Formulaire de demande d`intervention Plaines de jeux et vacances
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Formulaire de demande d`intervention Plaines de jeux et vacances
Rue Childeric 13/15 7500 Tournai Tél: 069/34.38.00 - Fax: 069/21.67.20 E-mail: [email protected] Website: www.mutualiteliberale.be N° entreprise: 411.755.694 Formulaire de demande d’intervention Plaines de jeux et vacances sportives sans nuitée durant les congés scolaires Collez ici une vignette de l’enfant N° de compte: IBAN BIC Ouvert au nom de:..................................................... Tél. fixe:.......................................... GSM:..................................... A remplir par l’organisateur: Je, soussigné(e), organisateur(trice) responsable, .................................................................................................. déclare que............................................................................................................................. ( nom-prénom de l’enfant) né(e) le....... /......... /.......... a participé à une plaine de jeux ou à des vacances sportives organisées à..................................................... du . ..... /........ /.......... au ....... /......../........ soit.................. jours aux dates suivantes: Dates Dates Dates Dates Le(la) participant(e) a payé ............. euros à cet effet. Fait à .................................................................., le ........./........ /.......... Cachet de l’association Conditions d’intervention au verso Signature de l’organisateur 01/2013 Conditions d’intervention Classes vertes, classes de mer et classes de neige De nombreuses écoles organisent des classes de mer, de neige ou encore des classes vertes. Pour les enfants scolarisés en maternelle, en primaire ou en secondaire qui participent à un séjour de ce type, la Mutualité Libérale intervient à raison de 4 € par nuitée avec un maximum de 10 nuitées par année civile. Camps de vacances Une intervention de 4 € par nuitée, avec un maximum de 10 nuitées par année civile, est accordée aux enfants de 2 à 18 ans inclus qui participent à un séjour en groupe en internat pendant les vacances scolaires. Ce séjour doit être organisé par une association scolaire, sportive ou de jeunesse reconnue ou agréée. Plaines de jeux et vacances sportives Pour les enfants de 2 à 18 ans inclus qui participent à des plaines de jeux ou à des vacances sportives en externat durant les vacances scolaires, nous intervenons à raison de 2,50 € par jour avec un maximum de 20 jours par année civile. Formalités et conditions : - L’intervention sera octroyée sur présentation du formulaire de demande d’intervention complété par l’association organisatrice. 01/2013