Inscription ICM
Transcription
Inscription ICM
www.lebosse.fr BULLETIN D’INSCRIPTION ROULAGE CONSEIL 2011 COORDONNEES : Nom : ___________________________________ Prénom : _______________________________________ Adresse : ________________________________________________________________________________________ Code postal : _____________________________ Ville : __________________________________________ E-mail :__________________________________________ Portable : ________________________ PERMIS : N° de permis : ____________________________ Préfecture : _____________________________________ Date de délivrance : _______________________ CASM Licence FFM ? OUI NON OUI NON N°________________________ Type de licence : _________ N° de licence : _____________ MOTO : Marque de votre moto : _______________________ Modèle : ______________ Cylindrée:_____________ N° immatriculation : _________________________ N° de série : ___________________________________ Votre moto est-elle actuellement assurée ? OUI NON Compagnie d’assurance : ____________________________ N° de police : ___________________________ EQUIPEMENT : Nous vous rappelons que vous devez obligatoirement être muni d’un casque intégral, de gants, de bottes et d’une combinaison en cuir en bon état et vous conseillons fortement une protection dorsale lors de cette journée. L’organisation se réserve le droit de refuser tous stagiaires ne présentant pas les garanties de sécurité nécessaire. Dans le cas où vous ne disposez pas de combinaisons en cuir, vous pouvez en louer une en cochant la case ci-dessous et en indiquant votre poids et taille. Souhaite louer une combinaison Taille : _______ Poids : _______ Tarif : 50e (*) Caution : 500e (*) Location remboursée en cas d’achat d’une combinaison auprès de nos partenaires, valable jusqu’à la fin de l’année qui suit la journée de roulage. www.lebosse.fr CALENDRIER 2011 : Je m’inscris au(x) journée(s) suivante(s) : Sonomètre (1) Repas (2) Temps (3) __________ ________ Lundi 28 mars à Carole Tarif : 100e Lundi 9 mai à LFG Tarif : 115e 95 DB maxi __________ ________ Dimanche 26 juin à LFG Tarif : 140e 95 DB maxi __________ ________ Lundi 18 octobre à Carole Tarif : 100e __________ ________ (1) Niveau sonore maxi. En cas de doute, possibilité de vérifier votre machine en contactant le 06.62.31.49 .04 (2) Pour une meilleure organisation, merci d’indiquer le nombre de repas escomptés (pensez aux accompagnateurs) Le règlement se fera sur place. (3) Précisez votre temps si vous le connaissez. NIVEAU : DEBUTANT CONFIRME PILOTE EXPERT (Jamais fait de circuit ou découverte) (Pratique occasionnelle : 2-3 sorties par an) (Pratique régulière : 4-8 sorties) (Participation à des courses ou pratique intensive) REGLEMENT : Adressez votre règlement à : Lebossé Montigny 107 ter Boulevard Bordier 95370 Montigny les Cormeilles HORAIRES : 7h30 : Accueil (vérifications administratives et techniques, constitution des groupes, petit déjeuner offert) 8h45 : BRIEFING OBLIGATOIRE 9H00-12H00 : Sessions de roulage* 12h00-14h00 : Pause déjeuner* 14h00-19h00 : Sessions de roulage* 19h00 : Débriefing de la journée* * Horaires variables en fonction des circuits DETAILS PRATIQUES : 6 à 7 sessions de 20 minutes de roulage prévues par groupe Encadrement : Pilotes d’open, breveté d’état, service médical, service administratif et commissaires de piste. Restauration le midi : 20e par personne. (buffet traiteur comprenant entrée, plat, fromage, dessert eau et cafés) Pour un meilleur service, pensez à réserver vos repas sur votre bulletin d’engagement. Le règlement vous sera demandé sur place. Pensez à faire le plein avant d’arriver sur le circuit et à vérifiez l’état de votre machine (pneu, plaquettes, kit chaine ...) En cas de doute, Nous vous conseillons de faire vérifier votre machine par nos concessionnaires partenaires. Présence de nombreux partenaires sur place Ateliers techniques et pédagogiques tout au long de la journée Animations CONDITIONS : Toute résiliation de votre part, au plus tard 21 jours avant la date de la manifestation, ne saurait donner lieu à un quelconque remboursement sauf pour motifs graves et sur justificatifs (maladie, décès, vol de moto). Dans tous les cas, nous vous remercions de nous avertir dans les meilleurs délais. Nous vous rappelons qu’en cas de mauvaise météo, votre engagement reste confirmé (sauf si annulation de la manifestation de notre part, auquel cas votre réservation sera intégralement remboursée) Le permis ou CASM, la licence ou l’assurance de la moto et la carte grise vous seront demandés sur place. Je soussigné _______________________________ déclare sur l’honneur que tous les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts et sincère. Je déclare m’inscrire en pleine connaissance des risques encourus et dégage l’association Moto Team 95, le Moto Team 91 , Lebossé 2 roues ainsi que les partenaires présents de toutes responsabilités pénales ou civiles en cas d’accident corporel ou matériel à l’occasion de cette journée. Signature : (Ou celle des parents ou tuteurs pour les mineurs) De nombreux avantages exclusifs sont réservés à nos stagiaires : 1-Prix spéciaux Pneus : Votre contact : Popo au 01 39 31 11 33 à Montigny, pour achat et montage. Exemples : Le train 120-70/17 180-55/17 Bridgestone BT 003 (Pilote expert) Bridgestone BT 003 RS (Pilote confirmé) Bridgestone BT 016 PRO (Pilote tous niveaux) 269 € Michelin Power Pure (pilote tous niveaux) Michelin Power One (pilote confirmé) Michelin Slicks (pilote expert) Michelin Pluie (tous niveaux) 248 € 239 € 199 € 295 € 294 €; 294 € 2- Tarifs privilège sur les équipements: Casques Dorsales-Protections Combinaisons Bottes. Gants. Votre contact : Popo au 01 39 31 11 33 à Montigny. PLUS D’INFOS www.lebosse.fr PLUS D’INFOS : www.lebosse.fr Ou bien contactez William HERBILLON au 06.62.31.49.04 ou encore par mail à [email protected]