Note professionnelle administratif codes possibles ne

NOTE PHARMACEUTIQUE
Pharmacie du Conseil
1234 avenue du la Cobalamine
Ville de Sandoz
DATE DE LA NOTE: 2 Août 2016
DESTINATAIRE
DE
Dr Médecin
Jean-Louis Auger
Tél.
450 777 1234
Téléc.
450 777 1233
PATIENT
PROBLÈME(S) RELIÉ(S) À LA PHARMACOTHÉRAPIE
DÉ
NO MO
N
R
- V xT
AL oo
l
ID bo
E x
Tél.
Téléc.
Administratif: code de non substitution requis
Patiente
DDN:
01/01/1957
SEXE:
Féminin
No dossier:
STATUT ET COMMENTAIRE
Non urgent, Administratif: codes possibles : ne pas substituer
S
Affirme ne pas avoir les ressources financières pour prendre le traitement actuel
Affirme ne pas tolérer le version générique du médicament : Effexor XR
O
Paramètres généraux relatifs au patient et à sa condition
Âge: 59 ans ; Sexe: Féminin
Version générique récemment initiée du : Effexor
A
Analyse de l'intolérance notée par le patient:
Effet secondaire noté par la patient est documenté pour le médicament
Relation chronologique entre le changement de médicament et l'apparition de l'effet secondaire
Disparition de l'effet secondaire à la reprise de la version originale du médicament
Réapparition de l'effet secondaire à la ré-introduction du médicament
Autres informations pertinentes:
s.o.
Codes applicables:
B : Intolérance documentée à un ingrédient non médicinal présent dans la composition des
médicaments génériques, mais absent de celle du produit innovateur
P
Note
RxToolbox.com
Recommandation:
Inscrire le code approprié de non substitution à l'ordonnance de la section N
Certification du prescripteur
Je certifie que :
- cette ordonnance est une ordonnance originale,
- le pharmacien identifié précité est le seul destinataire,
- l’original ne sera pas réutilisé.
Ordonnance:
Effexor xr 75mg die - Ne pas substituer, code:_____initiales:_______
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Imprimé le 20 septembre 2016 à 11 h 57
NOTE PHARMACEUTIQUE
Pharmacie du Conseil
1234 avenue du la Cobalamine
Ville de Sandoz
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AL oo
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ID bo
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COMMENTAIRE ET NOTE DU PRESCRIPTEUR
SIGNATURE DU PRESCRIPTEUR
RxToolbox.com
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DATE
Imprimé le 20 septembre 2016 à 11 h 57