Questionnaire médical

PRÉFET DU CHER
Direction de la Réglementation
et des Libertés Publiques
Service des visites médicales
du permis de conduire
QUESTIONNAIRE MÉDICAL
A rapporter le jour de la visite
Je soussigné(e)
NOM, PRENOM :
(suivi, s'il y a lieu du nom d'époux)
Date de naissance :
En application de l'arrêté du 21 décembre 2005 modifié par l’arrêté interministériel du 31 août 2010, fixant la liste des
affections médicales incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou susceptible de donner lieu à la
délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée,
Déclare sur l’honneur
1 - avoir eu les maladies, opérations chirurgicales, hospitalisations, ou accident suivant(es) :
2 - avoir actuellement la(es) maladie(s) suivante(s) :
3 - prendre régulièrement les médicaments suivants :
et certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
à
, le
SIGNATURE