Insuffisance rénale chronique ou aiguë.
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Insuffisance rénale chronique ou aiguë.
Published in IVIS with the permission of the editor Close window to return to IVIS Epidémiologie clinique de l’insuffisance rénale féline Thierry Francey, DVM, Dipl. ACVIM Ariane Schweighauser, DVM Médecine Interne des Petits Animaux, Département de Médecine Vétérinaire Clinique, Faculté Vetsuisse, Université de Berne, Suisse Médecine Interne des Petits Animaux, Département de Médecine Vétérinaire Clinique, Faculté Vetsuisse, Université de Berne, Suisse Thierry Francey est diplômé de l’Université de Berne (Suisse) en 1988 et effectue une résidence en Médecine Interne des Petits Animaux dans un programme commun à l’Université de Berne et à l’Université de l’Etat de Louisiane. De 2000 à 2005, il se spécialise en Médecine Rénale et Hémodialyse et est Maître de Conférences en Médecine Interne à l’Université de Californie de Davis. Depuis 2005, il est Professeur Assistant de Médecine Interne à l’Université de Berne, et ses principaux domaines d’intérêt sont la néphrologie et les thérapies de substitution rénale. Ariane Schweighauser est diplômée de l’Université de Berne (Suisse) en 1997. Elle effectue un Internat (2001-2002) et une Résidence en Médecine Interne des Petits Animaux (2002 à 2005) dans ce même établissement en collaboration avec l’Université de l’Etat de Louisiane. Depuis 2005, elle est Chargée de Clinique, et se spécialise également depuis 2007 en Néphrologie et Hémodialyse chez les Petits Animaux à l’Université de Berne. POINTS CLÉS ± L’insuffisance rénale est fréquente chez le chat et elle regroupe l’insuffisance rénale aiguë (IRA), l’insuffisance rénale chronique (IRC) et les formes mixtes. ± L’insuffisance rénale aiguë est souvent provoquée par une infection bactérienne (pyélonéphrite), mais peut également être la conséquence d’une toxicose, d’une lésion ischémique ou d’une infiltration tumorale. ± La détection précoce de l’insuffisance rénale et le choix des examens diagnostiques adaptés implique d’en connaître les nouvelles causes. ± L’obstruction urétérale peut être à l’origine du syndrome émergent « gros rein – petit rein » avec crise urémique aiguë. ± Certains traitements couramment utilisés (ex. IECA, AINS) ont un potentiel néphrotoxique important et leur utilisation doit donc faire l’objet d’une surveillance adaptée. 2 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 2 / / 2008 Introduction L’insuffisance rénale est très fréquente chez le chat, et certains ont tendance à la considérer comme presque normale chez les individus âgés. L’insuffisance rénale regroupe toutefois différentes formes d’atteinte rénale (Tableau 1) dont certaines sont aiguës et potentiellement réversibles avec un traitement adapté, et d’autres sont chroniques et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique pour obtenir un résultat optimal. Il est donc indispensable que le vétérinaire connaisse les principales formes d’insuffisance rénale rencontrées chez le chat, et en particulier certaines formes d’importance croissante. Insuffisance rénale chronique L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un diagnostic auquel les propriétaires de chats du monde entier sont confrontés tous les jours. Sa prévalence est estimée entre Published in IVIS with the permission of the editor Close window to return to IVIS Tableau 1. Diagnostic différentiel de l’insuffisance rénale chez le chat Insuffisance rénale chronique (IRC) Fréquent Néphrite interstitielle chronique idiopathique, polykystose rénale Moins fréquent Amyloïdose, glomérulonéphrite, tumeurs à croissance lente Insuffisance rénale aiguë (IRA) Fréquent Pyélonéphrite Moins fréquent Infections (PIF), néphrotoxicose (lys, éthylène glycol, AINS, aminoglycosides, mélamine/acide cyanurique), ischémie (hypotension systémique, affection systémique sévère), tumeurs (lymphome rénal et autre tumeurs à croissance rapide) Insuffisance rénale chronique compliquée d’insuffisance rénale aiguë Fréquent Pyélonéphrite par infection ascendante lors d’IRC, « syndrome gros rein - petit rein » (obstruction urétérale), traitement anti-thyroïdien 1,6 (1) et 20 % (2) dans cette espèce. L’IRC correspond à une perte progressive et irréversible de la fonction rénale, dont l’issue est, à plus ou moins long terme, toujours fatale. Bien que le tableau clinique de l’urémie soit assez uniforme chez le chat, il faut considérer les nombreuses causes possibles d’IRC. La principale cause d’IRC est la célèbre néphrite interstitielle chronique, maladie dégénérative idiopathique pouvant toucher les animaux de tous âges, mais dont la prévalence augmente avec l’âge. Une étude rétrospective a montré que 53 % des chats atteints avaient plus de 7 ans, l’âge des chats allant de 9 mois à 22 ans (3). Dans une autre étude, 37 % des chats insuffisants rénaux avaient moins de 10 ans, 31 % avaient entre 10 et 15 ans, et 32 % avaient plus de 15 ans (4). Bien que sa prévalence dépende fortement du stade d’évolution concerné (avancé et symptomatique ou précoce et asymptomatique), l’IRC est l’un des premiers motifs de décès/euthanasie chez nos chats domestiques. Anomalies congénitales Chez un jeune chat souffrant d’IRC, les anomalies congénitales et les maladies raciales viennent très tôt dans le diagnostic différentiel. La race du chat peut orienter vers des anomalies particulières. Par exemple, Moins fréquent Traitement IECA chez un chat Persan de 2 ans, la polykystose rénale (PKR) est une hypothèse probable, facile à confirmer ou à infirmer par un test génétique ou une échographie abdominale. Dans cette race, la prévalence globale de la PKR varie selon les pays ; elle atteint presque 50 % en Grande Bretagne et en France (5, 6). Chez un jeune chat Abyssin présentant des reins de taille normale ou augmentée à la palpation, l’hypothèse d’amyloïdose rénale doit être envisagée et confirmée ou infirmée par une biopsie. Glomérulopathies Les glomérulopathies sont assez rares chez le chat, contrairement au chien où elles sont souvent à l’origine d’une destruction tubulaire progressive avec IRC consécutive. L’amyloïdose glomérulaire et le lupus érythémateux disséminé sont néanmoins parfois diagnostiqués dans l’espèce féline. En fait, la majorité des maladies chroniques inflammatoires et infectieuses, des tumeurs ou des médicaments ont la capacité d’induire une réaction immunitaire avec dépôt de complexes antigèneanticorps dans la membrane basale glomérulaire, entraînant une altération de ses propriétés de perméabilité sélective et une glomérulonéphrite. Les virus FeLV Vol 18 No 2 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 3 Published in IVIS with the permission of the editor Close window to return to IVIS d’une urétérite avec sténose urétérale, ou à l’accumulation de débris provenant d’une pyélonéphrite. Une fois l’uretère totalement obstrué, l’urine ne peut plus s’écouler et, après une dilatation initiale du bassinet, le rein concerné s’atrophie progressivement pour atteindre un stade terminal d’insuffisance rénale caractérisé par une fibrose interstitielle. A ce stade, le chat est toujours cliniquement normal, à l’exception de signes flous non spécifiques provenant d’une probable douleur abdominale. L’urémie ne se développe que si l’autre uretère subit le même phénomène. Le rein hypertrophique, qui compensait la baisse de fonction du premier, subit une baisse de fonction aiguë et le chat devient alors rapidement azotémique. Le syndrome résultant correspond donc à un mélange d’insuffisance aiguë et d’insuffisance chronique, révélé à la palpation par la présence d’un « gros rein » - le rein hypertrophié venant de subir une obstruction aiguë – et d’un « petit rein » - le rein en stade terminal d’IRC (Figure 1). Insuffisance rénale chronique compliquée d’insuffisance rénale aiguë Figure 1. Néphropyélographie antérograde chez un chat souffrant d’obstruction urétérale. Le produit de contraste est injecté directement dans le bassinet du rein atteint, et montre une légère dilatation et une circonvolution de l’uretère proximal souffrant d’obstruction. et FIV, et la plupart des infections chroniques virales, bactériennes, parasitaires, fongiques et à protozoaires ont la capacité de déclencher un dépôt de complexes immuns. On ignore toutefois pourquoi le chat semble moins prédisposé aux glomérulonéphrites que le chien. Urémie aiguë Les chats insuffisants rénaux présentent souvent un tableau clinique d’apparition aiguë, malgré le stade très chronique de leur maladie. L’urémie aiguë résultante est souvent difficile à différencier cliniquement d’une insuffisance rénale aiguë vraie. Le « syndrome gros rein petit rein », une forme émergente d’IRC chez le chat, en est probablement le meilleur exemple (7). Les chats atteints sont typiquement présentés en insuffisance rénale aiguë, toutefois, ce stade n’est que l’expression clinique d’un processus chronique initié par l’obstruction d’un uretère. Cette obstruction peut être due à la migration répétée de calculs, à l’origine 4 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 2 / / 2008 D’autres formes d’IRC compliquée d’IRA peuvent se développer si un phénomène aigu touche des reins déjà lésés de manière chronique. Par exemple, les chats insuffisants rénaux chroniques sont beaucoup plus prédisposés aux infections urinaires (8) et peuvent donc développer une pyélonéphrite ascendante entraînant une atteinte aiguë des reins lésés. En outre, la progression habituelle de l’IRC « classique » peut ressembler à une IRC compliquée d’IRA chez le chat, car les paramètres cliniques et biochimiques évoluent généralement par paliers et non de façon linéaire dans cette espèce, comme c’est le cas chez la majorité des chiens. Le traitement de l’hyperthyroïdie chez le chat âgé peut parfois entraîner une autre forme d’IRC compliquée d’IRA. De nombreux chats âgés hyperthyroïdiens souffrent d’une atteinte rénale concomitante, et plus de 25 % des chats hyperthyroïdiens sont déjà en azotémie légère à sévère lorsqu’ils sont présentés à la consultation (9). L’état hypermétabolique induit par l’hyperthyroïdie peut également masquer une IRC sous-jacente par augmentation du débit de filtration glomérulaire (DFG). Une fois l’euthyroïdie rétablie, le DFG peut chuter de 50 % et rendre clinique l’IRC jusque là restée subclinique, mimant ainsi une atteinte rénale aiguë (9). L’azotémie préexistante pouvant s’aggraver de façon spectaculaire en quelques jours, il faut impérativement procéder par étapes pour la mise en place du traitement médical des chats hyperthyroïdiens, avant d’opter pour une forme irréversible de traitement (iode radioactif ou chirurgie). Published in IVIS with the permission of the editor Close window to return to IVIS ÉPIDÉMIOLOGIE CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE FÉLINE Insuffisance rénale aiguë Les chats peuvent également souffrir d’insuffisance rénale aiguë (IRA) vraie, bien que l’IRA soit considérablement moins fréquente que l’IRC (10). Il est absolument indispensable d’essayer de distinguer ces deux formes d’insuffisance rénale, car leur traitement et leur pronostic peuvent s’avérer très différents. Les traitements peuvent être coûteux en temps et en argent, surtout qu’il est aujourd’hui possible d’utiliser chez les chats en IRA des modalités plus perfectionnées et intensives comme l’hémodialyse. Idéalement, ces traitements nécessitent une évaluation précoce et précise de la fonction rénale et une estimation de la réversibilité des lésions. La distinction entre IRA et IRC repose sur un ensemble suffisant de données diagnostiques. Outre une analyse hématologique et un profil biochimique, une analyse urinaire est essentielle à l’approche diagnostique de chaque cas d’atteinte rénale. L’observation d’un culot actif et d’une glycosurie rénale peut indiquer que la maladie est au moins en partie aiguë. Les examens d’imagerie doivent inclure des radiographies abdominales destinées à identifier d’éventuels calculs urétéraux et anomalies anatomiques, et une échographie abdominale réalisée par un échographiste expérimenté destinée à évaluer l’architecture rénale. Infections Les principaux mécanismes physiopathologiques à l’origine de l’IRA sont les lésions infectieuses, néphrotoxiques et ischémiques, et parfois l’infiltration tumorale. Dans le diagnostic différentiel de l’IRA, l’infection urinaire ascendante avec pyélonéphrite consécutive doit probablement faire partie des premières hypothèses à envisager. Les chats de plus de 10 ans sont plus prédisposés que les jeunes chats aux infections urinaires bactériennes, du fait essentiellement de la diminution de leurs mécanismes de défense - capacité de concentration urinaire réduite et affaiblissement du système immunitaire (8). L’IRC prédispose également au développement des infections urinaires, et l’urine des chats insuffisants rénaux chroniques doit faire l’objet de cultures régulières pour confirmer l’absence d’infection silencieuse. Les chats sont moins sensibles aux autres maladies infectieuses de l’appareil urinaire. Très peu de cas de leptospirose ont été décrits chez le chat, mais l’espèce féline développe généralement des anticorps sans exprimer de signes cliniques majeurs. Une atteinte rénale est toutefois fréquente lors de péritonite infectieuse féline (PIF), même si l’urémie est souvent au plus modérée, avec des signes majoritairement extra-rénaux. La présence de reins de taille augmentée et douloureux peut être une des pièces du grand puzzle du diagnostic ante mortem de la PIF. Néphrotoxines Les autres causes non infectieuses d’IRA incluent les néphrotoxicoses, dont font partie les effets secondaires iatrogènes des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Leur action sur la synthèse des prostaglandines inhibe également leur action « néphroprotectrice » et l’auto-régulation du débit sanguin rénal. Ces effets peuvent être à l’origine d’une IRA ischémique, particulièrement chez les animaux hypovolémiques ou hypotendus, et cette hypothèse doit toujours être envisagée si l’anamnèse est évocatrice. La gentamicine et autres aminoglycosides sont potentiellement néphrotoxiques et leur utilisation chez les patients souffrant d’insuffisance rénale préexistante, si elle est justifiée, nécessite une extrême prudence. Dans ce cas, un suivi concomitant des concentrations de médicament doit être réalisé afin d’ajuster au mieux les doses et la fréquence des administrations. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) comme le bénazépril ou l’énalapril sont souvent utilisés pour leurs propriétés vasodilatatrices afin de réduire la post-charge cardiaque et glomérulaire. Au niveau rénal, ils agissent en dilatant préférentiellement les artérioles glomérulaires efférentes et diminuent l’hypertension et l’hyperfiltration glomérulaires compensatoires dues à l’adaptation rénale à la perte de néphrons. Cette action « néphroprotectrice » peut toutefois également entraîner une diminution du DFG, et les chats souffrant d’insuffisance rénale sévère peuvent décompenser subitement lors de la mise en place d’un traitement IECA, développant une IRA compliquant leur IRC. Il est donc impératif de réévaluer la fonction rénale en mesurant la créatininémie et l’urémie 3 à 5 jours après le début du traitement et après chaque augmentation de posologie. Du fait de leurs effets hémodynamiques rénaux, les IECA doivent être considérés comme relativement contre-indiqués chez les patients en stade 4 d’IRC, comme dans toute forme d’IRA où des mécanismes compensateurs d’augmentation du DFG peuvent être nécessaires (11). Les épisodes d’hypotension, comme il peut en exister lors d’anesthésie ou de choc, sont une autre cause classique d’IRA, bien que les chats semblent assez Vol 18 No 2 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 5 Published in IVIS with the permission of the editor Close window to return to IVIS Figure 3. Echographie d’un rein montrant la présence d’un lymphome rénal. La modification de l’architecture rénale et l’hypoéchogénicité sous-capsulaire observées sur cette photo sont fortement évocatrices d’un lymphome. La zone d’hypoéchogénicité correspond à une zone d’infiltration de cellules tumorales. Le lymphome a été confirmé chez ce chat par l’analyse cytologique d’une cytoponction rénale. Figure 2. Chat traité par hémodialyse pour une insuffisance rénale aiguë due à une intoxication par des feuilles de Lys de Pâques. Ce chat s’est rétabli après 2 semaines d’insuffisance rénale complète avec anurie et traitement hémodialytique. Six mois plus tard, son état clinique était très bon malgré une insuffisance rénale chronique résiduelle de stade 3. résistants à l’ischémie rénale même prolongée. Une insuffisance de filtration s’observe quand la pression de perfusion rénale chute en dessous du seuil d’autorégulation rénale (correspondant généralement à une pression artérielle moyenne de 60-80 mmHg) (12). La plupart des affections systémiques sévères peuvent donc entraîner une IRA, surtout si elles associent une baisse de perfusion, une inflammation systémique et un traitement agressif. La pancréatite, le sepsis, la coagulation intravasculaire disséminée et le coup de chaleur n’en sont que quelques exemples. L’espèce féline semble particulièrement sensible à l’intoxication au lys. Toutes les parties de la plante sont toxiques pour le chat, y compris les feuilles que les chats d’intérieur aiment mâchonner. L’ingestion de lys entraîne dans les 12 à 24 heures des signes digestifs non spécifiques, une pancréatite aiguë et une IRA d’évolution rapide. L’insuffisance rénale est souvent anurique, avec un taux de mortalité élevé et des séquelles rénales graves fréquemment décrites chez les survivants (13) (Figure 2). L’éthylène glycol est un autre néphrotoxique très puissant, souvent mortel. Bien que la plupart des chats hésitent à avaler de l’antigel malgré son goût sucré, ils sont extrêmement sensibles à des quantités même infimes de toxique et un traitement d’attaque doit être mis en place dans les 4 à 6 heures suivant l’ingestion pour obtenir une évolution favorable. L’hémodialyse précoce, initiée avant l’apparition de l’insuffisance rénale clinique, 6 / / Veterinary Focus / / Vol 18 No 2 / / 2008 semble donner les meilleurs résultats en éliminant le toxique en cause avant sa conversion en métabolites encore plus toxiques. Le rappel récent de certains aliments pour animaux aux Etats-Unis a attiré l’attention du grand public (national et international) sur le risque de néphrotoxicoses massives. Les études expérimentales ont montré que la mélamine associée à l’acide cyanurique, deux substances ayant contaminé le gluten de blé utilisé dans les lots d’aliments en cause, entraîne une IRA avec formation de cristaux dans les tubules distaux, oedème rénal interstitiel sévère et hémorragie à la jonction corticomédullaire, responsable des symptômes rénaux observés (14). Les résultats préliminaires d’une enquête menée par le Veterinary Information Network® montrent qu’aux Etats-Unis, au moins 1000 chats présentés en IRA étaient des victimes de l’intoxication présumée à l’association mélamine/acide cyanurique durant cet épisode. Tumeurs Les tumeurs représentent un autre groupe de néphropathies. Elles peuvent léser le rein directement, par destruction du parenchyme rénal, ou indirectement, par dérèglement de l’homéostasie (ex. hypercalcémie avec calcifications secondaires). Le lymphome est la tumeur rénale la plus fréquente chez le chat, et il représente à lui seul 5 % des lymphomes dans cette espèce (15) (Figure 3). Les autres tumeurs rénales primaires sont toutefois rares chez le chat. Lors d’une étude, 19 cas seulement ont été répertoriés en 6 ans : Published in IVIS with the permission of the editor Close window to return to IVIS ÉPIDÉMIOLOGIE CLINIQUE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE FÉLINE 13 carcinomes rénaux, 3 carcinomes à cellules transitionnelles, 1 néphroblastome, 1 hémangiosarcome et 1 adénome (16). L’adénocarcinome producteur d’érythropoïétine est une tumeur très rare mais intéressante, qui peut entraîner une érythrocytose marquée nécessitant généralement des phlébotomies répétées pour stabiliser le patient avant de pouvoir intervenir chirurgicalement (16). ment indispensable d’essayer d’approcher un diagnostic étiologique et d’identifier aussi souvent que possible l’origine de l’atteinte rénale. Nombre de causes n’étant pas nécessairement évidentes à identifier, le clinicien doit disposer d’un ensemble complet de données diagnostiques pour pouvoir faire le tri entre elles. Si cet effort diagnostique particulier est réalisé, un traitement optimal pourra être mis en place qui permettra d’obtenir de meilleurs résultats. Sachant toutes les formes d’insuffisance rénale aiguë et chronique qui peuvent toucher le chat, il est absolu- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Lund EM, Armstrong PJ, Kirk CA, et al. Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 1336-1341. 9. Feldman EC, Nelson RW. Feline hyperthyroidism (thyrotoxicosis). In: Feldman and Nelson (Eds). Endocrinology and Reproduction. St. Louis, Saunders-Elsevier 2004, pp. 152-218. 2. Watson A. Indicators of renal insufficiency in dogs and cats presented at a veterinary teaching hospital. Austral Vet Pract 2001; 31: 54-58. 10. Polzin DJ, Osborne CA, Ross S. Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ and Feldman EC (Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine. St Louis, Elsevier-Saunders 2004, pp.1756-1785. 3. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am Vet Med Assoc 1987; 190: 1196-1202. 4. Lulich JP, Osborne CA, O’Brien TD, et al. Feline renal failure: questions, answers. Comp Cont Educ Pract Vet 1992; 14: 127-152. 5. Cannon MJ, MacKay AD, Barr FJ, et al. Prevalence of polycystic kidney disease in Persian cats in the United Kingdom. Vet Record 2001; 149: 409-411. 6. Barthez PY, Rivier P, Begon D. Prevalence of polycystic kidney disease in Persian and Persian related cats in France. J Feline Med Surg 2003; 5: 345-347. 7. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, et al. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 932-936. 8. Mayer-Roenne B, Goldstein RE, Erb HN. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. J Feline Med Surg 2007; 9: 124-132. 11. Lefebvre HP, Toutain PL. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in the therapy of renal diseases. J Vet Pharmacol Therapeut 2004; 27: 265-281. 12. Cowgill LD, Francey T. Acute uremia. In: Ettinger SJ and Feldman EC (Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine. St Louis, ElsevierSaunders 2004, pp. 1731-1751. 13. Langston CE. Acute renal failure caused by lily ingestion in six cats. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 49-52. 14. Puschner B, Poppenga RH, Lowenstine LJ, et al. Assessment of melamine and cyanuric acid toxicity in cats. J Vet Diagnos Invest 2007; 19: 616-624. 15. Vail DM. Feline lymphoma and leukemia. In: Withrow JS, Vail DM (Eds). Withrow & MacEwens’s Small Animal Clinical Oncology. St.Louis: Saunders, Elsevier 2007, pp. 733-756. 16. Henry CJ. Primary renal tumours in cats: 19 cases (1992-1998). J Feline Med Surg 1999; 1: 165-170. Vol 18 No 2 / / 2008 / / Veterinary Focus / / 7