Fiabilité de l`IRM et prise de décision en chirurgie du genou

Fiabilité de l'IRM et prise de décision en chirurgie du genou
The ACCURACY of MAGNETIC RESONANCE IMAGING SCANNING and Its INFLUENCE on
MANAGEMENT DECISIONS in KNEE SURGERY
Arthur Galea, Bruno Giuffre, Simon Dimmick, Myles R.J. Coolican, and David A. Parker, Arthroscopy;
the journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 25, N°5 (May), 2009: pp 473-480
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Ce travail multicentrique (de niveau II) provenant de 3 structures de Recherche en Chirurgie
Orthopédique Anglaise et Australiennes (Londres et Sydney) avait pour but d'évaluer la place de l'IRM
dans la décision thérapeutique, en présence de patients porteurs d'une douleur en regard de l'interligne
Fémoro-Tibial. Pour ce faire, l'étude a comporté deux étapes successives.
1.
1ère étape. Evaluation sur 100 patients de la valeur de l'IRM par rapport à l'arthroscopie
considérée comme examen de référence. Pour l'ensemble de la population, et après analyse de 600
surfaces articulaires (patella, condyle médial et latéral, plateau tibial médial et latéral) il est apparu que
l'IRM avait une sensibilité de 83,2% et une spécificité de 94,3%. De même, pour les seules lésions de
stade III et IV de la classification de Outerbridge, ces chiffres passaient respectivement à 84,5% et
97,1%
56 rue Boissonade
75014 Paris
R. VIALLE Directeur
I. AUQUIT
M. BACHY
N. BIGA
R. BECCARI
D. CHAUVEAUX
C. COURT
L. DE LEOBARDY
T. DEFIVES
J. DELAMBRE
J. FENOLLOSA
A. FEYDY
F. FIORENZA
F. FITOUSSI
M. GUILLAUMAT
D. HANNOUCHE
B.ILHARREBORDE
T. LENOIR
C. MORIN
L. RILLARDON
C. THEVENIN-LEMOINE
P. WICART
F. ZADEGAN
[email protected]
http://www.facebook.
com/pages/Centre-deDocumentationOrthopédiqueCDO/341993875881587
Fiche n°36864
1
2.
2ème étape. Réunion, à partir de la clientèle de deux chirurgiens hyperspécialistes, d’une série
continue de 618 patients (302 hommes, âge moyen 45ans et 316 femmes, âge moyen 55ans) porteurs
d'un syndrome douloureux en regard de l'interligne du genou et chez lesquels une indication de
chirurgie arthroscopique avait été portée (pour méniscectomie ou débridement). A la suite de cette
décision opératoire, un examen IRM a été réalisé systématiquement.
Les données de l'IRM se sont avérées concordantes avec le diagnostic clinique dans 477 cas (82%)
Dans 141 cas (22%) elles se sont avérées discordantes.
Dans 99 cas, les lésions à l'IRM étaient beaucoup plus marquées que ne le laissaient prévoir la
clinique et les radiographies standard en charge.
Dans 77 cas, l’IRM a révélé des lésions ostéo-chondrales inattendues.
Dans 14 cas, la lésion méniscale, confirmée, s’associait à des lésions dégénératives de stade IV en
dépit de lésions minimes sur les radiographies standard en charge
Dans 63 cas, la lésion méniscale supposée n’était pas été retrouvée, la symptomatologie étant
expliquées par des lésions dégénératives plus ou moins évoluées
Dans 22 cas, en dépit de la négativité des tests spécifiques et d’un discret pincement de l’interligne,
l’IRM retrouvait une lésion méniscale instable justifiant une méniscectomie qui amena la disparition de
la symptomatologie
Dans les 32 cas restants, l’IRM était normale (10 cas) ou avait retrouvé des lésions variées (tableau 5
page 476)
En définitive, l'IRM a modifié l'indication thérapeutique dans 16% des cas. 77 des 141 patients à
imagerie discordantes étaient porteurs de lésions cartilagineuses contre-indiquant tout débridement ou
méniscectomie, alors que les radiographies en charge étaient subnormales ou normales. A l'inverse,
dans 22 cas, l'IRM a été en mesure de dépister, en présence d'une symptomatologie évoquant surtout
une pathologie dégénérative, une lésion méniscale instable, relevant de la méniscectomie. Pour les
auteurs, l'IRM pré-opératoire permet, en présence d'une douleur se projetant en regard de l'interligne,
d’affiner le diagnostic clinique et notamment, d'identifier des lésions cartilagineuses beaucoup plus
marquées que ne le laissaient prévoir la clinique et les radiographies standard. Cet examen permettant
d'éviter à ces patients une chirurgie conservatrice (débridement notamment) et un échec
thérapeutique. Un algorithme décisionnel conclut le travail (fig6 page 479)
Commentaires: Ce travail appelle quelques commentaires. Il confirme le rôle de l'IRM pour dépister
plus fidèlement que les radiographies standard, les lésions cartilagineuses de stade III et IV localisées.
Il n'est nullement fait état des incidences en Schuss qui auraient très certainement dépisté beaucoup
plus de pincements articulaires, notamment dans le compartiment médial. Par ailleurs, une lecture
superficielle pourrait laisser croire que la décision opératoire est retenue sur les seules données de
l'imagerie. L'évaluation du retentissement fonctionnel et la réponse au traitement médical restent, bien
entendu, les éléments déterminants du choix thérapeutique. L'intérêt principal de ce travail est double :
•
Nécessité de réalisation d'une IRM avant toute décision de débridement arthroscopique
•
Possibilité, dans quelques cas, de dépister par l’IRM, des lésions méniscales instables
(relevant, avec succès de la méniscectomie) en présence d'une symptomatologie plutôt dégénérative
(à la condition d'absence de pincement articulaire trop marqué)
56 rue Boissonade
75014 Paris
R. VIALLE Directeur
I. AUQUIT
M. BACHY
N. BIGA
R. BECCARI
D. CHAUVEAUX
C. COURT
L. DE LEOBARDY
T. DEFIVES
J. DELAMBRE
J. FENOLLOSA
A. FEYDY
F. FIORENZA
F. FITOUSSI
M. GUILLAUMAT
D. HANNOUCHE
B.ILHARREBORDE
T. LENOIR
C. MORIN
L. RILLARDON
C. THEVENIN-LEMOINE
P. WICART
F. ZADEGAN
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