pour sur la base de 2 000
consultations, pour couvrir les coûts fixes.
Les coûts « variables » pour Télésanté Lorraine sont constitués principalement des coûts
« fixes » des sites, à savoir des licences, maintenance et équipements nécessaires pour faire
fonctionner un usage.
Ils sont variables pour Télésanté Lorraine, car dans le modèle commercial en vigueur à ce
jour, ces coûts sont proportionnels au nombre d’usages (acquisition de licences, matériels et
contrats de maintenance) mais dégressifs par usage (la licence supplémentaire coûte moins
cher que la licence initiale).
Par simplicité, nous avons retenu un coût moyen. Chaque usage est affecté d’une activité
cible de 250 consultations par an. Certains usages seront inférieurs, d’autres probablement
supérieurs. Le coût par usage sur 5 ans est d’environ 43 000 €, soit 8 600 € par an.
Pour huit usages correspondant à nos 2 000 consultations, cela produit un coût total de
35 400 € + 68 800 (soit 8 fois 8 600 €), soit 104 200 €. Ce montant correspondant au total des
coûts fixes et des coûts variables pour 2000 téléconsultations.
Le tarif du forfait technique plein de 0 à 2000 téléconsultations serait donc de 104 200 € /
2 000 = 52,10 €.
Au-delà de 2 000 téléconsultations, seuls les couts variables seraient à couvrir. Selon notre
hypothèse de calcul d’un coût variable de 8600 € / an pour une activité de 250
téléconsultations, le tarif résiduel serait de 8600 / 250, soit 37 €.
Novembre 2013
37
Enfin, pour tenir compte des économies d’échelles liées à un déploiement régional, il serait
concevable de considérer que le coût des licences sera divisé par 2 pour un usage très large.
Dans cette hypothèse, le coût marginal pour un usage correspondant à 250 téléconsultations
par an tomberait à 5600 €, soit 22 € par acte.
Selon ces hypothèses, le tarif moyen pourrait être le suivant :
Volume géré par Télésanté Lorraine par an
Tarif
De 0 à 2000 téléconsultations
51.20 €
De 2001 à 5000 téléconsultations
37.00 €
A partir de 5001 téléconsultations
22.00 €
Ce modèle assure à Télésanté Lorraine les moyens de développement de l’activité de
télémédecine, selon un principe centralisé et bénéficiant d’importantes économies d’échelles,
tout en évitant les biais rencontrés par le paiement à l’acte4.
Au niveau régional, le coût technique moyen d’une téléconsultation diminue de manière
rapide :
Activité 1000 2000
PU
51,20
Prix
moyen
51,20
8.2.
3000
4000
5000
6000
7000
37
46,47
44,10
8000
9000
10000
33,49
32,34
22
42,68
39,23
36,77
34,93
Le paiement de l’activité médicale
Dans ces conditions où l’infrastructure de télémédecine est financée par ailleurs de manière
raisonnable, il n’est pas nécessaire de changer les règles tarifaires pour les actes. Ceux-ci
sont payés sur la base des tarifs conventionnels.
4
) Il est par ailleurs possible dans le modèle de décompter les facturations émises par ailleurs. Si par exemple
Télésanté Lorraine refacture (hors champ de l’assurance maladie) le cout des prestations d’infrastructure à
l’administration pénitentiaire, le nombre de téléconsultations refacturées viendrait en déduction des seuils.
Novembre 2013
38
9. Liste et fonction des personnes rencontrées
M. Laurent ARNOUX, directeur de l’Association Saint André (ASA), gestionnaire d’unités de
dialyse médicalisée
M. Christian BADINIER, directeur de Télésanté Lorraine
Pr Hervé BOUAZIZ, médecin anesthésiste au CHU de Nancy
Dr Jacques CHANLIAU, médecin néphrologue, directeur de l’ALTIR
Dr Sophie HILPERT, Chef de service à l’Unité Médico-Judiciaire et l’ Unité de Consultations
et de Soins Ambulatoires du CHR METZ-THIONVILLE
M. Olivier PLANADE, DSI, ALTIR
M. Denis TITAH, cadre de santé à l’UCSA du CHU de Nancy
M. Arnaud VEZAIN, chef de projet ODYS pour Télésanté Lorraine
Novembre 2013
39
10.
Bibliographie sélective
Campbell (2013) : Campbell M, Akbari A, Amos S, Keyes C. Feasibility of providing
nephrology services to remote communities with videoconferencing. J Telemed Telecare.
2012 Jan
Charasse (2013) : Charasse C, Boulahrouz R, Leonetti F, Potier J, Stanescu C, LE Cacheux P, Seng Ang K,
Baluta S. Hémodialyse en unité de dialyse médicale télésurveillée ; une expérience de cinq années.
Néphrologie et Thérapeutique 2013/9
Eminovic (2010) : Eminovic N, Dijkgraaf MG, Berghout RM, Prins AH, Bindels PJ, de Keizer NF. A cost
minimisation analysis in teledermatology: model-based approach. BMC Health Serv Res 2010;
Glaser (2010) : Glaser M, Winchell T, Plant P, Wilbright W, Kaiser M, Butler MK, Goldshore M,
Magnus M. : Provider satisfaction and patient outcomes associated with a statewide prison
telemedicine program in Louisiana. Telemed J E Health. 2010 May;.
HAS (2013-1) : Haute Autorité de Santé, Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature
internationale et cadre d’évaluation, Juillet 2013.
HAS (2103-2) : Haute Autorité de Santé, Annexes : Elaboration de matrices d’impacts des effets
attendus de la télémédecine : applications aux chantiers prioritaires, juillet 2013
Loane (2001-1) : Loane MA, Oakley A, Rademaker M, Bradford N, Fleischl P, Kerr P, et al. A costminimization analysis of the societal costs of real-time teledermatology compared with conventional
care: results from a randomized con-trolled trial in New Zealand. J Telemed Telecare 2001;
Loane (2001-2) : Loane MA, Bloomer SE, Corbett R, Eedy DJ, Evans C, Hicks N, et al. A randomized
controlled trial assessing the health economics of real time teledermatology compared with
conventional care: an urban versus rural perspective. J Telemed Telecare 2001
Moreno Ramirez (2009) : Moreno-Ramirez D, Ferrandiz L, Ruiz-de-Casas A, Nieto-Garcia A, MorenoAlvarez P, Galdeano R, et al. Economic evaluation of a store-and-forward teledermatology system for
skin cancer patients. J Telemed Tele-care 2009;
Norton (1997) : Norton SA, Burdick AE, Phillips CM, Berman B. Teledermatology and underserved
populations. Arch Dermatol. 1997
Ollivier (2007): Ollivier Y et al. Rapport sur le transfert à l’administration pénitentiaire de la mission de
garde et d’escorte des détenus hospitalisés. Mission d’audit de modernisation; Inspection Générale
des Finances. Avril 2007
Struijk (2012) Struijk DG. e-Health: remote health care models in peritoneal dialysis. Contrib
Nephrol. 2012;. Epub 2012 May 25
Whited (2003) : Whited JD, Datta S, Hall RP, Foy ME, Marbrey LE, Grambow SC, . An economic analysis
of a store and forward teledermatology consult system. Telemed J E Health 2003;9(4):351-60.
Titah (2013) : Titah D, La e-consultation d’anesthésie, bilan à juin 2013. Document de travail
disponible auprès de Télésanté Lorraine, juin 2013.
Novembre 2013
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Evaluation médico-économique d`Odys, plate

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