Valeur ajoutée de l`examen microscopique après sédimentation à l

INT J TUBERC LUNG DIS 14(5):571–577
© 2010 The Union
Valeur ajoutée de l’examen microscopique après
sédimentation à l’eau de Javel pour le diagnostic
de la tuberculose : une étude coût-efficacité
M. Bonnet,* A. Tajahmady,† P. Hepple,‡ A. Ramsay,§¶ W. Githui,# L. Gagdnidze,* P. J. Guérin,*
F. Varaine**
* Epicentre, Paris, † Mission Nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers, Paris, France ; ‡ Manson Unit, Médecins Sans
Frontières, London, § Liverpool School of Tropical Medicine, Liverpool, Royaume-Uni ; ¶ United Nation’s Children’s Fund/
United Nations Development Programme/World Bank/World Health Organization Special Programme for Research and
Training for Tropical Diseases, Genève, Suisse ; # Center for Respiratory Diseases Research, Kenya Medical Research
Institute, Nairobi, Kenya ; ** Médecins Sans Frontières, Paris, France
RÉSUMÉ
C O N T E X T E : La sédimentation à l’eau de Javel est une méthode qui vise à augmenter le rendement diagnostique de
l’examen microscopique des crachats dans les pays à prévalence élevée de virus de l’immunodéficience humaine et à
ressources limitées.
O B J E C T I F S : Comparer le rapport coût-efficacité relatif de différentes approches microscopiques sur le diagnostic de
la tuberculose (TB) au Kenya.
M É T H O D E S : On a élaboré un arbre de décision analytique incluant les mesures de coût et d’efficacité de 10 combinaisons d’examen microscopique direct (D) et de sédimentation à l’eau de Javel (B) pendant une nuit pour l’examen
microscopique. Pour la méthode de sédimentation à l’eau de Javel, les données ont été obtenues sur deux échantillons
(le premier sur place [1] et le deuxième du petit matin [2]) provenant de 644 sujets suspects de TB dans une polyclinique de santé périphérique. Le coût supplémentaire par cas détecté à bacilloscopie positive des frottis a été mesuré.
Les coûts incluaient les ressources humaines et les produits en utilisant une évaluation de micro-coût.
R É S U LTAT S : Toutes les approches d’examen microscopique basées sur l’eau de Javel ont détecté un nombre significativement plus élevé de cas (respectivement entre 23,3% et 25,9% pour B1 et pour B1+B2) que les approches conventionnelles D1+D2 (21,0%). Le coût par cas testé s’étalait entre 2,7€ et 4,5€ respectivement pour B1 et B1+D2+B2.
B1 et B1+B2 se sont avéré les approches dont le rapport coût-efficacité était le meilleur. D1+B2 et D1+B1 ont été
de bonnes alternatives pour éviter d’utiliser les approches basées exclusivement sur l’examen microscopique après sédimentation par l’eau de Javel.
C O N C L U S I O N S : Parmi différentes approches efficientes d’examen microscopique utilisant la sédimentation avec
l’hypochlorite de sodium, un petit nombre seulement ont entraîné une augmentation limitée de la charge du travail du
laboratoire et pourraient être plus adaptés à la mise en œuvre dans le cadre des programmes.
M O T S - C L É S : tuberculose ; microscopie ; diagnostic ; coût-efficacité
EN DÉPIT de sa faible sensibilité, l’examen microscopique direct des crachats reste la pierre angulaire
du diagnostic de la tuberculose (TB) dans les pays à
ressources limitées.1 Des méthodes plus sensibles
comme la culture de Mycobacterium tuberculosis n’y
sont disponibles que dans les laboratoires de référence
de la TB. Bien que plusieurs tests de diagnostic prometteurs soient en cours de développement, très peu
sont susceptibles de remplacer adéquatement l’examen microscopique des frottis et aucun ne l’est dans
le court terme. Comme alternative, l’examen microscopique des frottis peut être optimisé en utilisant la
microscopie à fluorescence basée sur une diode émet-
trice de lumière pour augmenter la sensibilité et réduire la charge de travail du laboratoire ou en utilisant des méthodes de traitement des échantillons avant
l’examen direct des frottis.2–8 Les méthodes proposées pour le traitement des échantillons comprennent
la digestion du crachat par l’eau de Javel, suivie d’une
étape de concentration de l’échantillon telle que la
centrifugation ou la sédimentation ;2,9 la sédimentation ayant l’avantage de convenir à n’importe quelle
installation de laboratoire.
Dans une étude précédente parmi des suspects de
TB pulmonaire (TBP) dans une polyclinique périphérique de santé au Kenya, nous avons comparé la
Auteur pour correspondance : Maryline Bonnet, Médecins Sans Frontières–Epicentre, 78 rue de Lausanne, Genève CH-1211,
Suisse. Tel : (+41) 22 849 8940. Fax : (+41) 22 849 8488. e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « Added value of bleach sedimentation miscroscopy for diagnosis of tuberculosis: a cost-effectiveness
study » Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14(5): 571–577]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
détection de cas à bacilloscopie positive des frottis de
crachats après une nuit de sédimentation des échantillons traités à l’hypochlorite de soude (NaOCl) avec
celle de l’examen direct conventionnel des frottis.
Nous avons noté une augmentation significative de
23%.10 L’étude a conclu que la sédimentation pendant une nuit en présence de NaOCl pouvait être une
méthode financièrement accessible permettant une
amélioration du diagnostic de TB dans les laboratoires
de microscopie. Néanmoins, cette méthode a différentes limitations, comme le retard d’un jour avant
l’obtention des résultats de l’examen microscopique en
raison d’une nuit de sédimentation, les variations de
qualité du NaOCl de pays à pays (y compris la stabilité, qui dépend des conditions de conservation) et
l’augmentation de la charge de travail au laboratoire.
L’augmentation de la charge de travail pourrait constituer une sérieuse limitation dans les pays qui connaissent un fardeau élevé du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et qui font déjà face à une crise
de ressources humaines dans leurs services de santé.2,10
En faisant appel aux données provenant de cette
évaluation prospective sur le terrain menée au Kenya,
nous avons mesuré le rapport coût-efficacité des différentes approches de diagnostic combinant le frottis
direct et le frottis après une nuit de sédimentation au
contact de NaOCl, en nous basant sur leur rendement pour la détection des frottis positifs et sur leurs
coûts pour les services de santé. Pour tester la robustesse du modèle, on a utilisé des données provenant
d’une étude récente non publiée conduite dans le
Minduli, République du Congo.
venant de l’évaluation prospective sur le terrain des
examens microscopiques après sédimentation pendant une nuit au contact de NaOCl chez 644 patients
consécutifs suspects de TBP dans une polyclinique urbaine de santé à Nairobi, Kenya.10 La suspicion de
TB a été définie par la présence de toux depuis au
moins 2 semaines.11 La méthode d’étude est résumée
au Tableau 1. Les différentes combinaisons de frottis
microscopiques apparaissent au Tableau 2.
Mesure de l’efficacité
L’efficacité a été mesurée par le taux de détection des
frottis positifs, calculé comme la proportion de patients à bacilloscopie positive des frottis détectés sur
le nombre total de suspects de TBP. On a supposé que
tous les cas à bacilloscopie positive des frottis seraient
traités, ce qui a été le cas dans la polyclinique où a été
conduite l’étude.12 La concordance entre lecteurs pour
l’examen microscopique a été très importante, avec
des valeurs de kappa de 0,83 pour le frottis direct et
de 0,86 pour le frottis après sédimentation au contact
de NaOCl. Le contrôle externe de qualité de la lecture des frottis a révélé une concordance de 99%
entre le site et le laboratoire de référence du Kenyan
Research Medical Institute (KEMRI), Kenya.10 Nous
avons utilisé le test de McNemar pour données
appariées lors de la comparaison des taux de détection des frottis positifs.
Tableau 1 Résumé de l’évaluation sur le terrain à Mathare,
Kenya et à Mindouli, République du Congo, de l’examen
microscopique des frottis après sédimentation pendant une
nuit avec NaOCl6
MÉTHODES
Nous avons construit quatre modèles analytiques
d’arbre de décision pour le diagnostic de la TB comportant les mesures de coût et d’efficacité de différentes combinaisons d’examens microscopiques des frottis pour le diagnostic de la TB : des examens directs
de frottis (D) colorés au Ziehl-Neelsen (ZN) et des
examens microscopiques de frottis colorés au ZN
après sédimentation pendant une nuit au contact de
NaOCl (B). Le premier échantillon a été fourni sur
place à la polyclinique au moment de la première
consultation (1), alors que le second était un échantillon du petit matin recueilli le jour suivant à domicile et porté à la polyclinique le même jour (2). Le
premier modèle a évalué toutes les combinaisons possibles et n’a inclus que les coûts du service de santé.
Dans le second modèle, on a exclu les approches reposant exclusivement sur l’examen microscopique du
frottis après sédimentation au contact de NaOCl (B1
et B1+B2). Les troisième et quatrième modèles ont été
identiques aux deux premiers, mais avec adjonction
des coûts de transport du patient pour tenir compte
de la venue du patient au centre de diagnostic.
Les modèles ont utilisé les données d’origine pro-
Mathare
Sites et
population
Polyclinique de santé
urbaine
644 patients consécutifs
suspects de TB se
présentant avec
une toux depuis
>2 semaines
50% de co-infection VIH
Méthode de
Isovolume de NaOCl
sédimentation
local à 3,5% ajouté à
au NaOCl
l’échantillon dans un
tube conique de 15 ml
Mélange homogénéisé
au vortex
Sédimentation d’une
nuit sur la paillasse à
température ambiante
Définition du
cas à
bacilloscopie
positive
Mindouli
Hôpital de référence
de district
280 patients
consécutifs suspects
de TB se présentant
avec une toux
⩾3 semaines
Isovolume de NaOCl
local à 2,6% ajouté
à l’échantillon dans
un tube conique
de 15 ml
Mélange
homogénéisé
au vortex
Sédimentation d’une
nuit sur la paillasse
à température
ambiante
Examen de deux échantillons de crachats
Le premier produit sur place lors du premier jour
de consultation
Le second produit au domicile le second jour
Un résultat de frottis positif > 1 BAAR
100 ChFG
NaOCl = hypochlorite de sodium ; TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; BAAR = bacilles acido-résistant ; ChFG = champ
à fort grossissement.
Coût-efficacité de la sédimentation à l’eau de Javel
Tableau 2
Approches de l’examen microscopique des frottis
Approche
D1+D2
B1
B1+B2
D1+B1
B1+D2
D1+B2
D1+B1+D2
D1+D2+B2
D1+B1+B2
B1+D2+B2
Description
Standard : examen direct du frottis du premier
échantillon et examen direct du second
échantillon si le premier frottis est négatif
Frottis après eau de Javel pour le premier échantillon
Frottis après eau de Javel pour le premier échantillon
et frottis après eau de Javel pour le second
échantillon si le premier frottis est négatif
Frottis direct pour le premier échantillon et frottis
après eau de Javel pour le premier échantillon si le
premier frottis est négatif
Frottis après eau de Javel pour le premier échantillon
et frottis direct pour le second échantillon
Frottis direct sur le premier échantillon et frottis
après eau de Javel sur le second si le premier
frottis est négatif
Frottis direct sur le premier échantillon, frottis après
eau de Javel sur le premier et frottis direct sur le
second si le premier frottis est négatif
Frottis direct sur le premier échantillon, frottis direct
sur le second si le premier est négatif et frottis
après eau de Javel sur le second échantillon si le
second frottis est également négatif
Frottis direct sur le premier échantillon, frottis après
eau de Javel sur le premier si le premier frottis est
négatif et frottis après eau de Javel sur le second
échantillon si le second frottis est également
négatif
Frottis après eau de Javel sur le premier échantillon
et frottis direct sur le second échantillon. Frottis
après eau de Javel sur le second échantillon si
deux frottis antérieurs sont négatifs
D = frottis direct ; B = frottis après eau de Javel.
Estimations du coût
Nous avons adopté une perspective de pourvoyeur de
service de santé. Les coûts se sont limités aux coûts
de l’examen microscopique des frottis pour n’importe quel suspect de TBP et n’ont pas inclus le coût
du diagnostic des cas de TB à bacilloscopie négative
des frottis ou des cas non-TB. Ces coûts ont inclus le
coût en ressources humaines (techniciens de laboratoire), en petit matériel et en réactifs. On a utilisé une
approche de microcoût.13 Tous les coûts se sont basés
sur le marché kényan en 2006 et ont été convertis en
Euros à partir des shillings kényans en utilisant le
taux d’échange suivant: 1€ = 90,4 shillings kényans.*
L’analyse a utilisé les coûts non-escomptés.
Le coût en ressources humaines a été calculé en
multipliant le temps nécessaire aux techniciens de laboratoire pour réaliser les analyses (aide au recueil
des échantillons de crachats, préparation de la solution d’eau de Javel et addition aux échantillons, étalement du frottis, coloration et lecture des lames) par
le coût d’une minute de temps de travail d’un technicien de laboratoire. Le coût par minute du temps de
travail d’un technicien de laboratoire s’est basé sur
un salaire mensuel de 600€. Toutes les données utili-
* http://www.xe.com
3
sées pour cette analyse ont été recueillies au cours de
l’évaluation de faisabilité de l’examen microscopique
des frottis après une nuit de sédimentation au contact
de NaOCl.10 La consommation d’eau de Javel, de réactifs pour la coloration ZN, de petit matériel (lames,
tubes, pipettes) et de récipients pour les échantillons
de crachats a été mesurée au cours de l’évaluation de
faisabilité.
Le nombre de frottis par approche a été corrigé en
se basant sur la proportion de cas détectés lors du
premier frottis (parmi les 644 suspects de TB) et qui
n’ont pas exigé un deuxième frottis ainsi que sur le
nombre de frottis supplémentaires réalisés en remplacement de frottis illisibles. Au cours de l’étude, 0,2%
des frottis directs et 1,9% des frottis après eau de Javel
se sont avérés illisibles.10
Les coûts de déplacement du patient vers la polyclinique ont été estimés pour chaque approche. Nous
n’avons pas pu utiliser une approche de microcoût en
raison de l’absence d’évaluation prospective de la
provenance des patients et de l’utilisation des moyens
de transport. Le nombre de visites par approche à la
polyclinique de santé a été calculé et multiplié par 1€
par visite (voyage de retour), c’est-à-dire le coût
moyen du transport de retour pour la population
couverte par la polyclinique au moment de l’étude,
établi par une interview avec le personnel de la polyclinique. Le nombre de visites a été corrigé en se basant sur la proportion de patients dont la bacilloscopie
des frottis était déjà positive sur le premier échantillon de crachats.
Analyse de coût-efficacité
Un ratio moyen de coût-efficacité a été calculé pour
chaque approche en divisant le coût total d’une approche par sa mesure d’efficacité. Les approches ont
été rangées par ordre croissant de coût. Le modèle a
utilisé l’approche la moins coûteuse comme référence.
Toute approche plus coûteuse et qui avait détecté un
plus petit nombre de cas de TB à bacilloscopie positive des frottis qu’une autre approche était considérée
comme « dominée ». On a calculé le ratio coût-efficacité
supplémentaire (ICER) pour chaque approche restante en divisant le coût additionnel par comparaison
avec l’approche voisine la plus coûteuse par le bénéfice additionnel (cas à bacilloscopie positive des frottis
nouvellement détectés).14 L’analyse de coût-efficacité a
été réalisée en utilisant Tree Age Pro® 2004 (Tree Age
Software Inc, Williamstown, MA, États-Unis).
Analyse de sensibilité
Les analyses de sensibilité à sens unique ont été réalisées afin de déterminer la robustesse du modèle et
l’influence des variables d’intérêt sur ses résultats. Les
coûts en ressources humaines représentant une partie
importante des coûts des services de santé dans les
différentes approches de l’examen microscopique des
frottis, on a réalisé une première analyse de sensibilité
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
en faisant varier le salaire mensuel d’un technicien de
laboratoire de 200€ à 1.000€ par mois. Pour refléter
l’impact de l’augmentation des coûts d’accès à un centre de diagnostic de la TB, la deuxième analyse a doublé les coûts de transport du patient pour le voyage
de retour (2€).
Comme les critères d’efficacité et de coût varieront
d’après les programmes, on a réalisé une troisième
analyse de sensibilité en utilisant des critères différents d’efficacité et de coût estimés à partir d’un autre
ensemble de données. Nous avons utilisé des données
récemment complétées pour un projet réalisé à l’hôpital de référence de district de Mindouli dans la Région du Pool de la République du Congo (données
non publiées). Cette étude a évalué une méthode très
similaire de sédimentation des crachats au contact de
NaOCl parmi des patients suspects de TB et a enrôlé
280 patients entre octobre 2006 et mars 2008. La définition du cas à bacilloscopie positive des frottis et la
méthodologie de l’étude sont les mêmes que pour
l’étude de Mathare (Tableau 1). Les estimations du
coût ont reposé sur la même méthode que celle utilisée pour l’étude de Mathare, et le salaire mensuel
d’un technicien de laboratoire à Mindouli était de
200€. L’analyse de Mindouli n’a pas pris en compte
les coûts de transport des patients.
Le National Ethical Review Committee (KEMRI)
et le Comité de Protection des Personnes, Saint Germain en Laye, France, ont approuvé l’étude. Les participants ont donné par écrit un consentement éclairé.
RÉSULTATS
Mesures d’efficacité
Le taux de détection des cas de TB à bacilloscopie positive des frottis de chaque approche d’examen microscopique des frottis pour les cas de base (Mathare)
et pour l’analyse de sensibilité (Mindouli) figurent au
Tableau 3. Toutes les approches utilisant la méthode
de sédimentation au contact de NaOCl ont détecté un
nombre de cas significativement plus important que
l’approche conventionnelle D1+D2. Les approches
consistant en un examen de deux frottis après eau de
Javel se sont avérées les plus sensibles.
Estimation des coûts
Les coûts de chaque approche pour les cas de base et
l’analyse de sensibilité sont présentés par cas testés
respectivement aux Tableaux 4 et 5. Les coûts totaux
du service de santé s’étalent de 1,20€ pour l’approche
consistant en un examen d’un frottis à l’eau de Javel
(B1) avec un salaire mensuel de 200€ pour un technicien de laboratoire, jusqu’à 5,65€ pour l’approche
combinant un frottis direct du premier échantillon et
un frottis après eau de Javel pour les premier et
deuxième échantillons avec un salaire mensuel de
1.000€. Les ressources humaines représentent un à
deux tiers des coûts du service de santé.
Tableau 3 Critères d’efficacité (taux de détection des cas à
frottis positif) par l’approche pour les cas de base et les
analyses de sensibilité
Analyse des cas de base
(n = 644)
Cas
à frottis
positifs
Approche†
D1+D2
B1
B1+B2
D1+B1
B1+D2
D1+B2
D1+B1+D2
D1+D2+B2
D1+B1+B2
B1+D2+B2
Analyse de sensibilité*
(n = 280)
Cas
à frottis
positif
n
%
Valeur
de P‡
n
%
Valeur
de P‡
135
150
167
152
153
159
153
159
167
159
21,0
23,3
25,9
23,6
23,8
24,7
23,8
24,7
25,9
24,7
—
0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
120
125
131
128
127
127
128
127
132
127
42,9
44,6
46,8
45,7
45,4
45,4
45,7
45,4
47,1
45,4
—
0,23
<0,01
0,01
0,04
0,02
0,01
0,02
<0,01
0,02
* Set de données provenant de Mindouli.
† Voir Tableau 2 pour les définitions.
‡ Toutes les approches ont été évaluées dans la même population de patients.
Pour les données appariées, on a utilisé le test de McNemar pour la comparaison des différentes approches avec l’approche conventionnelle (D1+D2).
Analyse des cas de base
Une représentation graphique de l’analyse de coûtefficacité apparaît dans la Figure. Dans le modèle incluant toutes les approches (Figure A), B1 représente
l’approche la moins coûteuse et sert de référence.
L’approche dont l’ICER est le plus bas par comparaison avec B1 est celle qui a le meilleur rapport coûtefficacité (B1+B2). Dès lors, toutes les approches situées au dessus de la ligne réunissant B1 et B1+B2
(moins efficaces ou plus coûteuses) sont « dominées ».
Les résultats n’ont pas été modifiés par l’inclusion des
coûts de transport du patient.
Dans le modèle excluant B1 et B1+B2, (Figure B),
on a utilisé D1+D2 comme référence (l’approche la
moins coûteuse). L’ICER de D1+D2 est le plus bas ;
Tableau 4 Données des coûts (en Euros) par approche pour
les cas de base
Coût du transport exclus
Approche*
D1+D2
B1
B1+B2
D1+B1
D1+B2
B1+D2§
D1+B1+D2
D1+D2+B2
D1+B1+B2
B1+D2+B2
Réactifs et
Travail† petit matériel Total
1,76
1,22
1,92
1,84
1,84
1,83
2,45
2,48
2,54
2,52
0,95
0,79
1,41
1,10
1,17
1,21
1,51
1,51
1,72
1,75
2,70
2,01
3,33
2,94
3,01
3,03
2,93
3,96
4,00
4,25
Coût du
transport inclus
Coût du
transport‡
Total
2,79
2
2,77
2
2,79
2,77
2,76
2,79
2,76
2,77
5,49
4,01
6,10
4,94
5,8
5,80
6,73
6,79
7,02
7,03
* Voir Tableau 2 pour les définitions.
† Dans le projet Médecins Sans Frontières à Mathare, le salaire mensuel d’un
technicien de laboratoire est de 600€.
‡ 1€ par trajet de retour multiplié par le nombre estimé de visites de patient.
§ D2 a été préparé seulement lorsque B1 était négatif.
Coût-efficacité de la sédimentation à l’eau de Javel
5
Tableau 5 Données des coûts (en Euros) par approche pour les analyses de sensibilité
Augmentation du
coût du transport,
2€ /retour
Variation du coût du travail
200€ /mois
1.000€ /mois
Set de données
provenant de
Mindouli
(200€ /mois)
Approche*
Travail
Total
Travail
Total
Coût de
transport
Total†
Travail
Total
D1+D2
B1
D1+B1
D1+B2
B1+D2‡
D1+B1+D2
B1+B2
D1+D2+B2
D1+B1+B2
B1+D2+B2
0,84
0,59
0,41
0,61
0,61
0,61
0,82
0,64
0,83
0,85
2,56
1,53
1,20
1,71
1,78
1,81
1,70
2,05
2,33
2,35
4,20
2,93
2,03
3,07
3,07
3,05
4,09
3,19
4,14
4,23
5,94
3,88
2,82
4,17
4,24
4,25
4,15
4,61
5,60
5,65
5,58
4
5,53
4
5,53
5,58
5,53
5,58
5,53
5,53
8,28
6,01
8,87
6,94
8,57
8,59
9,49
9,58
9,78
9,80
0,72
0,52
0,40
0,57
0,55
0,55
0,55
0,69
0,70
0,72
2,46
1,47
1,19
1,99
1,64
1,75
1,72
2,20
2,22
2,43
* Voir Tableau 2 pour les définitions.
† En utilisant 600€ de salaire mensuel du technicien de laboratoire dans le projet Médecins Sans Frontières à
Mathare.
‡ D2 a été préparé uniquement lorsque B1 était négatif.
cette approche est celle dont le rapport coût-efficacité
est le meilleur. Dès lors toutes les approches situées
au dessus de la ligne réunissant D1+D2 et D1+B2
sont « dominées ». Bien que représentant l’approche
la plus efficace, D1+B1+B2 est très coûteuse et son
ICER est plus important que celui de D1+B2. Après
inclusion des coûts de transport des patients, le rapport coût-efficacité est meilleur pour D1+B2 et pour
D1+B1 que pour D1+D2. On ne signale pas de différence significative dans la détection des cas de TB à
bacilloscopie positive des frottis entre D1+B1 et
D1+B2 (23,6% vs. 24,7% ; P = 0,21).
Analyse de sensibilité
Après l’inclusion de toutes les combinaisons possibles
de frottis et après exclusion respectivement de B1 et
de B1+B2 (données non montrées), une variation du
salaire mensuel du technicien de laboratoire entre
200 et 1.000€ ne modifie pas les observations des cas
de base. Les résultats ne changent pas après doublement des coûts de transport dans le modèle visant à
inclure toutes les approches possibles. D’un autre
côté, D1+B2 est dominé par un mélange de D1+B1
et D1+B1+B2 après augmentation du coût de transport dans le modèle sans B1 et sans B1+B2.
Une analyse de sensibilité utilisant un set de données différentes provenant de Mindouli, République
du Congo, n’affecte pas les observations des cas de
base. En effet, B1 et B1+B2 sont les deux approches
dominantes si l’on utilise le modèle qui inclut toutes
les combinaisons possibles de frottis. Après l’exclusion de B1 et de B1+D2, l’approche D1+B1 est
dominante.
DISCUSSION
Si l’on prend en compte toutes les combinaisons possibles du frottis direct et du frottis après sédimentation d’une nuit au contact de NaOCl, les approches
reposant sur l’examen isolé du premier échantillon
concentré ou sur l’examen de deux échantillons
concentrés ont le meilleur rapport coût-efficacité : B1
en raison de son faible coût et B1+B2 en raison de
son efficacité et de son faible ICER comparé à celui
de B1. Les résultats ne sont pas affectés par des variations de coût en ressources humaines ni par l’addition des coûts de transport des patients. Néanmoins,
l’introduction des approches de diagnostic reposant
exclusivement sur le frottis après sédimentation au
contact de NaOCl dans les conditions de routine du
programme rencontrerait deux contraintes opérationnelles importantes discutées plus en détail dans
un article précédent : la variabilité de la qualité du
NaOCl d’un pays à l’autre et l’absence de système de
contrôle de qualité de l’examen microscopique des
frottis tenant compte de la fragilité des frottis après
eau de Javel.10 De plus, B1, qui est relativement bon
marché par comparaison avec l’examen microscopique standard D1+D2, s’appuie sur un échantillon
unique de crachats et dès lors exigerait une très bonne
procédure de recueil des crachats avant sa mise en
route, ce qui est souvent difficile à obtenir dans les
conditions de programme.
C’est pourquoi il pourrait être imprudent de se fier
seulement aux approches de l’examen microscopique
reposant exclusivement sur la sédimentation après
contact de NaOCl. Par conséquent, après avoir retiré
B1 et B+B2 du modèle, D1+B2 et D1+B1 sont les
approches dont le rapport coût-efficacité est le meilleur.
Bien que D1+B2 a détecté plus de cas que D1+B1,
la différence n’est pas significative et leurs coûts sont
très similaires. Les deux approches reposent sur
l’utilisation d’un premier examen de frottis direct des
crachats fournis sur place le 1er jour suivi par un
frottis après eau de Javel réservé aux patients chez
qui le premier résultat de frottis était négatif. Dans
notre étude, deux tiers des cas à bacilloscopie positive des frottis ont été identifiés à partir du premier
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Figure Représentation graphique des résultats de l’analyse des cas de base. A. Ensemble des approches. Dans cette analyse, B1
est l’approche la moins coûteuse et représente l’approche de référence. B1 est une approche plus efficace et moins coûteuse que
l’approche conventionnelle D1+D2. Toutes les autres approches sont plus efficaces que B1. Parmi ces dernières, B1+B2 est l’approche
dont l’ICER est le plus bas par comparaison à B1. La pente de la ligne joignant B1 et B1+B2 constitue la représentation graphique
de l’ICER. Plus forte est la pente, plus important est l’ICER. B. Après exclusion des approches B1 et B1+B2. L’ICER des différentes
approches a été calculé en utilisant D1+D2 comme approche de référence. D1 = frottis direct du crachat sur place ; B1 = frottis
après eau de Javel du crachat sur place ; D2 = frottis direct du crachat du 2ème matin ; B2 = frottis après eau de javel du crachat
du 2ème matin ; ICER = ratio de coût efficacité supplémentaire.
frottis direct de crachats produits sur place.10 Idéalement, ces patients devraient être mis sous traitement
lors de leur première visite pour soins de santé, ce qui
réduirait le risque de les voir disparaître pendant
l’examen du frottis. Toutefois, dans notre contexte, et
c’est le cas dans la plupart des programmes, les lames
sont colorées et lues une ou deux fois par jour et on
demande aux patients de revenir le lendemain pour
chercher leurs résultats. Une fréquence supérieure de
préparation et de lecture des frottis limiterait le risque
de perte de patient, mais augmenterait aussi les coûts
en ressources humaines.
Les différences sont mineures entre D1+B2 et
D1+B1. D1+B2 comprend l’examen d’un échantillon
du matin qui en raison d’une meilleure qualité habituelle de l’échantillon peut assurer un meilleur rendement.15,16 L’approche D1+B1 se fie au recueil d’un
échantillon unique et est plus susceptible d’être affectée par une mauvaise procédure de recueil des échantillons. D’un autre coté, avec l’approche D1+B2, les
patients chez qui le premier résultat du frottis est négatif doivent se rendre à la polyclinique une fois de
plus qu’avec le recours à l’approche D1+B1 (ceci,
pour apporter le deuxième échantillon et recueillir le
résultat du frottis le jour suivant). Ceci peut expliquer pourquoi D1+B2 a été « dominé » dans l’analyse de sensibilité utilisant des coûts doubles pour le
transport des patients.
L’étude coût-efficacité repose sur l’utilisation d’un
modèle simple de décision analytique qui se limite à
la mesure des coûts directs du service de santé. La sédimentation au contact de NaOCl utilise du petit matériel et des réactifs peu coûteux et n’exige pas un
équipement supplémentaire de laboratoire autre que
celui utilisé pour l’examen microscopique conventionnel des frottis. De plus, le taux d’expertise est le
même que celui qui est exigé pour la réalisation de
l’examen microscopique direct des frottis. Etant donné
la part importante représentée par les ressources humaines dans les coûts totaux, le modèle fournit une
bonne évaluation de l’impact des ressources humaines
dans les différentes approches de l’examen microscopique des frottis. C’est un élément crucial dans les
pays à fardeau élevé de VIH qui doivent affronter
Coût-efficacité de la sédimentation à l’eau de Javel
une crise sérieuse en ressources humaines.17 De plus,
le choix d’une approche de microcoût pour mesurer
le coût du service de santé reflète la différence réelle
de coût de l’examen microscopique des frottis entre
les différentes approches évaluées.12 Dans cette analyse, l’utilisation d’un seul critère de santé (détection
des cas à bacilloscopie positive des frottis) dans cette
analyse a été justifiée par l’objectif immédiat de l’introduction de la méthode de sédimentation au contact
de NaOCl, c’est-à-dire l’augmentation de détection
des cas de TB à bacilloscopie positive des frottis.18
Les données d’origine ont été obtenues à partir d’une
évaluation prospective de la méthode de sédimentation d’une nuit au contact de NaOCl réalisée dans
une polyclinique périphérique avec un contexte de
prévalence élevée de VIH et de ressources limitées, ce
qui est exactement le type de contexte où cette méthode est appropriée. Finalement, la robustesse du
modèle est démontrée par la faible variation des résultats des cas de base après une analyse de sensibilité, spécifiquement après utilisation d’un ensemble
de données différentes.12
L’étude coût-efficacité comporte des limitations
qui s’ajoutent à celles déjà discutées de la méthode de
sédimentation.10 En dépit d’une concordance élevée
entre observateurs et d’un bon contrôle externe de
qualité de l’examen microscopique des frottis, l’absence d’un « gold standard » indépendant (la culture
de M. tuberculosis) pour mesurer le critère d’efficacité n’exclut pas la possibilité d’une augmentation de
la positivité des frottis due à une réduction de spécificité. L’analyse n’a pas inclus le coût lié aux cas de TB
non détectés qui pourraient infecter d’autres personnes, ce qui pourrait exiger des recherches ultérieures. Ceci peut expliquer la différence très importante en matière de coûts avec une enquête antérieure
au Kenya, qui a signalé un coût de 55 US$ en utilisant l’approche standard D1+D2.19 Dans notre étude,
les coûts des patients n’ont pas été évalués de manière
prospective et nous n’avons pu inclure qu’une estimation des coûts de transport. On n’a pas pris en
compte les coûts de logement et de nourriture, ni la
perte de revenu journalier pour les patients résidant
loin d’un centre de diagnostic. Les méthodes exigeant
un plus grand nombre de visites augmenteraient certainement les coûts pour ces patients.
L’analyse économique constitue un outil important pour l’introduction d’une nouvelle approche de
diagnostic. Néanmoins, le choix de la meilleure approche parmi celles identifiées comme ayant un bon
rapport coût-efficacité dépendra de la qualité du recueil des échantillons de crachats, de l’accessibilité
pour le patient des services d’examen microscopique
des frottis, du taux de patients qui disparaissent au
cours de l’examen microscopique, de la charge de travail au laboratoire et de sa capacité à garantir une
bonne qualité de l’eau de Javel. L’approche B1 pourrait être une bonne alternative pour les programmes
7
en cas de charge de travail importante au laboratoire
et de faible accès aux services de santé pour le diagnostic de TB, mais elle exigerait comme conditions un
recueil de qualité des échantillons et une origine et
une conservation fiables de l’eau de Javel. L’approche
B1+B2 serait une meilleure alternative, puisqu’elle
s’accompagne d’un taux plus élevé de détection de
cas à frottis positif, mais elle est plus coûteuse et exige
plus de visites pour soins de santé. Actuellement, la
méthode de sédimentation au contact de NaOCl est
en cours d’évaluation dans un essai multicentrique
soutenu par Organisation Mondiale de la Santé/TDR
(Research & Training for Tropical Diseases), ce qui
aidera à standardiser la méthode. En attendant, D1+
B1 et D1+B2 pourraient être des alternatives acceptables. Il est nécessaire de réaliser une analyse de
coût-efficacité en utilisant les données recueillies dans
les conditions du programme et de la comparer avec
le rapport coût-efficacité de l’examen microscopique
par fluorescence LED dans les laboratoires périphériques. Il est nécessaire d’évaluer les stratégies combinant différentes méthodes d’optimisation de l’examen
microscopique des frottis comme la sédimentation
avec NaOCl, l’approche de collecte des échantillons
en face à face et l’examen microscopique par fluorescence LED.20,21 Néanmoins, les avantages de l’optimisation de l’examen microscopique des frottis ne
doivent pas écarter la nécessité d’un test de diagnostic rapide, d’un prix abordable et dont la sensibilité
est meilleure que celle de l’examen microscopique
pour le diagnostic de la TBP dans les polycliniques de
santé périphériques.22
Remerciement
Les auteurs remercient Médecins Sans Frontières France, sponsors
de cette analyse de cout-efficacité.
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