luxation traumatique de l`epaule

LUXATION TRAUMATIQUE DE L’EPAULE
Les objectifs :
1. Savoir faire le diagnostic radio-clinique d’une luxation antéro-interne de
l’épaule.
2. Savoir rechercher les éventuelles complications post traumatiques d’une
luxation antéro-interne de l’épaule.
3. Connaitre les complications évolutives d’une luxation antéro-interne de
l’épaule.
4. Connaitre la conduite thérapeutique face à une luxation antéro-interne de
l’épaule.
5. Connaitre les autres formes anatomiques des luxations traumatiques de
l’épaule.
I-INTRODUCTION:
Elle se définit par la perte complète et permanente des rapports normaux entre
les surfaces articulaires de la scapulo-humérale.
C'est la plus fréquente des luxations traumatiques.
Elle survient surtout chez l'adulte jeune
C'est une urgence thérapeutique.
Son pronostic est en général favorable mais l'évolution peut être marquée par
l'installation d'une instabilité chronique.
II- RAPPEL ANATOMIQUE :
La glène est plate (fig1), sa concavité est augmentée grâce au bourrelet
glénoïdien (fig2).
La stabilité est assurée par la capsule articulaire, les ligaments gléno- huméraux
et par les muscles péri-articulaires en particuliers les muscles de la coiffe des
rotateurs.
fig1
fig2
III - ANAPATH :
On distingue 4 types de la luxation selon
le sens du déplacement de la tête humérale
par rapport à la glène (fig3). Les luxations antérieures
sont les plus fréquentes.
IV - TYPE DE DESCRIPTION:
Luxation antéro-interne récente non compliquée.
A) Mécanisme:
Le plus souvent indirecte suite à une chute sur la main, épaule en abduction et en
rotation externe (fig6) plus typiquement une armé contré du membre supérieur.
Fig6
B) Etude clinique:
L'interrogatoire détermine le terrain et les circonstances de l'accident.
L'impotence fonctionnelle est totale avec attitude du traumatisé du membre
supérieur.
Le signe de l'épaulette se traduit par la perte du galbe arrondie de l'épaule avec
le deltoïde qui tombe verticalement sous la saillie de l'acromion. On note
également, un comblement du sillon delto-pectoral et une vacuité de la glène
enfin l’étude la mobilité note une abduction rotation externe irréductible (signe
de Berger) (fig7).
Le reste de l’examen doit éliminer une complication vasculo-nerveuse et
d’autres lésions traumatiques associées.
Fig7
C) Etude radiologique :
Le bilan radiologique est indispensable avant toute tentative de réduction même
en cas de diagnostic clinique évident. Il faut demander une radiographie de
l'épaule de face en double obliquité et un profil axillaire (fig8). Le bilan
radiologique permet d'affirmer le diagnostic et de le documenté (fig9) et surtout
aussi il permet d'éliminer une fracture associée à la luxation.
Fig8
fig9
D) Evolution
Souvent favorable après une luxation non compliquée traitée correctement mais
des complications peuvent survenir à savoir :
 Raideur de l'épaule: souvent dans le cadre d'une algodystrophie post
traumatique.
 L'instabilité post traumatique se traduit par une luxation antérieure
récidivante, les récidives des luxations se faisant de plus en plus
facilement et fréquemment. Cette complication touche surtout les sujets
jeunes (moins de 20 ans) et a plus de risque de survenir lorsque le
traumatisme causal de la première luxation a été minime.
E) Traitement
La réduction doit se faire en urgence, elle doit être douce et atraumatique.
Elle se fait généralement à vif sur un malade rassuré éventuellement après lui
avoir administré un tranquillisant.
En cas d'échec le recours à l'anesthésie générale devient nécessaire.
Plusieurs manœuvres de réduction ont été décrites, le principe est une traction en
abduction du membre supérieur associée à une rotation externe puis adduction
rotation interne (fig17), une pression directe sur la tête humérale au niveau
axillaire peut faciliter la réduction.
Traction
Rot externe
Adduction
Rot interne
Fig17
Après réduction, un bilan radioclinique est indispensable pour s'assurer de la
qualité de la réduction et de l'absence de complications secondaires aux
manœuvres de réduction.
Une immobilisation coude au corps (fig18) pendant trois semaines est alors
pratiquée suivie d'une rééducation qui a deux buts:
• Récupérer une mobilité et une fonction normale de l'épaule
• Travail de la proprioception et renforcement du sous
scapulaire pour éviter les récidives.
Fig18
V - FORMES CILINIQUES :
A) Formes compliquées des luxations antérieures :
Une luxation antérieure de l’épaule peut être associée à d’autres lésions osseuses
et ou extra-osseuses qui peuvent influencer la conduite à tenir et le pronostic.
 Une fracture du trochiter (fig10) peut s'associer à une luxation
antérieure de l'épaule, le déplacement est souvent important, le
trochiter aura tendance à reprendre sa place après la réduction de la
luxation.
 Une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène est une lésion
fréquente (fig 11).
 Une vraie fracture de la glène peut être à l'origine d'une luxation
incoercible.
 Une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus (fig12).
 Une rupture de la coiffe des rotateurs dont le diagnostic se fait
secondairement devant des suites anormalement longs et
douloureux (fig13).
fig10
fig11
fig12
fig13
 Des complications vasculo-nerveuses pour citer en particulier la
paralysie du nerf circonflexe à l'origine d'une anesthésie du
moignon de l'épaule et du déficit moteur du deltoïde (fig14).
fig14
B) Formes anatomiques :
a) Les luxations postérieures
Se voit souvent dans un contexte particulier à savoir après crise épileptique ou
après électrocution, mais se voient aussi dans le cadre d’un AVP ou d’autres
traumatismes violents. Le diagnostic est souvent fait tardivement.
Sur le plan clinique, à part la douleur et l’impotence fonctionnelle, il faut savoir
qu’il n’y a pas de modification du galbe de l’épaule comme après une luxation
antérieure, par contre une limitation de la rotation externe de l’épaule est
fortement évocatrice.
Sur le plan radiologique, la radiographie de face de l’épaule montre une
superposition entre la glène et la tête humérale avec une interligne articulaire qui
n’est plus visible (fig15), et sur le profil, la tête humérale siège en arrière de la
cavité glénoïdienne qui est vide (fig16).
Fig15
fig16
b) Les luxations inférieures
Rares, appelées aussi luxation ERECTA, le blessé se présente aux urgences avec
une attitude en abduction irréductible du bras.
c) Les luxations supérieures
Sont exceptionnelles et nécessite obligatoirement une fracture au niveau de la
voûte acromio-claviculaire pour que la tête humérale puisse se déplacer vers le
haut.
Evaluation :
I.
Lors d'un match de handball, un joueur de 19 ans, est victime d'un traumatisme de
l'épaule droite entraînant une luxation antéro-interne.
I.
Lors de l'examen clinique, devant ce tableau quels sont les éléments en faveur du
diagnostic énoncé ?
 Signe de l’épaulette
 Attitude en abduction rotation externe irréductible
 Comblement du sillo delto-pectoral
 Attitude en adduction rotation interne irréductible
 Une douleur provoquée par l'abduction activée contrariée
II.
Le diagnostic clinique de la luxation était évident et le patient avait trop mal. Fautil d’emblé réduire la luxation ou plutôt faire au préalable un bilan radiologique ?
 Faire d’emblé la réduction
 Pratiquez le bilan radiologique avant la réduction
III.
Cochez ci-dessous les propositions qui argumentent votre réponse précédente :
 Le diagnostic est cliniquement évident, le bilan radiologique est inutile.
 Le bilan radiologique permet d'affirmer le diagnostic
 Le diagnostic est clinique évident et réduction doit se faire en urgence
avant tout exploration radiologique
 Le bilan radiologique permet de documenté la luxation
 Le bilan radiologique permet d'éliminer une fracture associée à la
luxation.
IV.
Un bilan radiographique « réalisé avant ou après réduction » il comporte :
 Une épaule de face en double obliquité
 Une épaule de face en abduction contrariée
 Profil axillaire de l’épaule
 Profil glénoïdien de l’épaule
 Profil trans-thoracique de l’épaule
V.
La réduction de la luxation a été réalisée et l’épaule a été immobilisée pendant
trois semaines par un bandage coude au corps. Un an après, en se coiffant, il
présente une récidive de la luxation. L'interrogatoire retrouve plusieurs épisodes de
subluxation antérieure spontanément réductibles.
Ce patient présent :
 Une rupture post traumatique de la coiffe des rotateurs.
 Un conflit sous acromial.
 Une instabilité antérieure post traumatique de l’épaule.
 Une déficience du muscle deltoïde.
 Une paralysie du nerf circonflexe
II.
Après luxation antérieure de l’épaule, la paralysie du nerf circonflexe, se traduit
par :
 Une anesthésie du moignon de l'épaule
 Une paralysie du muscle deltoïde
 Une attitude en col de cygne
 Un déficit de la rotation interne de l’épaule.
 Un déficit de la pronation active
III.
La luxation postérieure de l’épaule passe souvent inaperçue, Cochez le(s) signe(s)
clinique(s) particulièrement évocateur(s) de cette luxation face à un traumatisé de
l’épaule :
 Une attitude en rotation externe irréductible.
 Une limitation de la rotation externe de l’épaule.
 Une vacuité de la glène.
 Une déformation de l’épaule.
IV.
Quelle est la lésion traumatique qui est le plus souvent responsable d'une paralysie
du nerf circonflexe ?
 fracture du col anatomique de l'humérus




fracture de la clavicule
fracture du trochiter
luxation acromio-claviculaire
luxation antéro-interne de l'épaule