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Plainte Transcription
Carte remise au demandeur le : ..... /…. /.... DEMANDE DE CARTE
Carte remise au demandeur le : ..... /…. /.... DEMANDE DE CARTE VALABLE SUR LES TRAJETS EFFECTUES A L’INTERIEUR DE LA CASO Partie à compléter par le demandeur Nom et Prénom : …………………………………………………………………………... Date de naissance : …. / .… /…. Adresse postale : ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Email : …………………………………….…………………………………………………… Délivrance d’une carte (à sélectionner) □ Carte ECO (demandeur d’emploi, RSA, handicapé, invalide) - à 4,50 €/carnet □ Titre Séniors (+ 65 ans) - à 7 €/carnet □ Pass Jeune annuel - à 20 € / an Téléphone fixe : .. /. . /. . /. . /.. Portable : .. /. . /.. /. . /.. SIGNATURE Date : …. / .… /.… Liste des documents à fournir à l’appui de la demande Pour tous □ 1 Photo d’identité récente □ Copie de la carte d’identité Demandeur d’emploi □ Attestation Pôle Emploi □ Attestation sur l’honneur Bénéficiaire du RSA □ Attestation RSA Bénéficiaire de la CMU □ Attestation CMU Personne handicapée ou invalide (cf justificatif au verso de ce document) …/… Recherche horaires sur http://www.bougeco.com/ Renseignements : 0 800 510 232 (numéro vert, appel gratuit depuis un poste fixe) ou depuis http://www.ca-stomer.fr/Vivre/Transports/ Merci de bien vouloir retourner ce document au Point Accueil CASOBUS – 3 Place Foch 62500 SAINT OMER Personne handicapée ou invalide □ Carte d’invalidité □ Attestation de prestation de compensation du handicap □ Reconnaissance de Qualité Travailleur Handicapé □ Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé (AEEH) □ Carte de mutilé de guerre □ Carte étoile verte ou canne blanche □ Justificatif de l’Allocation Adulte Handicapé * La première délivrance de la carte nominative MOUVEO est gratuite. Tout duplicata de carte (perte, vol …) sera facturé 8 euros. Le renouvellement de la pochette plastique sera facturé 2 euros. Recherche horaires sur http://www.bougeco.com/ Renseignements : 0 800 510 232 (numéro vert, appel gratuit depuis un poste fixe) ou depuis http://www.ca-stomer.fr/Vivre/Transports/ Merci de bien vouloir retourner ce document au Point Accueil CASOBUS – 3 Place Foch 62500 SAINT OMER
