ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE

ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE
PULMONAIRE ASSOCIEE A L’INFECTION A VIRUS
DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE (V.I.H.)
G. KAMAMFU*, E. NIKOYAGIZE*, A. NDAYIRGIJE*, E. MUCIKIRE**, H. NZEYIMANA*, P. AUBRY*
RESUME
Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospective de 112 radiographies pulmonaires de malades
t u b e rculeux dont 81 séropositifs et 31 séro n é g a t i f s
pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Il
s’agit de malades hospitalisés de Novembre 1988 à
N o v e m b re 1989 dans le Département de Médecine
Interne du Centre Hospitalier Universitaire de
Kamengé.
Les anomalies constatées chez les séropositifs sont, par
o r d re décroissant, des opacités réticulo-nodulaire s
bilatérales et extensives (55 sur 81 soit 67,9 %), des
opacités micronodulaires diffuses type miliaire (26 sur
81 soit 32 %), des cavernes (19 sur 81 soit 23 %), des
opacités réticulo-nodulaires localisées (16 sur 81 soit
19,7 %), des opacités réticulo-nodulaires unilatérales
extensives (10 sur 81 soit 12,3 %), des pleurésies (9 sur
81 soit 6,1 %). Le nombre élevé de cavernes retrouvé
dans notre étude est en contradiction avec les données
de la littérature où cette lésion est rarement décrite
chez l’immunodéprimé.
Ces anomalies radiologiques sont donc polymorphes et
aspécifiques et ne permettent pas à elles seules d’évoquer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. La
recherche des bacilles acido-alcoolo-résistants dans les
crachats et/ou dans les tubages, à l’examen dire c t
et/ou après culture, doit être systématique chez tout
malade séropositif VIH ayant des anomalies radiologiques pulmonaires.
La fréquence accrue de lésions pulmonaires bilatérales et extensives ainsi que de miliaires traduit la gravité de la maladie tuberculeuse lorsqu’elle survient
chez un sujet immuno-déprimé.
Mots-clés : Tuberculose pulmonaire, infection VIH,
radiographie thoracique.
1 - INTRODUCTION
L’épidémie de l’infection à VIH s’est accompagnée, dans
les régions d’Afrique de forte endémie tuberculeuse (1, 2,
3, 4, 5, 6) et en particulier au Burundi, d’une recrudescence
de la tuberculose-maladie. Parallèlement, nous assistons à
une modification de l’aspect radiologique habituel de la
tuberculose pulmonaire avec atteintes parenchymateuses
plus étendues, le plus souvent bilatérales et intéressant
aussi bien les lobes inférieurs que les lobes supérieurs et le
lobe moyen des poumons. Pour mieux caractériser les
lésions radiologiques de la tuberculose pulmonaire associée à l’infection VIH, nous avons réalisé, en équipe, une
relecture de 112 radiographies thoraciques de malades
tuberculeux et nous en apportons ici les résultats.
2 - MALADES ET METHODES
Notre étude porte sur 112 malades tuberculeux hospitalisés
de Novembre 1989 dans le Département de Médecine
Interne du Centre Hospitalo-Universitaire de KAMENGE
(CHUK). Il s’agit de 78 hommes et 34 femmes dont la
majorité (85 sur 112 soit 75,9 %) ont un âge compris entre
20 et 40 ans et résident dans la ville de Bujumbura.
La notion d’antécédent tuberculeux a été rarement retrouvée. L’intradermo-réaction à la tuberculine n’a pas toujours
été pratiquée et nous n’avons donc pas pu établir de
corrélation entre l’état immunitaire, les signes cliniques
évocateurs de SIDA et les images radiologiques observées.
La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR)
dans les crachats ou le liquide de tubage gastrique à l’examen direct en microscopie optique a été positive 56 fois
chez les malades ayant une sérologie VIH positive soit
69,1 % et 29 fois chez les malades ayant une sérologie VIH
négative soit 93,5 %. Chez les 27 malades ayant une
bacilloscopie négative à l’examen direct, le diagnostic de
tuberculose pulmonaire a été posé à posteriori devant
l’amélioration clinique et radiologique sous traitement antituberculeux comprenant soit une trithérapie (isoniazide,
éthambutol, streptomycine) ou une quadrithérapie (rifampicine, isoniazide, éthambutol, pyrazinamide) après une
* Département de Médecine Interne, Centre Hospitalo-Universitaire de
Kamenge, BP 2210 Bujumbura, République du Burundi.
** Département de Radiologie, même adresse.
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
G. KAMAMFU, E. NIKOYAGIZE, A. NDAYIRAGIJE,
E. MUCIKIRE, H. NZEYIMANA, P. AUBRY
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période de traitement de deux mois. La lecture des radiographies a été effectuée par une équipe de quatre médecins
comprenant un radiologue, deux pneumologues et un infectiologue. Les anticorps VIH ont été recherchés par la
méthode Elisa (Institut Pasteur) quelques fois confirmée
par le Western-Blot.
3 - RESULTATS
3.1 - Anomalies radiologiques rencontrées (Tab. 1)
Les opacités nodulaires, réticulaires ou réticulo-nodulaires
sont l’aspect des lésions radiologiques le plus souvent
observé aussi bien chez les malades VIH+ que VIH-.
Les opacités miliaires et les pleurésies sont plus fréquentes
en cas de séropositivité VIH.
Les miliaires sont d’aspect variable :
- miliaire typique (fig 1) avec des opacités micronodulaires uniformément réparties dans les deux
champs pulmonaires,
- miliaire à gros grains (fig 2),
- miliaire atypique (fig 3) avec des opacités réticulonodulaires diffuses dans les deux champs pulmonaires.
Les cavernes sont retrouvées avec une fréquence comparable dans les deux groupes de malades (fig 4, 5, 6, 7).
3.2 - Localisation des lésions pulmonaires (Tab II et III)
Lorsque la tuberculose est associée à l’infection à VIH, les
lésions radiologiques sont extensives et le plus souvent
bilatérales (55/81) et intéressent à la fois plusieurs lobes.
Si nous comptabilisons combien de fois chaque lobe est
touché, on note, par ordre décroissant, l’atteinte du lobe
moyen (14 fois), du lobe supérieur droit (13 fois), du lobe
supérieur gauche (12 fois), du lobe inférieur droit (8 fois)
et du lobe inférieur gauche (6 fois). Dans 57 fois, les
anomalies radiologiques sont observées dans 2 lobes ou
plus de 2 lobes.
4 - COMMENTAIRES
La tuberculose pulmonaire est, dans notre expérience
clinique, la première complication de l’appareil respiratoire
de l’infection à VIH mais son diagnostic radiologique est
considérablement compliqué par l’absence de spécificité
des anomalies observées et l’atteinte fréquente des champs
moyens et inférieurs des poumons classiquement épargnés
par la tuberculose. Cette répartition atypique des lésions
radiologiques de la tuberculose pulmonaire associée à
l’infection VHI est soulignée par d’autres auteurs (2, 3, 7).
Nous trouvons, par ailleurs, une augmentation de la fréquence des miliaires (tab 1). Il s’agit le plus souvent de
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
miliaire atypique avec des opacités réticulo-micronodulaires diffuses. Ailleurs, il s’agit de miliaire à gros grains
avec parfois des opacités parenchymateuses localisées au
niveau d’un sommet pulmonaire laissant supposer d’un
“réveil “ d’une tuberculose - infection ancienne avec dissémination favorisée par l’immunodépression.
Dans notre série, nous trouvons un nombre important de
lésions cavitaires (tab 1). Ceci est en contradiction avec les
données de la littérature (3, 7). Nous pensons que cette
discordance provient de la période de survenue de la tuberculose au cours de l’évolution de l’infection à VIH. Au
stade d’immunodépression mineure, il est logique d’observer des lésions radiologiques classiques de la tuberculose,
en particulier les cavernes. Au stade tardif par contre, les
lésions observées sont atypiques le plus souvent bilatérales
et extensives. La recherche de BAAR sera donc systématiquement devant toute anomalie radiologique pulmonaire
chez un malade ayant une sérologie VIH positive.
5 - CONCLUSION
La radiographie thoracique reste un des examens essentiels
du diagnostic de la tuberculose pulmonaire.
Lorsque cette affection survient sur un patient infecté par le
VIH, les anomalies radiographiques sont polymorphes et
aspécifiques. La recherche des bacilles acido-alcoolorésistants à l’examen direct et/ou après cultures doit être
systématique. La prédominance des lésions pulmonaires
bilatérales, extensives et miliaires traduit la gravité de la
maladie tuberculeuse chez un sujet séropositif.
FIGURE 1 - Opacités type miliaire
ASPECTS RADIOLOGIQUES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
ASSOCIEE A L'INFECTION A VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE (V.I.H.)
FIGURE 2 - Miliaire à gros grains
FIGURE 3 - Atteinte diffuse avec des opacités
réticulo-nodulaires occupant les 2 champs pulmonaires
FIGURE 4 - Opacités réticulo-micronodulaires
du champs supérieur droit avec une caverne
dans la région sous-claviculaire droite
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FIGURE 5 - Opacités réticulo-micronodulaires
intéressant les 2 champs pulmonaires
avec une caverne en parahilaire gauche
FIGURE 6 - Opacités réticulo-nodulaires du lobe
supérieur droit et de la région paracardiaque droite.
Caverne en sous-claviculaire
FIGURE 7 - Plusieurs lésions cavitaires
intéressant les 2 champs pulmonaires
Médecine d'Afrique Noire : 1990, 37 (10)
G. KAMAMFU, E. NIKOYAGIZE, A. NDAYIRAGIJE,
E. MUCIKIRE, H. NZEYIMANA, P. AUBRY
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TABLEAU 1
Anomalies radiologiques rencontrées 112 malades
VIH+
81
VIH31
TOTAL
112
1 - Opacités
réticulo-nodulaires
71
63,40 %
28
25 %
99
2 - Miliaire
26
23,20 %
1
0,8 %
3 - Cavernes
19
16,20 %
4 - Pleurésies
5 - Adénopathies
médiastinales
et/ou hilaires
TABLEAU 2
Localisation des lésions pulmonaires parenchymateuses
VIH+
81
VIH31
TOTAL
112
1 - Atteinte localisée
16
14,20 %
10
8,90 %
26
27
2 - Atteinte unilatérale extensive
10
8,90 %
11
9,80 %
21
11
9,80 %
30
3 - Atteinte bilatérale
55
49,10 %
10
8,90 %
65
9
8,30 %
1
0,80 %
10
81
72,30 %
31
27,70 %
112
5
4,40 %
1
0,80 %
6
TABLEAU 3 - Fréquence des localisations des lésions selon la topographie pulmonaire
VIH+
81
VIH31
Lobe supérieur droit
13
16
Lobe supérieur gauche
12
5
Lobe moyen
14
2
Lobe inférieur droit
8
0
Lobe inférieur gauche
6
1
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