THESE - VetAgro Sup

ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2007
- Thèse n° ……
LES TUMEURS MEDIASTINALES DU CHIEN ET DU CHAT :
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 19 janvier 2007
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
GERHARDY Cécilia, Laure
Née le 24 septembre 1981
à STRASBOURG (67)
A Monsieur le Professeur PACHECO, de l’université Claude Bernard de Lyon , qui nous a
fait l’honneur de bien vouloir accepter la présidence de notre jury, hommages respectueux
A Madame le Docteur PONCE, professeur de pathologie médicale des carnivores à l’école
nationale vétérinaire de Lyon, dont les conseils et la rigueur nous a permis de réaliser ce
travail
Tout notre respect
A Monsieur le Professeur CADORE, professeur de pathologie médicale des carnivores et des
équidés à l’école nationale vétérinaire de Lyon, qui a accepté de faire partie de notre jury de
thèse, sincères remerciements
2
A ma Mounimoune,
Quelques lignes ne suffisent pas pour exprimer toute l’admiration et l’amour que j’ai pour toi.
Sans ta patience, ton dévouement et ton soutien, je ne serais rien. Merci d’exister et d’être à
mes côtés, je suis fière d’être ta fille.
3
A la mémoire de Opa, Papy, Jean-Louis et Eric : vous avez tenu une place importante dans
ma vie et de là où vous êtes je sais que vous continuez à veiller sur moi.
A Papounet, merci pour ton amour qui m’a soutenue pendant toutes ces années
A Marie, je t’aime, j’espère que tu continueras toujours à me prodiguer tes conseils à la
Taverne !
A Alexandra, merci d’avoir partagé chaque jour de mon enfance et vive les spectacles !
A Fouxinou, ton amour et ton soutien n’ont jamais fait défaut. Je t’aime tout simplement.
A Claude : vive les combats à la spatule !
Aux autres habitants de la Paysannie…
A Stefnie, THE miami de la life, Caroline et Loïc : je vous adore !
A Mouss et aux sorties en Twingo !
A Angélique et Claire, grâce à vous la prépa reste pour moi un excellent souvenir !
A Anthony, je suis heureuse de t’avoir rencontré
A Julien, Claire, Hélène et Bertrand, Pierre, Nico K, Anne et les autres, merci pour votre
amitié et le bonheur que vous m’apportez
A Pep, tu es un ami formidable !
A mes vétos préférés : Géraldine, Vincent, Ianic et le P’tit-Blond !
A mon commissaire préféré !
A Daniel : pour tout ce savoir dispensé (sauf pour Tistou et les pouces verts !), sans toi je
n’aurais jamais eu le concours !
A Cédric, merci d’avoir aidé l’analphabète que je suis !
A Constance, vive la famille Feuerstein et Kipis !
A mes grands-mères et au reste de la famille
A HK, tu es ma cagouillette d’amour
4
5
DEPARTEMENTS ET CORPS ENSEIGNANT DE L’ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
SOMMAIRE
INTRODUCTION.................................................................................................................... 11
PARTIE 1 : LES DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS MEDIASTINALES ET LEUR
ETIOLOGIE............................................................................................................................. 12
1.1. Rappels anatomiques..................................................................................................... 12
1.1.1. Définition du médiastin.......................................................................................... 12
1.1.2. Topologie des organes médiastinaux ..................................................................... 12
1.1.3. Etude radiographique du médiastin........................................................................ 18
1.2. Les tumeurs primitives des organes médiastinaux........................................................ 22
1.2.1. Œsophage ............................................................................................................... 22
1.2.2. Trachée ................................................................................................................... 26
1.2.3. Cœur ....................................................................................................................... 30
1.2.4. Vaisseaux sanguins ................................................................................................ 34
1.2.5. Thymus................................................................................................................... 38
1.2.6. Nœuds lymphatiques et vaisseaux lymphatiques ................................................... 40
1.2.7. Nerfs ....................................................................................................................... 43
1.3. Autres tumeurs du médiastin......................................................................................... 46
1.3.1. Tumeurs des tissus adjacents.................................................................................. 46
1.3.2. Tumeurs qui métastasent dans le médiastin ........................................................... 47
1.3.3. Tumeurs germinales extra-gonadiques................................................................... 48
1.4. Les causes des cancers médiastinaux ............................................................................ 49
1.4.1. Cancérogenèse générale ......................................................................................... 49
1.4.1.1. La transformation d’une cellule normale en une cellule tumorale.................. 49
1.4.1.2. Les principaux agents carcinogènes................................................................ 49
1.4.1.3. Etiologie des tumeurs médiastinales ............................................................... 50
1.4.1.3.1. Les sarcomes oesophagiens...................................................................... 50
1.4.1.3.2. Les mésothéliomes ................................................................................... 51
1.4.1.3.3. Les chémodectomes ................................................................................. 52
1.4.1.3.4. Les lymphangiosarcomes ......................................................................... 52
1.4.1.3.5. Les lymphomes ........................................................................................ 53
PARTIE 2 : LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A ADOPTER FACE A UNE TUMEUR
MEDIASTINALE .................................................................................................................... 54
2.1. La démarche diagnostique en cancérologie .................................................................. 54
2.2. La suspicion clinique..................................................................................................... 54
2.2.1. Epidémiologie des tumeurs médiastinales ............................................................. 54
2.2.1.1. Incidence des tumeurs médiastinales .............................................................. 54
2.2.1.2. Prédisposition .................................................................................................. 55
2.2.1.2.1. Age ........................................................................................................... 55
2.2.1.2.2. Sexe .......................................................................................................... 56
2.2.1.2.3. Race.......................................................................................................... 57
2.2.2. Signes cliniques des tumeurs médiastinales........................................................... 60
2.2.2.1. Signes cliniques locaux ................................................................................... 60
2.2.2.1.1. Signes respiratoires .................................................................................. 60
2.2.2.1.2. Signes digestifs......................................................................................... 61
2.2.2.1.3. Signes cardio-vasculaires ......................................................................... 61
6
2.2.2.1.4. Signes nerveux ......................................................................................... 62
2.2.2.1.5. Autres signes ............................................................................................ 62
2.2.2.2. Signes cliniques généraux ............................................................................... 63
2.2.2.3. Syndromes paranéoplasiques .......................................................................... 63
2.2.2.3.1. Tumeurs oesophagiennes ......................................................................... 63
2.2.2.3.2. Lymphomes.............................................................................................. 64
2.2.2.3.3. Tumeurs thymiques .................................................................................. 64
2.3. La mise en évidence de la tumeur médiastinale ............................................................ 67
2.3.1. La radiographie ...................................................................................................... 67
2.3.2. L’échographie......................................................................................................... 74
2.3.3. Le scanner .............................................................................................................. 77
2.3.4. Autres techniques ................................................................................................... 78
2.4. Diagnostic différentiel................................................................................................... 81
2.5. Le diagnostic de certitude ............................................................................................. 84
2.5.1. Généralités en cyto-histo-pathologie...................................................................... 84
2.5.2. L’examen cytologique appliqué aux tumeurs médiastinales.................................. 86
2.5.3. L’examen histologique appliqué aux tumeurs médiastinales................................. 90
2.6. Le bilan d’extension ...................................................................................................... 94
2.6.1. Principe................................................................................................................... 94
2.6.2. Application aux tumeurs médiastinales.................................................................. 94
2.6.3. Exemples de bilans d’extension ............................................................................. 95
2.6.3.1. Bilan d’extension des tumeurs oesophagiennes .............................................. 95
2.6.3.2. Bilan d’extension du thymome ....................................................................... 96
2.6.3.3. Bilan d’extension du lymphome malin ........................................................... 96
2.7. Le diagnostic des syndromes paranéoplasiques ............................................................ 97
2.7.1. L’hypercalcémie..................................................................................................... 97
2.7.2. La myasthénie grave............................................................................................... 97
2.7.3. Autres syndromes paranéoplasiques ...................................................................... 98
PARTIE 3 : LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT CANCEREUX................................. 100
3.1. Le pronostic des tumeurs médiastinales...................................................................... 100
3.1.1. Les tumeurs trachéales ......................................................................................... 100
3.1.2. Les tumeurs oesophagiennes ................................................................................ 100
3.1.3. Les tumeurs cardiaques ........................................................................................ 101
3.1.4. Les tumeurs thymiques......................................................................................... 102
3.1.5. Les lymphomes .................................................................................................... 103
3.1.6. Les tumeurs nerveuses périphériques................................................................... 103
3.2. La décision thérapeutique............................................................................................ 103
3.3. Le traitement hygiénique............................................................................................. 106
3.4. La chirurgie ................................................................................................................. 109
3.4.1. Principe................................................................................................................. 109
3.4.2. Application aux tumeurs médiastinales................................................................ 110
3.4.3. Urgences............................................................................................................... 112
3.5. La chimiothérapie........................................................................................................ 114
3.5.1. Principe................................................................................................................. 114
3.5.2. Application aux tumeurs médiastinales................................................................ 114
3.5.3. Les effets secondaires de la chimiothérapie ......................................................... 117
3.6. La radiothérapie........................................................................................................... 119
3.6.1. Principe................................................................................................................. 119
7
3.6.2. Application aux tumeurs médiastinales................................................................ 119
3.6.3. Complications de la radiothérapie........................................................................ 120
3.7. La gestion des syndromes paranéoplasiques............................................................... 122
3.7.1. La myasthénie grave............................................................................................. 122
3.7.2. L’hypercalcémie maligne..................................................................................... 122
3.7.3. L’ostéopathie hypertrophiante.............................................................................. 123
3.7.4. L’hypergammaglobulinémie ................................................................................ 123
CONCLUSION ...................................................................................................................... 124
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 125
8
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : Dissection de la face droite du médiastin d’un chien....................................................... 13
Figure 2 : Dissection de la face gauche du médiastin d’un chien ..................................................... 14
Figure 3 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la deuxième vertèbre thoracique et le
médiastin crânial ................................................................................................................. 15
Figure 4 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la huitième vertèbre thoracique et le
médiastin caudal ................................................................................................................. 16
Figure 5 : Vue radiographique dorsoventrale d’un thorax de chien ................................................. 18
Figure 6 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien ........................................................... 19
Figure 7 : Schéma de vue latérale de thorax de chien ..................................................................... 20
Figure 8 : Schéma de vue dorsoventrale de thorax de chien ............................................................ 20
Figure 9 : Coupe d’œsophage de chien ......................................................................................... 22
Figure 10 : Les principales tumeurs oesophagiennes du chien et du chat ......................................... 24
Figure 11 : Coupe de trachée de chat ............................................................................................ 26
Figure 12 : Schéma de l’épithélium trachéal.................................................................................. 27
Figure 13 : Les principales tumeurs trachéales du chien et du chat .................................................. 28
Figure 14 : Les principales tumeurs de l’endocarde ....................................................................... 32
Figure 15 : Les principales tumeurs de l’épicarde .......................................................................... 32
Figure 16 : Représentation schématique de la structure d’une artère de type musculaire ................... 35
Figure 17 : Représentation schématique de la paroi d’une artère de type élastique (A), d’une artère de
type musculaire (B) et d’une veine de type musculaire (C). .................................................... 36
Figure 18 : Coupe de thymus de chien .......................................................................................... 38
Figure 19 : Les principales tumeurs thymiques du chien et du chat ................................................. 39
Figure 20 : Circulation lymphatique dans le médiastin ................................................................... 41
Figure 21 : Représentation d’une coupe transversale dans un gros nerf périphérique ........................ 43
Figure 22 : Les principales tumeurs des fibres nerveuses myélinisées (A) et amyéliniques (B). ........ 45
Figure 23 : Le cycle de Spirocerca lupi ......................................................................................... 51
Figure 24 : Localisation des tumeurs médiastinales sur une radiographie de profil ........................... 67
Figure 25 : Radiographie de profil – masse médiastinale cranio-ventrale, avec élévation de la trachée
.......................................................................................................................................... 68
Figure 26 : Radiographie de profil d’un thorax de chien atteint d’un thymome ................................ 69
Figure 27 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien présentant un lymphome thymique ..... 69
Figure 28 : Radiographie de profil d’un thorax de chat atteint de lymphome malin .......................... 70
Figure 29 : Vue latérale d’un thorax de chat présentant un adénocarcinome trachéal ........................ 71
Figure 30 : Radiographie de profil - tumeur de la base du cœur ...................................................... 72
Figure 31 : Angiocardiogramme de chien, 1 seconde post-injection ................................................ 73
Figure 32 : Echocardiographie en position parasternale droite montrant une tumeur thyroïdienne
intracardiaque ..................................................................................................................... 75
Figure 33 : Echocardiographie en position parasternale gauche prise en systole (A) et en diastole (B).
.......................................................................................................................................... 76
Figure 34 : Scanner du thorax d’un chien présentant un chémodectome. ......................................... 77
Figure 35 : Vue endoscopique de chien présentant un plasmocytome obstruant la lumière trachéale . 78
Figure 36 : Epanchement péricardique de chien atteint de mésothéliome ........................................ 87
Figure 37 : Epanchement pleural d’un chien présentant un thymome épithélial malin ...................... 88
Figure 38 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chat atteint de lymphome malin............ 89
Figure 39 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chien atteint de lymphome malin .......... 89
Figure 40 : Immunohistochimie appliquée à un carcinome thyroïdien ectopique de chien ................ 91
Figure 41 : Lame histologique obtenue après impression d’un rhabdomyosarcome cardiaque de chat 92
9
Figure 42 : Lame microscopique d’un adenocarcinome trachéal félin ............................................. 92
Figure 43 : Lame microscopique d’un adénocarcinome oesophagien de chien ................................. 93
Figure 44 : Lame microscopique de mastocytome trachéal de chien ............................................... 93
Figure 45 : Principes de gestion du cancer .................................................................................. 105
Tableau 1 : Synthèse de la position des organes médiastinaux ........................................................ 17
Tableau 2 : Les principales tumeurs oesophagiennes de l’homme ................................................... 25
Tableau 3 : Les tumeurs neurogènes du médiastin de l’homme....................................................... 45
Tableau 4 :Les prédispositions observées pour les tumeurs médiastinale ......................................... 59
Tableau 5 : Fréquence des signes cliniques en fonction du type tumoral.......................................... 66
Tableau 6 : Avantages et inconvénients des différentes méthodes de mise en évidence des tumeurs
médiastinales. ..................................................................................................................... 80
Tableau 7 : Diagnostic différentiel des masses médiastinales en fonction de leur localisation ........... 83
Tableau 8 : Principaux critères cytologiques de malignité .............................................................. 85
Tableau 9 : Caractéristiques cytologiques des cellules tumorales .................................................... 86
Tableau 10 : Molécules utilisables pour le traitement de la douleur............................................... 107
Tableau 11 : Indications et contre-indications de l’acte chirurgical lors de tumeurs médiastinales ... 113
Tableau 12 : Exemple de polychimiothérapie du lymphome : protocole ACOPA-1........................ 115
Tableau 13 : Résumé des différentes options thérapeutiques possibles pour traiter les tumeurs
médiastinales .................................................................................................................... 121
10
INTRODUCTION
Les carnivores domestiques ont une espérance de vie qui ne cesse d’augmenter vu la
médicalisation de plus en plus poussée dont ils font l’objet. Le vétérinaire doit donc plus
fréquemment faire face aux affections de l’animal âgé, avec en particulier les maladies
tumorales. Bien que la cancérologie vétérinaire soit en pleine expansion, elle demeure un
domaine vaste et compliqué pour le praticien.
En pratique quotidienne, les méthodes de détection et de diagnostic des tumeurs sont très
fortement dépendantes de leur localisation : alors que les tumeurs cutanées sont d’abord
clinique et diagnostique aisé, les tumeurs profondes sont plus difficiles à mettre en évidence.
En effet, les tumeurs profondes étant invisibles à l’œil nu, elles ne sont en général suspectées
que tardivement, à la faveur de signes cliniques évidents. D’autre part, la confirmation de la
suspicion nécessite pour ce type de tumeurs des examens d’imagerie médicale ou une
chirurgie exploratrice. Cette dernière est bien souvent délicate notamment lors de tumeurs
thoraciques car la chirurgie exploratrice est moins évidente que pour une tumeur abdominale.
Il est donc intéressant d’étudier quels sont les progrès récents qui ont été fait en matière de
diagnostic et de traitement de ces tumeurs thoraciques profondes.
Ainsi, nous allons étudier plus précisément les tumeurs médiastinales : nous rappellerons
dans une première partie l’anatomie du médiastin afin de voir quelles sont les structures
susceptibles d’engendrer des tumeurs et quels sont les signes cliniques qu’elles provoquent ,
puis nous analyserons la conduite à tenir face à une suspicion de tumeur médiastinale. Enfin,
dans une troisième partie, nous tenterons de donner un panorama des options thérapeutiques
qui s’offrent au clinicien.
11
PARTIE 1 : LES DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS
MEDIASTINALES ET LEUR ETIOLOGIE
1.1. Rappels anatomiques
1.1.1. Définition du médiastin
Le médiastin est l’espace virtuel formé par l’apposition de la plèvre pariétale dans le plan
médian, qui divise la cavité thoracique en deux parties latérales. Il est limité par l’ouverture
du thorax crânialement, par le diaphragme caudalement, par la colonne vertébrale dorsalement
et par la face endothoracique du sternum ventralement (Barone, 1997). Enfin, il renferme les
principaux organes médiastinaux.
1.1.2. Topologie des organes médiastinaux
Nous allons à présent étudier la topologie des organes médiastinaux dont la connaissance est
essentielle à la compréhension des signes cliniques que vont engendrer la présence de tumeurs
dans cette région. Cependant, la description des organes médiastinaux est compliquée par le
fait qu’ils sont nombreux et dans un espace relativement restreint.
Afin de faciliter cette description, on divise généralement le médiastin en trois parties qui
seront décrites successivement : le médiastin crânial, le médiastin moyen et le médiastin
caudal.
12
Tout d’abord, voici deux schémas de dissection du médiastin du chien, auxquels on se
réfèrera au cours de l’exposé.
Figure 1 : Dissection de la face droite du médiastin d’un chien
(Baronne, 1997)
13
Figure 2 : Dissection de la face gauche du médiastin d’un chien
(Baronne, 1997)
Le médiastin crânial s’étend de l’ouverture du thorax au bord crânial du péricarde (Barone,
1997). Sa portion dorsale renferme l’œsophage, situé dorsalement à la trachée. Ventralement à
cette dernière on trouve le tronc brachiocéphalique, les artères carotides communes et
subclavières ainsi que la veine cave crâniale. A gauche de la trachée on trouve la terminaison
du conduit thoracique et l’arc aortique. Enfin, cette partie du médiastin comporte également
les nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux et différents nerfs dont les nerfs vagues,
laryngés récurrents et phréniques ainsi que les faisceaux cardiaques du sympathique.
14
La partie ventrale du médiastin crânial contient quant à elle le thymus chez le jeune de moins
de 6 mois (Owens et al., 1999), qui est réduit à une cloison conjonctive sur laquelle
s’adossent les plèvres pariétales chez l’adulte. La figure 3 montre l’ensemble des structures du
médiastin crânial.
Figure 3 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la deuxième vertèbre
thoracique et le médiastin crânial
(Baronne, 1997)
Le médiastin moyen est situé dans l’espace compris entre la troisième et la sixième paire de
côtes et se subdivise également en une partie dorsale et une partie ventrale.
Cette dernière est occupée par le cœur, le péricarde, les nerfs phréniques et les terminaisons
des veines caves et azygos (Barone, 1997).
Dans la partie dorsale du médiastin moyen on retrouve la trachée et l’œsophage qui sont
croisés par la crosse aortique, caudalement à laquelle émerge le tronc pulmonaire. Le nerf
15
vague gauche donne naissance au nerf laryngé récurrent et forme avec le nerf vague droit les
troncs vaguaux dorsal et ventral qui longent l’œsophage dans le médiastin caudal. Enfin,
contre la terminaison de la trachée, on trouve les nœuds trachéo-bronchiques.
Le médiastin caudal, compris entre le cœur et le diaphragme, donne attache au ligament
pulmonaire qui le divise en deux parties : une ventrale qui ne contient que le nerf phrénique
gauche et une dorsale. Celle-ci est occupée dorsalement par l’aorte, la veine azygos, le
conduit thoracique et un peu plus ventralement par l’œsophage qui est entouré des troncs
vaguaux comme le montre la coupe transversale ci-dessous.
Figure 4 : Coupe transversale du thorax d’un chien passant par la huitième vertèbre
thoracique et le médiastin caudal
(Baronne, 1997)
16
Enfin, nous avons synthétisé dans le tableau ci-dessous la position des différents organes
médiastinaux.
Médiastin crânial
Partie dorsale
Médiastin moyen
Médiastin caudal
Œsophage
Œsophage
Œsophage
Trachée
Trachée
Aorte descendante
Tronc brachio-céphalique
Aorte descendante
Veine azygos
Artères carotides communes Tronc pulmonaire
Conduit thoracique
Troncs vaguaux
Artères subclavières
Nerfs vagues
Veine cave crâniale
Nerf laryngé récurrent Nerf phrénique droit
Terminaison du conduit
Nœuds lymphatiques Veine cave caudale
thoracique
trachéo-bronchiques
Crosse aortique
Conduit thoracique
Nœuds lymphatiques
médiastinaux crâniaux et
sternaux
Nerf vague, laryngés
récurrents, phrénique,
faisceaux cardiaques
Partie ventrale
Thymus
Cœur
Nerf phrénique
Péricarde
gauche
Veines caves
Veine azygos
Nerfs phréniques
Tableau 1 : Synthèse de la position des organes médiastinaux
(d’après Thrall, 2002 et Barone, 1997)
17
1.1.3. Etude radiographique du médiastin
Nous allons à présent aborder la présentation radiographique du médiastin. Cette étude
permettra de visualiser un médiastin normal qu’on pourra comparer avec les vues
pathologiques de la suite de l’exposé.
La difficulté de reconnaissance des organes médiastinaux réside dans le fait que mise à part la
trachée, toutes les structures médiastinales ont une opacité liquidienne et sont en contact étroit
les unes avec les autres (Maï, 2003). Cependant, il est nécessaire de parvenir à visualiser
quelques repères qui permettront d’objectiver un déplacement des organes, signant
éventuellement une présence tumorale.
Tout d’abord, les deux radiographies ci-dessous, offrent un exemple de vues dorsoventrale et
latérale normales d’un thorax de chien. Nous avons reporté sur les schémas associés les
principales structures médiastinales qu’il faut reconnaître.
1
2
3
4
5
6
Figure 5 : Vue radiographique dorsoventrale d’un thorax de chien
(d’après Coulson et al., 2002)
Médiastin crânial
Médiastin moyen
Médiastin caudal
1-Trachée
2-Veine cave caudale
3-Crosse aortique
4-Coeur
5-Veine cave caudale
6-diaphragme
18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Figure 6 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien
(d’après Wamberg 1966 et Coulson et al., 2002)
Médiastin crânial
Médiastin moyen
Médiastin caudal
1-Oesophage
2-Trachée
3-Veine cave crâniale
4-Cœur
5-Crosse aortique
6-Vaisseaux pulmonaires
7-Veine cave postérieure
8-Œsophage
9-Aorte descendante
10-Diaphragme
19
Afin de faciliter la description des radiographies on divise le médiastin en trois zones qui sont
illustrées sur les deux schémas ci-dessous : la projection du médiastin craniodorsal (a), celle
du médiastin cranioventral (b) et celle du médiastin caudoventral (c).
Figure 7 : Schéma de vue latérale de thorax de chien
(d’après Dennis et al., 2001)
Figure 8 : Schéma de vue dorsoventrale de thorax de chien
(d’après Dennis et al., 2001)
20
La projection du médiastin craniodorsal ((a) sur les schémas 7 et 8) possède une opacité de
type tissulaire due à la présence de vaisseaux sanguins, de l’œsophage, de la trachée et de
nœuds lymphatiques. Sur une vue dorsoventrale, ou une vue ventrodorsale, la largueur de
cette projection ne doit pas excéder la largeur de deux corps vertébraux (Dennis et al., 2001).
La projection du médiastin cranioventral ((b) sur les schémas 7 et 8), souvent visible juste en
avant du cœur (Thrall, 2002), est une portion étroite d’opacité tissulaire qui contient les
nœuds lymphatiques sternaux et le thymus (Dennis et al., 2001). Elle n’est pas toujours
visible (Thrall, 2002), notamment chez le chat et (Dennis et al., 2001) elle est d’autant plus
étroite qu’il y a de tissu adipeux dans la région.
Enfin, la projection du médiastin caudoventral ((c sur le schéma 8), qui n’est pas visible en
vue latérale (Thrall, 2002), est déplacée dans l’hémithorax gauche par le lobe pulmonaire
accessoire (Dennis et al., 2001)sur la vue dorsoventrale. Sa visualisation dépend de variations
individuelles et de l’état d’embonpoint de l’animal (Thrall, 2002).
21
1.2. Les tumeurs primitives des organes médiastinaux
Afin de présenter les différents types de tumeurs médiastinales, il est nécessaire de rappeler
quels sont les types cellulaires qui composent les structures médiastinales. A cet effet, nous
allons, pour chacune d’entre elles, présenter sa structure générale puis nous associerons à
chaque type cellulaire les tumeurs qui s’y rapportent.
1.2.1. Œsophage
Comme le montre la coupe d’œsophage de chien ci-dessous (Fig. 9), l’œsophage est constitué
de quatre couches typiques : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et l’adventice.
Muqueuse
Sous-muqueuse
Musculeuse
Adventice
Figure 9 : Coupe d’œsophage de chien
(x 88) (Frappier, 1998)
22
La muqueuse est subdivisée en trois couches : un épithélium pavimenteux non kératinisé (Fig.
10-A), une lamina propria riche en fibres élastiques et en collagène (Fig.10-B) et une lamina
muscularis qui contient des fibres musculaires lisses longitudinales. Cette dernière couche est
absente en partie crâniale de l’œsophage et interrompue dans sa partie médiane chez le chien
(Frappier, 1998).
La sous-muqueuse (Fig. 10-C) contient des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs
ainsi que des glandes séro-muqueuses (Fig. 10-D) qui sont présentes sur toute la longueur de
l’œsophage chez le chien, mais uniquement à la jonction oeso-pharyngienne chez le chat. On
retrouve également les canaux de ces glandes dans la lamina propria (Fig. 10-E).
La musculeuse consiste en deux couches musculaires : une circulaire interne (Fig. F) et une
longitudinale externe (Fig. 10-G). Chez le chien elle est uniquement composée de fibres
musculaires striées tandis que chez le chat le dernier cinquième de le musculeuse de
l’œsophage est constitué de fibres musculaires lisses (Frappier,1998).
L’adventice (Fig. 10-H) est un tissu conjonctif lâche qui contient des vaisseaux sanguins et
lymphatiques ainsi que des nerfs. Il entoure la musculeuse en partie crâniale de l’œsophage.
Les tumeurs primitives de l’œsophage peuvent avoir soit une origine épithéliale soit une
origine mésenchymateuse. Les tumeurs qui affectent l’épithélium de revêtement sont les
carcinomes épidermoïdes, les carcinomes neuroendocriniens et les papillomes qui ne sont
vraiment décrits que chez le chat et qui semblent être plutôt une papillomatose secondaire à
une oesophagite chronique (Head et al., 2002). D’autres tumeurs d’origine épithéliales
affectent l’épithélium glandulaire présent dans la sous muqueuse : on trouve ainsi des
adénomes (Head et al., 2002).
Concernant les tumeurs d’origine mésenchymateuse , on a décrit des léiomyomes, des
léiomyosarcomes (Head et al., 2002), des ostéosarcomes, des fibrosarcomes (Withrow [1],
2001) et des sarcomes ostéogéniques associés à Spirocerca Lupi. Withrow [1] (2001) décrit
également des plasmocytomes.
23
Sur le schéma ci-dessous, nous avons résumé les principales tumeurs oesophagiennes en
indiquant les tumeurs bénignes puis malignes qui peuvent atteindre chaque type cellulaire.
Papillome
Carcinome
Epithélium pavimenteux
non kératinisé
Fibrome
Firosarcome
Fibroblaste
Adénome
Adénocarcinome
Coupe schématique d’œsophage de
carnivore
Epithélium glandulaire
Léiomyome
Léiomyosarcome
Muscle lisse
Rhabdomyome
Rhabdomyosarcome
Muscle strié squelettique
Figure 10 : Les principales tumeurs oesophagiennes du chien et du chat
(d’après Junqueira et al., 2001 ; Welsh et al., 2001 ; Frappier, 1998)
24
Le tableau ci-dessous présente les trois types de tumeurs oesophagiennes chez l’homme : les
tumeurs épithéliales, les tumeurs non épithéliales et les métastases d’autres tumeurs.
Tumeurs épithéliales
Tumeurs non épithéliales
Métastases
Carcinome à cellules
Léiomyosarcome
Lésions d’un autre cancer
squameuses
Rhabdomyosarcome
(poumon, sein, mélanome
Carcinome in situ
Fibrosarcome
malin, estomac et thyroïde)
Adénocarinome
Choriocarcinome
Carcinome adénoïde kystique
Carcinoïde
Carcinomes indifférenciés
Tableau 2 : Les principales tumeurs oesophagiennes de l’homme
(D’après Ronchin et al., 2004)
25
1.2.2. Trachée
La paroi de la trachée est formée de trois couches : une tunique muqueuse, une tunique fibromusculo-cartilagineuse et un adventice (Welsch et al., 2004), comme l’illustre la coupe de
trachée de chat ci-dessous.
Epithélium de revêtement
Glandes séro-muqueuses
Cellules musculaires lisses
Cartilage hyalin
Adventice
Figure 11 : Coupe de trachée de chat
Coloration Trichrome Azan x 20 (University of Western Australia)
La première est constituée d’un épithélium de type respiratoire, c’est-à-dire prismatique
pseudostratifié comprenant des cellules ciliées, des cellules caliciformes qui sécrètent le
mucus, des cellules basales qui peuvent se diviser et donner les autres types cellulaires de
l’épithélium, ainsi que quelques cellules en brosse et neuroendocrines.
26
La figure ci-dessous schématise une portion de l’épithélium trachéal.
Cellule ciliée
Cellule caliciforme
Cellule basale
Cellule en brosse
Cellule neuroendocrine
Figure 12 : Schéma de l’épithélium trachéal
(D’après Adams et al. 1998)
Sous cet épithélium on trouve un chorion riche en fibres élastiques et collagènes (Welsch et
al., 2004) et contenant des cellules qui ont migré comme des lymphocytes, des mastocytes ou
des plasmocytes (Adams et al., 1998).
La sous-muqueuse est de type fibro-musculo-cartilagineuse. En effet, elle est constituée d’un
tissu conjonctif lâche qui abrite des glandes séro-muqueuses, d’une couche intermédiaire de
fibres musculaires lisses qui constituent le muscle trachéal et d’une couche externe de
cartilage hyalin (Motta, 1988).
Enfin, ces structures sont recouvertes par une dernière tunique : l’adventice. Il s’agit d’un
tissu conjonctif lâche recouvert par le feuillet viscéral de la plèvre (Adams et al., 1998).
D’après Theilen et Madewell [3] (1987), les tumeurs primitives de la trachée chez le chien
sont les suivantes : les ostéomes/les ostéosarcomes, les chondromes/les chondrosarcomes, les
léiomyomes et les mastocytomes. Fox et King (1998) ajoutent les oncocytomes, les
ostéochondromes et les papillomes. Chez le chat, on trouve des adénocarcinomes, des
carcinomes épidermoïdes,
des lymphomes. Dans les deux espèces on rencontre les
adénocarcinomes, les lymphomes, les polypes, les rhabdomyosarcomes et les plasmocytomes
(Morris et al., 2001). La figure 13 fait la synthèse des tumeurs rencontrées dans la trachée des
carnivores domestiques.
27
Papillome
Carcinome
Epithélium de type
respiratoire
Lymphome
Lymphocyte
Plasmocytome
Plasmocyte
Mastocytome
Mastocyte
Fibrome
Fibrosarcome
Fibroblaste
Adénome
Adénocarcinome
Coupe schématique de trachée de
carnivore
Epithélium glandulaire
Léiomyome
Léiomyosarcome
Muscle lisse
Chondrome
Chondrosarcome
Chondrocytes
Figure 13 : Les principales tumeurs trachéales du chien et du chat
(d’après Adams et al. 1998, Junqueira et al., 2001, Welsh et al., 2004)
28
Les tumeurs trachéales humaines peuvent être classées en trois groupes : les tumeurs
bénignes, les tumeurs intermédiaires et les tumeurs malignes (Mathisen, 1996) . Dans le
premier on trouve : les papillomes, les adénomes, les tumeurs à cellules granuleuses, les
histiocytomes, les léiomyomes, les chondromes, les chondroblastomes, les schwannomes, les
paragangliomes
et
les
hémangioendothéliomes.
Les
tumeurs
carcinoïdes
et
mucoépidermoïdes, les neurofibromes et les pseudosarcomes sont un groupe de tumeurs
trachéales de malignité intermédiaire. Enfin, le troisième groupe, constitué des tumeurs
malignes,
comprend
les
adénocarcinomes,
les
carcinomes,
chondrosarcomes, les sarcomes et les rhabdomyosarcomes.
29
les
mélanomes,
les
1.2.3. Cœur
La paroi cardiaque est constituée de trois tuniques :
-
l’endocarde, qui est la tunique la plus interne, est constitué d’un endothélium qui
repose sur une couche, appelée couche sous endothéliale, composée de tissu conjonctif
lâche, de fibres de collagène, de fibres élastiques et de cellules musculaires lisses.
Entre cette couche et le myocarde, on trouve la couche sous-endocardique qui
comporte des vaisseaux, des nerfs et des branches du système cardio-necteur
(Junqueira, 2001).
-
Le myocarde est constitué de cellules musculaires striées myocardiques et de cellules
du système cardionecteur.
-
L’épicarde, qui est la tunique la plus externe, est formée d’un épithélium pavimenteux
simple, le feuillet viscéral du péricarde, qui repose sur une couche de tissu conjonctif.
Entre l’épicarde et le myocarde, on trouve la couche sous péricardique formée de tissu
conjonctif lâche qui comporte des veines, des nerfs et du tissu adipeux (Junqueira,
2001).
Comme nous venons de le voir, le cœur est un organe composé d’une multitude de types
cellulaires différents auxquels correspondent autant de types tumoraux.
Ainsi, chez le chien, on peut citer des types de tumeurs que nous avons déjà rencontrées : les
fibromes/fibrosarcomes,
les
hémangiomes/hémangiosarcomes,
les
rhabdomyomes
rhabdomyosarcomes, les chondromes/chondrosarcomes, les lipofibromes. A cette liste, il faut
ajouter les fibromyxomes, les myxomes et les tératomes. Les myxomes sont des tumeurs qui
surviennent dans la couche sous-endocardique et qui ont pour origine des cellules
mésenchymateuses, totipotentes, qui peuvent se différencier en divers types cellulaires
(Hoshi, 2003). Les tératomes sont quant à eux des tumeurs germinales extragonadiques
survenant suite à une migration anormale de tissus embryonnaires totipotents (Saintigny,
2004). Ce terme regroupe donc une famille de tumeurs relativement variées, les cellules
pouvant être plus ou moins différenciées. Sanford et al. (1984) ont également décrit une
tumeur cardiaque primitive à cellules granuleuses. L’origine de ces cellules est très discutée :
on pense qu’elles peuvent avoir comme origine les cellules de Schwann ou les cellules
musculaires striées.
30
Les chémodectomes sont souvent classés avec « les tumeurs de la base du cœur » bien qu’ils
concernent l’aorte. 5 à 10 % des tumeurs de la base du cœur sont représentées par les tumeurs
ayant pour origine le tissu thyroïdien ectopique (Constantino-Casas et al., 1996) ; on a ainsi
noté des cas d’adénomes, d’adénocarcinomes et de carcinomes thyroïdiens. Cependant, en de
très rares cas, on rencontre des tumeurs d’origine thyroïdienne situées en position
intracardiaque (Ware, 1994). De même, on trouve des tumeurs de tissu parathyroïdien
ectopique à la base du cœur (Machida et al, 2003).
Les mésothéliomes affectent quant à eux le péricarde.
Des neurofibromes impliquant le cœur ont également été cités (Machida et al. 2003). La
synthèse des tumeurs primitives principales du cœur a été réalisée sous la forme des deux
figures ci-dessous qui associent à chaque type cellulaire les tumeurs auxquelles il donne
naissance.
31
Cavité
cardiaque
Fibrome
Fibrosarcome
Fibroblaste
Couche
sous
endothéliale
Léiomyome
Léiomyosarcome
Muscle lisse
Hémangiome
Hémangiosarcome
Couche sous
endocardique
Cellules
endothéliales
Rhabdomyome
Rhabdomyosarcome
Myocarde
Muscle strié
cardiaque
Figure 14 : Les principales tumeurs de l’endocarde
(d’après Junqueira et al., 2001 ; Poirier, 2006)
Cellules mésothéliales
Péricarde
Mésothéliome
Neurofibrome
Cellule de Schwann
Couche sous
mésothéliale
Hémangiome
Hémangiosarcome
Cellules endothéliales
Couche sous
Lipome
Liposarcome
péricardique
Adipocyte
Rhabdomyome
Rhabdomyosarcome
Myocarde
Muscle strié
cardiaque
Figure 15 : Les principales tumeurs de l’épicarde
(d’après Junqueira et al., 2001 ; Poirier, 2006)
32
Voyons à présent les tumeurs cardiaques primitives qui touchent l’homme. Elles sont classées
en deux groupes : les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes (Allard et al., 1995). Le
premier comprend les myxomes, les lipomes, les papillomes, les rhabdomyomes, les
fibromes, les hémangiomes, les tératomes, les mésothéliomes du nœud atrio-ventriculaire, les
tumeurs à cellules granuleuses, les neurofibromes, les lymphangiomes et les hamartomes. Le
groupe des tumeurs malignes comprend les angiosarcomes, les rhabdomyosarcomes, les
mésothéliomes, les fibrosarcomes, les lymphomes malins les ostéosarcomes, les thymomes,
les sarcomes neurogéniques, les léiomyosarcomes, le liposarcomes, les sarcomes synoviaux et
les tératomes malins.
33
1.2.4. Vaisseaux sanguins
Les vaisseaux sanguins possèdent habituellement trois tuniques (Junqueira et al., 2001) :
-
L’intima : elle est constituée d’un endothélium qui est au contact de la lumière des
vaisseaux. Celui-ci repose sur une lame basale qui le sépare de la couche sous
endothéliale, formée de tissu conjonctif lâche et parfois de cellules musculaires lisses.
L’intima est séparée de la média par la limitante élastique interne.
-
La média : elle est formée de cellules musculaires lisses entourées de fibres élastiques
de réticuline et de protéoglycanes. La média est séparée de l’adventice par la limitante
élastique externe.
-
L’adventice : il est formé de fibres de collagène et de fibres élastiques.
Suivant le type de vaisseaux rencontré, il existe des variations par rapport à ce schéma de
base. En effet, on trouve dans les vaisseaux de grand calibre des vasa vasorum qui
vascularisent l’adventice et la partie externe de la media, fournissant ainsi les nutriments
nécessaires aux cellules les plus éloignées de la lumière des vaisseaux.
D’autre part, il existe deux types d’artères : les artères de grand calibre, aussi appelées artères
élastiques, possèdent une intima plus épaisse, une média riche en fibres élastiques et une
limitante élastique interne peu distincte ; les artères de moyen calibre, appelées artères
musculaires, possèdent quant à elles une média riche en cellules musculaires lisses (Junqueira
et al, 2001).
34
Figure 16 : Représentation schématique de la structure d’une artère de type musculaire
(D’après Welsh et al., 2004)
35
En ce qui concerne les veines de grand calibre, on note que l’intima est bien développée, la
média est assez peu épaisse et comporte des cellules musculaires lisses ainsi qu’un tissu
conjonctif abondant. La figure 17 illustre les différences de constitution entre les artères et les
veines.
1
2
2
1
3
2
4
1
10
3
5
9
9
5
10
5
6
7
8
7
7
8
A
B
8
C
Figure 17 : Représentation schématique de la paroi d’une artère de type élastique (A), d’une
artère de type musculaire (B) et d’une veine de type musculaire (C).
(D’après Poirier, 2006 )
1.Lumière du vaisseau
2.Endothélium
3.Intima
4.Limitante élastique interne
5.Média
6.Limitante élastique externe
7.Adventice
8.Vasa vasorum
9.Léiomyocyte
10.Fibres élastiques
On trouve un dernier type cellulaire : les péricytes. Il s’agit de cellules présentes dans
l’endothélium des vaisseaux de très petit calibre et qui possèdent une activité contractile
(Junqueira et al., 2001).
36
Enfin, on note la présence de fibres nerveuses afférentes et de cellules glomiques riches en
dopamine, noradrénaline et sérotonine, qui sont situées près de la bifurcation de la carotide
commune dans l’adventice : il s’agit des chémorécepteurs (Junqueira et al., 2001). Ils font
partie du système nerveux parasympathique. Ils sont sensibles aux changements de
concentration en CO2, au pH, à la pression en O2 dans les artères et induisent des
changements de la profondeur de la respiration, de fréquences respiratoire et cardiaque ainsi
que de pression artérielle (Morrison [1], 1998).
Les tumeurs qui affectent les vaisseaux sanguins sont relativement peu nombreuses. En effet,
l’endothélium des vaisseaux est à l’origine de tumeurs bénignes : les hémangiomes ou
malignes : les hémangiosarcomes. Ces derniers se localisent le plus souvent à l’oreillette
droite et ne touchent qu’exceptionnellement les gros vaisseaux, bien qu’un cas
d’hémangiosarcome de l’artère pulmonaire principale ait été décrit (Pharr et al., 1992). De
même, d’autres tumeurs extrêmement rares affectent les gros vaisseaux : Anderson et al.
(1988) rapportent un cas de chondrosarcome primaire adhérent à la tunica media de l’aorte.
Les chémorécepteurs peuvent également être le siège de tumeurs : les chémodectomes. Ils
surviennent le plus souvent à la base du cœur chez le chien, près de l’origine des artères
coronaires (Morrison [1], 1998).
De même, les péricytes engendrent la formation de tumeurs : les hémangiopéricytomes
(Junqueira, 2001). Il s’agit de tumeurs, potentiellement malignes qui sont extrêmement rares :
chez l’homme elles touchent le parenchyme pulmonaire et seulement quelques cas
d’hémangiopéricytome médiastinaux ont été décrits (Chnaris et al ., 2006).
37
1.2.5. Thymus
Le thymus est un organe constitué de lobes. Chaque lobe est entouré d’une capsule de tissu
conjonctif qui donne naissance à des septums divisant ainsi le lobe en lobules.
Comme le montre la coupe de thymus de chien ci-dessous, chaque lobule possède une partie
interne : la médulla, et une partie externe : le cortex.
Médulla
Cortex
Figure 18 : Coupe de thymus de chien
(University of Pennsylvania, 2006)
Le cortex est constitué de cellules thymiques réticulo-épithéliales aussi appelées
épithéliocytes, qui forment une trame réticulée, ménageant ainsi des espaces colonisés par les
lymphocytes (Wheather et al., 2001). Ces cellules épithéliales forment à la périphérie des
lobules une couche continue qui suit les septums et les vaisseaux (Wheather et al., 2001). On
trouve également dans le cortex des macrophages.
Dans la médulla les épithéliocytes forment des lames avec beaucoup moins de lymphocytes.
Plus profondément ils forment des cordons épais contenant des structures lamellaires : les
corpuscules de Hassal (Wheather et al., 2001). Enfin, certains macrophages prennent la forme
de cellules dendritiques interdigitées dans la médulla.
Nous allons nous intéresser à présent aux tumeurs qui touchent le thymus. Weber décrit le
thymome comme la tumeur de la composante épithéliale du thymus, bien qu’elle puisse
présenter divers degrés d’infiltration par les lymphocytes. On distingue donc trois formes de
thymomes suivant leur composition cellulaire : le type épithélial, le type lymphocytaire et le
type mixte. Le lymphome thymique, le deuxième type de tumeurs qui peuvent atteindre le
38
thymus, est quant à lui plutôt constitué d’un seul type cellulaire, en général des
lymphoblastes.
Un cas de carcinome thymique a également été décrit (Day, 1997). Le schéma ci-dessous
résume ces différents types de tumeurs thymiques.
Carcinome thymique
Epithéliocyte
Thymome
Lymphome
thymique
Lymphocyte
Figure 19 : Les principales tumeurs thymiques du chien et du chat
(D’après Junqueira et al., 2001)
Chez l’homme, les thymomes et les carcinomes thymiques ont également été décrits ainsi que
des tumeurs thymiques neuroendocrines et des thymolipomes, ces deux derniers étant moins
fréquents (Saintigny et al.).
39
1.2.6. Nœuds lymphatiques et vaisseaux lymphatiques
Les nœuds lymphatiques sont entourés par une capsule à partir de laquelle s’étendent des
travées conjonctives. Entre ces travées, des cellules réticulaires et des fibres réticulaires créent
un maillage, dont les lacunes sont colonisées par des lymphocytes et un plus petit nombre de
macrophages et de plasmocytes (Fawcett et al., 2002).
En plus de cette structure, le nœud lymphatique contient un réseau de sinus qui obligent la
lymphe à passer dans un sens bien défini : la lymphe arrive au nœud lymphatique par les
vaisseaux afférents puis passe dans le sinus qui se situe sous la capsule : le sinus périphérique.
La lymphe emprunte ensuite les sinus radiaires qui cheminent parallèlement aux travées.
Enfin, ces sinus fusionnent pour former des sinus médullaires qui confluent vers le vaisseau
efférent (Welsch et al., 2004).
Les nœuds lymphatiques sont des « relais » dans la circulation lymphatique, et communiquent
avec un système de vaisseaux lymphatiques. Ces derniers sont limités par un endothélium
mince qui filtre le liquide interstitiel (Welsch et al., 2004).
Etant donné la répartition ubiquitaire des nœuds lymphatiques, la lymphe doit traverser au
moins un ganglion avant d’atteindre la circulation sanguine. Chaque ganglion recevant la
lymphe d’une région déterminée de l’organisme est appelé ganglion satellite (Junqueira et al.,
2001) : la figure 20 rappelle la circulation lymphatique dans le médiastin.
Les cellules cancéreuses peuvent pénétrer dans la lymphe et ainsi se retrouver au niveau d’un
ganglion satellite, y survivre et y proliférer : c’est pourquoi, lors de la découverte d’une
tumeur, il faudra toujours examiner le ganglion lymphatique qui draine la région concernée,
comme nous allons le voir plus tard (Fawcett et al., 2002). D’autre part, si les cellules
cancéreuses colonisent les sinus, certaines d’entre elles peuvent partir avec la lymphe
efférente et coloniser de nouveaux organes : ce sont les métastases (Fawcett et al., 2002). On
comprend ainsi que les nœuds lymphatiques puissent abriter de nombreuses cellules
cancéreuses de types différents.
40
Voies efférentes
Voies afférentes
Thymus
41
Figure 20 : Circulation lymphatique dans le médiastin
(D’après Magnol et al., 1998)
Troncs trachéaux
droite et gauche
Canal thoracique à gauche
Canal lymphatique à droite
Nœud lymphatique sternal crânial
Muscles pectoraux superficiels et profonds
Moitié ventrale du médiastin
Moitié ventrale du diaphragme
Moitié ventrale de la paroi du thorax
(sternèbres, côtes, muscles, plèvre)
Nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux
Trachée
Cœur
Médiastin
Oesophage
Nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques
Poumons
Bronches
Diaphragme
En revanche, le nombre de types tumoraux primitifs affectant les nœuds lymphatiques et les
vaisseaux lymphatiques est relativement restreint.
Ainsi, l’endothélium lymphatique est à l’origine des lymphangiomes qui sont des tumeurs
bénignes classées par Fox et al. (1991) en trois catégories, basées sur leur aspect
histologique : les lymphangiomes capillaires qui sont un réseau de canaux lymphatiques ; les
lymphangiomes caverneux, composés de vaisseaux lymphatiques dilatés qui envahissent les
tissus environnants et les hygromas.
Les tumeurs malignes qui affectent l’endothélium lymphatique sont les lymphangiosarcomes.
Hinricks et al. ont rapporté le cas d’un lymphangiosarcome médiastinal chez un chat de 6 ans,
qui se situait en position précardiaque. MacEwen et al. (2001) notent également que ces
tumeurs atteignent le péricarde.
Concernant les tumeurs des nœuds lymphatiques, on rencontre les lymphomes qui sont les
tumeurs hématopoïétiques les plus courantes chez le chien et le chat ; il s’agit d’une
prolifération maligne de cellules lymphoïdes qui affectent primitivement les nœuds
lymphatiques ou les organes viscéraux comme le foie ou la rate (Thamm et al., 1995). Thamm
et al. (1995) rapportent que 10 à 20% des lymphomes félins affectent le médiastin.
Les lymphomes humains sont classés en lymphomes hodgkinien et en lymphomes non
hodgkiniens. Les premiers ont une localisation médiastinale dans 50 à 70 % des cas
(Saintigny et al., 2004) mais ne représentent qu’un tiers des lymphomes médiastinaux
(Massard, 2006). Le reste des lymphomes médiastinaux est représenté par les lymphomes non
hodgkiniens. Deux formes de lymphomes non hodgkiniens peuvent présenter un
développement primitivement médiastinal antérieur, probablement à partir du tissu lymphoïde
thymique : il s’agit des lymphomes lymphoblastiques de type T et les lymphomes diffus à
grandes cellules de type B (Saintigny et al., 2004).
42
1.2.7. Nerfs
Les nerfs rencontrés dans le médiastin sont uniquement des nerfs périphériques. Ils sont
constitués d’un nombre variable d’axones myélinisés ou non dont les péricarions se trouvent
dans le système nerveux central ou les ganglions (Welsch, 2004). Ces fibres nerveuses sont
enfermées dans trois enveloppes (Angevine, 2002), schématisées sur la figure 21 :
-
L’épinèvre : il s’agit de la couche la plus externe, constituée essentiellement de fibres
de collagène orientées longitudinalement. On trouve également dans cette enveloppe
des fibroblastes, des mastocytes et des cellules adipeuses (Angevine, 2002).
-
Le périnèvre : il s’agit de minces prolongements de l’épinèvre dans le nerf. Il
comprend une partie fibreuse, constituée de tissu conjonctif dense et une partie
épithéliale semblables à des fibroblastes (Welsch, 2004).
-
L’endonèvre est constituée d’un réseau de fibres de réticuline qui entoure chaque
complexe axone/cellule de Schwann (Angevine, 2002). En effet, les cellules de
Schwann entourent des axones soit avec leur cytoplasme dans le cas des fibres
amyéliniques soit avec des gaines de myélines qu’elles produisent dans le cas des
fibres myélinisées. La figure 22 illustre ces deux types de formations.
Endonèvre
Faisceaux de fibres
nerveuses
Périnèvre
Vaisseaux sanguins
Faisceaux de fibres
nerveuses
Tissu adipeux
Figure 21 : Représentation d’une coupe transversale dans un gros nerf périphérique
Coloration : van Gieson ; gross. : x 15 (Welsch et al., 2004)
43
Les ganglions sont des structures ovoïdes comportant , au sein d’une armature conjonctive,
des corps cellulaires de neurones et des cellules gliales (Junqueira, 2001).
Les tumeurs qui affectent les nerfs périphériques sont assez peu nombreuses. En effet, les
neurones ne peuvent pas être à l’origine de tumeurs vu qu’ils ne se divisent pas. Par contre,
les cellules de Schwann et les fibroblastes peuvent être à l’origine de tumeurs. D’après
Koestner et al. (2002), les classifications des tumeurs du système nerveux périphérique
utilisées par le passé sont confuses, voire arbitraires, car elles sont basées sur une
extrapolation des observations faites sur des tumeurs rencontrées en médecine humaine. C’est
pourquoi, on se contentera d’utiliser une nomenclature simplifiée des tumeurs du système
nerveux périphérique. On distingue ainsi les tumeurs des gaines nerveuses et des tumeurs des
ganglions nerveux. Ainsi, les schwannomes et les schwannomes malins ont pour origine
exclusive les cellules de Schwann. Les termes neurofibrome et sarcome neurogénique sont
quant à eux réservés aux tumeurs qui ont pour origine les cellules de Schwann et d’autres
cellules périneurales (Goldschmidt et al., 2002) et sont respectivement des tumeurs bénignes
et malignes.
En ce qui concerne les tumeurs des ganglions, on peut en décrire trois types différents
(Hawkins et al., 1987). Les ganglioneuromes sont des tumeurs bénignes composées de
cellules matures, de ganglions nerveux et d’éléments cellulaires présents dans les gaines
nerveuses : des axones, des cellules de Schwann et des fibroblastes (Hawkins et al., 1987).
Contrairement aux ganglioneuromes et bien qu’étant issus des mêmes cellules, les
neuroblastomes sont indifférenciés et malins. Enfin, les ganglioblastomes sont un groupe
intermédiaire de tumeurs qui sont à la fois composées de populations cellulaires différenciées
et indifférenciées.
44
Schwannome
Schwannome malin
Cellule de Schwann
Fibroblaste
Neurofribrome
Sarcome neurogénique
Mastocyte
Adipocyte
Figure 22 : Les principales tumeurs des fibres nerveuses myélinisées (A) et amyéliniques (B).
(D’après Junqueira, 2001 ; Bartolani, 2006)
(1)Noyau et cytoplasme de la cellule de Schwann
(2)Axone
(3)Microtubules
(4)Neurofilaments
(5)Gaine de myéline
(6)Mésaxone
(7)Nœud de Ranvier
(8)Interdigitations des prolongements des cellules de Schwann au niveau des nœuds de Ranvier
(9)Vue de surface d’un axone amyélinique
(10)Lame basale
Par rapport à l’animal, les tumeurs neurogènes du médiastin sont plus nombreuses et mieux
décrites chez
l’homme
:
on
trouve
par
exemple
des
chémodectomes
et
des
phéochromocytomes du système nerveux autonome paraganglionnaire. Le tableau ci dessous
résume les différents types de tumeurs neurogènes médiastinales rencontrées chez l’homme.
Types cellulaires
Gaines nerveuses
SNA ganglionnaire
SNA paraganglionnaire
Nerfs périphériques
Tumeurs
Schwannome et schwannome malin
Neurofibrome et sarcome neurogénique
Ganglioneurome, ganglioneuroblastome et neuroblastome
Chémodectome et phéochromocytome
Schwannome du nerf périphérique ou du nerf pneumogastrique
Tumeur d’Askin (tumeur neuroectodermique périphérique)
Tableau 3 : Les tumeurs neurogènes du médiastin de l’homme
(D’après Saintigny et al., 2004)
45
1.3. Autres tumeurs du médiastin
Il existe un certain nombre de tumeurs qui n’ont pas pour origine les organes médiastinaux
mais qui siègent pourtant dans le médiastin. On distingue ainsi les tumeurs qui affectent des
tissus adjacents au médiastin, les métastases de processus néoplasiques multicentriques et les
tumeurs germinales extragonadiques.
1.3.1. Tumeurs des tissus adjacents
Etant donné la position centrale du médiastin dans le thorax, il peut être envahi par des
tumeurs qui affectent de nombreuses structures adjacentes. Biller (2000) cite notamment les
poumons et la thyroïde
La plèvre pariétale, qui limite le médiastin, est constituée d’un mésothélium, à l’origine des
mésothéliomes. D’autre tumeurs qui affectent la plèvre ont été citées comme les
lymphangiomes et les lymphangiosarcomes (Madewell et al. [4], 1987)
Chez l’homme, on distingue le mésothéliome malin de différentes autres pathologies
primitives de la plèvre comme le mésothéliome bénin, les fibromes, la pleurésie asbestosique
et les sarcomes (Morère et al., 2004). De plus, la plèvre peut être le siège de tumeurs
secondaires suite à un cancer primitif qui est le plus souvent un cancer du sein ou bronchique
mais qui peut également être un cancer de l’ovaire, un cancer digestif ou un lymphome malin.
Enfin, les tumeurs germinales peuvent également être à l’origine de métastases dans la plèvre.
D’autre part, Cresswell et al. (1992) distinguent trois origines aux masses médiastinales
thyroïdiennes humaines. Dans un premier cas le goitre plongeant est une extension d’un goitre
cervical, qui est en général une hypertrophie thyroïdienne avec une production d’hormones
normale. Le deuxième cas, beaucoup plus rare, est le goitre intrathoracique ectopique qui se
localise le plus souvent au médiastin antérosupérieur mais qui peut également apparaître dans
la trachée, l’œsophage ou le cœur.
46
1.3.2. Tumeurs qui métastasent dans le médiastin
La plupart des processus néoplasiques multicentriques peuvent métastaser dans le médiastin.
Ainsi, Biller (2000) cite les lymphomes, l’histiocytose maligne et le mastocytome malin.
D’autre part, Hammer et al. (1995) citent un certain nombre de tumeurs malignes à haut
potentiel métastatique : les hémangiosarcomes, les léiomyosarcomes, les liposarcomes, les
lymphangiosarcomes et les rhabdomyosarcomes, qui peuvent métastaser dans le médiastin.
Un certain nombre de tumeurs métastasent particulièrement dans le cœur. On retrouvera dans
le myocarde des métastases d’hémangiosarcome de la rate et du foie, ainsi que des métastases
de différents carcinomes, notamment mammaires, thyroïdiens et pulmonaires. Ces derniers
peuvent aussi métastaser dans le péricarde, où siègent également des métastases de lymphome
malin (Magnol et al., 1998). D’autres auteurs ont rapporté des cas de tumeurs qui métastasent
dans le cœur : Ware (1995) cite les sarcomes et Morris et al. (2001) citent les
adénocarcinomes des glandes salivaires, les mélanomes malin et les mastocytes. Chez
l’homme, un certain nombre de tumeurs métastasent également dans le cœur : c’est le cas des
carcinomes notamment de la thyroïde, du poumon, de l’œsophage et du rein, des lymphomes,
des leucémies, des sarcomes et des mélanomes (English et al., 1995).
Quelques cas isolés de tumeurs qui métastasent dans le médiastin ont été rapportés chez le
chien et le chat. Des cellules néoplasiques d’un carcinome primitivement gastrique d’un chien
ont été retrouvées dans de nombreuses structures médiastinales dont l’œsophage, la trachée et
les nœuds lymphatiques trachéobronchiques (Wang et al., 2002). Un mélanome primitivement
intraoculaire a été à l’origine de métastases dans le médiastin (Bertoy et al., 1988) et un
adénocarcinome de la glande de la membrane nictitante a métastasé dans le médiastin
ventrocaudal, la plèvre pariétale et la bifurcation trachéale (Komaromy et al., 1997) chez des
chats. Dans cette même espèce les fibrosarcomes suite à une vaccination peuvent métastaser
dans le médiastin comme le prouve le cas d’un chat chez qui on a retrouvé des nodules
métastatiques dans le médiastin crânial (Rudmann et al., 1996). Enfin, citons le cas d’un
sarcome indifférencié primitivement cervical d’un chien qui a produit des métastases dans la
plèvre pariétale et le péricarde (Sanders et al., 1996).
Ajoutons enfin que chez l’homme des cas de cancers du poumon, du larynx, de l’œsophage et
de la thyroïde ont métastasé dans la trachée (Mathisen, 1996).
47
1.3.3. Tumeurs germinales extra-gonadiques
Les tumeurs germinales extra-gonadiques surviennent lors d’une anomalie de migration des
populations cellulaires au cours de l’embryogenèse (Saintigny et al., 2004). Il s’agit de
tumeurs qui sont rarement décrites chez les animaux domestiques et à notre connaissance qui
n’ont pas été décrites dans le médiastin. Néanmoins, ces tumeurs sont décrites chez l’homme.
Nous allons donc voir rapidement leur classification. D’une part, les tératomes sont les formes
bénignes des tumeurs germinales extra gonadiques (Massard, 2006). On distingue les
tératomes matures, composés d’éléments matures et bien différenciés, les tératomes
immatures, qui comportent des tissus mésenchymateux ou neuroépithéliaux, et enfin des
tératomes avec une composante maligne associée (Saintigny et al., 2004).
D’autre part, les tumeurs germinales extra gonadiques malignes du médiastin sont soit des
séminomes, soit des tumeurs non-séminomateuses qui sont un mélange des différents types
histologiques suivants (Massard, 2006) :
-
le séminome, dérivé de la cellule germinale non fécondée ou gonocyte ;
-
les carcinomes embryonnaires, développés à partir de la cellule embryonnaire au stade
indifférencié ;
-
le tératocarcinome, formé par dégénérescence de feuillets intra-embryonnaires
différenciés ;
-
le choriocarcinome est une prolifération à partir du syncytiotrophoblaste ;
-
le mésoblastome ou tumeur du sinus endodermique dérive du sac vitellin.
48
1.4. Les causes des cancers médiastinaux
1.4.1. Cancérogenèse générale
1.4.1.1. La transformation d’une cellule normale en une cellule tumorale
(Lambert et al., 2002)
Le cycle cellulaire est contrôlé par un ensemble complexe de facteurs protéiques qui sont
codés par des gènes spécifiques : les proto-oncogènes. Ces derniers sont des gènes cellulaires
normaux indispensables à la régulation de la croissance et du cycle cellulaire. Un deuxième
type de gènes code pour des protéines qui freinent la progression du cycle cellulaire : il s’agit
des gènes suppresseurs de tumeurs. Différents mécanismes cellulaires, parfois induits par des
agents carcinogènes, que nous verrons plus loin, peuvent entraîner une modification des
proto-oncogènes et des gènes suppresseurs de tumeurs. Ces altérations seront à l’origine de
modifications de la régulation du cycle ainsi que de la croissance cellulaire. Les cellules
atteintes par ces modifications génétiques vont alors prendre des caractères de cellules
cancéreuses et perdre leurs propriétés de cellules normales : elles deviennent indépendantes
vis-à-vis des signaux de croissance, insensibles aux signaux inhibiteurs et elles échappent à
l’apoptose. De plus, elles possèdent un potentiel réplicatif illimité, l’angiogenèse est continue
et ces cellules peuvent enfin envahir d’autres tissus et se déplacer (Goldwasser, 2003). Ce
dernier point explique la création de nouvelles tumeurs à distance de la tumeur primitive : ce
sont les métastases.
1.4.1.2. Les principaux agents carcinogènes
Comme nous venons de le voir, ce sont les modifications des proto-oncogènes et des gènes
suppresseurs de tumeurs qui sont à l’origine de la transformation d’une cellule normale en une
cellule cancéreuse. Trois phénomènes différents peuvent engendrer ces modifications : les
évènements génétiques spontanés, les stimuli externes et les facteurs intrinsèques.
Tout d’abord, des changements moléculaires spontanés, qui échappent au système de
réparation de l’ADN, peuvent affecter les gènes qui nous intéressent. Ainsi, la perte ou la
49
substitution d’une base, la délétion ou l’amplification d’une portion de l’ADN et les erreurs de
transcription altèrent le gène (Morris et al., 2001).
Ensuite, les stimuli externes sont à l’origine de modifications du génome. On distingue trois
types de stimuli externes (Morris et al., 2001):
-
les facteurs biologiques : le virus de la leucémogène félin insère son génome dans
l’ADN de son hôte et active des oncogènes cellulaires par exemple.
-
Les facteurs physiques : les rayons ultra-violets et les inflammations chroniques sont à
l’origine de cancers.
-
Les facteurs chimiques : l’amiante est réputée pour être à l’origine de mésothéliomes
humains.
Enfin, des facteurs intrinsèques (Madewell et al. [1], 1987) sont à prendre en compte afin
d’expliquer l’apparition de cancers :
-
l’âge de l’animal. En effet, très souvent les cancers affectent des animaux âgés ce qui
s’explique soit par une durée plus importante d’exposition aux agents cancérigènes,
soit par un risque accru de modifications génomiques avec l’âge (Madewell et al. [1],
1987). Enfin,
-
certains facteurs héréditaires, par exemple des mutations sur les gènes suppresseurs de
tumeurs (Morris et al., 2001).
1.4.1.3. Etiologie des tumeurs médiastinales
1.4.1.3.1. Les sarcomes oesophagiens
On suspecte le parasite Spirocerca lupi de jouer un rôle dans l’apparition de sarcomes
oesophagiens. Il s’agit d’un parasite de la classe des nématodes et de l’ordre des Spirurida. Le
parasite se loge dans la paroi oesophagienne du chien d'extérieur, du renard, du chacal, du
loup, voire même du chat (Zenner, 2006) et produit des œufs qui sont éliminés dans les fécès
de l’hôte définitif. L’hôte intermédiaire, un coléoptère coprophage, s’infeste en ingérant les
œufs qui se développent alors en larves 3 (Berry, 2000). Cette dernière peut également se
retrouver chez un hôte paraténique (HP) comme le lézard, le hérisson, les rongeurs ou la
grenouille (Zenner, 2006). L’hôte définitif s’infeste à son tour en ingérant le coléoptère. La
figure 23 illustre le cycle dixène de S. lupi que nous venons de décrire.
50
Figure 23 : Le cycle de Spirocerca lupi
(Zenner, 2006)
S. lupi est un parasite des zones tropicales, en particulier des DOM-TOM où il est endémique
(Zenner, 2006).
La pathogénie exacte n’a pas encore été élucidée à ce jour mais on a pu mettre en évidence
dans des granulomes précoces des fibroblastes avec de nombreuses figures de mitose. On
suspecte donc que l’inflammation provoquée par le parasite induirait une prolifération
incontrôlée des fibroblastes qui serait à l’origine de transformations malignes (Ranen et
al.,2004).
1.4.1.3.2. Les mésothéliomes
Ogilvie et al. (1997) citent l’exposition aux pesticides et à l’amiante comme facteurs induisant
les mésothéliomes. En effet, il semblerait que les fibres minérales, dont fait partie l’amiante,
créent une inflammation du poumon, suite à leur phagocytose par les macrophages
pulmonaires. Cette inflammation serait à l’origine de transformations tumorales (Morrison
[3], ).
Chez l’homme, le facteur carcinogène classiquement reconnu est l’exposition à l’amiante.
L’excès de mésothéliome est du à trois facteurs : la durée et le niveau d’exposition ainsi que
51
le nombre d’années écoulées depuis le début de l’exposition. Un autre facteur a été évoqué :
l’infection par le virus simien 40. D’autre part, une prédisposition génétique a été mise en
évidence en Turquie et quelques cas de mésothéliomes ont été mis en relation avec des
traitements radiothérapiques (Morère et al., 2004).
1.4.1.3.3. Les chémodectomes
Il a été démontré chez l’homme qu’il existe une corrélation entre les tumeurs des
chémorécepteurs et le fait de vivre en altitude ou de présenter de l’emphysème chronique. Il
semblerait donc que les personnes en hypoxie chronique soient plus sujettes aux
chémodectomes. Si on transpose ces découvertes aux chiens on constate qu’il existe une plus
grande prévalence de ce type tumoral chez les races brachycéphales que chez les autres races,
ce qui semble être en accord avec les données humaines (Kisseberth, 2001). Par contre il
n’existe pas de prédisposition des races brachycéphales félines, chez qui les chémodectomes
restent exceptionnels (Willis et al., 2001).
1.4.1.3.4. Les lymphangiosarcomes
L’étiologie précise des lymphangiosarcomes n’est pas connue, cependant leur présence est
concomitante avec d’autres sarcomes dans 12 % des cas chez le chat. Cela suggère une cause
virale comme le virus leucémogène félin (Swayne et al., 1989).
D’autre part, chez l’homme le lymphangiosarcome a souvent été rapporté après un œdème
chronique (Fox et al., 2005) : cette piste reste à explorer chez les carnivores domestiques.
52
1.4.1.3.5. Les lymphomes
L’étiologie précise des lymphomes n’est pas connue chez le chien. Dans certains cas, des
causes génétiques sont suspectées, mais les causes environnementales ou infectieuses ne sont
pas exclues. Ainsi, il a été suggéré, mais non prouvé, que certains herbicides comme l’acide
phénoxyacétique, des champs magnétiques ou des virus de la famille des lentivirus pourraient
être à l’origine de lymphomes canins (Vonderhaar et al., 1998).
En ce qui concerne les chats, il est prouvé que le virus leucémogène (FeLV) et le virus de
l’immunodéficience féline (FIV) sont impliqués dans l’apparition de lymphomes. En effet, le
risque de développer un lymphome malin est 6 fois plus important chez un chat infecté par le
virus FIV, 62 fois plus important s’il est infecté par le virus FeLV et 77 fois plus important
s’il est infecté par les deux virus de manière concomitante (Vonderhaar et al., 1998).
Cependant, le mécanisme exact par lequel le virus FeLV induit un lymphome n’est pas
clairement élucidé. On pense par contre que le virus FIV provoque une activation des
lymphocytes B parmi lesquels émergent des cellules malignes suite aux dérégulations du
système immunitaire et à l’activation d’oncogènes (Vonderhaar et al., 1998).
Les lymphomes humains n’ont pas d’étiologies connues précisément. Cependant, on a pu
identifier certains facteurs qui pourraient accroître le risque.
Pour les lymphomes non hodgkiniens on peut citer (Société canadienne du cancer, 2006) :
-
Les maladies du système immunitaire
-
Les troubles du système immunitaire tels que le VIH
-
L’usage d’immunosuppresseurs à la suite d’une greffe
-
Les maladies auto-immunes
-
Les traitements antérieurs de chimiothérapie ou de radiothérapie
-
L’exposition à certains pesticides
-
L’altération des lymphocytes suite à une infection virale.
Pour les lymphomes hodgkiniens on cite :
-
L’âge : entre 15 et 35 ans
-
Certaines affections virales telles que l’infection par le virus d’Epstein-Barr
53
PARTIE 2 : LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE A ADOPTER
FACE A UNE TUMEUR MEDIASTINALE
2.1. La démarche diagnostique en cancérologie
Le diagnostic de tumeur médiastinale est basé sur un ensemble d’étapes précises que nous
allons décrire.
Face à un patient, le clinicien va dans un premier temps recueillir un ensemble de données
cliniques et épidémiologiques qui vont d’une part lui permettre de suspecter une tumeur et
d’autre part d’évaluer l’état général du patient. Afin de confirmer sa suspicion, le clinicien
dispose d’un ensemble de techniques d’imagerie médicale que nous allons voir.
Une fois la tumeur mise en évidence, il faut obtenir un examen histopathologique qui est le
seul à même de déterminer de façon certaine l’existence d’une tumeur, son type, son grade et
son étendue. Toutes ces données, couplées à un bilan d’extension permettront de donner un
pronostic au propriétaire et de lui proposer un traitement adapté.
2.2. La suspicion clinique
Comme nous venons de le voir, la connaissance de l’épidémiologie des tumeurs médiastinales
et des signes cliniques qu’elles engendrent sont indispensables à l’établissement d’une
hypothèse de tumeur médiastinale.
2.2.1. Epidémiologie des tumeurs médiastinales
2.2.1.1. Incidence des tumeurs médiastinales
Les tumeurs médiastinales sont globalement très rares, sauf les thymomes et les lymphomes.
Les tumeurs oesophagiennes ne représentent que 0,5 % de toutes les tumeurs, les plus
fréquentes étant les carcinomes épidermoïdes et les léiomyomes ainsi que les sarcomes, les
fibrosarcomes et les ostéosarcomes chez les chiens atteints de spirocercose (Hamilton et al.,
1994). Il en va de même chez le chat, pour lequel les tumeurs du tube digestif représentent
moins de 1,5 % des tumeurs, toutes origines confondues (Pages, 2004).
54
Une revue de la littérature datant de 1991, recensant les cas de tumeurs trachéales, rapporte
seulement 16 cas de tumeurs trachéales chez le chien et 7 chez le chat (Carlisle et al., 1991).
Les tumeurs trachéales les plus fréquentes sont les ostéochondromes.
Une étude menée de 1982 à 1995 sur 729 265 chiens ne rapporte que 1 383 tumeurs
cardiaques soit une incidence de 0,19 % (Ware et al., 1999). Les tumeurs thymiques sont
également peu communes : sur 22 362 animaux vus au département de pathologie et de
microbiologie de Bristol de mai 1983 à mai 1996, seulement 54 cas de tumeurs thymiques ont
été diagnostiquées (Day, 1997).
Les lymphomes sont les tumeurs hématopoïétiques les plus fréquentes, avec une incidence
annuelle de 6 à 30 cas pour 100 000 chiens par an (Vonderhaar et al., 1998). Seulement 5 %
des lymphomes du chien sont des lymphomes thymiques ou médiastinaux (Jacobs et al.,
2002). Chez le chat 33% des tumeurs sont des tumeurs hématopoïétiques, 90 % d’entre elles
sont des lymphomes (Jacobs et al., 2002) et 10 à 20 % des lymphomes sont médiastinaux
(Thamm et al., 2005).
Selon Moissonnier (1996), les tumeurs nerveuses périphériques, toutes localisations
confondues, représentent 0,7 % des tumeurs observées chez le chien et 0,02 % chez le chat et
se situent, par ordre de fréquence décroissante, dans le plexus brachial, les nerfs intercostaux
et les nerfs cardiaques.
2.2.1.2. Prédisposition
2.2.1.2.1. Age
Une étude menée en au laboratoire d’histo-cytopathologie vétérinaire de Maisons-Alfort entre
juin 1987 et juin 1990, montre que le nombre de cas de tumeurs augmente régulièrement avec
l’âge, jusqu’à dix ans puis décroît pour les animaux plus âgés. D’autres études ont par contre
montré qu’il n’y avait pas de pic à dix ans mais une augmentation régulière des cas avec l’âge
(Mialot et al., 1990). Ainsi, les tumeurs se rencontrent en général chez des animaux âgés et
les tumeurs médiastinales n’échappent pas à cette règle. En effet, Withrow (2001) précise que
les tumeurs oesophagiennes touchent principalement des animaux âgés, ce qui est également
le cas des tumeurs nerveuses périphériques, d’après Goldschmidt et al. (2002). Plus
précisément, les schwannomes ont tendance à apparaître chez des chiens d’une moyenne
d’age de 8,3 ans (Koestner et al., 2002).
55
En ce qui concerne les tumeurs cardiaques, les lymphomes surviennent pour une population
âgée en moyenne de 5,5 à 7 ans, alors que les hémangiosarcomes et les chémodectomes
semblent toucher une population plus âgée, en moyenne de 7 à 15 ans (Ware et al., 1999).
Les lymphomes surviennent généralement chez des chiens d’âge moyen, en moyenne de 6 à 7
ans, bien que de jeunes chiens puissent être atteints (Morris et al., 2001) , alors que chez le
chat, la forme médiastinale semble affecter des animaux plutôt jeunes (Court et al., 1997), en
moyenne 2,5 ans (Morris et al., 2001).
Concernant les tumeurs thymiques, Morrison (1998) donne pour le thymome une moyenne
d’âge de 11 ans chez le chien et de 9,5 ans chez le chat. Ainsi le thymome se rencontre plutôt
chez les individus âgés. Par contre, le lymphome thymique touche préférentiellement de
jeunes adultes (Day, 1997) avec une moyenne d’âge de 5,5 ans, sachant qu’il a été
diagnostiqué chez des chats de 8 mois à 14 ans et des chiens de 1 à 9 ans. De même, les
tumeurs trachéales les plus courantes chez le chien, les ostéochondromes, touchent des
individus âgés en moyenne de moins de 1 an (Carlisle et al., 1991). En effet, les jeunes
patients qui possèdent une ossification ostéochondrale importante sont plus à même de
développer des tumeurs ostéocartilagineuses bénignes (Withrow [2], 2001). Les autres
tumeurs trachéales primaires touchent des individus de moyennes d’âges qui divergent selon
les études : 7,4 ans (Carlisle et al., 1991) et 9,7 ans (Brown et al. 2003).
Bien que les études ne présentent qu’un nombre limité de cas, il semblerait que l’incidence
des tumeurs nerveuses périphériques, toutes origines confondues, soit plus importante entre 2
et 3 ans et entre 7 et 9 ans (Moissonnier, 1996).
2.2.1.2.2. Sexe
Il n’existe pas de prédisposition de sexe pour les tumeurs trachéales (Withrow [2], 2001) et
les tumeurs oesophagiennes (Withrow [1], 2001). Cependant pour ces dernières, les études
concernant les prédispositions de sexe sont controversées. En effet, une étude plus récente
semble montrer que les sarcomes à S. lupi touchent plus fréquemment les femelles que les
mâles (Ranen et al., 2004 ; Gualtieri et al., 1999).
Concernant les tumeurs cardiaques il n’existe pas de différence significative entre mâles et
femelles. Par contre les individus stérilisés sont plus fréquemment atteints par ces tumeurs :
56
une femelle stérilisée présente 4 fois plus de risque qu’une femelle entière et un mâle castré
1,6 fois plus qu’un mâle entier (Ware et al., 1999).
De même, il semblerait que le risque de lymphome malin chez le chien soit diminué chez les
femelles intactes, bien que le sexe ne soit pas un facteur de risque important (Vail et al.,
2001). Contrairement au chien, le chat mâle semble plus souvent atteint de lymphomes que
les individus femelles (Court et al., 1997). L’hypothèse avancée pour expliquer ce phénomène
est que le comportement belliqueux du mâle le rend plus susceptible de contracter le virus
FeLV (Jacobs et al., 2002).
Il n’existe pas de prédisposition de sexe pour le lymphome thymique ( Day, 1997), ni pour le
thymome (Lainesse et al., 1996), bien qu’une étude ait montré une prévalence plus importante
de cette dernière tumeur chez les femelles.
Enfin, aucune prédisposition sexuelle n’a été mise en évidence pour les tumeurs des nerfs
périphériques (Moissonnier, 1996).
2.2.1.2.3. Race
Il semblerait qu’il n’existe pas de prédisposition raciale concernant les tumeurs trachéales
(Withrow [2], 2001). De même Gualtieri et al. (1999), suggèrent qu’il n’existe pas de
prédisposition raciale pour les tumeurs oesophagiennes bien que les chiens de race de grands
formats aient plus de risque de développer un sarcome à S. lupi. Cela serait probablement dû
au fait qu’ils passent plus de temps à l’extérieur des maisons (Ranen et al., 2004).
On constate une plus grande incidence de tumeurs chez certaines races. Ainsi, les races boxer,
saint bernard, scottish terrier, basset hound, airedale, bulldog (Vail et al., 2001) et siamois
(Court et al., 1997) présentent plus fréquemment de lymphomes. Au contraire, les races spitz
et teckels présentent un risque moins élevé de lymphome.
En France, les lévriers seraient, quant à eux, prédisposés aux tumeurs nerveuses périphériques
(Magnol et al., 1998)
Concernant les tumeurs thymiques, il semblerait qu’il n’existe pas de prédisposition de race
pour les lymphomes thymiques (Day, 1997). Par contre, selon les études, il est probable que
les races moyennes et grandes soient plus affectées par les thymomes (Withrow [3], 2001), en
particulier les bergers allemands ou les croisés bergers allemands qui représentent de 27 à 37
% des individus présentant un thymome (Rusbridge et al., 1996).
57
Enfin, toutes tumeurs cardiaques confondues, 12 races semblent particulièrement atteintes : le
saluki, le bouledogue français, le chien d’eau irlandais, le retriever à poil plat, le golden
retriever, le boxer, le lévrier afghan, le setter anglais, le scottish terrier, le boston terrier, le
bulldog et le berger allemand (Ware et al., 1999). Ces derniers semblent également plus
atteints par les hémangiosarcomes (Kisseberth, 2001). Dix-sept autres races semblent par
contre moins affectées : le shar-pei, le chow chow, le bichon maltais, le dalmatien, le caniche
toy, le samoyède, le chihuahua, le cocker américain, le colley, le shih tzu, le teckel, le cocker
anglais, le pékinois, le yorkshire terrier, le rottweiler, le beagle et le caniche nain (Ware et al.,
1999). Quant aux chémodectomes aortiques, ils sont plus fréquents chez les races
brachycéphales (Morrison [1], 1998) : le boxer et le boston terrier sont prédisposés, mais pas
le pékinois (Madewell et al. [1], 1987).
Les chiens de grand et moyen formats semblent plus atteints par les tumeurs des nerfs
périphériques, toutes origines confondues (Moissonnier, 1996).
Le tableau 4 résume les prédispositions qui ont été observées pour les tumeurs médiastinales.
58
moins de 1 an
trachéales
- Incidence faible : spitz et teckel
Pas de prédisposition mais une
étude a montré une incidence
plus élevée chez les femelles
Chien : pas de prédisposition
Chat : Incidence plus élevée
chez le mâle
- Thymome :
Chien : 11 ans, chat : 9,5 ans
- Lymphome thymique : 5,5 ans
- Chien : 6-7 ans
- Chat : 2,5 ans
Tumeurs
thymiques
périphériques
Tumeurs des nerfs Animaux âgés
races de grand format
Lévrier semble prédisposées et incidence plus élevée chez
- Incidence élevée : boxer, saint bernard, scottish terrier, basset
chiens de moyen format
- Thymome : incidence plus élevée chez berger allemand et
- Lymphome thymique : pas de prédisposition
rottweiler, beagle et caniche nain
colley, shih tzu, teckel, cocker anglais, pékinois, yorkshire terrier,
dalmatien, caniche toy, samoyède, chihuahua, cocker américain,
- Incidence faible : shar-pei, chow chow, bichon maltais,
allemand
setter anglais, scottish terrier, boston terrier, bulldog et berger
59
Tableau 4 :Les prédispositions observées pour les tumeurs médiastinale
Pas de prédisposition
hound, airedale, bulldog et siamois
risque
chémodectome : 7 – 15 ans
Lymphomes
animaux stérilisés sont plus à
- Hémangiosarcome et
cardiaques
irlandais, retriever à poil plat, golden retriever, boxer, lévrier afghan,
Pas de prédisposition mais
- Incidence élevée : : saluki, bouledogue français, chien d’eau
Pas de prédisposition
chez les chiens de grand format
Pas de prédisposition mais incidence des sarcomes plus élevée
Prédisposition de race
- Lymphomes : 5,5 – 7 ans
Pas de prédisposition
Pas de prédisposition
Prédisposition de sexe
Tumeurs
- Autres tumeurs : Animaux âgés
- Ostéochondromes : animaux de
Animaux âgés
Tumeurs
oesophagiennes
Tumeurs
Prédisposition d’âge
2.2.2. Signes cliniques des tumeurs médiastinales
2.2.2.1. Signes cliniques locaux
La plupart des symptômes engendrés par les tumeurs médiastinales sont la conséquence d’une
compression ou d’un envahissement par la tumeur des organes médiastinaux adjacents
(Moore et al., 2005). Ainsi, la trachée, l’œsophage ou le cœur, s’ils sont atteints, altéreront
fréquemment les fonctions respiratoire, digestive ou cardiaque. Nous allons donc voir dans un
premier temps les symptômes et signes cliniques locaux, puis nous verrons les symptômes
généraux. Enfin, nous nous intéresserons aux syndromes paranéoplasiques.
2.2.2.1.1. Signes respiratoires
La présence d’une masse en position médiastinale est très souvent à l’origine de troubles
respiratoires.
Ainsi, la toux est le symptôme le plus fréquent lors de tumeurs thymiques (Ogilvie et al.,
1997) et est également rencontrée lors de tumeurs trachéales (Chaffin et al., 1998),
oesophagiennes (Ranen et al., 2004), cardiaques (Caro-Vadillo et al., 2004) et lors de
lymphangiosarcomes (Myers et al., 1996) et de lymphomes médiastinaux (Madewell et al.
[2], 1987).
La dyspnée et la tachypnée ont été notée lors d’un ganglioneurome dans le médiastin caudal
(Hawkins et al. 1987), mais également en présence de tumeurs trachéales (Chaffin et al.,
1998), cardiaques(Caro-Vadillo et al., 2004), de lymphangiosarcomes (Stobie et al., 1993) et
de lymphomes médiastinaux (Madewell et al. [2], 1987).
Une détresse respiratoire peut être observée lors de tumeurs trachéales et lors de tumeurs
oesophagiennes suite aux pneumonies par fausse déglutition que ces dernières engendrent
(Rollois et al., 2003).
Ajoutons enfin qu’il faut une obstruction d’au moins 50 % de la lumière trachéale pour voir
apparaître les signes cliniques que nous venons de citer.
Enfin, de nombreuses tumeurs médiastinales, dont certaines tumeurs cardiaques (Caro-Vadillo
et al., 2004), les mésothéliomes et les lymphomes (Vonderhaar et al., 1998), sont à l’origine
d’épanchements pleuraux qui se traduisent essentiellement par des signes respiratoires comme
la dyspnée et la tachypnée (Salisbury, 2002).
60
2.2.2.1.2. Signes digestifs
Tout d’abord, les tumeurs médiastinales qui créent le plus de troubles digestifs sont bien
entendu les tumeurs qui touchent l’œsophage. En effet, la tumeur crée une obstruction
chronique et des troubles de la motilité (Rollois et al., 2003) , à l’origine d’œsophagites, de
régurgitations, de ptyalisme et de dysphagies, elles-mêmes responsables de pneumonies par
fausse déglutition (Morrison [2], 1998). Le symptôme qui reste pourtant le plus courant lors
de tumeurs oesophagiennes sont les vomissements, accompagnés ou non d’hématémèse et de
méléna, eux-même dus à l’ulcération de la tumeur (Shamir et al. 2004).
Des troubles digestifs ont également été rapportés pour d’autres tumeurs médiastinales :
Southerland et al. (1993) décrivent des diarrhées lors d’un chondrome cardiaque. De plus,
Day (1997) note que les lymphomes thymiques engendrent des symptômes digestifs peu
spécifiques, tels que les vomissements, les régurgitations et le ptyalisme (Morris et al., 2001),
probablement dus à l’obstruction mécanique qu’engendre la tumeur et au mégaœsophage, qui
est un syndrome paranéoplasique fréquent. Les thymomes sont également à l’origine de
régurgitations mais il semble que ce symptôme ne soit pas le plus fréquent (Atwater et al.,
1994). Des régurgitations ont également été notée suite à un ganglioneuroblastome du
médiastin crânial (Schultz et al., 1994).
Enfin, les lymphomes médiastinaux sont également une cause de dysphagie et de
régurgitations (Madewell et al. [2], 1987)
2.2.2.1.3. Signes cardio-vasculaires
Les perturbations hémodynamiques engendrées par les tumeurs cardiaques sont intimement
liées à la localisation et à la taille de la tumeur (Ware et al., 1999). En effet, une tumeur qui
infiltre le myocarde est susceptible d’être à l’origine d’une perturbation de la conduction
électrique et donc d’arythmies (Morrrison [1], 1998). D’autre part, certaines tumeurs
cardiaques du chien comme les hémangiosarcomes, les chémodectomes, les mésothéliomes,
les chondrosarcomes et les tumeurs ectopiques de la thyroïde sont susceptibles d’être à
l’origine d’hémorragies chroniques qui forment des épanchements péricardiques. Lorsque
l’épanchement est important il provoque une tamponnade cardiaque, qui diminue le
remplissage du ventricule droit et donc le volume d’éjection systolique. Il en résulte une
insuffisance cardiaque droite (Salisbury, 2002). Les signes observables par le clinicien sont
61
donc des bruits cardiaques sourds, une tachycardie, un pouls, une splénomégalie, une
hépatomégalie, de l’ascite, détectée à l’examen clinique par le signe du flot (Southerland et
al., 1993), ainsi que des signes moins spécifiques : perte de poids, anorexie, intolérance à
l’exercice. Si l’accumulation de fluide dans le péricarde est importante, une mort subite peut
parfois être observée.
La diminution des bruits cardiaques peut également être perçue lors de tumeurs thymiques
(Atwater et al., 1994) : cela est du à la présence de la masse et à un éventuel épanchement
pleural.
Le syndrome de la veine cave antérieure peut être potentiellement observé avec toutes les
tumeurs médiastinales. En effet, si la tumeur médiastinale comprime ou envahit la veine cave
antérieure, elle crée une augmentation de la pression hydrostatique dans les veines de la tête,
du cou et des membres antérieurs et provoque un œdème symétrique de toutes les régions
drainées par ces veines (Hunt et al., 1997). Morris et al. (2001) rapportent ce syndrome pour
les tumeurs thymiques, Kisseberth (2001) le décrit pour les tumeurs cardiaques et Vail et al.
(2001) pour les lymphomes.
2.2.2.1.4. Signes nerveux
Moore et al. (2005) notent que les tumeurs médiastinales sont susceptibles d’affecter les nerfs
qui passent dans le médiastin, c’est-à-dire les nerfs laryngés récurrents et les nerfs vagues, ce
qui se traduit par une paralysie laryngée, une modification des vocalises et un syndrome de
Claude Bernard Horner.
2.2.2.1.5. Autres signes
D’autres symptômes sont observés de façon moins fréquente lors de tumeurs médiastinales.
Ainsi, il a été noté une paralysie des postérieurs et une incontinence urinaire lors de
paragangliome (Mascort et al., 1995). De plus, Ranen et al. (2004) ont rapporté des cas de
spondylose lors de sarcomes oesophagiens induits par S. lupi, probablement suite à l’irritation
du périoste des vertèbres lors des migrations larvaires.
62
2.2.2.2. Signes cliniques généraux
Une conséquence fréquente et importante des cancers est la perte de poids : soit l’animal a
une prise alimentaire réduite, il s’agit alors de dysorexie, voire d’anorexie ; soit ses apports
nutritionnels sont corrects, mais une altération métabolique lui fait tout de même perdre du
poids : il s’agit alors de cachexie due au cancer (Bergman, 2001).
Chez les sujets débilités par le cancer on note également d’autres symptômes : une dépression,
une faiblesse, de l’hyperthermie (Ranen et al., 2004) et en général une intolérance à l’exercice
(Morris et al., 2001 ; Vail et al., 2001).
2.2.2.3. Syndromes paranéoplasiques
Les syndromes paranéoplasiques sont l’ensemble des signes cliniques qui accompagnent le
développement d’une tumeur indépendamment de sa taille et de sa localisation et qui
s’expriment à distance de celle-ci. Ils constituent pour le clinicien un signe d’appel de la
présence de tumeur.
D’après Morris et al. (2001), il semblerait que les tumeurs trachéales, cardiaques, nerveuses
et pleurales qui affectent le médiastin ne soient pas corrélées avec des syndromes
paranéoplasiques. Cependant, elles peuvent être à l’origine de cachexie et/ou d’anorexie si on
considère ces deux symptômes comme des syndromes paranéoplasiques.
Nous allons voir que les lymphomes malins, les thymomes et les sarcomes oesophagiens sont
susceptibles d’entraîner des syndromes paranéoplasiques autres que la cachexie et l’anorexie.
2.2.2.3.1. Tumeurs oesophagiennes
Un syndrome de Cardiot-Ball ou « ostéopathie hypertrophiante » peut être rencontré en cas de
sarcomes oesophagiens (Ranen et al., 2004). Il s’agit d’une périostose engainante qui atteint
préférentiellement l’extrémité distale des os des membres. Elle se traduit , cliniquement par
un empâtement dur et douloureux. Radiologiquement, on observe une mousse ostéophytique
qui ennoie les contours osseux (Magnol et al., 1998).
63
2.2.2.3.2. Lymphomes
L’hypercalcémie maligne est un syndrome paranéoplasique qui se rencontre lors de
lymphomes (Morris et al., 2001) ; dans 40 % des cas de lymphomes médiastinaux chez le
chien, on constate une hypercalcémie, alors qu’elle est très rare chez le chat (Vonderhaar et
al., 1998). On suppose chez l’homme que c’est la sécrétion d’une hormone PTH-like qui
provoque cette hypercalcémie lors de lymphomes (Ruslander et al., 1995). L’hypercalcémie
est responsable de l’apparition de multiples signes cliniques dont la polyuro-polydipsie,
l’anorexie, les vomissements, la diarrhée, la constipation, la faiblesse neuro-musculaire et les
arythmies cardiaques (Vonderhaar et al., 1998). De plus si la calcémie dépasse 18 mg/dL, il
faut considérer cette hypercalcémie comme une urgence (Finora, 2003).
Les lymphomes sont également responsables d’hypergammaglobulinémie (Morris et al.,
2001), qui semble fréquente en cas de thymomes puisque une étude portant sur 23 cas a révélé
6 cas d’hyperglobulinémie (Atwater et al., 1994). Cette dernière engendre des signes cliniques
variés en relation avec l’augmentation de la viscosité du sang : des saignements spontanés,
des troubles nerveux comme l’ataxie, la dépression, le coma (Bergman, 2001).
2.2.2.3.3. Tumeurs thymiques
Concernant les tumeurs thymiques, il existe deux syndromes paranéoplasiques prépondérants
en plus de l’hypercalcémie qui est rare (Morris et al., 2001): il s’agit de l’existence de
tumeurs intercurrentes et de la myasthénie grave. En effet, une étude portant sur 15 cas de
thymomes a montré que 67% des sujets ont développé un syndrome paranéoplasique, pour
47% d’entre eux, il s’agit de myasthénie, et 33% d’entre eux ont développé une seconde
tumeur primitive (Weber-Danino, 2002). Une autre étude portant sur 23 cas a révélé 11 cas de
mégaœsophage dont 7 cas confirmés de myasthénie, et 5 sujets atteints de tumeurs
intercurrentes (Atwater et al., 1994).
L’hypothèse avancée pour expliquer la présence de tumeurs intercurrentes à celles du thymus
est que la surveillance immunologique médiée par le thymus est diminuée lors de cancer
thymique et permet donc à d’autres tumeurs de se développer. On suspecte également les
myocytes du thymus de devenir immunogènes et de produire des anticorps contre le récepteur
à l’acétylcholine (Atwater et al., 1994). Ce phénomène est responsable de l’apparition d’un
syndrome paranéoplasique fréquent lors de thymome : la myasthénie grave.
64
Cette dernière se caractérise ainsi par un trouble de la transmission au niveau des jonctions
neuromusculaires. Les signes cliniques associés sont donc la faiblesse musculaire, et des
dysphagies consécutives à un mégaœsophage, pouvant entraîner des pneumonies par fausse
déglutition (Bergman, 2001).
En plus de ces syndromes paranéoplasiques les plus courants, les tumeurs thymiques sont
susceptibles d’engendrer une polymyosite, un syndrome cutané, un lupus systémique, une
arthrite rhumatoïde (Weber-Danino, 2001) chez le chien et une polymyosite, une myocardite
et une dermatite chez le chat (Gores et al., 1994).
65
Le tableau 5 résume la fréquence des différents signes cliniques en fonction de la localisation
de la tumeur dans le médiastin.
Signes
Signes
Signes
Syndromes
respiratoires
digestifs
Tumeurs trachéales
++
+/-
_
-
Tumeurs
+
++
+
+
Tumeurs cardiaques
+
-
++
-
Tumeurs thymiques
++
+
+
++
Lymphomes
++
+
+
++(chien), - (chat)
Mésothéliome
++
-
++
-
cardiovasculaires paranéoplasiques
oesophagiennes
++ : Signe fréquent, + : Signe occasionnel, - : Signe rare
Tableau 5 : Fréquence des signes cliniques en fonction du type tumoral
66
2.3. La mise en évidence de la tumeur médiastinale
L’ensemble des signes cliniques que nous venons d’évoquer est une indication à l’exploration
du thorax et plus précisément du médiastin. Comme nous l’avons déjà noté, le médiastin est
peu accessible pour un examen clinique direct, vu sa position intra-thoracique. L’évaluation
de celui-ci est donc dépendante des techniques d’imagerie médicale (Moore et al., 2005).
2.3.1. La radiographie
L’évaluation radiographique du médiastin est peu aisée car, à l’exception de la trachée, toutes
les structures ont une opacité de type tissus mous. Il faudra donc rechercher sur les vues
radiographiques un déplacement de la trachée et un élargissement du médiastin. D’autre part,
la position de la masse détectée donne également des indications quant à la nature probable de
la masse. La figure 24 illustre donc les différentes positions possibles d’une tumeur
médiastinale sur une radiographie de profil. Nous allons nous baser sur ce schéma pour
décrire l’aspect des radiographies selon la localisation de la tumeur.
CŒUR
Figure 24 : Localisation des tumeurs médiastinales sur une radiographie de profil
(Dennis et al., 2001)
1-Tumeurs cranio-ventrales
2-Tumeurs cranio-dorsales
3-Tumeurs péri-hilaires
4-Tumeurs caudo-dorsales
5-Tumeurs caudo-ventrales
67
Lors de masses cranio-ventrales, on constate une opacification de la région craniale au cœur et
ventrale à la veine cave craniale, un déplacement dorsal et à droite de la trachée et un
déplacement caudal des lobes pulmonaires craniaux ; sur la projection de face on observe un
élargissement du médiastin cranio-ventral (Maï, 2003).
La figure 25 schématise l’aspect d’une radiographie de profil d’un animal présentant une
masse médiastinale cranio-ventrale
Figure 25 : Radiographie de profil – masse médiastinale cranio-ventrale, avec élévation de la
trachée
(Owens et al., 1999)
Nous allons voir 3 exemples d’aspects radiographiques de thorax d’animaux atteints de
masses médiastinales cranio-ventrales.
La figure 26 montre une radiographie d’un chien atteint d’un thymome : la masse est
liquidienne en région cranio-ventrale du thorax et le cœur est légèrement soulevé par rapport
au sternum (Maï, 2003).
68
Figure 26 : Radiographie de profil d’un thorax de chien atteint d’un thymome
(Maï, 2003)
La radiographie ci-dessous montre le profil d’un thorax de chien atteint de lymphome
thymique. La masse médiastinale craniale et l’adénomégalie des nœuds lymphatiques
trachéobronchiques est à l’origine d’une déviation de la trachée et des bronches souches.
Figure 27 : Vue radiographique latérale d’un thorax de chien présentant un lymphome
thymique
(Weber Danino, 2002)
69
La figure 28 montre l’aspect d’une radiographie de profil d’un chat atteint de lymphome
malin. La masse médiastinale cranio-ventrale, à l’origine d’une opacification de type liquidien
dans cette région, provoque un déplacement dorsal de la trachée.
Figure 28 : Radiographie de profil d’un thorax de chat atteint de lymphome malin
(Mai, 2003)
70
Les signes radiographiques lors de masse cranio-dorsale sont : un déplacement ventral et vers
la droite de la trachée, un déplacement caudo-ventral de la base du cœur et une perte de
visualisation du contour de l’aorte craniale. Lorsqu’une telle masse est suspectée, il est
conseillé de marquer l’œsophage avec un produit de contraste afin d’éliminer l’hypothèse
d’une masse oesophagienne (Maï, 2003).
Sur la vue latérale de thorax de chat ci-dessous, on peut mettre en évidence une masse de
densité tissulaire au niveau de la troisième côte : il s’agit d’un adénocarcinome trachéal.
Figure 29 : Vue latérale d’un thorax de chat présentant un adénocarcinome trachéal
(flèches blanches) (Evers et al., 1994)
71
Les masses péri-hilaires se traduisent par une opacification de cette région. D’autres signes
peuvent apparaître : une déviation de la trachée distale et un épanchement péricardique lors de
tumeurs de la base du cœur (Maï, 2003).
La figure 30 propose un schéma théorique de l’aspect d’une radiographie de profil d’un chien
atteint de tumeur de la base du cœur.
Figure 30 : Radiographie de profil - tumeur de la base du cœur
(Owens et al., 1999)
Les masses médiastinales caudo-dorsales provoquent un déplacement de l’œsophage et
parfois une compression de ce dernier, ainsi qu’une perte de la visualisation de la partie
dorsale de diaphragme (Maï, 2003).
Les masses médiastinales caudo-ventrales sont quant à elles à l’origine d’un déplacement de
la veine cave caudale et d’une perte de visualisation de la partie caudale du cœur et/ou du
diaphragme (Maï , 2003).
72
Afin d’améliorer la visualisation des structures médiastinales, le clinicien peut réaliser une
radiographie de contraste appliquée à l’organe qu’il souhaite mieux explorer : ainsi, il est
possible de réaliser une angiographie, une lymphangiographie, une oesographie, une
pneumomédiastinographie et une péricardiographie (St-Vincent et al., 1998).
Ci-dessous, un exemple d’angiocardiogramme d’un chien présentant un hémangiosarcome de
l’artère pulmonaire principale et réalisé une seconde après l’injection du produit de contraste.
Une masse occupe la région de la valvule pulmonaire (être les têtes des flèches) et l’artère
pulmonaire principale (flèches). On constate également une hypertrophie de la paroi
ventriculaire droite (Pharr et al., 1992).
Figure 31 : Angiocardiogramme de chien, 1 seconde post-injection
(Pharr et al., 1992)
73
2.3.2. L’échographie
L’échographie thoracique ne procure qu’une visualisation réduite du médiastin. En effet, la
présence des poumons remplis d’air empêche la bonne transmission des ondes. Malgré ce
phénomène, l’échographie est utile pour visualiser les masses médiastinales craniales et les
épanchements pleuraux. Contrairement à la radiographie, qui fournit une vision d’ensemble,
l’échographie procure des informations concernant l’organisation de la tumeur, ses marges, sa
texture et sa localisation. L’échographie doppler couleur permet de visualiser les vaisseaux et
les tissus nécrotiques, ce qui est utile en pré-opératoire (Blevins, 2002).
Afin d’améliorer la visualisation du médiastin, on peut utiliser le cœur comme fenêtre
acoustique (Moore et al., 2005) ou réaliser une échographie transoesophagienne qui permet de
supprimer les interférences dues à la présence des poumons et à l’obésité (St-Vincent et al.,
1998). Cette dernière technique permet de visualiser la base du cœur, les vaisseaux
médiastinaux craniaux, l’aorte descendante et une portion de la veine azygos (Moore et al.,
2005).
D’autre part, grâce à l’échocardiographie, il est possible non seulement d’observer la
localisation et la taille d’une tumeur cardiaque mais en plus d’en évaluer les conséquences
hémodynamiques et l’aspect des nœuds lymphatiques, ainsi que d’envisager une chirurgie
(Morris et al., 2001).
74
La figure ci-dessous représente une échocardiographie de chien, obtenue en position
parasternale droite. Les flèches blanches montrent une tumeur intracardiaque d’origine
thyroïdienne (Ware et al., 1994).
Figure 32 : Echocardiographie en position parasternale droite montrant une tumeur
thyroïdienne intracardiaque
(RV=ventricule droit, LA=atrium gauche, A=aorte)
(Ware et al. ; 1994)
75
L’échographie ci –dessous a été obtenue en position parasternale gauche en systole (A) et en
diastole (B) chez un chien. Une masse, un rhabdomyosarcome souligné par les flèches noires,
sort et rentre dans l’aorte depuis le ventricule gauche et une masse située sur le ventricule
droit et soulignée par la flèche blanche est visible au dessus de l’aorte.
Figure 33 : Echocardiographie en position parasternale gauche prise en systole (A) et en
diastole (B).
(Krotje et al., 1990)
76
2.3.3. Le scanner
La tomodensitométrie est un système d’imagerie mettant en valeur les différences
d’atténuation des rayons x dans les différents constituants de l’organisme (Barthez, 2006).
Les deux principaux avantages de la tomodensitométrie par rapport à la radiographie sont
l’absence de superposition des projections des différents organes médiastinaux (Yoon et al.,
2004) et la meilleure résolution en contraste (Barthez, 2006). Cette technique permet non
seulement de mettre en évidence la présence d’une masse médiastinale mais également de
déterminer précisément sa taille, sa localisation et ses marges.
Les limitations de la tomodensitométrie résident dans le fait que cet examen nécessite une
anesthésie générale et que le nombre d’installation est encore limité même si cette technique
d’imagerie tend à se démocratiser. D’autre part, la résolution en contraste est meilleure qu’en
radiologie conventionnelle, mais moins bonne qu’en IRM, ou même qu’en échographie
(Barthez, 2006).
La figure ci-dessous présente un scanner de thorax de chien présentant un chémodectome. Les
flèches montrent la tumeur. L’astérisque souligne la déviation dorsale de la trachée et le cœur
(H) est déplacé à gauche (Widmer, 2002)
Figure 34 : Scanner du thorax d’un chien présentant un chémodectome.
V=veine cave caudale
(Widmer, 2002)
77
2.3.4. Autres techniques
L’endoscopie ainsi que la trachéoscopie (Chaffin et al., 1998) sont des techniques d’imagerie
médicale utilisables pour explorer l’arbre respiratoire supérieur et l’œsophage. Lors de
suspicion de tumeurs elles permettent de visualiser les tumeurs trachéales et oesophagiennes
(Shamir et al., 2004), d’en évaluer les marges, la taille, la localisation et de collecter des
échantillons (Morris et al., 2001). De plus, il est possible d’allier à cette technique d’imagerie,
une opération chirurgicale d’exérèse si la masse n’est pas trop développée. Cette méthode
permet de diminuer les risques de complications d’une chirurgie plus invasive. Les
inconvénients majeurs de ces techniques sont la nécessité d’une anesthésie générale et d’un
matériel encore peu répandu. La vue endoscopique ci-dessous montre un plasmocytome
obstruant la lumière trachéale.
Figure 35 : Vue endoscopique de chien présentant un plasmocytome obstruant la lumière
trachéale
(Chaffin et al. ; 1998)
78
La thoracoscopie consiste à remplacer une opération chirurgicale traditionnelle avec ouverture
du thorax par une chirurgie moins invasive qui ne donne lieu qu’à 2 à 5 petites incisions, par
lesquelles le chirurgien fait entrer une caméra et ses instruments (Gossot et al., 2006). Elle
permet la visualisation des plèvres pariétale et viscérale, des poumons, du péricarde et du
médiastin.
Cette technique encore peu utilisée en médecine vétérinaire présente de nombreux avantages
tels que des séquelles esthétiques mineures, une absence de séquelles musculaires à long
terme et une récupération post opératoire plus courte (Gossot et al., 2006). Par contre, elle
nécessite une anesthésie générale, un matériel spécifique et une formation spécialisée du
chirurgien.
79
Le tableau ci-dessous résume les principaux avantages et inconvénients des techniques
d’imagerie du médiastin.
Radiographie
Avantages
Inconvénients
Peu onéreux,
Ne fournit que peu
Non invasif (sauf pour les
d’information sans produit de
radiographies de contraste),
contraste
Ne nécessite pas toujours une
Images superposées
anesthésie
Echographie
Visibilité réduite
Peu onéreux,
Non invasif,
Ne nécessite pas toujours une
anesthésie
Evaluation des marges, de la
localisation et de la structure de la
tumeur
Scanner
Analyse précise des structures
Anesthésie nécessaire
médiastinales
Onéreux
Définition de la taille et des
Matériel peu répandu
marges de la lésion
Pas de distinction possible entre
les marges de la lésion et les
lobes pulmonaires collabés
Endoscopie
Thoracoscopie
Visualisation directe de la lésion
Anesthésie nécessaire
Possibilité d’obtenir des biopsies
Matériel peu répandu
Visualisation directe de la lésion
Anesthésie nécessaire
Possibilité d’obtenir des biopsies
Matériel peu répandu
Séquelles minimes
Formation spécifique
Tableau 6 : Avantages et inconvénients des différentes méthodes de mise en évidence des
tumeurs médiastinales
80
L’imagerie médicale permet de mettre en évidence la présence d’une masse médiastinale mais
en aucun cas d’affirmer qu’il s’agit d’une tumeur. En effet, Outre les tumeurs des structures
médiastinales, d’autres masses apparaissent dans le médiastin. Il s’agit essentiellement de
kystes et de masses d’origine infectieuse et inflammatoire. Nous citerons également les
affections les plus courantes qui peuvent être confondues avec des masses médiastinales.
2.4. Diagnostic différentiel
La thyroïde, les parathyroïdes et le thymus se développent à partir de la troisième et de la
quatrième poche branchiale. Lors du développement, des anomalies de migrations cellulaires
peuvent créer des îlots de cellules d’origine parathyroïdienne ou thyroïdienne près du thymus
et vice versa (Patnaïk, 1978). Ces phénomènes sont très fréquents puisqu’on a estimé
qu’environ 50% des chiens présentent du tissu thyroïdien ectopique dans le médiastin et
notamment à la base du cœur (Evans et al. 1986). Ces îlots de cellules thyroïdiennes peuvent
ainsi être retrouvés le long de la trachée, de la portion intra-thoracique descendante de l’aorte
et à l’entrée du thorax (Ware et al., 1994) et former des tumeurs ou des kystes. On a décrit
chez l’homme, le chien et le chat des kystes branchiaux ou branchiomes, des kystes
parathyroïdiens fonctionnels ou non (Swaison et al., 2000), des kystes dérivés du conduit
thryroglosse, des kystes pleuraux et des branchiomes thymiques (Zekas et al., 2002). Moore et
al. (2005) décrit également des kystes lymphatiques et Dahl et al. (2002) un kyste
bronchogénique chez un berger allemand.
La plupart de ces kystes sont situés dans le médiastin crânial et sont bénins chez le chat ,
contrairement au chien chez lequel les branchiomes thymiques sont considérés comme ayant
une forte morbidité et une forte mortalité (Zekas et al. 2002). En effet, la dégénérescence des
kystes thymiques et donc leur rupture entraîne une réponse inflammatoire, une infiltration
lymphoïde secondaire (Malik et al., 1997), des hémorragies et des oedèmes (Liu et al., 1983).
Un dernier type de kystes se rencontre chez les carnivores domestiques et chez l’homme : les
kystes péricardiques. Chez l’homme, quatre types de kystes péricardiques congénitaux ont été
décrits : le type coelomique, qui a probablement comme origine une anomalie du
développement du mésoderme péricardique ; les lymphangiomes kystiques qui prennent leur
origine dans les éléments lymphatiques du péricarde et les tératomes et les kystes bronchiques
qui sont peu rencontrés (Sisson et al., 1993). Une étude présente 6 cas de kystes péricardiques
81
chez le chien : un seul cas a pu être comparé à un lymphangiome kystique, les autres ne
ressemblaient à aucun type de kyste péricardique humain (Sisson et al., 1993).
Différentes masses d’origine infectieuse peuvent également siéger dans le médiastin.
Meadows et al. (1993) décrivent des cas de granulomes médiastinaux chez le chat, dus à
Cryptococcus neoformans ainsi qu’un cas de granulome fongique à Blastomyces dermatitidis
dans la veine cave crâniale d’un chien. Des cas de pyogranulomes dus à Actinomyces spp ou
Nocardia spp ont été rapportés chez le chien mais reste très rares par rapport à l’homme chez
lequel 15 à 54 % des cas d’arcanobactériose touchent le thorax (Sivacolundhu, 2001).
Des mycoses généralisées peuvent également être à l’origine de granulomes médiastinaux.
Robinson et al. (2000) rapportent un cas de granulome médiastinal ventral chez un berger
allemand du à Aspergillus deflectus. La plupart des cas de mycoses généralisées semblent
survenir chez le berger allemand, probablement en raison d’un déficit héréditaire en IgA, et
sont causées par Aspergillus terreus (Robinson et al., 2000).
Enfin, un troisième type de granulomes peut être retrouvé en région caudale de l’œsophage :
les granulomes dus à la migration de formes immatures de Spirocerca lupi de l’aorte vers
l’œsophage (Berry, 2000).
Moore et Biller (2005) citent également la granulomatose lymphoïde, qui est d’origine
inconnue et qui cause une hypertrophie des nœuds lymphatiques trachéobronchiques, des
masses pulmonaires et des épanchements pleuraux.
Outre les granulomes, le médiastin est aussi le siège d’abcès. Ces derniers peuvent être causés
par l’ingestion ou l’inhalation d’épillets (Koutinas, 2003) qui, après migration, pénètrent dans
le médiastin. Les germes associés à ce type d’abcès sont Streptococcus spp, Straphylococcus
aureus, Pasteurela multocida, Actinomyces spp, Nocardia spp et Fusobacterium spp
(Koutinas, 2003). Les corps étrangers semblent être la cause majeure d’abcès médiastinaux,
même si cette hypothèse ne peut pas toujours être vérifiée.
Les autres affections qui peuvent mimer une masse médiastinale sont reportées dans le tableau
ci-dessous qui résume le diagnostic différentiel des tumeurs médiastinales.
82
Kyste branchial
Lymphome, Thymome, Lipome
Histiocytome, Tératome
Partie
cranio-ventrale
lymphatiques trachéobronchiques
et médiastinaux
Tumeur oesophagienne
Tumeur de la base du cœur
Lymphome
Partie
péri-hilaire
Abcès
péricardiques
caudo-ventrale
Hématome
Corps étranger
Hémorragie
Diverticule oesophagien
Hernie diaphragmatique
Hernie hiatale ou diaphragmatique
Corps étranger, Mégaoesophage
Médiastinite
83
Tableau 7 : Diagnostic différentiel des masses médiastinales en fonction de leur localisation
(D’après Dennis et al., 2001 ; Weber-Danino, 2002 ; Rollois et al., 2003 ; Moore et al., 2005 ; Morris et al., 2001)
Granulome
origines
accessoire
Kystes
différentes
Carcinome du lobe pulmonaire
caudo-dorsale
Partie
Kystes de
Tumeur oesophagienne
Partie
Tumeur thyroïdienne ectopique
Adénopathie des nœuds
Abcès
Chémodectome
cranio-dorsale
Epanchement médiastinal/
Granulome
Hématome
Hyperplasie thymique
Tumeur oesophagienne
Abcès
Granulome
Masses d’origine infectieuse Autres
Partie
Tumeur parathyroïdienne
Tumeur thyroïdienne ectopique
Kystes
Tumeurs
2.5. Le diagnostic de certitude
2.5.1. Généralités en cyto-histo-pathologie
L’examen cyto-histo-pathologique est l’étape clef du diagnostic de tumeurs médiastinales. Il
fournit au clinicien non seulement un diagnostic de certitude mais également des indications
quant à l’agressivité locale et générale de la tumeur, qui entrent dans l’établissement d’un
pronostic.
Dans un premier temps le pathologiste détermine s’il s’agit d’une tumeur ou d’un autre
processus pathologique tel que l’inflammation. Puis il détermine quel est le tissu d’origine de
la tumeur puis sa nature maligne ou bénigne. Pour ce faire, il existe différents critères qui sont
résumés dans le tableau 8. Enfin, le pathologiste grade la tumeur ce qui permet de donner un
pronostic et de proposer un traitement adapté.
84
CRITERES
CYTOLOGIQUES
VERSANT BENIGNITE VERSANT MALIGNITE
AMAS CELLULAIRES
Monomorphes
Pléomorphes
Isocytose
Isocaryose
Anisocytose
Anisocaryose
Rares / Normales (Typiques)
Nombreuses / Atypiques
TAILLE DES CELLULES
TAILLE DES NOYAUX
MITOSES
MACROCARYOSE
Rapport
Noyau
Cytoplasme
N
C
HYPERCHROMATISME
CHROMATINE
IRREGULIEREMENT
MOTTEE
OUI
NON
VOLUME NUCLEOLAIRE
TOTAL
Nb > 5
"ANISONUCLEOLOSE"
NOYAUX
- MULTIPLES
- POLYLOBES
- IRREGULIERS
CYTOPLASME
- HYPERBASOPHILIE
- VACUOLISATION
SECRETIONS ANORMALES
PERTE DE
DIFFERENCIATION
Mastocytome GIII
Tableau 8 : Principaux critères cytologiques de malignité
(Fournel et al., 1994)
85
2.5.2. L’examen cytologique appliqué aux tumeurs médiastinales
L’examen cytologique s’effectue sur différents types de prélèvements :
-
la cytoponction à l’aiguille fine permet de décoller des cellules dans une masse
-
la cytoponction sur épanchements pleuraux et péricardiques permet d’obtenir des
cellules exfoliées
-
l’apposition consite à appuyer une section de la masse sur une lame.
Ce dernier mode de prélèvement suppose une exérèse préalable de la masse donc en général
on réalisera plutôt un examen histologique directement.
L’examen cytologique est donc de réalisation relativement simple, rapide et économique.
Cependant, il s’avère d’un usage restreint pour les tumeurs médiastinales. En effet,
l’aspiration à l’aiguille fine d’une tumeur cardiaque présente des risques et le prélèvement
péricardique est rarement diagnostic. Celle d’un thymome par échoguidage est également
décevante, car il s’agit d’une tumeur qui exfolie peu de cellules : le prélèvement sera riche en
lymphocytes et mastocytes mais pauvre en cellules épithéliales (Morris et al., 2001).
Par contre l’aspiration à l’aiguille fine d’un nœud lymphatique modifié à l’examen clinique
peut suffire à établir avec certitude un diagnostic de lymphome. Lors de suspicion de
mésothéliome, une analyse cytologique du liquide pleural permet d’infirmer certaines
hypothèses telles que le lymphome ou les causes infectieuses (Morris et al., 2001).
Le tableau ci-dessous décrit l’aspect des lames microscopiques qu’on peut s’attendre à trouver
lors de tumeurs médiastinales.
Type tumoral
Desquamation Aspect cytoplasmique
Tumeurs épithéliales
Massive
Aspect nucléaire
Vacuolisation
Périphérique
glandulaires malignes
Matériel acineux
Nucléoles très nets,
(adénocarcinomes)
souvent PAS positif
très ronds
Abondant, plus ou
Aspect de réseau
moins basophile à la
irrégulier
Tumeurs épithéliales
malpighiennes (carcinomes)
Plus isolée
coloration MGG
Paucicellulaire Aspect fusiforme
Tumeurs
Variable d’un
mésenchymateuses
caractéristique mais non sarcome à l’autre
malignes (sarcomes)
constant
Tableau 9 : Caractéristiques cytologiques des cellules tumorales
(D’après Fournel et al., 1994)
86
Ainsi, l’examen cytologique permet la plupart du temps de poser le diagnostic de tumeur et
d’en établir l’origine. Cependant, son principal inconvénient est qu’il ne fournit pas
d’information sur l’architecture du tissu étudié et sur le degré d’infiltration des tissus
adjacents, contrairement à l’histologie (Morris et al., 2001).
Voyons à présent quelques lames obtenues à partir de cytoponction de divers épanchements.
Les lames ci-dessous ont été obtenue suite à une cytoponction d’un épanchement péricardique
d’un chien atteint de mésothéliome. La desquamation se fait ici en majorité sous la forme de
cellules isolées. Au faible grossissement, la population cellulaire est homogène et les noyaux
centraux évoquent une origine mésothéliale. Au fort grossissement, l’aspect des cellules
malignes est peu modifié par rapport à des cellules mésothéliales basophiles normales. La
cellularité massive et homogène est le meilleur support au diagnostic.
(MGG ; x300)
(MGG ; x1250)
Figure 36 : Epanchement péricardique de chien atteint de mésothéliome
(Fournel et al., 1994 )
87
Les lames ci-dessous ont été obtenue suite à une cytoponction d’un épanchement pleural d’un
chien présentant un thymome épithélial malin. Au faible grossissement, on note la présence
d’une population de cellules malignes isolées, très homogène, évoquant une hyperplasie
mésothéliale à cellules isolées. Les noyaux sont centraux, mais le cytoplasme est clair. On
note également l’anisocytose et l’anisocaryose nettes sur certains éléments et la présence
d’une grande cellule atypique à noyau excentré et d’une mitose anormale, en bas à droite. Sur
le détail au fort grossissement on note l’hyperchromatisme et les nucléoles nombreux,
volumineux et irréguliers de la grande cellule atypique qui signent la malignité. La mitose est
également anormale, décentrée, avec des chromosomes retardataires.
(MGG ; x300)
(MGG ; x1250)
Figure 37 : Epanchement pleural d’un chien présentant un thymome épithélial malin
(Fournel et al., 1994 )
88
Les deux figures suivantes sont des lames cytologiques obtenue à partir d’un épanchement
pleural d’un chat et d’un chien atteints de lymphome malin. La figure 38 montre une forte
densité de cellules lymphoïdes et la figure 39 une population hétérogène de cellules
lymphoïdes blastiques.
Figure 38 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chat atteint de lymphome malin
(MGG ; x300) (Fournel et al., 1994 )
Figure 39 : Lame cytologique d’un épanchement pleural de chien atteint de lymphome malin
(MGG ; x1250) (Fournel et al., 1994 )
89
2.5.3. L’examen histologique appliqué aux tumeurs médiastinales
L’examen histopathologique est réalisé quant à lui à partir de biopsies ou sur pièce d’exérèse.
La biopsie est à privilégier dans un premier temps car la connaissance de la nature de la
tumeur va indiquer au chirurgien les marges d’exérèse à pratiquer. Cependant, dans certains
cas de tumeurs médiastinales, comme les tumeurs cardiaques, il est déconseillé de réaliser une
biopsie sans chirurgie exploratrice au vu des risques encourus.
Différentes méthodes existent pour effectuer une biopsie :
-
la biopsie échoguidée est utilisable pour récupérer un fragment de masse thymique.
Cette méthode présente l’avantage d’être peu invasive
-
l’endoscopie permet de récupérer un fragment de tumeur oesophagienne ou trachéale
si la masse fait protrusion dans la lumière, sinon il faut faire un examen histologique
sur pièce d’exérèse
-
La thoracotomie permet de récupérer du matériel de façon certaine. Mais cette
méthode est très risquée et nécessite d’avoir un patient en assez bon état général pour
subir cette intervention majeure. Les suites opératoires telles que le drainage et la
douleur sont aussi difficiles à gérer (Gossot et al., 2006).
Toutes ces méthodes présentent en outre des risques non négligeables dus à l’obligation de
réaliser une anesthésie générale.
90
L’histologie permet de définir le tissu d’origine sauf dans les cas où les cellules sont trop
modifiée. Dans ce cas, il faudra adjoindre un examen immunohistochimique qui consiste à
faire réagir des antigènes spécifiques à un type cellulaire avec le tissu tumoral. Si le tissu est
reconnu par l’antigène, on pourra déterminer son origine. Par exemple, une réaction positive à
l’antigène anti α-actine dénonce la présence d’α-actine, spécifique du muscle strié et peut
venir confirmer une suspicion morphologique de rhabdomyosarcome (Venco et al., 2001)
La lame ci-dessous montre une réaction immunologique d’un échantillon de carcinome
thyroïdien ectopique situé à la base du cœur d’un chien avec de la thyroglobuline.
Figure 40 : Immunohistochimie appliquée à un carcinome thyroïdien ectopique de chien
(PAP, diamonobenzidine-hématoxyline ; x100) (Constantino casas et al., 1996)
91
La lame histologique ci-dessous a été obtenue après impression d’un rhabdomyosarcome
cardiaque. De nombreux éléments tels que l’anisocytose, le pléomorphisme, l’anisocaryose ou
l’augmentation du ratio noyau / cytoplasme suggèrent la malignité.
Figure 41 : Lame histologique obtenue après impression d’un rhabdomyosarcome cardiaque
de chat
(Diff-Quick ; x1000) (Venco et al., 2001)
La figure 42 présente une lame microscopique obtenue à partir d’un adénocarcinome trachéal.
On observe des cellules polyédriques partiellement ciliées qui forment des tubules et des acini
caractéristiques.
Figure 42 : Lame microscopique d’un adenocarcinome trachéal félin
(H&E ; x68) (Evers et al., 1994)
92
Lame microscopique obtenue à partir d’un adénocarcinome oesophagien d’un chien. Les
cellules tumorales (flèches) forment des structures semblables à des glandes entourées de
tissus fibreux.
Figure 43 : Lame microscopique d’un adénocarcinome oesophagien de chien
(H&E ; x180) (Takiguchi et al.; 1997)
Lame microscopique obtenue à partir de mastocytome trachéal, bordé par la muqueuse
trachéale (TM). Les cellules néoplasiques sont caractérisées par un noyau rond à ovale et un
cytoplasme légèrement granulé.
Figure 44 : Lame microscopique de mastocytome trachéal de chien
(H & E ; x40) (Harvey et al. ; 1982)
93
2.6. Le bilan d’extension
Une fois le diagnostic de tumeur médiastinale posé avec certitude il reste une dernière étape à
réaliser avant de pouvoir évaluer le pronostic et donc choisir un traitement : il s’agit du bilan
d’extension.
2.6.1. Principe
Le bilan d’extension d’une tumeur primitive permet d’évaluer sa capacité d’infiltration et
d’envahissement local, régional et général et donc de donner un pronostic. Le bilan
d’extension est décrit par le système TNM. Le T, le N et le M décrivent respectivement
l’extension locale de la tumeur primitive, l’envahissement des nœuds lymphatiques locorégionaux et la présence ou non de métastases.
Les objectifs du bilan d’extension sont multiples : donner un pronostic (Morris et al., 2001),
décrire la tumeur avant traitement et après traitement afin d’évaluer son efficacité, permettre
d’établir des comparaisons avec l’homme ou entre différents traitements (Morrison [4], 2002).
Comme nous le verrons dans les exemples suivants, il existe d’autres systèmes de
classification, spécifiques à certaines tumeurs, qui ont également pour but de grader la
tumeur.
2.6.2. Application aux tumeurs médiastinales
Tout d’abord, il faut évaluer les nœuds lymphatiques loco-régionaux. Dans un premier temps,
le clinicien peut, par un examen clinique approfondi, évaluer la taille, la mobilité, la forme et
la texture des nœuds lymphatiques superficiels. Toute modification devra faire l’objet d’une
cytoponction ou d’une biopsie et d’un examen morphologique visant à déterminer si le nœud
lymphatique est réactionnel ou s’il héberge des emboles tumorales (Morris et al., 2001).
Pour ce qui est des nœuds lymphatiques profonds, on se heurte une fois de plus au fait que les
médiastin est peu accessible. On fera donc appel à l’imagerie médicale. La radiographie
permet d’évaluer la forme et la taille des nœuds lymphatiques mais il faut une modification
importante pour que ce soit visible. De plus, si on met en évidence une modification, il n’est
pas aisé de déterminer quel est le nœuds lymphatique atteint. L’échographie, permet en plus
d’évaluer la texture des nœuds lymphatiques. Notons que ces nœuds lymphatiques loco-
94
régionaux peuvent également être observés lors d’une chirurgie exploratrice (Morris et al.,
2001).
Enfin, le clinicien devra évaluer la présence de métastases. Il s’agit d’un exercice délicat. En
effet, le plus souvent, les micrométastases ne sont pas détectables par les méthodes
d’investigation courantes. Lorsque les métastases deviennent détectables, elles ont atteint un
stade de développement trop avancé pour pouvoir entreprendre une thérapie. Malgré cette
difficulté, un examen clinique approfondi permet de détecter des anomalies tels que des
signes respiratoires ou digestifs qui peuvent être le signe de métastases. Le poumon étant le
site de métastases le plus fréquent chez les carnivores domestiques, les radiographies du
thorax sont quasiment obligatoires. Elles permettent de mettre en évidence des tumeurs
pulmonaires qui ne seront visibles qu’à partir d’un diamètre de 0,5 cm. Une échographie des
organes abdominaux tels que le foie, les reins et la rate permettent de mettre en évidence des
tumeurs sur ces organes, sachant que parfois les métastases sont diffuses et donc peu visibles.
Eventuellement un scanner du cerveau peut être proposé afin de détecter des métastases mais
il s’agit d’un examen coûteux et pas forcément justifié étant donné qu’aucun traitement ne
pourra être proposé (Morris et al., 2001)
2.6.3. Exemples de bilans d’extension
2.6.3.1. Bilan d’extension des tumeurs oesophagiennes
T Tumeur primitive
T0 Pas de trace de tumeur
T1 Tumeur limitée à l’œsophage
T2 Tumeur envahissant les structures adjacentes
N Nœuds lymphatiques régionaux
N0 Pas de trace d’implication des nœuds lymphatiques
N1 Nœuds lymphatiques impliqués
M Métastases
M1 Pas de trace de métastases
M1 Métastases (Morris et al., 2001)
95
Au stade T1, N0, M1, le pronostic est relativement bon car l’option chirurgicale est
envisageable. Malheureusement, la plupart du temps, la tumeur est trop étendue pour pouvoir
être retirée et a déjà métastasé (Morris et al., 2001).
2.6.3.2. Bilan d’extension du thymome
I Tumeur incluse en entier dans la capsule thymique qui est intacte
II Présence de tumeur dans le tissu adipeux médiastinal, la plèvre et/ou le péricarde
III Invasion des organes adjacents et/ou présence de métastases intra-thoraciques
IV Présence de métastases extra-thoraciques
On note également la présence des syndromes paranéoplasiques :
P0 Pas de trace de syndrome paranéoplasique
P1 Présence de myasthénie
P2 Présence de tumeur maligne non thymique (Morris et al., 2001)
Le pronostic pour le grade I est bon avec une rémission à long terme voire une guérison. Les
gardes III et IV ont quant à eux un pronostic réservé du à l’absence de traitement efficace.
Cependant, vu la croissance lente des thymomes, les patients peuvent tout de même survivre
quelques mois. Les stades P1 et P2 aggravent le pronostic (Morris et al., 2001).
2.6.3.3. Bilan d’extension du lymphome malin
I Atteinte d’un seul nœud lymphatique
II atteinte de plusieurs nœuds lymphatiques d’une même région
III Lymphadénopathie généralisée
IV Atteinte du foie et/ou de la rate
V Atteinte de la moelle osseuse et/ou d’autres organes non lymphoïdes
Les stades I et II ont un meilleur pronostic que les stades III, IV et V. D’autres facteurs sont à
prendre en compte pour l’établissement du pronostic : ils seront envisagés plus loin (Vail et
al., 2001)
96
2.7. Le diagnostic des syndromes paranéoplasiques
2.7.1. L’hypercalcémie
Dans un premier temps il faut mettre en évidence l’hypercalcémie. En effet, si de nombreux
signes cliniques, comme la polyuro-polydipsie, peuvent suggérer une hypercalcémie, il est
parfois difficile d’interpréter la valeur de la calcémie. Ainsi, s’il s’agit de la calcémie totale, la
valeur donnée prend en compte à la fois le calcium ionisé et le calcium lié à l’albumine. Dès
lors, un patient en hypoalbuminémie aura une calcémie faussement normale. Il conviendra
donc de s’intéresser avant tout à la valeur de la calcémie corrigée, donnée par la formule cidessous :
Ca corrigée (mg/dL) = Ca mesurée (mg/dL) - albumine (g/dL) + 3,5
A l’inverse, un patient en acidose présentera une calcémie faussement augmentée (Bergman,
2001). Le clinicien doit donc être très vigilent lorsqu’il pose un diagnostic d’hypercalcémie :
la calcémie devant toujours être interprétée avec les autres données biologiques.
2.7.2. La myasthénie grave
Toute faiblesse musculaire doit évoquer une myasthénie. Lorsque celle-ci est localisée à
l’œsophage une radiographie du thorax permet d’observer un mégaoesophage et une
bronchopneumonie par fausse déglutition. Si au contraire la myasthénie semble généralisée, il
existe trois tests complémentaires possibles pour la diagnostiquer (Weber-Danino, 2002) :
-
L’électromyographie permet de mettre en évidence une diminution de la vitesse de
conduction lors de stimulation d’un nerf moteur,
-
L’administration de chlorure d’édrophonium, un anticholinestérasique de synthèse,
permet de retrouver un potentiel d’action normal du nerf moteur pour une stimulation
identique,
-
La mise en évidence des anticorps dirigés contre les récepteurs à l’acétylcholine.
Selon Stenner et al. (2003), les deux premières techniques sont peu spécifiques et peu
sensibles. La méthode de choix, qui est à la fois sensible et spécifique, est le dosage des
97
anticorps anti-récepteurs à l’acétylcholine. Elle permet de détecter pratiquement 98% des cas
de myasthénie généralisée (Stenner et al., 2003).
2.7.3. Autres syndromes paranéoplasiques
Le syndrome de Cardiot-Ball est mis en évidence par des radiographies des os longs.
L’évaluation de la présence d’autres tumeurs primitives passe également par des techniques
d’imagerie médicale : radiographie du thorax et échographie de l’abdomen.
98
Diagnostiquer une tumeur médiastinale relève d’une démarche précise et logique.
Tout d’abord, ce sont les connaissances tant cliniques qu’épidémiologiques du praticien qui
lui permettront de suspecter une tumeur médiastinale. Face à des signes respiratoires tels que
la détresse respiratoire ou la toux, face à des signes digestifs tels que les vomissements ou
face à des signes cardio-vasculaires, l’hypothèse tumorale ne doit jamais être négligée.
Le clinicien se donnera ensuite les moyens de mettre en évidence une masse grâce à un
examen clinique rigoureux et à l’imagerie médicale.
Puis la nature de cette masse devra être diagnostiquée avec certitude grâce à un examen
morphologique de ses cellules. D’une part cet examen permettra de prouver qu’il s’agit bien
d’une tumeur et quelle est son origine et d’autre part de la grader.
Le grade de la tumeur est le premier élément du pronostic qui devra être complété par un bilan
d’extension et une mise en évidence des syndromes paranéoplasiques tels que
l’hypercalcémie et la myasthénie grave qui sont des facteurs aggravant le pronostic.
Une fois le pronostic établit, il reste à proposer au propriétaire les différentes options
thérapeutiques envisageables que nous allons voir.
99
PARTIE 3 : LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT
CANCEREUX
3.1. Le pronostic des tumeurs médiastinales
Les facteurs influençant le pronostic des cancers de façon générale sont multiples : ils
dépendent de (Pages, 2004) :
-
La localisation de la tumeur
-
Le type histologique et le grade de malignité
-
L’infiltration locale de la tumeur et des marges d’exérèse
-
L’envahissement ganglionnaire
-
La présence ou non de métastases
3.1.1. Les tumeurs trachéales
Le pronostic des tumeurs trachéales est relativement sombre, surtout pour les tumeurs
trachéales malignes qui touchent l’adventice (Carlisle et al., 1991). Il est un peu meilleur pour
les tumeurs trachéales qui peuvent se traiter chirurgicalement. En effet, les chiens ayant
présenté un rhabdomyome traité par chirurgie ont une survie moyenne de 1 an (Withrow [1],
2001).
La dissémination des tumeurs trachéales par voie hématogène est très rare (Kobayashi et al.,
1994), les métastases intéressant préférentiellement les nœuds lymphatiques loco-régionaux et
les poumons (Morris et al., 2001).
3.1.2. Les tumeurs oesophagiennes
Chez le chat, le pronostic des tumeurs oesophagiennes est très mauvais sauf dans les formes
localisées de lymphomes chimiosensibles (Pages, 2004).
Chez le chien, excepté pour de rares cas bénins dont la résection complète est possible, tels
que les léiomyomes (Rolfe et al., 1994) et les plasmocytomes (Hamilton et al., 1994), le
pronostic des tumeurs oesophagiennes est sombre pour deux raisons. D’une part, les options
chirurgicales sont réduites (Gualtieri et al., 1999) et malgré une oesophagectomie, les patients
ont une durée de survie de 2 à 16 mois (Shamir et al., 2004). D’autre part, le comportement
100
des tumeurs oesophagiennes assombrit le pronostic (Withrow [1], 2001) : ces tumeurs sont
invasives localement et métastasent dans les nœuds lymphatiques loco-régionaux et par voie
hématogène (Morris et al., 2004). Ainsi, Shamir et al. (2004) décrivent des cas de métastases
aux poumons et aux glandes surrénales lors d’ostéosarcomes, aux poumons et aux nœuds
lymphatiques régionaux, au cœur et à la langue lors de fibrosarcomes.
3.1.3. Les tumeurs cardiaques
Le pronostic est sombre lors de tumeurs cardiaques, d’autant plus qu’il n’existe qu’un nombre
restreint de tumeurs qui peuvent être traitées chirurgicalement (Kisseberth, 2001). Malgré ce
constat, il existe certaines tumeurs qui bénéficient d’un pronostic un peu meilleur. Ainsi la
plupart des tumeurs de la base du cœur sont malignes et les chiens qui subissent une
péricardectomie présentent une survie significativement plus longue : 661 jours contre 129
sans péricardectomie (Vicari et al., 2001).
La capacité à métastaser des tumeurs cardiaques est également très variable :
-
les tumeurs malignes de la base du cœur ont tendance à envahir les vaisseaux
sanguins et lymphatiques mais moins fréquemment à métastaser à distance (Vicari et
al., 2001),
-
les adénomes thyroïdiens ectopiques de la base du cœur ont un taux de
métastase proche de 100% si la tumeur a un volume supérieur à 20 cm3 (ConstantinoCasas et al., 1996),
-
les chémodectomes métastasent dans 22% des cas (Morris et al., 2001) et sont
invasifs localement (Kisseberth, 2001), leur pronostic est donc sombre chez le chat et
légèrement meilleur chez le chien, car en cas d’exérèse les patients survivent en
moyenne 1 an (Willis et al., 2001).
-
les hémangiosarcomes sont des tumeurs hautement malignes qui métastasent
par voie hématogène (Morris et al. 2001). Ils métastasent préférentiellement chez le
chien dans le foie, l’omentum, le mésentère le poumon et moins fréquemment dans le
rein, le muscle, le péritoine, les nœuds lymphatiques, les os, les glandes surrénales, les
yeux, la prostate et le cerveau. Chez le chat, ils métastasent dans le foie, les nœuds
lymphatiques intra abdominaux et les poumons (Smith, 2003). Ils présentent donc un
pronostic très sombre : un chien a 10% de chance de survivre 1 an ou plus (Smith,
2003).
101
3.1.4. Les tumeurs thymiques
Selon Atwater et al. (1994), les facteurs qui semblent influer sur le pronostic des thymomes
sont : l’âge, le type histologique de la tumeur et la présence ou non de mégaoesophage. Ainsi
les chiens de moins de 8 ans semblent survivre moins longtemps et les chiens qui présentent
un thymome à cellules lymphoïdes prédominantes ont un meilleur taux de survie (Lainesse et
al. 1996).
Mais plus que la nature histologique du thymome, c’est la capacité invasive de la tumeur
(Gores et al., 1994) et la présence de syndromes paranéoplasiques qui donnent le pronostic.
En effet, les thymomes pour lesquels une exérèse chirurgicale est possible, chez des chiens ne
présentant pas de mégaoesophage, présentent un bon pronostic : 83 % de ces chiens survivent
1 an ou plus (Withrow [3], 2001). Pour les patients qui présentent un thymome non opérable,
le pronostic est mauvais sans thérapie adjuvante. La présence de myasthénie grave rend le
pronostic encore plus sombre, d’autant plus que ce syndrome ne régresse pas toujours après
résection (Withrow [3], 2001). En effet, même si les symptômes de la myasthénie diminuent
après la thymectomie, la complication majeure demeure la bronchopneumonie par fausse
déglutition (Rusbridge et al., 1996). Les thymomes félins sont en général mieux encapsulés
que les thymomes canins et donc plus facilement opérables (Gores et al., 1994).
Le pronostic global des lymphomes thymiques est sombre (Day, 1997).
Les thymomes ne métastasent que rarement dans la cavité thoracique notamment dans la
plèvre, les nœuds lymphatiques médiastinaux, les poumons, le péricarde et le diaphragme et
plus rarement encore dans la cavité abdominale et les os (Weber Danino, 2002).
De même, les lymphomes thymiques ne métastasent que rarement, mais sont des tumeurs
moins bien circonscrites que les thymomes. Elles ont tendance à s’étendre localement aux
poumons, au péricarde, aux muscles intercostaux et cervicaux, aux nœuds lymphatiques
régionaux et à la chaîne cervicale et sous-lombaire (Day, 1997). On a également pu mettre en
évidence une extension au foie, à la rate, aux reins et à la moelle osseuse chez le chien et le
chat (Day, 1997).
102
3.1.5. Les lymphomes
D’après Morris et al. (2001), la survie moyenne des chiens et des chats atteints de lymphomes
médiastinaux est de 6 à 8 semaines.
D’après Vonderhaar et al. (1998), la survie moyenne chez les chiens traités par
chimiothérapie va de 129 à 184 jours avec 58 à 96 % de rémission complète. Chez le chat elle
va de 49 à 210 jours sachant que cette durée est fortement raccourcie lors de maladie
intercurrente telle que l’infection par le virus leucémogène félin, dont les chats souffrant de
lymphome médiastinal sont souvent atteints.
3.1.6. Les tumeurs nerveuses périphériques
La survie n’est que de 2 à 8 mois lors de tumeurs nerveuses périphériques, toutes origines
confondues. De plus il semble que les métastases pulmonaires et lymphatiques ne soient pas
rares (Moissonnier, 1996)
3.2. La décision thérapeutique
(Cullen et al., 2002 ; McNiel et al., 1998 ; Magnol et al. , 1998)
La décision thérapeutique est avant tout basée sur la détermination du type et du grade de la
tumeur ainsi que sur le bilan d’extension.
Le pronostic étant connu, il faut déterminer quel est le but du traitement et s’y tenir. Soit le
traitement est entrepris dans un but curatif, qui a pour objectif l’élimination du processus
tumoral, soit il est réalisé dans un but palliatif qui vise à améliorer les symptômes , le confort
de l’animal et à allonger sa survie dans de bonnes conditions (Magnol et al., 1998). Le choix
entre les deux repose essentiellement sur la présence ou non de métastases. En effet, lorsque
des métastases ont été mises en évidence, l’animal ne guérira pas de son cancer. Il est donc
inutile d’entreprendre une thérapie curative. On se contentera de procurer à l’animal, un
confort de vie en réalisant un traitement hygiénique et en entreprenant éventuellement une
thérapie palliative. Différentes modalités existent :
-
La chirurgie cytoréductrice vise à diminuer le volume tumoral pour minimiser
les signes cliniques locaux liés à la présence de la tumeur
103
-
La chimiothérapie palliative permet de diminuer les symptômes et d’allonger la
survie dans des conditions de vie acceptables
-
La radiothérapie palliative peut être tentée afin de contrôler les processus
tumoraux trop évolués car reconnus tardivement.
En revanche, si aucune métastase n’a été découverte au moment du diagnostic, le praticien
peut proposer un traitement qui pourra être curatif. De par sa simplicité et son efficacité, la
chirurgie reste la pierre angulaire du traitement anti-cancéreux. Il peut lui être adjoint un
traitement adjuvant qui vise à augmenter l’efficacité de la chirurgie :
-
Lorsque la tumeur a un fort potentiel métastatique, la chirurgie est complétée
par une chimiothérapie,
-
Lorsque la chirurgie n’a pas contrôlé totalement l’envahissement local, une
radiothérapie adjuvante est entreprise.
La chimiothérapie utilisée seule est justifiée lors de tumeurs fortement chimiosensibles telles
que les lymphomes malins.
De même, la radiothérapie peut être utilisée seule dans certains cas traités précocement.
La plupart du temps, en plus de la démarche scientifique, d’autres facteurs entrent en compte
dans la décision thérapeutique finale, comme l’attachement affectif des propriétaires à leur
animal et l’aspect financier du traitement. L’ensemble de ces facteurs est résumé par la figure.
Le praticien se doit de proposer la « solution thérapeutique idéale » et c’est le propriétaire qui
modulera ce plan selon ses convictions, son budget et son attachement à l’animal.
104
Décision thérapeutique
Facteur
économique
Figure 45 : Principes de gestion du cancer
(Cullen et al., 2002)
Place de l’animal
dans la famille
Facteurs concernant les propriétaires
Evaluation
clinique du
patient
105
Pronostic
Stade de la
tumeur
(Système
TNM)
Facteurs concernant l’animal
Option thérapeutique définitive
Accès à un
spécialiste
Gestion du cancer doit prendre en
compte :
Diagnostic
3.3. Le traitement hygiénique
Le traitement d’un patient atteint de cancer passe évidemment par le traitement de la tumeur
que nous verrons plus loin, mais également par un traitement symptomatique visant à
améliorer la qualité de vie du patient ou plus généralement à le maintenir dans un état
satisfaisant en vue d’un traitement tel que la chirurgie.
D’une part, le contrôle de la douleur est essentiel au bien-être de l’animal, notamment en
période post-chirurgicale. Le tableau résume les principales molécules utilisables et leurs
caractéristiques (Magnol et al., 1998).
106
ANALGESIQUES
CENTRAUX
ANALGESIQUES PERIPHERIQUES
Médicaments
Effets
Propriétés
Cible(s)
Doses
Corticoïdes
(Prednisone)
Cortancyl ®
Anti-inflammatoire
Os,
Articulations,
Muscles
Hypertension
des tumeurs
intracrâniennes
1 à 2 mg/kg
en traitement
d’attaque
Per os
Nombreux
et bien connus
Aspirine
Aspégic ®
Vétalgine®
Anti-inflammatoire
Antipyrétique
Antalgique
Os,
Articulations,
Muscles
10 à 25 mg/kg
par 8 à 12
heures, per os
Ulcères digestifs
Thrombopathie
Forme
injectable
Excellente
tolérance
1,1 mg/kg/j
PO, SC, IV
Ulcères
4 mg/kg/j
PO, SC, IV
Rares
Flunixine
Finadyne®
Acide Tolfénanique
Tolfédine ®
Ketoprofène
Ketofen ®
Antalgique
Anti-inflammatoire
Antipyrétique
Anti-inflammatoire
Antalgique
Antipyrétique
Antalgique
Anti-inflammatoire
Antipyrétique
Paracétamol
Doliprane ®
Antipyrétique
Antalgique
Dipyrone
Calmagine ®
Antipyrétique
Antalgique
Piroxicam
Feldène ®
Analgésique + +
Anti-inflammatoire
Antipyrétique
Nefopam
Acupan®
Analgésique
Morphine
C. de Morphine ®
Analgésique + + +
Fentanyl
Fentanyl ®
Analgésique +++++
Viscères
secondaires
Os,
Articulations,
Muscles
Os,
Articulations,
Muscles
Os,
Articulations,
Muscles
2 mg/kg/12 h
SC, IM, IV
10 à 20
mg/kg/8 h
N’a pas les effets
secondaires de
l’aspirine
Viscères
1ml pour 2,5
à 5 kg
IM, IV
Risques
d’agranulocytose
0,3 mg/kg/j
Per os, en
traitement
d’attaque
Toxicité gastrique
0,5 mg/kg
IM, IV
Nausées
Vomissements
Presque toutes
les douleurs
cancéreuses
0,25 à 1
mg/kg/6 h
SC, IM
Dépression
respiratoire
Constipation,
bradycardie
Presque toutes
les douleurs
cancéreuses
0,04 à 0,1
mg/kg/IM
0,01 à 0,1
mg/kg/IV
Os,
Articulations,
Muscles
Viscères
(bas appareil
urinaire)
Os,
Articulations,
Muscles
Viscères
Bonne tolérance
Tableau 10 : Molécules utilisables pour le traitement de la douleur
(Magnol et al., 1998)
107
D’autre part, le métabolisme des glucides, des lipides et des protéines est fortement perturbé
lors de cancer. Les conséquences de ces perturbations peuvent être plus dramatiques que la
présence de la tumeur en elle-même. C’est pourquoi une thérapie nutritionnelle doit être mise
en œuvre, d’autant plus qu’il semblerait que certains nutriments aident à réduire la toxicité
associée à la chimiothérapie et à la radiothérapie et favorisent la guérison après une chirurgie.
Les tumeurs métabolisent le glucose en utilisant la glycolyse anaérobie qui produit du lactate.
Le patient devra donc utiliser inutilement de l’énergie afin de transformer le lactate en
glucose . Par conséquent, il faudra éviter d’apporter de l’énergie sous forme de glucose simple
(Ogilvie, 2001). Les tumeurs utilisent aussi préférentiellement les protéines comme source
d’énergie : il sera donc inutile de donner des protéines fortement biodisponibles en grande
quantité à un patient cancéreux. De plus, il semblerait que certains acides aminés aient une
action bénéfique dans la lutte contre le cancer. Ainsi, l’arginine stimule la blastogenèse des
lymphocytes et le glycine réduit la néphrotoxicité du cisplatine (Ogilvie, 2001). Les régimes
riches en lipides, notamment ceux de la série des acides gras polyinsaturés n-3, présentent
deux avantages : d’une part il semblerait que les cellules cancéreuses soient incapables
d’utiliser les lipides comme source d’énergie et d’autre part, les acides gras de type oméga 3
semblent posséder des propriétés antiangiogéniques et inhibent ainsi la croissance tumorale
(Clifford et al., 2000). Enfin, qu’elles soient solubles ou insolubles, les fibres doivent être
incluses dans la ration de l’animal cancéreux car elles permettent d’améliorer le
fonctionnement de l’intestin. Pour toutes ces raisons, il est conseillé d’apporter une attention
particulière aux apports nutritionnels lors de la mise en place du plan thérapeutique.
Ainsi si l’animal ne se nourrit plus spontanément mais que son appareil digestif est
fonctionnel on envisagera de mettre en place une sonde naso-oesophagienne (Demaegdt,
2003). De même lors de mégaoesophage du à une myasthénie grave, on mettra en place une
sonde de gastrotomie (Stenner et al., 2003).
108
3.4. La chirurgie
3.4.1. Principe
(Withrow [4], 2001 ; Magnol et al., 1998)
La chirurgie est la pierre angulaire du traitement anti-cancéreux. En effet, elle intervient à
tous les niveaux de la prise en charge du patient.
D’une part, le diagnostic de certitude nécessite l’obtention de tissu tumoral, ce qui est souvent
l’occasion d’un acte chirurgical lors de tumeurs médiastinales, comme nous l’avons vu.
D’autre part, la chirurgie intervient quasiment dans chaque plan thérapeutique selon trois
modalités.
Dans un premier temps, la chirurgie curative consiste à pratiquer une exérèse radicale de la
tumeur, supposée non métastasée, selon des règles précises qui visent à éviter d’une part la
récidive locale et d’autre part par l’embolisation de cellules cancéreuses. Pour ce faire, voici
les recommandations générales d’usage lors de chirurgie d’exérèse :
-
Afin d’éviter la dissémination de cellules cancéreuses on ligature précocement les
veines et les vaisseaux lymphatiques et on évite de traumatiser la masse, afin de ne pas
mobiliser les emboles éventuellement présentes dans les vaisseaux. On évite
également la greffe de cellules cancéreuses sur les marges de résection en utilisant des
champs bordant et on rince abondamment le site chirurgical pour éliminer
mécaniquement les cellules exfoliée.
-
On minimise le risque de récidive locale en effectuant une résection de 3 cm en tissus
sains autour de la masse. Cette marge est à moduler en fonction le l’agressivité de la
tumeur et de la « résistance » des tissus adjacents. En effet, le tissu conjonctif souscutané, le tissu adipeux, les muscles et les parenchymes sont assez facilement infiltrés
si on les compare aux tissus mésenchymateux denses tels que les cartilages.
La chirurgie palliative consiste quant à elle à diminuer voire à supprimer les symptômes liés à
la présence de la tumeur, sans pour autant espérer une guérison du patient : soit parce que des
métastases ont été mises en évidence soit parce que l’exérèse en marges saines est impossible.
Cette chirurgie ne doit être envisagée que si elle apporte effectivement une amélioration de la
qualité de vie du patient et si ce dernier est en assez bon état général pour subir une chirurgie.
109
Enfin, la chirurgie cytoréductrice consiste en une ablation partielle de la tumeur. Cet acte est
rarement utile sauf dans le cas de certaines tumeurs traitées en second temps par la
cryochirurgie ou par certaines formes de radiothérapies.
3.4.2. Application aux tumeurs médiastinales
La chirurgie est intéressante lors de tumeurs cardiaques seulement si ces dernières sont
bénignes et bien accessibles. De plus, le chirurgien doit avoir une grande expérience pour
tenter ce type de chirurgie (Morrison [1], 1998). Un essai d’ablation d’une partie de l’atrium
droit a été tenté mais s’est soldé par diverses complications telles que des arythmies, de
l’anémie, une CIVD et une pneumonie (Morrison [1], 1998). Pour les chémodectomes, la
chirurgie demeure le traitement de choix lorsqu’il est instauré précocement même si la nature
invasive de la tumeur et le fort potentiel métastatique n’en font pas forcément une méthode
curative (Morrison [1], 1998). Le plus souvent, lors de chémodectomes, les conséquences sont
traités médicalement par des diurétiques et une péricardiocenthèse. Lorsque des signes de
tamponnade sont présents, une ablation du sac péricardique permet une survie prolongée, en
moyenne 661 jours, contre 129 sans péricardectomie (Vicari et al., 2001).
Face à un hémangiosarcome de l’atrium droit, l’option chirurgicale est à envisager avec
prudence. En effet, la plupart des chiens qui ont subi ce type de chirurgie ne survivent pas
plus de quatre mois, notamment en raison de métastases déjà présentes lors de la chirurgie
(Smith, 2003). Celle-ci ne doit donc être considérée dans ce cas que comme un soin palliatif
(Kisseberth, 2001).
La chirurgie reste également le traitement de choix des tumeurs trachéales chez les carnivores
domestiques (Evers, 1994), spécialement des tumeurs ostéochondrales (Withrow [2], 2001).
La résection de 2 à 4 anneaux trachéaux et l’anastomose bout à bout est facilement réalisable.
Le traitement chirurgical des tumeurs oesophagiennes serait un traitement de choix.
Malheureusement, elle s’avère inefficace dans de nombreux cas en raison de la faible
accessibilité du site chirurgical (Morrison [1], 1998) et de la découverte souvent tardive de ces
tumeurs (Withrow [1], 2001), qui ne permet pas d’effectuer une résection en marge saine
(Gualtieri et al., 1999). D’après Gualtieri et al., (1999), le traitement des tumeurs
oesophagiennes du chat se fait par résection et anastomose "bout à bout". Cependant, on
constate un fort taux de complications post-chirurgicales. Les causes mises en avant pour
expliquer les déhiscences de plaie sont (Shamir et al ., 2004) :
-
une tension excessive sur la suture
110
-
un manque de séreuse qui évacue la fibrine
-
un mouvement constant du site de suture dû aux mouvements du diaphragme
-
des aliments et de la salive en contact avec la suture
-
une distribution segmentaire de la circulation ;
Afin de diminuer ces risques de complication, Shamir et al ., (2004) proposent une
oesophagectomie partielle qui permet de diminuer la tension sur la suture par rapport à une
résection/anastomose. De plus ils rapportent que sur 21 chiens et chats qui ont été suturés
avec une suture en un seul plan qui inclut seulement la sous-muqueuse, en excluant la
muqueuse, un seul a eu une déhiscence de la suture oesophagienne.
Le traitement de choix des thymomes est également l’exérèse chirurgicale (Weber Danino,
2002) spécialement lorsqu’ils sont encapsulés et que le sujet ne présente pas de
mégaoesophage, sinon, il faudra aussi gérer la myasthénie et les risques de pneumonie par
fausse déglutition (Atwater et al., 1994). 70% des thymomes sont resécables mais lorsque la
tumeur est invasive et adhérente aux nerfs, à la trachée, à l’œsophage ou au cœur, il est
possible de n’effectuer qu’une ablation partielle de la masse, qui permet parfois de résoudre
les symptômes liés à la présence physique de la masse (Withrow [3], 2001). De plus,
l’ablation partielle de la masse n’entraîne pas forcément un mauvais pronostic vu la
croissance lente des thymomes (Gores et al., 1994). Les petites tumeurs peuvent être retirées
par abord intercostal, mais la sternotomie offre l’avantage d’une bonne visualisation de la
cage thoracique. Si celle-ci est bien réalisée, cela permettra une bonne fermeture et donc de
diminuer le risque de non union du sternum et de douleur. La complication majeure chez le
chat est l’hémorragie intrathoracique (Gores et al., 1994).
Les lymphomes thymiques ne sont quant à eux pas traités chirurgicalement (Weber Danino,
2002), tout comme les lymphomes (Vail et al., 2001) Cependant une thoracotomie étant
souvent nécessaire pour récupérer du matériel pour un examen histopathologique, la tumeur
est souvent enlevée en même temps (Morris et al., 2001)
Aucun traitement chirurgical satisfaisant du mésothéliome n’a été rapporté. Une excision
radicale peut aider à contrôler la tumeur mais la plupart du temps, le cancer est trop avancé. Il
semblerait par contre que lors de mésothéliomes péricardiques une péricardectomie améliore
le pronostic : une étude portant sur 2 cas de péricardectomie seule a montré des durées de
survie de 4 à 9 mois (Garrett et al., 2001). Un autre chien traité par péricardectomie associée à
des injections de cisplatine intrathoracique et intraveineuse et de doxorubicine en
intraveineuse n’a pas présenté de symptômes après 27 mois (Closa et al., 1999).
111
Enfin, Mascort et al. (1995) rapportent que le traitement le plus couramment utilisé lors de
tumeurs nerveuses périphériques médiastinales est la chirurgie. Cependant de nombreuses
complications sont possibles : une hémorragie, des difficultés d’exérèse dues à la taille, à la
localisation et au degré d’infiltration de la tumeur (Mascort et al., 1995)
3.4.3. Urgences
(Salisbury, 2002)
Différents cas de cancers exigent une intervention chirurgicale en urgence. C’est le cas par
exemple lors d’obstruction trachéale provoquée soit par des tumeurs trachéales soit par des
tumeurs qui compriment la trachée, telles que les tumeurs œsophagiennes et thymiques et les
lymphomes. Dans ce cas, le chirurgien peut être amené à effectuer un trachéotomie d’urgence.
D’autre part, dans certains rares cas d’épanchements péricardiques, il peut être nécessaire de
réaliser une thoracotomie afin de stopper une hémorragie massive. Ainsi, lors de rupture
d’hémangiosarcome, une thoracotomie permet d’évaluer l’origine de l’hémorragie, et de la
stopper. Hormis le cas que nous venons de citer, la plupart des épanchements péricardiques
peuvent être traitées par péricardiocenthèse.
112
L’acte chirurgical est la pierre angulaire du traitement anti-cancéreux et les tumeurs
médiastinales n’échappent pas à cette règle. Il intervient le plus souvent précocement lors de
l’étape diagnostique car une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour récupérer du
tissu tumoral. De plus, ce traitement est dans la plupart des cas un préalable à d’autres modes
de lutte anti-cancéreuse, comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Le tableau ci-dessous
résume les principales indications et contre-indication de la chirurgie lors de tumeur
médiastinale.
Indications
Contre indications
Inconvénients
de
l’acte
chirurgical
Tumeur
Tumeurs
cardiaque
et bien accessibles
chirurgicale Nécessité
bénignes Option
souvent
inutile
d’une
grande
lors expérience du chirurgien
d’hémangiosarcome
car forte probabilité de
métastases à distance
Tumeur
Surtout
trachéale
ostéochondrales
Tumeur
Traitement de choix
oesophagienne de
tumeurs
toutes
-faible accessibilité
les
-fort taux de complications
tumeurs
-souvent la tumeur est trop
développée pour permettre
une exérèse en marges saines
mais Lymphome
thymique La chirurgie ne permet pas
Tumeur
Thymomes
thymique
plus fort taux de se traite plutôt par toujours
survie
pour
les chimiothérapie
de
myasthénie
guérir
et
il
la
faudra
tumeurs encapsulées
souvent gérer en plus la
chez
pneumonie
sujets sans
par
fausse
mégaoesophage
déglutition
Tumeur
Péricardectomie
La chirurgie ne permet qu’un
mésothéliale
pour
contrôle
partiel,
souvent
lui
les
tumeurs
péricardiques
il
faut
ajouter
une
chimiothérapie
Tableau 11 : Indications et contre-indications de l’acte chirurgical lors de tumeurs
médiastinales
113
3.5. La chimiothérapie
3.5.1. Principe
Les substances utilisées pour la chimiothérapie ont différents modes d’action : elles peuvent
endommager l’ADN et ainsi stopper sa réplication, induire l’apoptose cellulaire ou elles
peuvent interférer avec une phase spécifique du cycle (Chun et al., 2001). Etant donné leur
action au niveau cellulaire, la chimiothérapie est plus efficace sur les tumeurs à croissance
rapide. Elle est donc indiquée dans 4 cas (Chun et al., 2001) :
-
chez les patients atteints de tumeurs connues pour être chimiosensibles, par exemple
les lymphomes
-
comme traitement palliatif chez les sujets présentant des métastases
-
comme traitement adjuvant dans le but d’éradiquer d’éventuelles micrométastases
-
pour sensibiliser les tissus aux effets de la radiothérapie
Il existe 2 manières de pratiquer une chimiothérapie : soit on n’utilise qu’une seule substance
soit on utilise une combinaison de substances (Morrison [6], 2002). L’avantage de la
combinaison est de permettre de contrôler la population de cellules cancéreuses, souvent
hétérogène, par différents mécanismes et donc d’avoir plus de chance d’être efficace, tout en
étant moins toxique. Cependant, en médecine vétérinaire, de nombreuses substances n’ont pas
d’efficacité prouvée : il faut donc préalablement évaluer l’efficacité d’une substance sur une
tumeur donnée avant de l’intégrer dans une polychimiothérapie (Morrison [6], 2002).
3.5.2. Application aux tumeurs médiastinales
L’effet de la chimiothérapie sur les tumeurs cardiaques n’est pas très bien connu. Un cas
d’hémangiosarcome de l’atrium droit a été traité avec un protocole cyclophosphamide/
doxorubicine/vincristine en traitement adjuvant d’une chirurgie d’exérèse et le chien est mort
suite à l’envahissement des poumons par des métastases 20 semaines après le début du
traitement (Morrison [1], 1998). Il n’existe pas de preuve de l’efficacité de la chimiothérapie
sur les chémodectomes (Morris et al., 2001).
La chimiothérapie ne s’est pas non plus montrée efficace dans le traitement des tumeurs
oesophagiennes à l’exception des sarcomes pour lesquels la doxorubicine peut être un
114
traitement adjuvant post-chirurgical (Morris et al., 2001) mais d’après Ranen et al. (2004) il
n’y a pas de conclusion définitive.
Hormis pour les lymphomes, une chimiothérapie adjuvante ne peut que très rarement être
entreprise pour les tumeurs trachéales malignes (Morris
et al., 2001). Par contre, une
chimiothérapie à base de cisplatine semble être efficace lors de mésothéliome, en permettant
le contrôle de l’épanchement malin et en retardant la progression tumorale (Morris et al.,
2001). Cependant, lorsque le cisplatine est administré par voie intracavitaire, il ne pénètre pas
la masse profondément (Garrett et al., 2001). Pour les masses plus larges, une chirurgie
cytoréductrice et du cisplatine par voie intracavitaire associées à une chimiothérapie
systémique à base de doxorubicine/vincristine/cyclophosphamide peut être efficace (Garrett et
al., 2001).
La chimiothérapie n’est pas un traitement efficace du thymome (Morris et al., 2001). En effet,
la population cellulaire épithéliale est peu réceptive à ce traitement alors que la population
lymphocytaire l’est en revanche beaucoup. Or chez le chien, le type tumoral prédominant est
le type épithélial. Par contre, la chimiothérapie est un traitement efficace du lymphome
thymique (Weber Danino, 2002). Un exemple de polychimiothérapie utilisable pour le
lymphome thymique est donné ci-dessous.
Semaine
Vincristine
L-asparginase
0.75 mg/m2
10 000 UI/m2 IM
Cyclophosphamide Doxorubicine
250 mg/m2
30 mg/m2
IV
Prednisolone
40 mg/m2/j
PO
1
X
X
X
2
X
X
X
3
X
X
X
4
X
X
X
5
X
6
X
7
X
X
X
10
X
13
X
X
X
16
X
X
X
X
X
Tableau 12 : Exemple de polychimiothérapie du lymphome : protocole ACOPA-1
(Weber Danino, 2002)
115
Après ce protocole, on répète les semaines 10 à 16 toutes les 9 semaines jusqu’à la semaine
75 puis on arrête. Les données qui concernent le temps de survie après le diagnostic du
lymphome thymique sont rares : il est de deux mois lors de lymphome avec atteinte
généralisée de tous les ganglions, aucune publication ne donne le pronostic d’un lymphome
thymique.
De plus, la réponse d’une tumeur thymique à une chimiothérapie peut permettre de la
diagnostiquer plus précisément. En effet, le lymphome thymique répond rapidement à la
chimiothérapie, donc on suspectera un thymome lorsque la masse reste inchangée après 2 ou 3
semaines de traitement (Morris et al., 2001) ou un lymphome malin résistant.
Voyons à présent les différentes étapes du protocole de traitement par chimiothérapie des
lymphomes (Demaegdt, 2003). La première phase est l’induction de la rémission. Elle
comporte une chimiothérapie de 6 à 8 semaines, administrée après le diagnostic de certitude.
Lorsque la rémission complète est obtenue on passe à la phase de maintenance. Si par contre
la rémission complète n’est pas observée on passe par une phase d’intensification. La phase
de maintenance a pour but de prolonger les effets de la phase d’induction. Si malgré ce
traitement on constate une rechute on mettra en place une phase de réinduction. A chacune de
ces phases correspondent différents protocoles, dont voici quelques exemples.
Le protocole le plus utilisé en France est le protocole Kidrolase – Oncovin :
-
J0 : L-asparginase (Kidrolase ND) 400 UI/kg IM
-
J7 : Vincristine (Oncovin ND) 0.700 mg/m2 IV
-
J14 : Vincristine (Oncovin ND) 0.700 mg/m2 IV
-
J21 : Vincristine (Oncovin ND) 0.700 mg/m2 IV
-
De J0 à J21 : prednisolone 1 à 2 mg/kg IV, puis diminuer la posologie jusqu’à sevrer
complètement l’animal si on constate des effets secondaires.
Ensuite on poursuit par :
Vincristine toutes les 3 semaines pendant 9 mois, puis toutes les 4 semaines pendant 9 mois.
En cas de résistance ou de récidive, on utilise le cyclophosphamide ou la doxorubicine.
116
Un deuxième protocole est de protocole COP (Morris et al., 2001):
En induction :
-
Cyclophosphamide 250-300 mg/m2 PO tous les 21 jours
-
Vincristine 0.75 mg/m2 IV tous les 7 jours pendant 4 semaines puis tous les 21 jours
-
Prednisolone 1 mg/kg/j PO pendant 4 semaines puis tous les deux jours
En maintenance :
Après 1 an d’induction on utilise le même cycle tous les mois pendant encore 6 mois.
Le protocole COP semble avoir induit 92 % de rémissions complètes de lymphomes
médiastinaux félins dans une étude portant sur 12 cas (Demaegdt, 2003).
3.5.3. Les effets secondaires de la chimiothérapie
(Morrison [5], 2002 ; Demaegdt, 2003)
Comme nous l’avons vu, les substances utilisées pour une chimiothérapie ont une action
importante sur les cellules en division. Outre les cellules cancéreuses, d’autres populations
cellulaires normales sont en division et sont donc affectées par la chimiothérapie : les cellules
intestinales, les cellules de la moelle osseuse et les cellules des follicules pileux.
Un des risques majeurs de la chimiothérapie est donc la myélosuppression. Ces effets sur les
cellules de la moelle osseuse sont un facteur limitant de la chimiothérapie. Les premiers
signes sont une neutropénie et une thrombopénie car les neutrophiles et les plaquettes ont une
demi-vie courte. Etant donné que les hématies ont une demi-vie beaucoup plus longue, une
anémie ne sera constatée que tardivement. Le meilleur moyen de prévenir ces troubles
hématologiques est d’effectuer une numération formule sanguine avant chaque traitement et
d’évaluer ainsi la toxicité de la chimiothérapie. Ainsi, la chimiothérapie sera interrompue si la
numération des leucocytes est inférieure à 4 000/mm3, si celle des granulocytes est inférieures
à 2500/mm3, si les plaquettes sont inférieures à 100 000/mm3 ou s’il existe une anémie. Afin
de diminuer les risques de répercussions hématologique on préconise l’administration de
fortes doses à intervalles longs plutôt que des petites doses répétées.
Le deuxième effet secondaire attendu lors de la chimiothérapie est le sepsis. En effet, les
lésions de l’épithélium intestinal conjugué à une neutropénie sont responsables d’un passage
des bactéries de l’espace intestinal vers la circulation générale et d’une prolifération
117
bactérienne. On mettra donc en place une antibiothérapie large spectre chez un patient
neutropénique qui ne présente pas d’hyperthermie. Un patient neutropénique présentant une
hyperthermie est considéré comme étant en état d’urgence et il faudra instaurer une
antibiothérapie agressive par voie intraveineuse.
Les lésions de l’épithélium intestinal sont également à l’origine de malabsorption qui entraîne
souvent une diarrhée. Une toxicité digestive est donc également observée. Le cisplatine,
l’adriamycine et le cyclophosphamide peuvent induire de l’anorexie, des nausées et des
vomissements dans les 2 jours qui suivent l’administration d’anticancéreux. Le traitement est
symptomatique. Le cyclophosphamide peut quant à lui induire des vomissements et des
diarrhées sévères pouvant entraîner de la déshydratation dans les 4 à 5 jours qui suivent son
administration. Une réhydratation, un traitement symptomatique et une antibiothérapie
devront être entrepris.
Enfin, précisons la toxicité spécifique de certains anti-cancéreux :
-
L’adriamycine possède une cardio-toxicité cumulative entraînant une altération
progressive de la contractilité cardiaque quasi systématique au dessus d’une dose
cumulée de 250 mg/m2
-
La vincristine peut provoquer des neuropathies périphériques chez le chat. Elles sont
réversibles à l’arrêt du traitement.
-
L’adriamycine est néphro-toxique, surtout chez le chat. Il conviendra donc d’évaluer
la fonction rénale avant chaque administration.
-
La cyclophosphamine produit un métabolite très irritant pour les muqueuses et qui est
éliminé par voie rénale : l’acréoline. Si une cystite hémorragique est diagnostiquée on
arrêtera le traitement et on effectuera une diurèse importante.
-
La vincristine et l’adriamycine sont à l’origine de nécroses cutanées si l’injection est
péri-veineuse.
Enfin, on se méfiera des effets secondaires des corticostéroïdes qui miment l’hypercorticisme.
118
3.6. La radiothérapie
3.6.1. Principe
(Gillette, 1987)
Le principe de la radiothérapie est basé sur le fait que les photons interagissent avec les tissus
et notamment l’ADN en l’endommageant. Après une ou deux générations, la division
cellulaire est perturbée et les cellules filles meurent.
Un ensemble complexe de facteurs interviennent dans la détermination du plan de
radiothérapie. En effet, les cellules ont une sensibilité aux rayons qui varie en fonction de
différents paramètres. Par exemple, les cellules en hypoxie sont moins sensibles aux rayons,
tout comme les cellules de la fin de la phase S. Les cellules les plus sensibles étant celles qui
sont en mitose.
D’autre part, la dose nécessaire pour tuer les cellules cancéreuses est si puissante que , donnée
en une seule fois, elle causerait des dommages irréversibles aux tissus sains adjacents à la
tumeur. C’est pourquoi on fractionne la dose en plusieurs traitements à intervalles plus ou
moins longs.
3.6.2. Application aux tumeurs médiastinales
Les tumeurs oesophagiennes et trachéales ne sont pas traitées par radiothérapie en raison de
forts risques de lésions des organes adjacents (Morris et al., 2001) Il en va de même pour les
mésothéliomes : l’irradiation complète du thorax serait à l’origine d’une toxicité importante
(Morris et al., 2001). En revanche, il semblerait que les chémodectomes, lorsqu’ils sont
inopérables puissent être traités par radiothérapie (Vicari et al., 2001).
Les lymphocytes normaux et tumoraux sont par contre très radiosensibles. En effet, alors que
la plupart des cellules ont besoin de se diviser pour exprimer les effets létaux de la radiation,
les lymphocytes peuvent mourir en interphase s’ils ont subit une radiation suffisante (Meleo,
1997). La radiothérapie sera donc envisageable pour les lymphomes et les tumeurs thymiques
qui ont une composante lymphoïde.
119
Bien que l’irradiation puisse endommager les structures adjacentes (Morris et al., 2001), le
traitement du lymphome par radiothérapie offre différents avantages (Meleo, 1997) :
-
Chez le chat, l’association chimiothérapie/radiothérapie permet d’obtenir une réponse
plus rapide qui diminue la durée de l’hospitalisation,
-
La radiothérapie peut être utilisée lorsque la chimiothérapie doit être reportée à cause
d’infections bactériennes concomitantes. En effet, la radiothérapie affecte moins le
système immunitaire que la chimiothérapie et permet donc un traitement de la tumeur
en même temps que l’instauration d’un traitement antibiotique.
-
La radiothérapie permet de traiter les sujets résistants à la chimiothérapie.
La radiothérapie peut également être envisagée lors de tumeurs thymiques non encapsulées et
invasives, en complément de la chirurgie. Le pronostic semble alors excellent pour le chat
(Meleo, 1997). Pour le chien, une radiothérapie fait décroître le taux de récidive de thymome
de 24 à 8 % dans une étude (Smith et al., 2001).
3.6.3. Complications de la radiothérapie
(McNiel et al., 1998)
L’irradiation de tissus sains peut causer des effets secondaires néfastes. Les effets aigus de
l’irradiation apparaissent en cours de traitement ou peu de temps après l’arrêt de celui-ci et
touchent les tissus à fort renouvellement cellulaire tels que la peau et les muqueuses.
L’irradiation affecte la couche basale des cellules et est à l’origine d’érythèmes, de
desquamations
et
d’exsudation
qui
sont
généralement
réversibles
et
traités
symptomatiquement. Les effets à long terme n’apparaissent qu’à partir de 6 mois après l’arrêt
du traitement, ils sont souvent irréversibles, et affectent les tissus à renouvellement cellulaire
inexistant ou long tels que les nerfs et les os. Les tissus mous peuvent être sujets à la fibrose et
à une mauvaise cicatrisation. Ce dernier point est à considérer lors d’association de la
chirurgie à la radiothérapie.
120
Le tableau ci-dessous résume les différentes options thérapeutiques utilisables lors de tumeurs
médiastinales.
Localisation de la tumeur
Tumeurs cardiaques
Tumeurs oesophagiennes
Tumeurs trachéales
Tumeurs lymphatiques
Thymome
Mésothéliome
Chirurgie
+
++
++
+/++
+/-
Chimiothérapie
+ /- (sauf sarcome)
- (sauf lymphome)
++
+
Radiothérapie
+/++
+
-
Tableau 13 : Résumé des différentes options thérapeutiques possibles pour traiter les tumeurs
médiastinales
121
3.7. La gestion des syndromes paranéoplasiques
La gestion des syndromes paranéoplasiques est au moins aussi importante que la gestion de la
tumeur en elle-même car bien souvent ce sont eux qui assombrissent le pronostic. Nous allons
voir pour chaque syndrome le traitement qui peut être instauré parallèlement au traitement de
la tumeur.
3.7.1. La myasthénie grave
Le traitement de la myasthénie passe tout d’abord par l’ablation de la tumeur thymique qui
fait diminuer les signes cliniques graves dans certains cas (Atwater et al., 1994). Rusbridge et
al. (1996) rapportent qu’occasionnellement l’ablation de la tumeur peut aggraver la
myasthénie. Un traitement médical peut être envisagé à base d’anticholinéstérasique comme
le bromure de pyridostigmine ou de corticoïde. Le bromure de pyridostigmine s’utilise à une
dose de 0,5 mg/kg/j en 3 ou 4 prises. En cas de surdosage on observe des vomissements, de la
diarrhée, une hypersalivation et des douleurs abdominales. L’antidote est l’atropine. Les
corticoïdes s’utilisent quant à eux en dose immunodépressive : la predsnisolone est
administrée à la dose de 2 à 4 mg/kg/j en 2 fois puis la dose est réduite progressivement
jusqu’à trouver la dose minimale efficace. Cependant, les corticoïdes sont contre-indiqués lors
de broncho-pneumonie par fausse déglutition due au mégaoesophage car le risque septique est
majeur. Dans ce cas, un lavage broncho-alvéolaire peut être nécessaire pour identifier le
germe en cause (Weber Danino, 2002).
3.7.2. L’hypercalcémie maligne
Si la tumeur est à l’origine d’une production d’hormone PTH-like, l’ablation de la tumeur
permet de revenir à des valeurs de calcium sanguin normales. Par contre, si l’hypercalcémie
est plus sévère et entraîne d’autres symptômes tels que des vomissements ou de la polyuropolydipsie, il pourra envisager l’administration d’un traitement adjuvant (Weber Danino,
2002). Ce dernier consiste en un traitement symptomatique qui favorise l’excrétion rénale du
calcium et inhibe la réabsorption osseuse (Bergman, 2001). L’utilisation de NaCl à 0,9%
permet de corriger la déshydratation, d’augmenter la calciurèse et de diminuer la réabsorption
rénale du calcium. Une fois la réhydratation du patient assurée, l’utilisation de furosémide à
122
2mg/kg permet d’empêcher l’absorption du calcium au niveau de la anse de Henlé. De plus,
l’utilisation de corticoïdes permet d’inhiber la réabsorption intestinale de calcium et d’avoir
un effet cytotoxique sur les lymphomes qui sont les premières causes d’hypercalcémie
(Bergman, 2001). Lorsque l’hypercalcémie ne répond pas au traitement symptomatique que
nous venons de décrire, on peut proposer l’utilisation de calcitonine qui diminue la résorption
osseuse et augmente l’excrétion rénale de calcium ou de biphosphonates qui inhibent la
fonction ostéoclastique mais elle n’est pas recommandée en routine car leur action n’est pas
complètement décrite chez les carnivores domestiques et leur utilisation n’est pas sans risque
(Bergman, 2001). Chez l’homme, les biphosphonates sont à l’origine d’hypocalcémies,
d’hypophosphatémie, d’hypomagnésémie et de baisse transitoire de la numération
lymphocytaire et la calcitonine peut entraîner des nausées et des réactions anaphylactiques
(Covili et al., 2001)
3.7.3. L’ostéopathie hypertrophiante
(Bergman, 2001)
Le traitement de l’ostéopathie hypertrophiante repose sur l’exérèse de la tumeur en cause.
L’administration de prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg/j semble être un traitement
adjuvant utile lorsque la tumeur ne peut être enlevée.
3.7.4. L’hypergammaglobulinémie
Le traitement de l’hypergammaglobulinémie repose également sur l’exérèse de la tumeur à
l’origine de ce syndrome paranéoplasique (Bergman, 2001). On traitera spécifiquement le
syndrome d’hyperviscosité sanguine par des perfusions de soluté salé isotonique et par une
phlebotomie qui permet de diminuer la volémie et la viscosité sanguine. Enfin, une
antibiothérapie sera mise en place en cas de surinfections.
123
CONCLUSION
Les tumeurs médiastinales constituent chez les carnivores domestiques un ensemble
hétérogène de cancers rares qui sont difficiles à évaluer étant donné leur position
intrathoracique profonde et les moyens d’exploration limités qui sont à la disposition du
vétérinaire. Malgré cette diversité d’origine, les signes cliniques qu’engendrent les tumeurs
médiastinales sont le plus souvent dus à leur encombrement spatial et sont donc relativement
similaires si on ne tient pas compte des syndromes paranéoplasiques.
En dépit de cette présentation clinique homogène et de leur faible incidence, le diagnostic
précis des tumeurs médiastinales est primordial et ne doit pas être négligé. En effet, un
diagnostic précoce améliore le pronostic. L' examen histopathologique permet non seulement
de traiter la tumeur spécifiquement mais également de donner son pronostic. Ce dernier est en
général sombre car les possibilités de traitement sont limitées voire parfois inexistantes.
Ainsi, de nombreuses pistes de recherche sont encore à explorer : essais de nouvelles
substances de chimiothérapie , maîtrise des effets secondaires de la radiothérapie .
De plus, la médecine vétérinaire profitant des avancées de la médecine humaine avec un peu
de retard, des techniques telles que la coelioscopie ou la tomodensitométrie offrent de futures
possibilités d'exploration du médiastin et de traitement chirurgical des tumeurs qui y
surviennent.
124
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NOM PRENOM : GERHARDY Cécilia
TITRE : LES TUMEURS MEDIASTINALES DU CHIEN ET DU CHAT :
DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
Thèse Vétérinaire : Lyon , 19 janvier 2007
RESUME : Les tumeurs médiastinales sont rares, d’étiologie souvent inconnue, et
affectent des organes très différents. Pourtant, les symptômes qu’elles engendrent sont
relativement similaires et sont essentiellement d’ordres digestif, respiratoire et circulatoire.
Leur mise en évidence est facilitée par l’imagerie médicale, mais le diagnostic de certitude,
basé sur un examen histologique, reste obligatoire afin de déterminer le plan thérapeutique.
La chirurgie est le traitement de choix pour quasiment toutes ces tumeurs. On envisage une
chimiothérapie lors de tumeurs lymphatiques, de mésothéliomes et lors de certaines
tumeurs cardiaques et une radiothérapie lors de tumeurs lymphatiques et thymiques. Enfin,
il ne faut pas négliger les soins palliatifs, notamment le soutien nutritionnel.
MOTS CLES :
- Médiastin
- Tumeurs
- Chimiothérapie
- Radiothérapie
JURY :
Président :
Monsieur le Professeur PACHECO
1er Assesseur :
2ème Assesseur :
Monsieur le Professeur PONCE
Monsieur le Professeur CADORE
DATE DE SOUTENANCE :
VENDREDI 19 Janvier 2007
ADRESSE DE L’AUTEUR :
5, rue de Londres
67 000 STRASBOURG
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