LA MIGRAINE DE L`ADULTE

COMMENT MIEUX PRENDRE EN
CHARGE NOS PATIENTS MIGRAINEUX
ADULTES
ASPECTS EPIDEMIO-MEDICO-ECONOMIQUES
 Affection neurovasculaire bénigne à crises paroxystiques spontanées ou provoquées
 Primum movens cérébral inconnu à ce jour : une des hypothèses la mieux
documentée  Activation du système trigémino-vasculaire avec sensibilisation des
terminaisons nociceptives des artérioles intracrâniennes et des neurones du noyau du
trijumeau
 Prévalence : = 15 % et = 8 %, maximale entre 30 et 40 ans, pour un début entre 4
et 50 ans (si plus tardif, discuter un autre diagnostic), de fréquence égale - avant la
puberté, passant à 3 pour un après
 Migraine et grossesse :
•  des crises sans aura (surtout si migraines menstruelles), surtout aux 2 -3 trimestres
•  et  des crises chez 15 % des ayant des crises avec aura
 Migraine et ménopause : en péri ménopause,  en ménopause ; parfois intérêt du
THS
 50 % des patients ne consultent pas le médecin compte tenu de la banalisation de cette
affection
 Handicap, avec altération de la qualité de vie des patients, perturbation des relations
affectives et retentissement sur les activités professionnelles
 Importance de la prise en charge et de la mise en place de traitements (TRT) qui sont
efficaces pour transformer la vie de ces patients
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES IHS (1)
 International Headache Society (IHS) : classification et critères diagnostiques (2004)
• Code 1.1 Migraine sans aura
• Code 1.2 Migraine avec aura
• Code 1.2.1 Migraine avec aura typique
• Code 1.2.2 à 1.2.6 Migraine avec aura atypique
• Code 1.3 à code 1.6 Formes rares de migraine
• Code 1.7 Migraine sans aura probable : tous les critères diagnostiques à l’exception d’un seul

Migraine avec aura
A. Au moins 2 crises répondent aux critères B
B. Au moins 3 des 4 caractères suivants sont présents
1. 1 ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversible(s)
2. Aura d’apparition progressive sur quelques minutes (cinq au moins), s’il y en a plusieurs,
d’apparition successive
3. Durée de chaque symptôme limitée à une heure
4. Intervalle libre d’1 heure maximum entre céphalée et aura (parfois elle peut commencer
avant ou pendant l’aura)
C. Examen clinique normal entre les crises
D. Types d’AURA (variables d’un patient à l’autre)
1. Visuelles (prédominantes) : scotome scintillant (OP+), phosphènes (OP+), vision floue
(1/2 CV ou CV), métamorphopsie.
2. Sensitives (parfois) : paresthésies ou engourdissement unilatéral
3. Aphasiques (plus rares) : difficulté d’expression ou d’articulation verbale avec
télescopages phonétiques ou phonémiques.
4. Motrices (extrêmement rares) : cas de la migraine hémiplégique familiale.
E. Installation de la céphalée dans l’heure du coté opposé à l’AURA (mais pas forcément), elle est
parfois absente (Alvarez)
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES IHS (2)
 Migraine sans aura
A. Au moins 5 crises répondent aux critères B à D
B. La céphalée dure 4 à 72 heures sans TRT
C. La céphalée a au moins 2 des caractères suivants:
1. Unilatérale
2. Pulsatile
3. Modérée ou sévère
4. Aggravée par les activités physiques
D. Au moins 1 de ces symptômes présent durant la crise
1. Nausées et/ou vomissements
2. Photophobie et/ou phonophobie
E. Entre les crises, examen clinique normal

Formes atypiques : (nécessitant un bilan complémentaire)
• Migraine avec Aura prolongée
• Migraine basilaire (enfant ou adulte jeune)
• Migraine hémiplégique familiale (maladie génétique autosomale dominante)
• Migraine probable avec ou sans Aura : il manque un critère diagnostic
• Migraine chronique : crises 15 jours/mois pendant plus de trois mois et sans abus
médicamenteux (AbM). Forme rarement inaugurale. Intérêt de l’agenda des crises pour
distinguer de la céphalée par abus médicamenteux.
• Migraines compliquées (très rares)
• Troubles de la conscience (migraine basilaire chez l’enfant)
• Syncope vagale
• Infarctus migraineux (après élimination de AVCI)
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES IHS (3)
 A distinguer de la céphalée de tension, migraine et céphalées de tension étant
souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients
 Critères diagnostiques selon IHS 2004 :
A - Au moins 10 épisodes avec critères B-D
B - Céphalées de 30 minutes à 7 jours
C - Doit exister 2 caractéristiques parmi les suivantes :
. Localisation bilatérale
. Sensation de pression (non pulsatile)
. Intensité légère à modérée
. Aucune aggravation par l’activité physique
D - Absence des 2 caractéristiques : nausées (vomissements) et photophobie ou
phonophobie
E - Exclusion d’une maladie organique par anamnèse, examen clinique et neurologique et
examens complémentaires
 Céphalée primaire, considérée autrefois comme principalement psychogène, de
prévalence élevée estimée entre 30 et 78 % de la population générale, selon les
études
 Des arguments de plus en plus nombreux en faveur d’une base neurobiologique
LA PREMIÈRE CONSULTATION : MOMENT-CLÉ





Poser le diagnostic de migraine avec certitude
Evaluer le retentissement privé et professionnel
Rechercher facteurs déclenchants, favorisants et comorbidités
Instaurer un TRT de crise (privilégier l’ibuprofène)
Rechercher une automédication, et une surconsommation d’antalgiques non spécifiques à la
place des TRT spécifiques
 Proposer une thérapeutique non médicamenteuse en TRT de fond si besoin
 Informer le patient, premier temps de la prise en charge
Facteurs déclenchants :
• Psychologiques (évoqués par 3/4 patients) : Contrariété Anxiété Emotion stress
• Alimentaires : discutables (études contradictoires) : chocolat, histamine, tyramine, nitrites, glutamates
(syndrome du restaurant chinois), alcool, graisses cuites, agrumes, fromages fermentés, produits
caféinés, jeûne, repas irréguliers,
• Hormonaux (contraceptifs, règles, Puberté, Menstruation, Grossesse, THS)
• Sensoriels (lumières, bruits, odeurs…)
• Climatiques (vent chaud, chaleur, orage humide…Variations climatiques)
• Modification du mode de vie (déménagement, voyage, vacances…Réveil tardif, Week-end, vacances,
modif. rythme du sommeil ou du travail)
• Pathologie cervicale : rachidienne ou musculo-tendineuse
• Pathologie faciale
• Divers : Traumatismes, exercice physique, rapports sexuels, altitude, transports
Facteurs d’entretien : Stress ; Hyperactivité physique ; Morbidité dépressive ; Conditions de vie ; Echec
répété d’un TRT de fond
RECHERCHE DE PATHOLOGIE ANXIODÉPRESSIVE
 Comorbidités :
• AUCUN lien démontré entre la migraine et HTA, athérome, asthme ou terrain allergique
• Par contre, comorbidité avec troubles anxieux et de l’humeur
oA évaluer avec échelles simples codifiées : Hamilton Anxiety And Dépression Scale (HADS)
oCette évaluation doit intervenir dans les choix thérapeutiques prophylactiques
oEgalement si TRT de la crise inefficace, avec phénomènes anxieux
oAnxiété et dépression favorisent l’abus thérapeutique, cela est aujourd’hui bien établi
 Retentissement (Echelle MIDAS) : évaluation de la gène fonctionnelle induite
Pendant combien de journées au cours des 3 derniers mois à cause des céphalées :
Q1: n’avez-vous pas pu vous rendre à votre travail ou à l’école?
Q2: votre rendement a-t-il été diminué de moitié ou plus?
Q3: n’avez-vous pas accompli vos taches domestiques?
Q4: votre activité domestique a-t-elle été réduite de moitié ou plus?
Q5: avez-vous dû renoncer à des activités familiales sociales ou récréatives ?
Score total = nombre de jours
pour les 5 questions
Score MIDAS
Gène fonctionnelle
Besoins thérapeutiques
Grade I
0-5
Minime
Faibles
Grade II
6-10
Mineur
Moyens
Grade III
11-20
Modérée
Importants
Grade IV
>20
sévère
majeurs
AGENDA DES CRISES
Pour faciliter le suivi de l’adulte et évaluer le handicap, il est nécessaire de :
 Identifier les facteurs déclenchants de la crise
 Evaluer l’efficacité des traitements
 Apprécier la sévérité de la migraine :
• Fréquence, intensité des crises
• Signes digestifs associés
 Noter le retentissement sur la vie quotidienne (absentéisme scolaire)
 Préciser date de survenue, durée, fréquence et intensité de la migraine
 Noter les médicaments utilisés à chaque crise, sur prescription ou non
 Conseiller de recueillir ces données dans un agenda sur 6 mois
PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
 AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE pour établir le diagnostic de migraine, sauf
s’il persiste un doute à la fin de l’interrogatoire et de l’examen clinique :
 TDM et IRM cérébrale :
• Pas d’indication de scanner ou IRM cérébrale (AP*) :
o
o
devant une migraine définie selon les codes IHS de la migraine sans ou avec aura ;
pour différencier une migraine d’une céphalée de tension.
• Pratiquer scanner ou IRM cérébrale chez un migraineux connu, devant (AP) :
o
o
o
une céphalée d’apparition brutale (céphalée dite « en coup de tonnerre ») ;
une céphalée récente se différenciant de la céphalée habituelle ;
une anomalie à l’examen clinique.
•
Pratiquer, en urgence, un scanner sans injection ou une IRM cérébrale devant une
céphalée aiguë sévère s’installant en moins d’une minute, prolongée durant plus
d’une heure et jugée intense
 EEG : pas d’indication devant une migraine avec critères IHS (AP), ni pour éliminer
une pathologie organique, l’imagerie cérébrale étant alors indiquée (AP)
 Radiographies des sinus, radiographies du rachis cervical, examen ophtalmologique,
examen orthoptique, échographie abdominale : pas d’indication à réaliser des
radiographies des sinus, des radiographies du rachis cervical, un examen
ophtalmologique, un examen orthoptique, une échographie abdominale dans le bilan
d’une migraine (AP).
* AP : accord professionnel
CÉPHALÉE CHRONIQUE QUOTIDIENNE (CCQ)
ET AUTO-MÉDICATION





CCQ : céphalée initialement épisodique (migraine/céphalée de tension), ayant évolué, notamment si contexte
d’AbM, souvent conséquence d’une mauvaise prise en charge : auto-médication avec antalgiques banals
(tous ceux du palier 1 possibles : aspirine, paracétamol, AINS), mais aussi triptans (eux-mêmes initiateurs de
douleurs cf. plus loin)
Diagnostic reposant sur la présence d’une céphalée, plus de 15 jours/mois, évoluant depuis plus de 3 mois,
d’une durée quotidienne supérieure à 4 heures en l’absence de TRT et sans cause lésionnelle
3 types possibles : caractéristiques sémiologiques de la migraine ou des céphalées de tension ou encore
crises d’allure migraineuse sur un fond céphalalgique permanent
Utilisation d’un agenda des céphalées pour confirmer le diagnostic
Prise en charge
• Recherche et évaluation préalables :
o de l’ AbM
o des autres facteurs favorisants : psychopathologiques, hormonaux, musculo-squelettiques ;
o du handicap induit

• Si AbM : sevrage, avec mesures d’accompagnement (psychothérapie notamment)
• TRT de fond de la maladie migraineuse ou de la céphalée de tension et des facteurs associés
• Éducation concernant la gestion des crises de céphalée
Prévention primaire : identification des patients à risque
• Education thérapeutique pour tout patient souffrant d’une migraine ou d’une céphalée de tension, dont la
nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 prises de TRT de crise par semaine.
• Si maladie migraineuse ou céphalées de tension épisodiques, évolution vers la CCQ à craindre en cas :
o
o
o
o
o
o
o
d’augmentation de la fréquence des céphalées ;
de surconsommation des traitements de crise ;
d’inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques (migraine) ;
de facteurs psychopathologiques, notamment d’événements de vie à forte composante émotionnelle ;
de présence d’une pathologie psychiatrique (troubles anxieux ou dépression) ;
d’association avec d’autres douleurs chroniques, (musculo-squelettiques +++, localisées ou diffuses) ;
de troubles du sommeil
TRAITEMENT DE LA CRISE (1)
 Règle des 6 à 8 prises de TRT de crise/mois, à ne pas dépasser
 Eviter les opioïdes (codéine, dextropropoxyphène (retiré du marché), Tramadol
(placé sous surveillance par l'Afssaps), morphine et autres opioïdes forts), seuls ou
en association : risque d’AbM, voire comportement addictif
 4 questions de l’ANAES au patient et stratégie thérapeutique :
• Ce médicament est-il bien toléré ?
• Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?
• Etes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la crise ?
• La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos
activités sociales, familiales, professionnelles ?
Si OUI aux 4 questions  TRT de la crise considéré comme efficace
Si NON à au moins 1 question  changer son TRT : proposer sur la même
ordonnance, AINS en première intention, et Triptan en TRT de secours en deuxième
intention, si l’anti-inflammatoire n’est pas efficace deux heures après la prise. Si TRT
anti-inflammatoire inefficace ou mal toléré, prendre le Triptan d’emblée
CLASSE
THERAPEUTIQUE
GRADE
Aspirine +/métoclopramide
Paracétamol
A
C
Antiinflammatoires
non stéroïdiens
A
Triptans
A
Dérivés de
l’ergot de
seigle
A ou B
TRAITEMENT DE LA CRISE (2)
 Gestes simples : application de froid ou de chaleur sur le crane, pression sur la tempe, repos
à l’abri du bruit et de la lumière, prise de thé (?)
 Médicaments adjuvants :
• Antiémétiques : métoclopramide avec l’aspirine ( l’absorption et limite les nausées)
• Caféine = antimigraineux par elle-même,  les effets de l’ergotamine. En utilisation libre :
facteur d’AbM et de céphalée chronique : non recommandée
• Homéopathie
• Acupuncture
• Phytothérapie et aromathérapie
 Antalgiques simples (Aspirine, paracétamol) et AINS (Ibuprofène++, Naproxène,
Kétoprofène, Diclofénac), à privilégier en 1° intention +++ (AINS autorisés jusqu’à 6 mois de
grossesse)
 A prendre le plus tôt possible
 Migraine cataméniale : Traitement œstrogène : 1,5mg/jour pour le gel, 48 heures avant la
date de survenue supposée de la migraine et pendant 7 jours
 Migraine et contraception : à confirmer par fenêtrage contraceptif; pilule oestroprogestative
micro dosées (attention au risque d’AVC !)
 Si échec/mauvaise tolérance/AbM : prescrire sur la même ordonnance AINS et Triptans. Si
échec 2 h après prise de l’AINS, prendre le Triptan (Triptan d’emblée si AINS mal toléré)
 Triptans : CI : Antécédent au risque avéré d’ischémie (tout territoire vasculaire), Syndrome de
Raynaud, HTA non contrôlée, Allergie aux sulfamides, ATCD de tachycardie, Troubles du
rythme cardiaque ou voie de conduction accessoire, Migraine basilaire, Migraine avec aura
prolongée, Migraine hémiplégique, Association aux dérivés de l’ergot de seigle, Grossesse
TRAITEMENT DE LA CRISE (3)
 Triptans : Avancée majeure dans le traitement de la migraine
• TRT spécifique (agonistes des récepteurs 5-HT de la sérotonine  vasoconstriction
artériolaire cérébrale et inhibition de l’activation du système trigémino-vasculaire
• 7 molécules avec AMM en France :
o
o
o
o
o
o
o
•
•
•
•
•
•
•
Almotriptan (Almogran) : CP oral, dosé à 12.5 mg 1cp/crise
Élétriptan (Relpax) : CP oral, dosé à 40 mg 1 ou 2cp/crise
Frovatriptan (Tigreat) : CP oral, dosé à 2.5 mg 1cp/crise
Naratriptan (Naramig) : CP oral, dosé à 2.5 mg 1cp/crise
Rizatriptan (Maxalt) : CP oral, dosé à 5 ou 10 mg ; max 10mg/crise
Sumatriptan (Imigrane) : CP pelliculé 50mg max 100mg/crise , inj 6mg, spray nasal 20mg)
Zolmitriptan (Zomig cp pelliculé 2.50mg, Zomigoro cp orodispersible 2.50mg) 1cp/crise
Différences d’efficacité et de tolérance minimes : seule la forme injectable a une efficacité
supérieure aux autres formes galéniques
Mais un patient non répondeur à un Triptan peut l’être par la suite (test sur au moins 3
crises) ou peut répondre à un autre Triptan
Complications cardio-vasculaires : exceptionnelles (IDM, Infarctus cérébral, colique)
Si respect des CI (surtout cardiaques et médicamenteuse-IMAO et dérivés ergotés) peu de
problème. Pas de CI mais à « éviter » pendant la grossesse…
Dans crise avec aura, attendre l’apparition de la céphalée pour l’administrer
Attention aux AbM et à l’automédication : pas seulement conséquences des douleurs mais
également initiateurs des douleurs (passage à la chronicisation des migraines)
Effets secondaires : en général transitoires (maximum 2 heures) et comparables d’un triptan
à un autre, sans forcément de reproductibilité lors d’une nouvelle prise du produit (Sensation
d’oppression thoracique ; Sensation de chaleur faciale ou nucale ; Somnolence ; Asthénie, nausées,
vomissements ; Paresthésies segmentaires ; Sensations vertigineuses ; frilosité)
TRAITEMENT DE FOND
 Molécules efficaces avec AMM en fond :
Dihydroergotamine (grade B) Métoprolol (grade A)
Propranolol (grade A)
Flunarizine (grade A)
Indoramine (grade B)
Pizotifène (grade A)
Méthysergide (grade A)
Oxétorone (grade A)
 Amitriptyline efficace aussi (grade A) : AMM dans l’indication « algies rebelles »
 Molécules efficaces avec AMM pour autre indication que celle du TRT de fond migraineux :
Aténolol (grade A)
Nadolol (grade A)
Divalproate et Valproate de sodium (grade A)
Timolol (grade A)
Gabapentine (grade A)
Naproxène sodique (grade A)
 Absence de preuve de leur efficacité dans cette indication : Aspirine 100 mg, Fluoxétine,
Cyclandélate, Dihydroergocryptine
 Le mettre en place :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
selon fréquence, intensité des crises, mais aussi handicap familial, social et professionnel
Si 6 à 8 prises de TRT de crise/mois, depuis 3 mois (même si efficacité, afin d’éviter l’AbM de
crise)
considéré comme efficace si  du nombre de crises de 50% au moins
Pas d’efficacité supérieure d’1 molécule par rapport aux autres : choisir en fonction des CI
Monothérapie initiale aux doses les plus faibles efficaces avec augmentation progressive et
réévaluation à 3 mois avec l’agenda des céphalées.
Si efficace, à maintenir 6-12 mois, puis diminuer progressivement jusqu’à l’arrêt si possible
Si échec, autre molécule
Β-blocants autorisés jusqu’à 6 mois de grossesse
Première intention : Propranolol (Avlocardyl); Métoprolol (Lopressor); Oxetorone (Nocertone);
amitryptiline (Laroxyl)
Deuxième intention : Pizotifène (Sanmigran); Flunarizine (Sibélium); Valproate de sodium
(Dépakine); Gabapentine (Neurontin); Indoramine (Vidora)
HOMEOPATHIE
Liste non exhaustive………….
 Migraine ophtalmique :
• Spigelia : occipitale, puis sus-orbitaire G, selon la courbe solaire, max à midi ; névralgie d’Arnold.
• Cyclamen : médicament féminin +++ : maux de tête pouvant débuter le matin avec scintillements,
scotomes, nausées + vertiges (accompagnants ou déclenchants), aggravation avant les règles. Atonie
digestive. Sentiment d’infériorité, scrupules . Une prise toutes les heures.
• Iris versicolor : migraine périodique souvent hémicrânienne (du samedi ou du dimanche = détente).
Sensation de brouillard devant les yeux, puis scintillements. < printemps, automne. Latéralité croisée
(sup-droite pour la migraine, inf-gauche pour la sciatique). Tout le tube digestif est brûlant par hyperacidité
des sécrétions. Vomissements acides et bilieux abondants. Une prise toutes les heures
• Kalium bichromicum : Douleur fixée au front, ponctuelle. Vomissements abondants. Latéralité droite
• Gelsemium : Troubles visuels inauguraux : vision floue. Impression de tête serrée dans un étau,
sensation de congestion, aggravation par la chaleur. Une prise toutes les heures.
• Menyanthes : excitation du système nerveux et dépression du tube digestif avec atonie et flatulence.
Céphalée congestive, pesante ou éclatante avec vue brouillée ou scintillement, sensation de froid mais
tête chaude. Le tout < en se penchant en avant. Peu ou pas de vomissements. Sujet nerveux, hypotendu,
frileux, dès qu’il est malade : sensation de froid glacial générale ou localisée
• Lac Defloratum : Vision obscurcie avant (ne voit que la lumière, pas les objets) ; sensation d’yeux pleins
de pierres ; extrême photophobie ; douleur sourde à travers la région frontale, pire au vertex, après quoi la
tête semble, meurtrie, et dans les yeux, surtout à gauche, même les yeux fermés ; amélioration par
applications froides, yeux fermés et pièce sombre, pression et en se bandant la tête, immobilité absolue ;
aggravée en lisant, moindre mouvement, bruit, conversation, querelle, toux, avant et après les règles,
après avoir bu du lait, accompagnée d'urines limpides et copieuses ; Nausées et vomissements
alimentaires, muqueux et bilieux... (nausées matinales de grossesse). Perte de mémoire, nonchalance et
aversion pour travail intellectuel. Pâleur, Tristesse avec pleurs et palpitations, désire mourir. Ne veut ni
voir, ni parler aux gens ; esprit faible et mal équilibré (vacillating). certaine qu'elle va mourir, que tous ses
amis vont mourir et qu'elle sera obligée d'entrer au couvent. Aversion d'être dans une petite pièce, de
peur que la porte soit fermée, et qu'elle s'y étouffe.
 Sans troubles de la vue :
HOMEOPATHIE
•Niccolum : Migraine intense, périodique, des intellectuels surmenés, < de la matinée jusqu’au soir, < à
gauche, avec sensation de pression sur le vertex, dépression mentale, sensation de vide épigastrique
sans faim, mais soif et hoquet, craquements possibles des vertèbres cervicales, constipation. Possibles :
toux sèche, fatigante, douloureuse - règles en retard et leucorrhée abondante post-menstruelle
•Epiphegus : Migraine provoquée et aggravée par l’exercice physique et à la marche, temporale gauche,
précédée de faim (PSORINUM, ANACARDIUM), avec hypersialorrhée visqueuse et bouche amère. Peu
ou pas de vomissements
•Lycopodium : Latéralité droite et évoluant de droite à gauche. Migraines hépato-vésiculaires annonçant
la lithiase ou d’autres troubles lésionnels ; pesantes, < par les fringales ou par la chaleur, > en mangeant
ou par le frais, tête hypersensible avec douleurs au moindre mouvement, battantes, < par la toux, avec
vertiges < en se levant (≠ BRYONIA).
•Sanguinaria : Migraine périodique (tous les 7 jours), névralgique, de l’occiput vers l’œil droit, suivant la
courbe solaire, par afflux de sang, suivie de nausées et de vomissements, puis nuque, épaules et bras
(surtout dans l’après-midi), > par pression ou changement de localisation. Douleurs battantes < en se
baissant. Faiblesse < le matin en marchant. Mictions abondantes, profuses. Inflammation des yeux, avec
sécheresse sous la paupière supérieure. Globes oculaires douloureux, < par mouvement des yeux et
toucher
•Sulfur : Migraines périodiques ou alternantes avec d’autres pathologies = tête chaude et pieds froids,
algie pressive avec battements < le matin et bouffées de chaleur. Signes banals si isolés. Alternances
psycho-somatiques à partir de l’ego, surtout liées aux suppressions éliminatoires spontanées ou
provoquées avec dépression. > chaleur, mais le froid ne vaut guère mieux s’il bloque ses émonctoires.
Eliminations : peau –muqueuses = douleurs brûlantes
 Avec ou sans troubles de la vue :
•
•
Avec agitation : Menisp 4-6 CH ; Lac Defloratum 4-6 CH - MENYANTHES 5-9 CH
Avec alternance régulière de côté : Lac Caninum 6-12 CH
 Migraines aux règles : ACTEA RACEMOSA ; Ignatia (Paradoxe) ; LACHESIS
 Emotivité : IGNATIA si inconstance ou paradoxe ; sinon AMBRA GRISEA
INFORMATION ET ÉDUCATION DU PATIENT
 Reconnaitre la plainte algique du patient
 L’informer du caractère chronique et capricieux, mais bénin de l’affection, de son
tropisme neurovasculaire, de la prévalence, des facteurs favorisants ou déclenchant
 Encourager la détermination des facteurs favorisants
 Préciser l’éventail thérapeutique avec avantages, contre-indications et effets
secondaires  Le patient doit s’approprier la thérapeutique et la voie
d’administration (en fonction des signes digestifs : nausées, vomissements++) pour
une meilleure efficacité et la réduction des AbM
 Expliquer que le TRT de fond ne supprime pas les crises, mais réduit leur fréquence
et leur intensité
 Insister sur la règle des 6 à 8 prises de TRT de crise/mois à ne pas dépasser
 Prise en charge globale du patient avec thérapeutiques alternatives :
• Grade B : Relaxation, Rétrocontrôle, Thérapies cognitives et comportementales
• Sans grade : Hypnose, Homéopathie, Acupuncture, Phytothérapie, Ostéopathie
 Insister sur l’importance du suivi régulier de ces thérapeutiques
 La qualité de la prise en charge se conçoit avec la tenue d’un agenda des migraines
où seront notés les dates, durées des migraines et leurs TRT avec résultats et effets
secondaires éventuels d’une part, mais aussi les céphalées survenues dans les
périodes inter critique. Enfin, la date des règles pour les femmes seront également
notées
MESSAGES SCIENTIFIQUES
 Diagnostic de la migraine = critères cliniques établis par l’International Headache Society (IHS)
sur la base d’un consensus d’experts : évolution par crises récurrentes, séparées par intervalles libres

de toute douleur ; caractéristiques sémiologiques propres ; examen clinique normal
A distinguer de la céphalée de tension (céphalée plus diffuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort,
moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie)
 Bilan initial = caractéristiques de la douleur, avec entretien, évaluation, examen clinique,
retentissement social, scolaire ou professionnel et économique
 Pratiquer un scanner ou une IRM cérébrale en urgence :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
en cas de céphalée aiguë sévère s’installant en moins d’une minute, prolongée durant plus d’une heure
et jugée intense (accord professionnel)
chez un migraineux connu, en cas de céphalée d’apparition brutale (céphalée dite « en coup de tonnerre
») se différenciant de la céphalée habituelle (accord professionnel)
Suivi : tenue d’un agenda des crises et évaluation itérative de la douleur
Toujours rechercher troubles anxieux, dépressifs ou manifestations psychopathologiques
induits ou associés
Eduquer le patient concernant l’abus médicamenteux
TRT de la crise : AINS (avec soulagement dans les 2 heures suivant la prise), aspirine et
métoclopramide, paracétamol ; si échec : antalgiques spécifiques (triptans, tartrate
d’ergotamine ou dihydroergotamine par voie per-nasale)
Tester un triptan sur 3 crises au moins, (sauf si mauvaise tolérance), puis en prescrire un autre,
également sur 3 crises au moins, avant d’étiqueter le patient comme non répondeur
TRT de fond dès que le patient consomme, depuis plus de 3 mois, 6 à 8 prises de TRT de crise
par mois, à poursuivre 6 à 12 mois, puis à stopper progressivement
Recours à une structure spécialisée dans l’évaluation et le TRT, si persistance de la douleur
malgré le TRT en cours
MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE
PAR L’ASSURANCE MALADIE
 Traitement de fond des céphalées de l’adulte : pris en charge selon les
critères habituels de l’Assurance maladie
 Thérapeutiques alternatives :
• prises en charge par l’Assurance maladie,
o Acupuncture
o Homéopathie
o Phytothérapie (hors préparation)
• non prises en charge par l’Assurance maladie, facteur de limitation de
suivi du TRT de fond :
o TTC
o Hypnose, Relaxation, Rétrocontrôle
o Ostéopathie
 Pas d’ALD
GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES
PATIENT N°
INDICATEUR RETENU
Critères diagnostiques respectés
Critères cliniques recherchés
Evaluation de la douleur et du retentissement fonctionnel
Recherche d’une auto-médication addictive
Agenda des crises
Evaluation d’un éventuel contexte anxio-dépressif
Traitement des crises adapté prescrit dès la première consultation
Traitement de fond mis en place dès que le patient consomme, depuis plus de
3 mois, 6 à 8 traitements de crise par mois
Education du patient
Recours à une thérapeutique alternative
Indicateur additionnel éventuel choisi :
Fait
Non fait
Patient non
concerné
MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS
•
•
Dossiers-patients 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie
formative : listage des patients migraineux de plus de 18 ans ayant
au minimum un traitement de crise reçus en consultation dans les 6
mois précédant le premier accès à notre « Espace membres » (liste
extraite d’un fichier informatique ou constituée manuellement) avec
tirage au sort de 5 dossiers
Dossiers-patients 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins
3 mois à partir du premier accès à notre « Espace membres »
(étape 2) : listage des patients migraineux de plus de 18 ans ayant
au minimum un traitement de crise reçus en consultation au fil de
l’activité médicale (liste extraite d’un fichier informatique ou
constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers