Se préparer aux NTP : Apprendre du passé et se préparer pour l

Se préparer aux NTP :
Apprendre du passé et se préparer pour l’avenir
Préparé par Anthony Lombardo, Ph. D.
Présenté par Marc-André LeBlanc
28 juillet 2011
Approches biomédicales de prévention du VIH
Vaccins
Microbicides
Prophylaxie préexposition (PPrE)
Prophylaxie post-exposition (PPE)
Socio-Behavioural Issues of New Biomedical HIV Prevention
Technologies
Anthony Lombardo, janvier 2011, CATIE
http://bit.ly/npt_sb
Partial Efficacy and the Uptake of New Biomedical HIV
Prevention Technologies
Anthony Lombardo, janvier 2011, CATIE
http://bit.ly/npt_pe
Ordre du jour
Utilisation des technologies
Importantes considérations socio-comportementales
Connaissance
Accès
Acceptabilité
Observance
Perceptions du risque
Compensation du risque
Contexte de l’utilisation
Stigmates
Les NTP et le paysage de la prévention du VIH
Prévention biomédicale : les avantages
Impacts potentiels
Autonomisation
Portée plus grande que les interventions comportementales
Mise en œuvre « plus facile »
Femmes
Hommes
Mais quels sont les obstacles dans la « vraie vie »?
Importance des sciences sociales dans la
compréhension des NTP et de leur utilisation
Nécessité de comprendre pourquoi les gens utilisent les
technologies – et pourquoi ils ne les utilisent pas
Comme dans le cas de toutes les autres technologies
Condoms, tri-thérapie (HAART)
Nécessité de comprendre comment les NTP peuvent
modifier les comportements à risque
Nécessité de trouver des réponses pour aider les
individus à utiliser ces technologies
(Imrie et coll., 2007; Kippax, 2008; Rosengarten et coll., 2008)
Connaissance des NTP
Connaître l’exitence des NTP est essentiel à l’adoption / à
l’utilisation
La connaissance des technologies tend à varier d’une
technologie et d’une population à l’autre
PPE : chez les HRSH, tend à se situer à moins de 60 %
PPE : femmes séropositives dans une clinique de Londres,
80 % n’avaient pas entendu parler de la PPE
PPrE : chez les HRSH, entre 20 et 25 % approximativement
La sensibilisation augmente grâce aux campagnes
Acceptabilité des NTP
Ensemble des NTP
Tendent à être vues comme acceptables… mais il existe de
nombreuses considérations importantes sur leur acceptabilité :
Efficacité des NTP dans la prévention du VIH
Effets secondaires causés par les NTP
Coût des NTP
Microbicides
Les femmes trouvent généralement les microbicides acceptables,
mais inquiétudes à propos :
Des caractéristiques physiques du microbicide
De la voie d’administration
Fuites, moment de l’utilisation, propriétés contraceptives
Gel, anneaux, comprimés
Inquiétudes semblables chez les hommes comme chez les femmes sur les
microbicides rectaux
Efficacité partielle
Condoms et
microbicides
Acceptabilité des NTP
Le genre / les relations de pouvoir jouent un rôle
Utilisation des microbicides par les femmes dans le cadre
d’une relation
Les NTP peuvent être plus acceptables pour ceux qui
sont le plus à risque d’infection au VIH
Les études sur les NTP laissent entendre que ceux qui sont le
plus à risque sur le plan sexuel sont le plus à même d’utiliser
des NTP ou d’être intéressés par leur utilisation
Accès aux NTP
L’accès aux NTP est influencé par des facteurs individuels
et structuraux
Test
Disponibilité
Les technologies elles-mêmes
Quelqu’un qui peut les prescrire
Accès en temps voulu
Connaissance du statut VIH
p. ex., heures d’ouverture des cliniques, sensibilisation du clinicien,
sensibilisation au risque
Coût
Accès aux NTP
Les disparités ont une incidence sur l’accès aux NTP
Race, genre, statut socioéconomique
Semblables aux disparités quant à l’accès à une tri-thérapie (HAART)
Les comportements concomitants à risque de contracter le
VIH peuvent avoir une incidence sur l’accès aux NTP
p. ex., utilisation de drogues : stigmates, exclusion sociale, non
stabilité du logement, accès au système de soins de santé (Krüsi et
coll., 2010)
Observance et NTP
Observance de la tri-thérapie (HAART) à titre de guide
Obstacles et facteurs de motivation sur les plans individuel et
structurel
Les effets secondaires peuvent être des obstacles importants
Peur de la divulgation, dépression, oublier de prendre les médicaments,
calendrier
Stigmates, isolement social, réseaux sociaux
Les séronégatifs peuvent ne pas tolérer les effets secondaires
Taux d’observance
Étude iPrEX : 2 499 HRSH séronégatifs, observance auto-rapportée à 95 %
Étude CAPRISA 004 : 72 % des actes sexuels (dans les 30 jours) ont été couverts
par deux doses du gel
40 % de 889 femmes ont eu un taux d’observance de moins de 50 %
Principaux enjeux socio-comportementaux
Perceptions du risque
Compensation du risque
Genre, autonomie/autonomisation (agency,
empowerment)
Perceptions du risque
La façon dont les individus perçoivent leurs propres
comportements « à risque » va influencer leur utilisation
des technologies
Comment décide-t-on que l’on a été à risque et, par
conséquent, tente-t-on d’avoir accès aux NTP?
Les perceptions du risque sont influencées à de
nombreux niveaux
Individu : décisions relatives au caractère « sécuritaire » d’un
partenaire ou d’un acte sexuel
p. ex., sérotriage, positionnement stratégique
Communauté : établit les « critères » de ce qui constitue un
partenaire ou un acte sexuel sécuritaire
Perceptions du risque
Ceux à risque de devenir infectés à VIH peuvent ne pas se rendre
compte qu’ils le sont et peuvent ne pas demander l’accès aux NTP
PPE
Sayer et coll. (2008) : HRSH à Brighton, R.-U.
Les hommes demandent l’accès à la PPE après des rencontres sexuelles
« inhabituelles » ou « rares »
Relations sexuelles avec un partenaire occasionnel jugé « à risque », dans un
certain type d’endroit, après avoir consommé de l’alcool ou de la drogue
Schechter et coll. (2004) : HRSH brésiliens
Principales raisons pour de ne pas demander l’accés à la PPE : relations
sexuelles avec un partenaire régulier et rencontres jugées « à faible
risque »
Vaccin
Perception faible du risque VIH associé à moins d’adoption d’un vaccin
potentiel, chez diverses populations
Newman, et coll., 2008; Ravert & Zimet, 2009; Rhodes & Hergenrather,
2002; Rudy et coll., 2005; Salazar et coll., 2005
Perceptions du risque
Certaines personnes peuvent penser qu’elles sont plus à risque
qu’elles ne le sont réellement, ce qui peut entraîner un usage
impropre des NTP
Les « inquiets en santé »
Poynten et coll. (2007) : Demandes de PPE dans une cohorte
australienne, 1998-2004
Un « nombre relativement élevé » de demandes sont inutiles parce que le
statut VIH du partenaire n’est connu que dans le tiers des cas
Pinkerton et coll. (1998)
Priorité de la PPE : partenaires de gens séropositifs; relations anales
réceptives; partenaire probablement séropositif; circonstances atténuantes
(sexe violent, partenaire avec d’autres ITS)
Si la PPE « était rendue accessible à tous les patients sans égard au risque de
l'exposition soupçonnée, la prestation de PPE aux individus avec des
expositions à faible risque réduirait la rentabilité générale du programme »
Éthique?
Compensation du risque
On peut adopter des comportements encore plus à
risque à cause du sentiment de protection procuré par
les NTP
Les preuves sont mitigées
Il est tôt pour tirer des conclusions
Peu de NTP disponibles dans la vraie vie
Compensation du risque
PPrE
Les premiers résultats n’indiquent pas une augmentation des
comportements à risque
Étude iPrEX : pas de preuve de compensation du risque
Étude PPrE ghanéenne : aucune augmentation des comportements à risque chez
les femmes y ayant participé (Guest et coll., 2008)
Études californiennes des HRSH montrent que moins de 10 % des hommes
prendraient plus de risque en utilisant une PPrE efficace (AIDS Partnership
California, 2009; Al-Tayyib et coll., 2009)
L’intention d’avoir recours à une PPrE n’est pas associée aux facteurs de risque de
VIH (Mimiaga et coll., 2009)
Rapports sur l’utilisation hors indication d’ARV à titre de PPE ou de PPrE
parmi les HRSH inquiètent (Mansergh et coll., 2010)
Compromet les aspects préventifs et médicaux des ARV
Confiance en des technologies qui n’ont pas fait leurs preuves (Kellerman et coll.,
2006)
Compensation du risque
Microbicides
Peu de preuves directes, mais certaines indications d’une
tendance vers une augmentation des comportements à risque
CAPRISA 004 : pas de preuve de compensation du risque
Diminution possible de l’utilisation du condom avec un microbicide
très efficace (Thurman et coll., 2009)
Croyance dans l’efficacité des microbicides lors d’un essai clinique
malgré les avertissements quant à leur efficacité inconnue (Mantell
et coll., 2006)
Utilisation de microbicides rectaux dangereux ou n’ayant pas fait
leurs preuves, comme le nonoxynol-9, chez les HRSH (CarballoDiéguez et coll., 2007; Mansergh et coll., 2003)
Compensation du risque
Vaccin
Les essais donnent des résultats mitigés sur la compensation
du risque
Études antérieures à San Francisco montrent une augmentation des
relations sexuelles anales actives parmi les participants (Chesney et
coll., 1997)
D’autres études n’ont pas démontré une augmentation des
comportements à risque parmi les participants (Bartholow et coll.,
2005; Lampinen et coll., 2005; van Griensven et coll., 2004)
Des études sur les vaccins hypothétiques laissent croire à une
augmentation potentielle des comportements à risque
Inquiétudes que les « autres » adopteraient plus de comportements à
risque (Salazar et coll., 2005; Webb et coll., 1999)
Les individus eux-mêmes laissent entendre qu’ils adopteraient plus
de comportements à risque avec un vaccin efficace contre le VIH
(Barrington et coll., 2008; Crosby et coll., 2006; Newman et coll.,
2009)
Compensation du risque
À l’heure actuelle, on ne peut pas affirmer de façon
irréfutable que les NTP auraient une incidence sur les
comportements à risque
Certaines lacunes dans les preuves disponibles…
On doit tenir compte du rôle du counselling sur la réduction des
risques dans les essais contrôlés des NTP, qui ne sont pas une
reproduction fidèle des conditions de la « vraie vie »
Les études sur l’utilisation ou sur la compensation du risque
hypothétiques peuvent ne pas être révélatrices de la « vraie vie »
La promotion des NTP doit tenir compte de la possibilité
de compensation du risque
Les NTP ne protégeront pas contre d’autres ITS
Genre, autonomie/autonomisation
Les NTP peuvent offrir un choix pour les personnes—particulièrement les
femmes—qui ne peuvent pas contrôler l’utilisation du condom par les
hommes
Utilisation des NTP encore influencée par les inégalités entre les sexes et
les relations de pouvoir
Severy et coll. (2005) : le context d’acceptabilité des microbicides
Niveau individuel
Niveau des relations
Croyances sur la prédisposition au VIH influencent leur utilisation
Nouvelles relations vs relations établies; difficultés d’en parler avec le partenaire;
perceptions d’un partenaire masculin sur les microbicides
Niveau socioculturel
Inégalités sexuelles / économiques signifient que les femmes sont dépendantes
des hommes; normes culturelles sur les pratiques intravaginales
Genre, autonomie/autonomisation
Les modes de prévention contrôlés par les femmes
peuvent avoir des conséquences non voulues (Koo et
coll., 2005; Mantell et coll., 2006; Woodsong, 2004)
Répercussions si une utilisation secrète est découverte
Arrêt de l’utilisation du condom avec l’utilisation de
microbicides par la femme
Accent mis sur la responsabilité de la femme quant à la santé
sexuelle plutôt que responsabilité partagée
Les NTP peuvent autonomiser d’autres groupes ayant
des difficultés dans les négociations sexuelles
Les NTP et le paysage de la prévention du VIH
Prévention en combinaison
Les NTP seules ne sont pas suffisantes
Les NTP ne seront probablement pas efficaces à 100 %
Des stratégies comportementales sont encore nécessaires
Nécessité d’aller « au-delà de l’individu »
Les NTP utilisées par les individus, mais dans un contexte plus
large
L’utilisation des NTP doit être comprise à divers niveaux
Individu, collectivité, société
(Cohen et coll., 2008; Padian et coll., 2008; Vermund et coll., 2009)
Le contexte des NTP
Individu
Connaissance
Acceptabilité
Accès
Relations sociales
Réseaux sociaux
Médias de masse
Inégalités sexuelles
Constructions sociales de
la masculinité
Constructions sociales de
la sexualité
Disponibilité des NTP
Politiques de répartition
des NTP
Couverture des NTP par
les soins de santé publics
Culture médicale
concernant les NTP
Inégalités raciales et
sexuelles
Disponibilité des NTP
Couverture des NTP par
les soins de santé publics
Normes sur les NTP dans
les réseaux sociaux
Significations du sexe et
de la consommation de
drogues
Relations de pouvoir dans
les rencontres sexuelles
Calculs subjectifs du risque Normes concernant le
en fonction du partenaire
risque et la sécurité dans
ou d’événements à risque
les réseaux sociaux
Obstacles aux tests VIH
Stigmates concernant les
Obstacles au traitement en
tests; diagnostic de VIH;
temps opportun
accès aux NTP
Obstacles à l’accès aux
Disponibilité des NTP dans
soins de santé en général
le contexte local
Société
(social, politique,
économique)
Stratégies de
commercialisation
Évaluations des
microbicides par les autres
Prise en charge de la
négociation de l’utilisation
des microbicides
Effets secondaires
Observance
Relations / collectivité
Influence du partenaire
Aptitudes à la négociation
Coût des traitements
Commodité des
traitements
Réseaux de soutien
sociaux
Stigmates
Mise en œuvre des NTP
Services interreliés et complémentaires
Counselling sur la réduction des risques
Dépistage des ITS
Vaccin contre l’hépatite
Counselling
Surveillance continue du statut sérologique
p. ex., PPrE : effets secondaires; infection à VIH; augmentation des
comportements à risque
(Clauson, 2009; Paxton et coll., 2007; Pozniak, 2004)
Messages et marketing des NTP
Accent sur les avantages et les limites des NTP
Combattre / décourager la compensation du risque
Adaptés à la culture et au genre
Faire connaître leur efficacité partielle
Comment encourager l’adoption de technologies qui ne protègent pas à
100 %… et décourager la compensation du risque?
Utiliser la théorie sociale pour mieux faire passer les messages
Utiliser des modèles particuliers de changement des comportements
relatifs à la santé
p. ex., modèle de croyance relatif à la santé, étapes du changement, etc.
Mais on doit toujours tenir compte des questions contextuelles
(Access Working Group; Cassell et coll., 2006; Eaton & Kalichman, 2007;
Global HIV Prevention Working Group, 2006; Nodin et coll., 2008)
Messages et marketing des NTP
Mises en contexte
Minimiser l’accent sur la prévention du VIH
PPE comme la « pilule du lendemain », PPrE comme
« contrôle des naissances »
Microbicide comme produit améliorant l’expérience sexuelle
plutôt que moyen de prévention du VIH
Vigilance relativement aux conséquences imprévues
Le marketing axé sur le « contrôle par les femmes » peut
aliéner les hommes
Le marketing auprès de groupes à risque élevé peut
stigmatiser les NTP et en réduire l’accès
Marketing pour un produit qui serait utilisé secrètement?
(Access Working Group; Cassell et coll., 2006; Eaton & Kalichman, 2007;
Global HIV Prevention Working Group, 2006; Nodin et coll., 2008)
Messages et marketing des NTP
À qui adresser les messages?
Utilisateurs individuels
Médias de masse
Réseaux sociaux
Partenaires, amis, famille
Praticiens
Comment perçoit-on les NTP?
L’« éducation » pourrait ne pas être la seule réponse
La façon dont on parle des NTP peut avoir une grande influence
sur leur utilisation potentielle ou sur leur mode d’utilisation
p. ex., controverse à propos des vaccins contre la rougeole, les
oreillons et la rubéole
Exige une bonne compréhension des perceptions locales
Besoin de recherche formative
Conclusion…
Les NTP doivent être comprises dans un contexte plus
large
De nombreux problèmes liés l’accès aux NTP et à leur
utilisation dépendent de facteurs que l’individu ne contrôle
pas
Les messages / le marketing des NTP doivent tenir
compte de ce contexte global
La compensation du risque doit être surveillée,
particulièrement dans les situation de « vraie vie »
Les approches comportementales ne doivent pas être
abandonnées au profit des interventions biomédicales
Prévention du VIH : le tableau d’ensemble
Qu’est-ce que tout cela signifie quant à la prévention du
VIH?
On doit reconnaître les lacunes des trois approches
Comportementale
Biomédicale
Science et adoption
Structurelle
Manque de couverture
Difficile à mettre en œuvre
Difficile à évaluer
La prévention doit englober ces trois niveaux
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