Credit card authorization Form - Consulat général de France à

AUTORISATION DE PAIEMENT PAR CARTE BANCAIRE
CREDIT CARD PAYMENT AUTHORIZATION FORM
I - Identification du demandeur de visa / Identification of the visa applicant :
Nom / Surname : ______________________________________________________________
Prénom / Given name : _________________________________________________________
II - Caractéristiques de la carte bancaire / Characteristics of the credit card :
Type de carte / Type of card :
Visa
Mastercard
Numéro de carte / Card number :
Date d'expiration / Expiration date : _____/_____
Code de vérification CVV* / CVV number* :
*numéro à trois chiffres imprimé sur le panneau de signature situé à l'arrière de la carte.
*the three-digit CVV number is printed on the signature panel on the back of the card.
Identification du titulaire de la carte / Identification of the credit card holder :
Je soussigné(e) - I undersigned :
Nom / Surname : ______________________________________________________________
Prénom / Given name : _________________________________________________________
autorise le Consulat Général de France à Washington à prélever le montant correspondant à
l’instruction d’une demande de visa.
here by authorize the Consulate General of France in Washington to withdraw the corresponding
amount for a visa process.
Date / Date : ________________________
Signature du titulaire de la carte / Signature of the credit card holder : _________________________