Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)

Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)
Pourquoi tant de bruit? Est-ce vraiment un problème?
Les hôpitaux publics en Grande Bretagne et même les hôpitaux partout au monde
sont confrontés à un problème majeur sous la forme d'une "super bactérie",
généralement désignée EPC.
Les questions/réponses ci-dessous ont pour objectif d'expliquer pourquoi les EPC
doivent être prises au sérieux et sont potentiellement un problème grave. Il ne s'agit
pas simplement d'une "super bactérie" de plus. C'est quelque chose qui pourrait
changer l’offre de soins au niveau mondial.
1. Que veut dire EPC ?
Entérobactéries productrices de carbapénèmases – ou EPC.
Les carbapénèmes sont essentiellement la dernière gamme
d'antibiotiques modernes à large spectre. Les entérobactéries
("Enterobacteriaceae") sont une grande La famille de bactéries
Gram-négatif dont certains pathogènes responsables de d’infection
nosocomiale, tels la Klebsiella pneumoniae, l'Escherichia coli
(E-coli), la Serratia marcescens et l'Entérobacter. La famille
comprend également la Salmonella, relativement bien connue.
(A propos elle inclut par ailleurs la Yersinia pestis – mieux
connue sous son appellation populaire de "peste noire").
2. Je baille. Ne vous y méprenez pas – je suis impressionné par votre
enthousiasme et votre érudition en microbiologie – mais cette hystérie
concernant la "super bactérie" commence à nous fatiguer un peu.
Dans les années 2000 nous avons vécu la "super bactérie", du genre SARM
et C. difficile. Et puis il y a quelques années nous avons connu la grippe
aviaire – lorsque les gouvernements ont dépensé des centaines de millions
sur le Tamiflu, qui ne semblait finalement pas si efficace que ça.
Qui est-ce qui fait tout ce ram-dam sur les "EPC' – et en quoi cela nous
concerne? Ne s'agit-il pas seulement de quelques microbiologistes qui se
prennent un peu trop au sérieux et qui essayent de se mettre en valeur pour
décrocher des crédits de recherche? De toute façon je croyais que le SARM
et le C. difficile étaient en recul? Alors il ya quelqu'un là-bas qui crie au feu
pour garder la "super bactérie" à l'ordre du jour? Je parie que c'est un
laboratoire pharmaceutique.
Dites donc! Vous présentez beaucoup d'arguments – et qui sont par ailleurs très
pertinents.. Patience, je vais essayer de les traiter un par un. Mais en résumé – cette
fois-ci cela pourrait être différent – et très moche:
• Oui, le SARM et le C. difficile sont en recul. Ceci est dû en partie à une
focalisation des hôpitaux sur le lavage des mains et une désinfection de
l'environnement. C'est une bonne nouvelle donc qui montre où on peut arriver si on
ne transige pas, lorsque les hôpitaux se concentrent sur un problème.
• Il est à noter également que le SARM et le C. diff sont des organismes Grampositif et qu'il existe encore plusieurs classes d'antibiotiques capables de lutter
efficacement contre le SARM et le C. diff . Par conséquent, si vous vous trouvez à
l'hôpital et contractez par exemple le SARM et/ou le C. diff – ce qui n'est bien-sûr pas
souhaitable – la bonne nouvelle c'est que les médecins possèdent encore plusieurs
options de traitement à base d'antibiotiques; mais… et il y a un grand mais…
• … si vous attrapez une EPC, il n'existe en fait qu'une seule classe d'antibiotique:
la Colistine (ou Polymyxine E). Et avant que vous ne disiez " pourquoi tant de bruit
?– il suffit d'un seul antibiotique efficace" – c'est peut-être plus compliqué que cela;
o La catégorie d'antibiotique - le Polymyxine - dont fait partie la Colistine, fut
découverte en 1947. Réfléchissez-y un instant, existe-t-il encore beaucoup de
technologie fiable qui date de 1947 ? (Les carbapénèmes furent découverts presque
30 ans plus tard en 1976);
o Après la découverte de la Colistine, celle-ci fut pratiquement ignorée et laissée
au placard. Sa toxicité fut telle qu'aucun médecin n'eut envie de la prescrire.
(Dilemme: vaut-il mieux prescrire un antibiotique si toxique qu'il peut provoquer la
mort – ou éviter celui-ci à tout prix en attendant d'en trouver un autre - à l'époque
on trouvait régulièrement de nouvelles classes d'antibiotique -, aussi efficace pour
l'éradication de bactéries mais sans dommages pour les reins et les autres organes
que peut provoquer la Colistine)?;
o Les marchés émergents et une partie de l'Europe (dont la Grèce) se fient à la
Colistine depuis des années. Malheureusement ils ont été confrontés à une résistance
à la Colistine – relevée en 2007 chez les Grecs – ce qui veut dire en fait que de telles
souches bactériennes sont résistantes à tous les antibiotiques. Nous savons aussi que
la résistance à la Colistine est devenue un phénomène mondial;
En bref, si vous contractez en tant que patient une infection EPC Gram-négatif, le
seul traitement à la disposition de l'hôpital est la Colistine – un antibiotique connu
pour sa toxicité. Ce n'est déjà pas 'le pied"! Et puis il y a des signes de résistance à
la Colistine – ce qui est inquiétant, extrêmement inquiétant.
3. He, ho! Un instant. Vous m'assaillez avec toutes sortes de termes et
d'expressions scientifiques. Je vous soupçonne d'essayer de m'embobiner
pour me sensibiliser à un problème majeur, alors qu'en fait quelqu'un
(probablement les suspects habituels) crie au feu. Je ne fais toujours pas
confiance aux laboratoires pharmaceutiques.
Répondez à ces trois questions avec des paroles simples et sans jargon
scientifique:
a. Qu'est-ce que ça peut faire que la bactérie soit en surpoids ou toute
maigre ? Je ne vois vraiment pas le rapport. Je sais que l'obésité est un
problème dans beaucoup de pays – mais surement pas au niveau bactérien !
On s'en fiche que la bactérie soit "Gram-positif" ou Gram-négatif"!
b. Les laboratoires pharmaceutiques sont sûrement en train de se frotter
les mains entre eux pour lancer un nouveau blockbuster, capable
d'éradiquer ces bactéries toutes maigres Gram-négatif ! Objectif atteint,
problème résolu, gros bonus!
c. Pourquoi la situation dans les marchés émergents est –elle si dégradée
par rapport à la plupart de l'Europe et aux Etats Unis ? Les services de
l'immigration américains sont sans doute rigoureux et performants – mais
même eux ne savent pas cibler des bactéries!
Voilà trois questions intéressantes et très pertinentes. Si vous permettez je les
prendrai une par une:
I. Gram-positif contre Gram-négatif
• Cela n'a absolument rien à voir avec le poids des bactéries. D'abord un peu
d'histoire. En 1884 un médecin danois, Hans Christian Gram (à ne pas confondre
avec Hans Christian Andersen, qui écrivait des contes de fées) découvrit en
travaillant à la morgue de Berlin qu'il pouvait différencier les propriétés physiques de
parois cellulaires des bactéries en soumettant celles-ci à un test de coloration :
o Les parois cellulaires de certaines bactéries se teintaient rapidement de 'violet' –
ces bactéries furent baptisées 'Gram-positif' – par exemple le Staphylococcus – la
bactérie du SARM; et d'autres parois cellulaires se teintaient de 'rose' – ces bactéries prirent
l'appellation 'Gram-négatif'
o Donc rien à voir avec le poids – c’est un Gram(me) différent.
• Pour de nombreuses raisons biologiques complexes, liées en grande partie à la
composition et à la biochimie de leurs parois cellulaires, les bactéries Gram-négatif
ont tendance à développer une très bonne résistance aux antibiotiques. Par
conséquent (et bien qu'il existe encore bon nombre de traitements antibiotiques pour
les bactéries Gram-positif –telles que le SARM et le C.diff) nous sommes arrivés au
stade de la dernière chance avec les bactéries Gram-négatif. Celles-ci et surtout sous
forme d’EPC sont devenues résistantes à un nombre d'antibiotiques très important.
• En résumé les bactéries Gram-négatif représentent une menace réelle compte
tenu de leur prédisposition et leur capacité à résister aux antibiotiques
II. Que font les laboratoires pharmaceutiques? Pourquoi ne sont-ils pas en train de
mettre au point un blockbuster pour s'attaquer aux Gram-négatif?
• Les laboratoires pharmaceutiques ne touchent pas à ce nid de guêpes. La
situation n'est pas rose pour eux de plusieurs points de vue. Si vous permettez,
j'expliquerai la realpolitik d'un groupe pharmaceutique global et son business model
idéal:
o Le produit rêvé d'un laboratoire est celui que vous devez prendre en permanence.
Par exemple les statines. Un médicament formidable. Dès que votre médecin vous dit
qu'il est préoccupé par votre taux de cholestérol et qu'il veut vous prescrire des
statines c'est 'gagné': une rente pour le laboratoire – vous êtes dépendant de
statines à vie. Le top des business model;
o N'oubliez pas non plus que le développement d'un nouveau médicament est
extrêmement coûteux. Il existe des estimations pharaoniques, pas loin d'un milliard
de $ US, cette somme comprenant le coût de tous les médicaments qui échouent à
l’étape des essais cliniques – c à d. au niveau de l’autorisation de mise sur le marché.
Mais du côté positif les procédures de test imposées aux laboratoires par les
prescripteurs (tel la "Food & Drug Authority" – FDA) sont très rigoureuses –et donc
chères. Donc, en bref, mettre au point un nouveau médicament est hors de prix – Ce
n'est envisageable que si cela représente une proposition commerciale (business
model) attractive;
o Malheureusement l'antibiotique représente un piètre modèle économique. D'abord
si votre médecin vous prescrit un traitement par antibiotiques cela ne dure en
principe que 10 jours maxi – et souvent beaucoup moins. Donc traitement très bref.
Ensuite les antibiotiques ont tendance rapidement à générer une résistance. La
méthicilline par exemple fut lancée en 1960 en remplacement de la pénicilline. Les
premières observations de résistance à la méthicilline datent de 1961, c. à d. moins
d'un an après son lancement;
o Imaginez alors un instant que vous êtes le grand patron d'une grande
multinationale de la pharmacie: voudriez-vous risquer pas loin d'un milliard de
dollars dans la mise au point d'un nouvel antibiotique Gram-négatif, tout en sachant
que: (i) les Gram-négatif ont une longue et impressionnante notoriété de résistance
rapide aux antibiotiques; (ii) un traitement par antibiotiques est à priori de courte
durée - le modèle économique n'est donc pas attractif; et (iii) dernier argument,
mais non des moindres, le développement de nouveaux médicaments n'est pas
"neutre" – c'est à dire qu'il est "extrêmement ardu"? Il est à noter que la dernière
catégorie nouvelle d'antibiotiques - les lipopeptides – fut découverte en 1987, il y a
27 ans. (De nos jours, même l'application d’une technologie de 1987 serait
considérée comme dépassée).
o les Gram-négatif ont tendance enfin à créer des problèmes cliniques dans les
unités à gros risque, telles les Services de réanimation ou d'oncologie (traitements
des cancers). Les infections aux bactéries Gram-négatif endémiques et intraitables
provoqueraient des problèmes cliniques majeurs dans des unités hospitalières clé, où
les laboratoires pharmaceutiques écoulent actuellement leurs produits avec succès.
Donc remuer le sujet EPC n'est certainement dans le meilleur des intérêts des
laboratoires. Aucunement! Ils aimeraient avoir une solution. Ils ne sont pas
responsables de crier au feu.
III. Pourquoi le problème des EPC est-il plus grave dans les marchés émergents?
• Je crains que vous n’appréciiez pas la réponse à cette très bonne question. C'est
une explication peut-être mieux adaptée à une épreuve de sciences économiques:
puisqu'elle tend à prouver que l'argent influence le comportement humain. Si vous
permettez, j'approfondirai:
o En Amérique du Nord et une grande partie de l'Europe les antibiotiques sont
contrôlés par ordonnance depuis des années, à cause des craintes d'abus de la part
des autorités de la santé – et du risque ultérieur de résistance. En d'autres termes
votre médecin ne vous prescrira des antibiotiques (du moins en principe) que si vous
en avez besoin – ces médicaments ne sont pas disponibles sans ordonnance
(contrairement, par exemple, à l'aspirine);
o à contrario dans la plupart des marchés émergents les antibiotiques étaient en
vente libre (et dans certains pays ils le sont toujours) – par conséquent il 'y avait un
manque de contrôle (ou dans le langage des médecins de maladies infectieuses "une
mauvaise gestion d'antibiotiques"). N'importe qui pouvait acheter des antibiotiques
au choix - sans forcément suivre le traitement approprié, permettant ainsi le
développement de bactéries super-résistantes. (En d'autres mots, si vous ne venez
pas à bout de toutes les "mauvaises bactéries" - en ne laissant subsister que
quelques unes des plus virulentes dans votre corps - celles-ci se multiplient à
outrance dès l'arrêt des antibiotiques et voilà: vous avez réussi à cultiver un nombre
très important de bactéries ultra résistantes qui contreront l'antibiotique que vous
utilisiez. Heu….);
o Ensuite il y a l'effet "vous le valez bien" qui se raccorde bien avec l'effet
"dentifrice de luxe". Imaginez un instant que vous êtes un médecin de ville très
renommé dans un marché émergent -et que vous recevez dans votre cabinet cossu,
bien équipé et climatisé un des grands notables de la ville. Est-ce que vous lui
prescrivez de l'Amoxicilline à petit prix ou jugez-vous qu'il (ou elle) mérite le dernier
l'antibiotique à large spectre et dont le prix du traitement peut atteindre les $ 1000 ?
Et seriez-vous sensible à la marge de 20% (ou plus) que vous pourriez vous mettre
dans la poche? Qui sait? Toujours est-il qu'il semble exister dans les marchés
émergents une tendance de mauvaise gestion d'antibiotiques – ceci a effectivement
permis la prolifération de souches d'infection bactériologique extrêmement
résistantes et parfois intraitables. Et des patients atteints de ces souches ont
quelques fois pris l'avion pour se faire soigner en Europe ou en Amérique du Nord –
ce qui a souvent permis la propagation de ce genre de souche hautement résistante
dans les hôpitaux européens et nord-américains.
Hum. Je commence à m'inquiéter un peu. Ai-je raison? La vie sans
antibiotiques? Trois questions: (i) pourquoi n'en ai-je pas entendu parler
avant? (ii) pourquoi ces CRE / Gram-négatif s'attaquent-ils aux services de
soins intensifs et aux unités à haut risque; et (iii) la perspective d'une
existence sans antibiotiques est-elle vraiment grave?
En bref, la situation n'est pas bonne –pas bonne du tout. Et vous avez raison de vous
inquiéter. Permettez-moi de répondre point par point à vos questions.
I. Pourquoi n'avez-vous pas entendu parler avant du problème EPC?
• Il existe vraisemblablement au Royaume Uni un élément de lassitude en ce qui
concerne les "super-bactéries". La presse populaire a largement matraqué la "superbactérie" lors des années 2000 – à tel point que Tony Blair est soupçonné de l'avoir
redouté comme problème politique majeur lors des élections législatives de 2005. Et
puis il y a eu les histoires dans la presse populaire de "Keith, le routier qui a trouvé le
remède au SARM dans sa cabane de jardin". La lassitude du peuple britannique se
traduit souvent par une réaction de "cause toujours…" – le manque de lits d'hôpital,
les délais d'attente ou les scandales du genre de Mid Staffordshire sont considérés
comme prioritaires.
. • Il y a eu par contre des efforts parmi les "Influents et les Bienfaiteurs"
pour faire avancer ce problème dans l'ordre du jour politique – au niveau
britannique et international. Par exemple le Médecin hygiéniste en chef du
Royaume Uni, Dame Sally Davies, a récemment sorti un livre intitulé: "The Drugs
don't work – a global threat" ) http://www.amazon.co.uk/Drugs-Dont-Work-PenguinSpecial/dp/0241969190 qui met en relief le problème; l'année dernière il y a eu un
avertissement du Forum Economique Mondial sur la résistance aux antibiotiques
comme menace majeure http://www3.weforum.org/docs/WEF_GlobalRisks_Report_2013.pdf
et les Centres américains de Contrôle et Prévention de la Maladie – mieux connus sous
l'appellation CDC – font paraître des graphiques et exemples plutôt parlants sur
leur site http://www.cdc.gov/drugresistance/].
• Dans le monde réel, cependant, le mot "Enterobacteriaceae" (ou entérobactéries)
ne fait pas vraiment recette et peu de gens en dehors du secteur confidentiel de la
microbiologie savent le prononcer – ce qui ne facilite pas une large diffusion ni une
prise de conscience significative du grand public.
• Une chose encore. Imaginez maintenant que vous êtes un "Gros Bonnet"
responsable d'un grand hôpital privé dans quelque pays baigné par le soleil. Quelle
est la statistique ou l'information qui ne doit en aucun cas filtrer dans le domaine
public? Oui, bien-sûr! Personne ne doit connaître la gravité de votre problème
d'infection Gram-négatif intraitable. Et vous suivez les conseils de vos avocats
puissants et aux honoraires "réconfortants": si vous ne savez pas il est beaucoup
plus difficile de vous critiquer ou vous rendre responsable. La stratégie de
"l'ignorance c'est le bonheur" devient donc tout d'un coup plutôt attrayante –
puisqu'il serait détestable de compromettre les recettes de votre unité de soins
intensifs ou votre service d'oncologie. C'est très vilain! Ne faisons rien et espérons
que le problème disparaisse – en général ça marche, c'est facile et ça ne coûte pas
trop cher.
II. Pourquoi les Gram-négatif ont-elles tendance à cibler les unités de soins intensifs
ou autres services à haut risque, tels l'oncologie?
• Il y a plusieurs raisons – mais exprimé de façon simpliste cela revient à dire "ne
vous battez pas si vous n'êtes pas sûr de gagner". Lors d'une bataille rangée – ou
plutôt d'une lutte dans le corps d'un malheureux patient – opposant les forces du mal
bactérien – c; à d. les pathogènes Gram-positif et Gram-négatif – la victoire
reviendrait de façon très basique aux Gram-positifs. Celles-ci sont généralement plus
toxiques et sont capables de rendre les patients très malades, à l'inverse des Gramnégatifs plutôt malingres et non-toxiques. Ainsi les Gram-négatif manquent
d'efficacité pour tuer et mutiler, par rapport à leurs cousines Gram-positif plus
toxiques. Toutefois, si elles arrivent à trouver des malades déjà atteints de
pathologies plus ou moins graves, les Gram-négatif peuvent poser de réels
problèmes cliniques.
• Par conséquent une bactérie Gram-négatif plutôt faiblarde n'a tendance à faire
des ravages et à multiplier que lorsqu'elle s'attaque à un sujet diminué ou
immunodéprimé. Or, de tels patients se trouvent en abondance dans les unités de
soins intensifs, les services d'oncologie ou les unités de transplant. C'est justement
ici que les Gram-négatifs posent le plus de problèmes –parce qu'elles y ont les
moyens.
III Quelles sont les perspectives d'une vie sans antibiotiques? Le monde postantibiotique est-il vraiment à craindre?
• En bref, cela craint très fort. Lisez un instant le "The Mould in Dr. Florey's coat",
qui décrit, entre autres, la vie pré- antibiotiques et l'histoire fascinante du
développement du premier antibiotique, la pénicilline.
• C'est facile d'affoler le monde –c'est méchant- et pas très constructif. Mais
avant les antibiotiques on pouvant mourir d'une éraflure en s'occupant de ses
rosiers. Posez-vous la question: combien de fois ai-je (ou mes amis et ma famille
ont-ils) suivi un traitement par antibiotiques? Ensuite, réfléchissez à ce qui serait
passé (ou aurait pu se passer) sans recours aux antibiotiques adaptés. Cela fait
plutôt peur.
• Naturellement la gestion de la menace des CRE représente un beau défi pour
les responsables de la Santé Publique. Si ceux-ci n'arrivent pas à sensibiliser le public
et même les cadres supérieurs des hôpitaux il ne se passera rien et le problème
deviendra inévitablement plus grave. Si, au contraire ils se livrent à un battage
exagéré, le public prendra peur, ce qui créera d'autres problèmes. Un défi épineux.
En résumé, les entérobactéries productrices de carbapénèmases, ou EPC –
représentent une nouvelle menace majeure pour la santé publique – menace
autrement plus grave que le SARM et le C. difficile, jusqu'à présent plus répandus.
Quelles sont les mesures pratiques à appliquer dans les hôpitaux pour lutter
contre les EPC?
Le gouvernement des Etats Unis finance la recherche dans le domaine de la santé à
travers les NIH –"National Institutes for Health". En fait le NIH possède son propre
hôpital, le NIH Clinical Center, qui revendique le statut de "Hôpital Américain de la
Recherche". Lorsque le NIH Clinical Center a détecté un problème de CRE il s'est
adressé à Bioquell pour des prestations de biodécontamination spécialisées. Le nom
de Bioquell est cité dans les divers rapports sur la gestion par NIH de l'épidémie.
http://www.bioquell.com/news/drug-resistant-klebsiella-at-the-nih-highlights-the-dangers-faced/]
En bref Bioquell peut fournir toute une gamme de produits et services utilisables
parmi un ensemble de mesures pour lutter contre les CRE, dont:
• RBDS – service de biodécontamination de salles ou d'unités assuré par des
spécialistes Bioquell hautement qualifiés. Les CRE sont supprimés de
l'environnement hospitalier, y compris des surfaces de matériel électronique sensible
installé dans les unités de soins intensifs. Ceci est un service spécialisé mis au point
par Bioquell et ciblé aux hôpitaux – celui même qui a été mis en oeuvre par le NIH
(voir ci-dessus).
http://www.bioquell.fr/services/prestation-de-dcontamination-de-salles/
• Matériel de VPH – matériel de biodécontamination par vapeur de peroxyde
d'hydrogène – c'est le seul matériel de biodécontamination à recevoir du
Département de la Santé au Royaume Uni le statut Classe 1 – il est utilisable par le
personnel de l'hôpital lui-même pour supprimer les pathogènes responsables de
l'infection nosocomiale.
http://www.bioquell.fr/products/bioquell-q-10/
• ICE-pod – une Enceinte médicalement contrôlée – qui permet à un hôpital de
transformer un lit dans une salle d'hôpital classique en enceinte fermée, avec flux
d'air négatifs afin de limiter les risques de contamination croisée.
http://www.bioquell.fr/products/bioquell-ice-pod/
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