Thérapie non pharmacologique de groupe à composants multiples

Graessel et coll. BMC Medicine 2011,
9:129
http://www.biomedcentral.com/1741
-7015/9/129
À R T I C L E DE RECHERCHE
en accès libre
Thérapie non pharmacologique de groupe à
composants multiples pour des malades
atteints de démence dégénérative: une étude
randomisée et contrôlée de 12 mois
Elmar Graessel1, Renate Stemmer2, Birgit Eichenseer1, Sabine Pickel1, Carolin Donath1, Johannes
Kornhuber1 et
Katharina Luttenberger1*
Résumé
Contexte : les traitements pharmaceutiques et non pharmaceutiques disponibles à l’heure actuelle ont
montré peu d’effet sur le ralentissement de la progression de la démence. Notre objectif était d’évaluer
l’impact sur un groupe d’une intervention non pharmacologique à long terme sur des malades atteints de
démence et d’évaluer leurs capacités à exécuter des activités quotidiennes par rapport à un groupe de
contrôle bénéficiant du traitement habituel.
Méthode : une étude longitudinale randomisée, contrôlée à simple insu a été réalisée sur 98 malades (suivi :
n = 98) atteints de démence dégénérative primaire dans cinq maisons de retraite en Bavière, Allemagne.
L’intervention, hautement standardisée consistait en des stimulations motrices, des activités du quotidien et
des stimulations cognitives (acronyme MAKS). Chaque groupe comprenait dix malades et était dirigé par
deux thérapeutes pendant 2 heures 6 jours par semaine pendant 12 mois. Les malades témoins ont reçu le
même traitement qu’auparavant. La fonction cognitive a été évaluée grâce à la sous-échelle cognitive du test
d’évaluation cognitive de la maladie d’Alzheimer (ADAS-Cog) et la capacité à effectuer des activités du
quotidien par le test Erlangen des activités de la vie quotidienne au moment du recrutement et au bout de 12
mois.
Résultats : sur les 553 personnes sélectionnées, 119 (21,5 %) étaient éligibles et 98 (17,7 %) ont été
incluses dans l’étude. Au bout de 12 mois, les résultats de l’analyse selon le protocole (n= 61) ont montré
que les fonctions cognitives et la capacité à mener des activités quotidiennes étaient restées stables dans le
groupe d’intervention, mais avaient diminué dans le groupe témoin (ADAS- Cog : différence moyenne
ajustée : -7,7, 95 % CI -14,0 à -1.4, P = 0,018, d de Cohen = 0.45; test Erlangen de la vie quotidienne: différence
moyenne ajustée : 3.6, 95% CI 0,7 à 6.4, P = 0,015, d de Cohen = 0.50). L’ampleur de l’effet de l’intervention
était plus importante dans le sous-groupe de malades (n = 50) peu ou modérément touchés par la maladie (ADAS-Cog: d
de Cohen = 0;67; test Erlangen des activités quotidiennes: d de Cohen = 0,69).
Conclusions : une intervention de groupe hautement standardisée, non-pharmaceutique, à composant
multiple réalisée dans une maison de retraite a permis de retarder le déclin de la fonction cognitive chez les
malades atteints de démence et de conserver leur capacité à mener des activités du quotidien pendant au
moins 12 mois.
Enregistrement de l’étude : http://www.isrctn.com Identifier: ISRCTN87391496
Mots-clés : démence, intervention non pharmacologique, thérapie de groupe, ECR, maison de retraite
*Contact : [email protected]
1Friedrich-Alexander-Université Erlangen-Nürnberg, centre de psychiatrie et de psychothérapie, département d e
p s y c h o l o g i e m é d i c a l e e t d e s o c i o l o g i e m é d i c a l e , Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen, Allemagne. La liste
complète des auteurs et de leurs informations est disponible à la fin de l’article
© 2011 Graessel et al; licensee BioMed Central Ltd. Ceci est un article à accès libre, distribué selon les termes de la licence Creative
Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), qui permet une utilisation, une distribution et une reproduction
illimitées par tout moyen, à partir du moment où le travail original est correctement mentionné.
Contexte
En l’absence de traitement efficace contre les causes des démences dégénératives, l’objectif principal des
thérapies phar maceutiques et non phar maceutiques reste le ralentissement de la progressio n
de la maladie. Même si les inhib iteur s d e l’acétylcholinestérase ont démontré un impact positif sur les
fonctions cognitives des malades de l’Alzheimer et sur leur capacité à mener les activités du quotidien (test
Erlangen de la vie quotidienne) [1-3], ces agents présentent aussi une diversité d’effets secondaires en
fonction de la dose [2-4]. Cela, plus l’efficacité limitée [3,5] des médicaments anti-démence actuellement
disponibles, ont accru l’intérêt scientifique dans interventions non pharmaceutiques.
Des interventions très diverses ont été développées au cours des deux dernières
d é c e n n i e s [6-9], de l’entraînement cognitif [10] à l a t h é r a p i e m u s i c a l e [11] e n p a s s a n t p a r
l e s a p p r o c h e s b i o g r a p h i q u e s [12] et les stimulations sensorielles [13,14]. L’entraînement cognitif
tout particulièrement a été évalué dans un certain nombre d’essais cliniques randomisés (ECR). Par
exemple, dans une étude récente randomisée effectuée sur un échantillon restreint [15], l’ADAS-Cog s’était
amélioré de manière significative après une intervention cognitive de six mois.
Néanmoins, ce résultat n’était observable que dans le sous-groupe de malades présentant un
déficit cognitif léger. Dans un autre ECR récent [16] Spector et coll. o n t a u s s i d é c o u v e r t
qu’une intervention cognitive de 14 séances sur un groupe avait un effet
s i g n i f i c a t i f s u r l ’ A D A S - C o g t o t a l (P = 0,01).
Cependant, la plupart des approches mentionnées ci-dessus concernent des
t h é r a p i e s u n i m o d a l e s q u i o n t d é m o n t r é d e s e f f e t s l i m i t é s [15,17], v o ir e n’o nt p as été
évaluées d u to ut. I l est sans d o ute légiti me d e p enser q u ’étant d o nné q u e les p er so nne s q u i
vive nt d e faço n ind ép end ante so nt co n fr o nté es au q uo tid ien à d iv er ses d iffic ultés et
sti mulis, les i nter vent io ns vi sant à r alentir la p r o gr essio n d e la malad i e chez les malad es
atteints d e d éme nce d evr aient égale me nt co mp r en d r e p lusieur s co mp o sant s [4].
Cela a été souligné par une révision systématique récente qui a démontré l’efficacité des
interventions à plusieurs composantes pour les patients atteints de démence qui leur permettait
d’atteindre certains objectifs [18]. D a n s l e u r r é v i s i o n , l e s a u t e u r s o n t d o n n é u n e
r e co m ma n d a t i o n d e n i v e a u B a u x i n t e r v e n t i o n s à p l u s i e u r s c o mp o s a n t es c h e z l e s p a t i e n t s
a t t e i n t s d e d é me n c e , p o u r a mé l i o r e r l e u r co g n i t i o n e t l e u r test Erlangen de la vie quotidienne.
Parmi les 179 études, les auteurs en ont détecté seulement 13 de haute qualité concernant
différentes interventions (une pour l’entraînement cognitive, aucune pour la capacité à effectuer
des activités quotidiennes). Une intervention à plusieurs composantes combinant les éléments
cognitifs et moteurs [19] a v a i t d e s e f f e t s s i g n i f i c a t i f s s u r l e s c a p a c i t é s c o g n i t i v e s
après 12 mois mais pas d’effets significatifs sur la capacité des maladies à
e f f e c t u e r l e test Erlangen de la vie quotidienne.
Dans un autre ECR co mb inant l’entrainement à la perception de la réalité avec la thérapie de
la réminiscence [20], les auteurs ont découvert un effet significatif sur la cognition juste après l’intervention.
Nous avons par conséquent conçu une thérapie connue sous l’acronyme MAKS, chaque
l e t t r e r e p r é s e n t a n t u n c o mp o s a n t d e l ’ i n t e r v e n t i o n : M p o u r s i m u l a t i o n M o t r i c e , A p o u r
test Erlangen de la vie quotidienne, K p o u r s t i m u l a t i o n c o g n i t i v e ( k o g n i t i v e n a l l e m a n d ) e t S
pour la courte phase d’introduction que nous désignons comme un élément spirituel (par
exemple en discutant de thèmes tels que le bonheur ou en chantant un e chanson, en
général un hymne).
L’élément cognitif visait à avoir un effet direct et les exercices de motricité un effet indirect [7,21-23] sur les
fonctions cognitives supérieures [24-26]. L’objectif de l’entraînement de la vie quotidienne était de ralentir la
perte d’indépendance habituellement propre aux patients atteints de démence [27,28].
Prouver une relation de cause à effet entre une intervention non pharmacologique et un effet thérapeutique
demande une approche méthodologique rigoureuse, telle que celle exigée pour les études pharmacologiques,
notamment une étude contrôlée et randomisée, la mesure des résultats validés, les tests à l’aveugle, le contrôle
des autres médicaments et des influences autres que médicamenteuses et le compte-rendu des effets indésirables
graves [29]. Cette recherche a pour but de remplir ces normes. Nous avons émis l’hypothèse que les malades
participant à l’intervention MAKS auraient une meilleure fonction cognitive et moins de difficultés dans la vie
quotidienne que le groupe témoin après 12 mois. Les résultats des autres mesures utilisées dans l’étude ; le
temps dédié aux soins, les symptômes neuropsychiatriques et l’indépendance fonctionnelle ; seront notés ailleurs.
Méthode
Conception de l’étude
Nous avons effectué une étude longitudinale randomisée, comparée, à simple insu pour examiner l’efficacité
d’une thérapie de groupe à plusieurs composants, non-pharmaceutique appelée MAKS, auprès de malades
atteints de démence dans cinq maisons de retraite. La thérapie a eu lieu six jours par semaine pendant douze
mois, de décembre 2008 à décembre 2009 (Tableau 1).
Nous avons choisi la taille de l’échantillon en fonction des résultats intermédiaires d’une étude pilote [30],
qui a utilisé les mêmes mesures de résultats que dans la présente analyse et a montré une ampleur de l’effet de
0,67 (d de Cohen) pour les activités de la vie quotidienne dans une comparaison entre le groupe expérimental et
le groupe témoin après six mois. L’analyse de puissance (un test unilatéral) a révélé qu’un échantillon de 29
personnes dans chaque groupe (c’est-à-dire 58 malades au total) serait nécessaire, avec un niveau de
signification (a) et un pouvoir de test (1-b) établi respectivement à 0,05 et 0,80.
Entre octobre et novembre 2008 nous avons étudié tous les résidents (N = 553) dans cinq maisons de retraite à
Mittelfranken, une région de la Bavière en Allemagne. Les maisons de retraite étaient de tailles similaires
(de 100 à 134 résidants) et étaient toutes gérées par la même organisation, le Diakonie Neuendettelsau.
Par conséquent, leur philosophie d’entreprise et l’étendue des activités hors MAKS offertes par les
maisons de retraite étaient similaires.
Nous avons suivi les critères suivants : présence d’une démence primaire dégénérative selon la CIM 10
(F00, F03, ou G30) et après confirmation par le médecin traitant ; moins de 24 points au mini-examen de l’état
mental (MMSE) [31] ; ainsi que le consentement écrit des malades et, lorsque cela était nécessaire, celui de leurs tuteurs légaux avant
le référencement;
Le formulaire, l’ensemble des dispositions juridiques et le plan d’étude ont été examinés par
le comité d’éthique de la faculté de médecine de l’université d’Erlangen. L’accord a été
donné le 19 juillet 2008 (numéro d’enregistrement : 3232). Les critères d’exclusions étaient
les suivants : démence vasculaire (F01) ou secondaires (F02) selon la CIM 10 ; la présence d’autres
maladies neurologiques ou psychiatriques qui pourraient expliquer la baisse des fonctions cognitives du malade
(tels que la toxicomanie, une dépression majeure ou la schizophrénie) ; des besoins très importants en soins
infirmiers (c’est-à-dire de niveau 3, le niveau le plus élevé dans l’échelle à trois niveaux utilisée à l’heure
actuelle pour déterminer l’éligibilité aux prestations de soins infirmiers en Allemagne) ; la surdité ou la
cécité. Le fait de suivre un traitement quel qu’il soit n’a pas influencé l’inclusion ou l’exclusion de cette
étude (cf le Tableau 1 des traitements suivis).
553 résidents de maisons de retraite
évalués (cad l’ensemble des résidents
des 5 maisons de retraite, quel que soit
le diagnostic
434 personnes exclues
9 aveugles
5 sourds
8 autres raisons
20 raisons
physiologiques
(par exemple,
dialyse)
39 ne souhaitaient pas participer
47 absences de démence
dégénérative selon le
médecin traitant
48 incapables de communiquer
128 résultat à l’examen mental
MMSE >24
Inscription
98 choisis au hasard (20 personnes
max. par maison de retraite)
130 au niveau de soin 3 ou alités
50 dirigés dans le groupe d’intervention,
qui a bénéficié de la thérapie MAKS
48 dirigés dans le groupe témoin qui ont
reçu les mêmes traitements que
d’habitude
19 abandons
Raisons:
3 décès
4 refus
5 niveaux de soin 3/alités
7 absents plus de 3 semaines
6 personnes de plus sont décédées
après abandon et avant le suivi, soit 9
personnes de perdues pour les analyses
ITT
16 abandons
Raisons:
6 décès
1 refus
6 niveaux de soin 3/alités
3 ont déménagé
Suivi sur 12 mois
31 analyses PP
41 analyses ITT
0 exclus de l’analyse
2 personnes de plus sont
décédées avant abandon et
après le suivi, soit
8 personnes de perdues pour les
analyses ITT
12 mois d’analyse
30 analyses PP
38 analyses ITT
2 exclus de l’analyse
Raison : information tardive donnée par le
médecin concernant d’anciens abus d’alcool
et probablement des syndromes de
Korsakoff
Tableau 1 CONSORT Tableau du plan d’étude.
Tableau 1 : Caractéristiques des patients (randomisés au référencement n=96)
Caractéristiques
groupe d’interv.
(n=50)
groupe témoin
(n=46)
Total
(n=96)
Tests pour les
différences
c2
te
Valeur P
Test de différences
pour les maisons de
retraite
c2
Valeur P
Âge, moyenne (SD)
Population féminine, no. (%)
Niveau d’étude, no. (%)
Sans formation
École élémentaire/secondaire
Enseignement préuniversitaire
Université
Statut marital, no. (%)
Mariés
Veufs
Divorcés
Célibataire
Moyenne au MMSE (SD)
NOSGER, moyenne (SD)
Niveau de soin a, no. (%)
Aucun
1
2
3
Indice de comorbidité de Charlson b,
Médicaments anti-démence c, no. (%)
Niveau de médicationd, moyenne
ADAS-Cog, moyenne (SD)
Test Erlange des activités quotidiennes,
moyenne (SD)
84,5 (4,5)
44 (88,0)
85,7 (5,7)
36 (78,3)
5 (10,9)
39 (84,7)
2 (4,3)
0 (0,0)
9 (20,9)
30 (69,8)
3 (7,0)
1 (2,3)
4 (8,0)
40 (80,0)
0 (0)
6 (12,0)
15,4 (5,4)
10,6 (3,1)
9 (19,6)
34 (73,9)
1 (2,2)
2 (4,3)
13,8 (5,4)
9,9 (3,0)
7 (14,0)
27 (54,0)
16 (32,0)
0 (0)
1,1 (1,6)
9 (18,0)
-1.4 (1.7)
33,5 (13,1)
25,9 (5,4)
2 (4,3)
21 (45,7)
23 (50,0)
0 (0)
1,1 (1,6)
4 (8,7)
-1.5 (1.7)
38,0 (14,4)
23,7 (5,9)
85,1 (5,1)
80 (83,3) 1,64
3,85
14 (15,7)
69 (77,5)
5 (5,6)
1 (1,1)
5,25
13 (13,5)
74 (77,1)
1 (1)
8 (8,3)
14,6 (5,4)
10,3 (3,1)
4,63
9 (9,4)
48 (50,0)
39 (40,6)
0 (0)
1,1 (1,4)
13 (13,5) 1,80
-1,5 (1,7)
35,6 (13,8)
24,7 (5,7)
1,19
0,24
0,20
0,43
4,91
5,84
14,08
0,30
0,21
0,01
0,15
2,62
0,62
-1,45
-1,07
0,15
0,29
0.10
1,68
5,03
4.56
0,79
0,29
0.34
-0,31
0,76
0,18
0,91
0,11
0,10
7,35
5,48
0,93
12,11
9,69
0,12
0,24
0,92
0,02
0,05
-0,11
1,60
-1,62
Abréviations : MMSE, mini-examen de l’état mental ; L’échelle NOSGER, Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients; ADAS-Cog, échelle d’évaluation
de la maladie d’Alzheimer, sous-échelle cognitive; Test Erlange des activités quotidiennes.
a
Le niveau de soin correspond à la quantité de soins médicaux nécessaires : aucun (pas de besoins), 1 (besoins modérés), 2 (besoins élevés) et 3 (besoins très
élevés). Cette échelle est utilisée en Allemagne pour établir l’éligibilité aux bénéfices des soins. En effet, les personnes nécessitant une assistance régulière
pour les activités du quotidien pour une moyenne d’au moins 1h30 par jour sont de niveau 1, de niveau 2 si au moins 3 heures d’assistance sont nécessaires,
et de niveau 3 pour ceux nécessitant 5 heures ou plus d’assistance.
La classification est dirigée par une organisation formée par les fonds d’assurance de soins de longues durées, qui sont des entités statutaires qui administrant
le système d’assurance des soins de longues durées en Allemagne. bL’indice Charlson de comorbidité ; les effets de la comorbidité (c’est-à-dire en plus de la
démence) sur le taux de mortalité. À chaque maladie est donnée une note selon le risque de mortalité qui lui est associé. La mortalité sur une année augmente
de 12 % (indice = 0) à 85 % (indice ≥ 5) lorsque la note augmente. cMédicaments anti-démence pendant la période d’intervention : groupe d’intervention :
3× inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, 7× mémantine, 1× les deux : groupe témoin : 2× inhibiteurs de l'acétylcholinestérase, 2× mémantine. dTaux
médicamenteux : valeur moyenne de l’ensemble des médicaments pris par le malade. Il a été calculé en utilisant tous les médicaments prescrits au départ,
notamment les médicaments anti-démences. Pour ce faire, deux experts du département de pharmacologie clinique de l’Université d’Erlangen ont évalué
tous les médicaments sur leurs effets calmants ou stimulants ou sur leurs effets secondaires en utilisant une échelle à 5 niveaux : -2 (très calmant), -1
(calmant), 0 (ni calmant ni stimulant), +1 (stimulant), +2 (très stimulant). edf = 94. favec Kruskal-Wallis ou Pearson c2 avec df = 5.
Sur les 119 malades jugés admissibles (c’est-à-dire entre 18 et 27 malades dans chacune des
5 maisons de retraite), 98 ont finalement été randomisés soit vers le groupe MAKS, soit vers le
groupe témoin une semaine avant le début de la thérapie. Nous avons généré automatiquement
une liste randomisée pour chaque maison de retraite, en affectant 10 malades dans le groupe de
traitement et 10 malades dans le groupe témoin. Dans une des maisons de retraite, seulement 18
malades éligibles pouvaient être randomisés (10 dans le groupe de traitement et 8 dans le groupe
témoin). Les malades du groupe témoin bénéficiaient du même traitement que d’habitude au lieu de
la thérapie MAKS.
L’étude n’a en aucun cas perturbé le traitement pharmaceutique en cours des malades, les soins infirmiers et
leur participation aux activités quotidiennes de la maison de retraite en dehors de l’étude MAKS. Les
évaluateurs indépendants, qui ne connaissaient pas les modalités du traitement et qui n’étaient pas des
employés de la maison de retraite ont enregistré les principales mesures de référence (avant le début de la
thérapie) et après 12 mois (en décembre 2009/ janvier 2010, à la fin de la thérapie). Les données ont été
rendues anonymes et soumises au site d’étude central.
Mesures d’assurance qualité
Les évaluateurs ont participé à deux séances de formation avec des acteurs jouant le rôle de patients avant le
début de l’enregistrement des données et à une troisième séance six mois plus tard. Le personnel de la
maison de soins infirmiers, à savoir des thérapeutes, des assistants et un coordinateur de l’étude a également
été formé à l’enregistrement de données. Afin d’assurer la qualité des données enregistrées au sein des cinq
maisons de retraite participantes, la conception de l’étude a été décrite en détail aux coordinateurs. Les
assistants du site de l’étude principal ont mené des vérifications aléatoires de la documentation des
coordinateurs sur place. De la même manière que pour les études sur les médicaments, le personnel de
la maison de retraite a enregistré et communiqué tout événement indésirable grave survenu au cours de
la période de l’étude. Ces événements comprennent des chutes entraînant des blessures, des blessures
graves ou toute autre blessure nécessitant une auscultation par un médecin ou encore le décès. Un
Comité de surveillance et de sécurité des données composé de quatre experts externes issus de
différentes professions a supervisé l’exécution de l’étude et enregistré tout événement indésirable
grave tous les trois mois.
Mise en œuvre du traitement
La thérapie MAKS (stimulation motrice, stimulation cognitive, activités quotidiennes, élément spirituel) a été
conduite au sein de chaque maison de retraite par deux thérapeutes et un aidant du lundi au samedi, de 9h30 à
11h30 pendant 12 mois. Les thérapeutes étaient des infirmières spécialisées en gériatrie. Chaque groupe de
thérapie se composait de 10 patients atteints de démence. Les thérapeutes et les aidants ont reçu un manuel
normalisé du site de l’étude principal décrivant précisément les étapes à suivre au quotidien. Cela permet de
garantir l’exécution des mêmes tâches dans chaque maison de retraite. Ce manuel a été spécifiquement conçu
pour la présente étude par un scientifique de l’étude (un psychologue).
Afin d’assurer l’application normalisée du manuel dans les cinq maisons de retraite, nous avons envoyé des
thérapeutes et des aidants suivre deux jours complets de formation avant de débuter la thérapie et un jour de
formation de suivi quatre mois plus tard. Afin de contrôle la conformité au manuel, une équipe issue du site
de l’étude principal a réalisé trois vérifications sur place dans chaque maison. A titre de mesure d’assurance
qualité supplémentaire, il a été demandé aux thérapeutes de consigner tout écart au manuel. Dans les cinq
maisons de retraite, le taux de conformité au manuel s’est élevé à 97,5 %.
La participation a été rigoureusement enregistrée par les thérapeutes et les coordinateurs de l’étude au
sein des maisons. Les participants ayant contribué à toute la période d’intervention n’ont manqué en
moyenne que 3 % des jours d’intervention. Le taux de participation minimum toléré pour éviter
l’exclusion était de 50 %.
Conditions de traitement
MAKS est une thérapie de groupe composé de plusieurs tâches organisées en trois catégories : stimulation
motrice (M), activités de la vie quotidienne (A) et cognition (K) précédées d’une brève introduction que nous
appelons un élément spirituel (S).
Chaque séance quotidienne commençait par cette introduction d’environ 10 minutes, conçue pour aider les
patients atteints de démence à se sentir intégrés dans le groupe. Cet exercice consistait à échanger des politesses
puis à faire chanter une chanson au groupe (un hymne en général) ou encore une discussion relative à un sujet
profond tel que le bonheur. Cet exercice est suivi par 30 minutes d’exercices de motricité tels que du bowling,
du croquet ou faire tenir une balle de tennis sur un frisbee et le passer à son voisin. Après une pause de
10 minutes, les patients effectuent des tâches cognitives pendant environ 30 minutes, comprenant des
exercices sollicitant l’utilisation d’un crayon et de papier tels que des mots-croisés ou des associations de
paires de symboles correspondants ou encore des exercices de puzzles projetés sur un grand écran que le
groupe doit résoudre. La thérapie MAKS a été conçue afin d’encourager les activités qui se situent aux limites de
la performance d’un individu. Les thérapeutes ont ainsi réparti les participants en trois groupes homogènes selon
les niveaux de performance de chacun (obtenus grâce au score MMSE). Ils ont ensuite attribué des tâches
cognitives allant d’un à trois niveaux de difficulté au groupe approprié. Les patients doivent ensuite s’adonner à
40 minutes d’activités de la vie quotidienne (comme préparer un en-cas par exemple), d’activités créatives
(comme des travaux manuel avec du bois, du papier ou d’autres matériaux naturels) ou de tâches élémentaires de
jardinage (voir les annexes 2 et 3 dans le fichier supplémentaire 1 pour plus d’exemples).
Le groupe témoin a reçu le traitement habituellement proposé dans chaque maison de retraite et avait la
possibilité de participer à n’importe quelle activité normale ne rentrant pas dans le cadre de la thérapie MAKS
proposée par la maison, comme des entraînements de la mémoire, des exercices physiques afin de réduire le
risque de chutes, des classes de cuisine en groupe ou une ergothérapie (voir l’annexe 4 du fichier
supplémentaire 1 pour un aperçu des activités ne rentrant pas dans le cadre de la thérapie MAKS). Les patients
du groupe témoin ont participé en moyenne à deux activités parmi celles ne rentrant pas dans le cadre de la
thérapie MAKS par semaine. Les patients du groupe de thérapie MAKS ont également eu la possibilité de
participer à ces activités en plus de celles prévues par la thérapie MAKS et ont usé de cette possibilité en
moyenne une fois par semaine.
Mesure des résultats
Dans la présente analyse, les deux mesures de résultats incluses, à savoir la fonction cognitive et la capacité
à réaliser des activités de la vie quotidienne, ont été enregistrées par des évaluateurs (étudiants en dernière
année de psychologie) formés, ne faisant pas partie du personnel de la maison de retraite et n’étant pas
informés de l’affectation des traitements.
Au cours de l’examen qui avait lieu dans la chambre du patient, seuls le patient, l’évaluateur et l’infirmier,
si nécessaire, étaient présents. Pour mesurer les fonctions cognitives, l’évaluateur avait recours à la
l’échelle d’évaluation de la maladie d’Alzheimer (ADAS-Cog) [32]. Un score de 0 à 70 est attribué pour
l’échelle ADAS-Cog, les scores les plus élevés indiquant les déficits cognitifs sévères (coefficient alpha de
Cronbach = 0.82, corrélation avec le score MMSE : – 0.81) [32]. L’évaluateur utilisait également le test EADL (Erlange test of activities of daily living) [33] pour mesurer la capacité des patients atteints de
démence à réaliser des activités de base de la vie quotidienne dans des conditions normalisées (à savoir, se
servir une boisson, couper un morceau de pain, ouvrir un petit placard, se laver les mains ou faire un nœud).
Un score de 0 à 30 est attribué pour le test E-ADL, les scores les plus élevés indiquant les déficits les moins
sévères (alpha = 0,77). À l’origine, le test E-ADL a été validé dans des maisons de retraite (corrélation avec
l’échelle NOSGER (Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients) : - 0,60) [33]
Autres mesures
Les coordinateurs de l’étude ont consigné l’âge, le sexe, le niveau de scolarisation, la situation familiale
et les besoins en soins infirmiers de chaque patient. Le personnel a évalué les symptômes dépressifs de
référence parmi les patients au moyen de la sous-échelle de l’humeur de l’échelle NOSGER (NOSGER
humeur ; fiabilité test-retest : 0,85 ; corrélation avec l’échelle de dépression gériatrique : rS = 0,63). Les
besoins en soins infirmiers ont été déterminés en se basant sur une échelle à trois niveaux utilisée en
Allemagne pour établir l’éligibilité aux prestations de soins infirmiers. Cette échelle démarre au niveau
de soin 1 (besoins modérés) et s’arrête au niveau de soin 3 (besoins très élevés). En Allemagne, chaque
résident potentiel de chaque maison de retraite est évalué par des fonds de soins de longue durée
(Pflegekassen) qui sont des entités quasi publiques chargées d’administrer le système allemand
d’assurance statutaire des soins de longue durée.
Nous avons également calculé l’effet des diagnostics médicaux précédents sur le taux de mortalité en
utilisant l’index de comorbidité de Charlson [34]. Un biais potentiel provenant des interventions non
pharmacologiques et pharmacologiques a été comptabilisé en utilisant un score de participation
(activités normales n’entrant pas dans le cadre de la thérapie MAKS proposées par les maisons de
retraite durant la période d’intervention) et un score de médicaments (l’effet sédatif/stimulant des
médicaments initialement). Les changements dans les prescriptions ont également été relevés pendant la
période d’intervention mais sont survenus pour seulement 16 % des cas et n’ont donc pas été pris en
compte (pour plus d’informations, voir les tableaux 1 et 2).
Patients
Tous les patients participant à l’étude étaient blancs. Initialement, il n’y avait pas de différences
significatives d’un point de vue statistique entre les groupes témoins et les groupes d’intervention
(tableau 1). A titre de référence, seuls 13 patients (13,5 %) ont pris des médicaments antidémence. Les
patients qui ont été exclus (n = 434 ; voir Schéma 1 pour les raisons) étaient en moyenne des personnes âgées
de 83,1 ans dont 77 % étaient des femmes, réunissant ainsi des participants de l’étude au profil similaire en
termes d’âge et de sexe (voir Tableau 1). Sur les 98 patients compris dans l’étude à la fin, 35 d’entre eux ont
rempli les critères que nous avions écartés durant les 12 mois d’intervention (décès, alitement, soins de
niveau 3, abandon, participation inférieure à 50 %, 3 semaines ou plus à l’hôpital, refus de thérapie ou de
participation à l’étude) : 16 patients dans le groupe témoin et 19 dans le groupe d’intervention. Il y en eu entre 2
et 4 abandons chaque mois, sauf pour le septième et le dixième mois où aucun abandon n’a été enregistré et le
douzième mois où 7 patients ont abandonné l’étude. De plus, deux patients ont été exclus en raison d’un mauvais
diagnostic (voir Schéma 1). Il n’y a eu aucune différence entre les différentes maisons de retraite concernant
l’âge, le sexe, la situation familiale, le score MMSE, la prise de médicaments antidémence ou les scores de
l’index de Charlston (voir Tableau 1) des participants. Des différences significatives ont cependant été
enregistrées entre les maisons de retraite en termes de niveau de scolarisation et de scores de référence au test EADL et à la sous-échelle ADAS-Cog. Nous avons pris en compte ces différences et ajusté notre analyse de
régression en conséquence.
Analyse statistique
Nous avons planifié l’étude et évalué ses résultats en collaboration avec l’Institut d’informatique médicale,
de biométrie et d’épidémiologie de l’Université d’Erlangen, en Allemagne. Conformément au protocole de
l’étude, nous avons testé l’hypothèse de l’étude dans une analyse conforme au protocole (PP), c’est-à-dire
en prenant en considération les patients n’ayant pas abandonné. Nous avons également réalisé une analyse
de sensibilité conformément à une approche « intention de traiter » (ITT) qui a inclus tous les patients qui
avaient été assignés de manière aléatoire aux deux groupes au début et qui étaient toujours vivants après
12 mois (n = 79). Si toutefois plus de 20 % des éléments de la sous-échelle ADAS-Cog ou du test E-ADL
venaient à manquer pour chaque patient donné (par exemple en raison de son refus à se soumettre au test),
nous calculions alors le score selon l’algorithme d’espérance maximisation (EM) dont les variables
indiquent la plus grande proportion de la différence expliquée dans la variable manquante. Celles-ci ont
toujours été la valeur de référence pertinente ainsi que l’affectation des groupes. Les scores enregistrés pour
les patients décédés au cours de l’étude n’ont pas été comptabilisés. Dans ces conditions, la
comptabilisation s’est avérée nécessaire dans 10 % des cas dans l’analyse ITT et inutile dans l’analyse PP.
Nous avons examiné les différences de groupe au sein des maisons de retraite en utilisant le test KruskalWallis ou le test c2. Des différences de base ont été examinées pour le test c2 et le test t pour échantillons
indépendants (Tableau 1). Tout d’abord, nous avons testé les différences entre le début et la fin pour chaque
groupe séparément en utilisant le test t pour échantillons indépendants (ADAS-Cog) et le test des rangs
signés de Wilcoxon pour données non paramétriques (E-ADL).
Nous avons constaté des différences moyennes ajustées dans les variables des résultats avec des
intervalles de confiance de 95 %. De plus, nous avons calculé la taille des effets (d de Cohen) en utilisant
un écart-type global [35]. Nous avons défini le bénéfice du traitement comme une stabilisation voire une
amélioration des résultats respectifs mesurés. Cette définition a servi de base au calcul des valeurs
nécessaires pour traiter les résultats mesurés. Par conséquent, nous avons conduit des analyses de
régression linéaire multiple au moyen de scores de suivi effectué sur 12 mois pour la sous-échelle ADASCog et le test E-ADL en tant que variables dépendantes. Les variables indépendantes ont été incluses dans
l’équation de régression par la méthode enter.
Tableau 2 Analyse de la régression multiple à l’aide de l’échelle ADAS-Cog et le test E-ADL en tant que
variable dépendante (analyse PP, n = 61)
ADAS-Cog (suivi de 12 mois)
mois)
Variable indépendante a
Scoreb initial
B non normalisé (95% CI)
0,82 (0,59-1,05)
t
7,14
test E-ADL (suivi de 12
Valeur P B non normalisé (95% CI)
0,80 (0,54-1,06)
< 0,001
t
valeur P
6,23 <0,001
Groupe (témoin = 0 vs. MAKS
Âge
Sexe
Score de médicaments
NOSGER, humeurd
-7,67 (-13,97–1,37)
0,13 (-0,47-0,73)
1,02 (-6,90-8,94)
-0,38 (-2,14-1,39)
0,80 (-0,23-1,82)
-2,44
0,43
0,26
-0,43
1,56
0,018
0,67
0,80
0,67
0,13
3,57 (0,72-6,42)
0,08 (-0,19-0,35)
0,91 (-2,64-4,46)
-0,02 (-0,81-0,77)
-0,14 (-0,59-0,31)
2,52
0,58
0,51
-0,05
-0,63
0,015
0,57
0,61
0,96
0,53
Score de participatione
Utilisation de médicaments
antidémence f
-0,07 (-0,14–0,01)
-5,96 (-16,42-4,51)
-2,22
-1,14
0,03
0,26
0,01 (-0,02-0,04)
0,76 (-3,91-5,43)
0,82
0,33
0,42
0,74
Les valeurs P < 0,05 sont en gras
Abréviations: ADAS-Cog, échelle d’évaluation de la maladie d’Alzheimer; sous-échelle cognition; test E-ADL,
test des activités de la vie quotidienne d’Erlangen; PP, conforme au protocole; NOSGER, Nurses’ Observation
Scale of Geriatric Patients.
A Exclue en raison d’un manque de différence : niveau de scolarisation (93 % n’ayant pas dépassé l’école primaire),
exclue en raison de la multicolinéarité (r ≥ 0,50 avec comme base l’échelle ADAS-Cog et/ou le test E-ADL): niveau de
soin (0,76 avec l’ADAS-Cog; 0,56 avec le test E-ADL), l’index de co morbidité d e Charlson (0,52 avec l’ADAS-
Cog); le mini examen de l’état mental (0,71 avec l’ADAS-Cog; 0,56 avec l’E-ADL). bADAS-Cog comme base si le suivi
ADAS-Cog de 12 mois est pris en tant que variable dépendante; le test E-ADL comme base si le suivi test E-ADL de 12
mois est pris en tant que variable dépendante.
cL’effet sédatif (< 0) ou stimulant (> 0) ou les effets secondaires des médicaments prescrits. dLa sous-échelle de
l’humeur de NOSGER, qui est composée de cinq éléments de dépression évalués sur une échelle de 1 (toujours) à 5
(jamais). Le score allait de 5 (pas de trouble) à 25 (degré maximal de trouble possible).
eLe score global de toutes les activités n’entrant pas dans le cadre de la thérapie MAKS et proposées régulièrement
par les maisons de retraite pour lesquelles les patients ont participé volontairement. Les scores ont été enregistrés
par le personnel des maisons de soins infirmiers à fréquence hebdomadaire tout au long de la période
d’observation. Ces activités sont par exemple des groupes de chant ou des exercices physiques afin de réduire le risque
de chutes. Chaque activité à laquelle participait un patient était évaluée par un point. Utilisation d’inhibiteurs
d'acétylcholinestérase (AChE) ou de mémantine.
Selon Altman [<36], le nombre de variables indépendantes utilisées ne devrait pas être supérieur à la raciné
carrée de la taille de l’échantillon (ici : n = 61). En plus des valeurs de base attribuées à chaque variable de
résultats et chaque variable du groupe (MAKS contre groupe témoin), nous avons donc inclus uniquement
les variables qui montraient une variance suffisante (au moins 10 % par groupe pour une variable
dichotomique) dans un échantillon ou qui ne présentaient pas de relation multicolinéaire (r > .5) avec les
valeurs de base des variables de résultats (Tableau 2). Ceci a eu une incidence sur le modèle de régression
avec huit variables indépendantes qui ont rempli les critères fixés par Altman. Nous avons conduit notre
analyse statistique en utilisant PASW 18.0 et en fixant le seuil de signification à P < 0,05. Toutes les analyses
ont été réciproques.
Au titre de l’analyse exploratoire, le d de Cohen pour le sous-groupe de patients atteints uniquement d’une
maladie d’Alzheimer (MA) légère ou modérée conformément à leur score initial MMSE (MA légère (18 à 23),
modérée (10 à 17) et sévère (< 10)) a été calculé.
Au titre de l’analyse de sensibilité, en cas de différences entre les maisons de retraite, nous avons réalisé une
analyse de régression du modèle avec pour effet aléatoire la « maison de retraite », pour l’attribution le
groupe et pour effets fixes le nombre de facteurs d’ajustement (sexe, âge, prise de médicaments antidémence,
score de médicaments, humeur, participation aux activités non MAKS, valeur de base).
Résultats
Au départ, il n’y avait aucune différence notable entre les patients qui ont finalement décidé d’abandonner
l’étude (n = 35) et ceux qui ont terminé le protocole de 12 mois (n = 61) en termes d’âge (moyenne des sujets
l’ayant abandonné : 85,5 ans ; moyenne des sujets l’ayant terminé : 84,9 ans ; P = 0,58), de sexe (abandon : 86 %
de femmes ; à terme : 82 % de femmes ; P = 0,64), de score au MMSE (moyenne des sujets l’ayant abandonné :
13,8 ; moyenne des sujets l’ayant terminé : 15,1 ; P = 0,27), ou de niveau des soins (abandon/à terme : aucun :
3 %/13 % ; niveau des soins 1 : 51 %/49 % ; niveau des soins 2 : 45 %/38 % ; P = 0,24).
A l’heure du suivi 12 mois plus tard, les scores des méthodes de mesure de résultats demeuraient inchangés pour
le groupe d’intervention évalué au moyen du test t pour les échantillons dépendants dans le cas de la sous-échelle
ADAS-Cog (moyenne de départ : 32,6 SD : 11,5 ; moyenne du suivi 12 mois plus tard : 32,5 SD : 15,3 ; P =
0,99), et au moyen du test des rangs signés de Wilcoxon dans le cas du test E-ADL (départ : 26,6 SD 5,1 ; 12
mois : 26,3 SD 5,4 ; P = 0,71). Par contre, le groupe témoin présentait une augmentation des troubles pour les
deux méthodes de mesure [soit une augmentation des scores ADAS-Cog (départ : 35,6 SD: 14,8 ; 12 mois : 40,8
SD 17,0 ; P = 0,039) et une diminution des scores au test E-ADL (départ : 24,3 SD : 5,6 ; 12 mois : 21,5 SD : 7.4
; P = 0,002). Le nombre de sujets à traiter (NST) était de 4,0 pour la sous-échelle ADAS-Cog et de 5,5 pour le
test E-ADL. La moyenne ajustée entre les deux groupes lors de l’analyse PP primaire (n = 61) affichait une
différence de -7,7 points (95 % CI -14,0 à -1,4 ; P = 0,018) pour la sous-échelle ADAS-Cog et de 3,6 points (95
% CI 0,7 à 6,4; P = 0,014) pour le test E-ADL.
Une analyse de régression à plusieurs variables a montré que la participation à MAKS constituait un indicateur
majeur de la fonction cognitive et de la capacité à effectuer les ADL après 12 mois (Tableau 2). Les deux
modèles de régression étaient significatifs à P < 0,001. Pour les deux équations de régression, les scores de
départ des deux méthodes de mesure de résultats ont servi d’indicateurs majeurs permettant d’anticiper le score
obtenu lors du suivi correspondant. Le nombre d’activités additionnelles n’entrant pas dans le cadre de MAKS et
auxquelles le patient a participé représente un autre indicateur important du score ADAS-Cog (P = 0,03) après
12 mois, puisqu’une augmentation du nombre des activités indique un ralentissement des troubles cognitifs.
Toutefois, l’âge, le sexe, les résultats de l’évaluation du comportement selon l’échelle de NOSGER, la prise de
médicaments antidémence, et les effets des médicaments sur les activités psychomotrices (efficacité du
traitement) ne servent pas d’indicateurs.
Lors de l’analyse PP (n = 61), l’ampleur de l’effet de la thérapie MAKS s’est avérée modérée à la fois au niveau
de la cognition (d = 0,45) et de la capacité à effectuer les ADL (d = 0,50). Respectivement, lors de l’analyse en
ITT (n = 79), l’ampleur de l’effet était de d = 0,33 et de d = 0,23. Si l’on considère seulement les patients atteints
de démence légère à modérée (MMSE 10 à 23), l’ampleur de l’effet passe alors à d = 0,67 pour la sous-échelle
ADAS-Cog et à d = 0,69 pour le test E-ADL lors de l’analyse PP (n = 50), et à d = 0,50 pour la sous-échelle
ADAS-Cog et à d = 0,35 pour le test E-ADL lors de l’analyse en ITT (n = 63).
Des modèles d'analyse de régression mixtes ont prouvé que la répartition du groupe exerçait un effet majeur sur
l’ADAS-Cog (P = 0,008) et sur le test E-ADL (P= 0,008) ajustés en fonction de l’effet de la répartition au sein
des maisons de retraite et d’autres facteurs d’ajustement.
Au total, nous avons comptabilisé 67 événements défavorables au sein du panel (n = 96) sur les 12 mois, dont 43
chutes ayant entraîné des blessures (MAKS : 19 ; témoin : 24), 7 autres types de blessures graves (MAKS : 3 ;
témoin : 4), et 17 décès (MAKS : 9 ; témoin : 8).
Discussion
Le traitement MAKS a eu un effet significatif sur la fonction cognitive des patients atteints de démence et sur
leur capacité à effectuer leurs activités quotidiennes au sein des cinq établissements participants, après une
période de 12 mois, par rapport au groupe de contrôle qui a reçu les soins habituels. La thérapie MAKS s'est
révélée être une forme de thérapie facile à gérer qui a été bien acceptée par les patients. Ceci se traduit par un
nombre très faible de jours manquants. Le traitement à base d'inhibiteurs de la cholinestérase ou de mémantine
n'était un critère ni d'inclusion ni d'exclusion à notre étude et n'a été prescrit qu'à 13 patients (13,5 % voir
Tableau 1) et par conséquent, n'a peut-être pas de capacité prédictive. L'ampleur de l'effet de la thérapie MAKS
était du même ordre que celle relevée pour les inhibiteurs de la cholinestérase sur la cognition et environ deux
fois aussi élevée que celle relevée pour les inhibiteurs de la cholinestérase sur les activités quotidiennes [4]. Un
quart des patients du groupe d'intervention ont abandonné au cours de la période d'étude ou été perdu de vue au
suivi, ce qui a réduit l'ampleur de l'effet dans notre analyse ITT. Au sein du groupe d'intervention, l'ampleur de
l'effet pour les patients atteints de démence légère à modérée, a été significativement plus importante pour les
patients atteints de démence sévère. Par conséquent, le traitement MAKS, jusqu'à ce qu'une étude approfondie
soit effectuée sur un échantillon plus large, ne doit pas être appliqué dans ce dernier groupe de patient.
Dans le cadre d'une recherche systématique de documents relatifs à des ECR non pharmacologiques
multimodaux, dans lesquels le premier groupe cible était composé de patients déments et non des membres de
leur famille aidante, nous ne sommes pas parvenus à identifier des études aux méthodes rigoureuses ayant été
conduites dans des établissement de soins. Notre recherche a révélé, toutefois, que différentes combinaisons
d'interventions non-pharmacologiques ont été réalisées dans des résidences accueillant des patients atteints de
démence, jusqu'à ce jour. Onor et al. [37], par exemple, a étudié l'efficacité d'un traitement associant la thérapie
cognitive et l'ergothérapie mais ils ne sont pas parvenus, peut-être à cause de la taille réduite de leur échantillon
(n = 32), à identifier des effets significatifs pour les mesures des résultats sur la fonction cognitive, la capacité à
réaliser des activités quotidiennes ou des activités instrumentales quotidiennes. Dans une autre étude, un effet
significatif sur l'échelle ADAS-Cog a été mis en évidence pour une intervention intensive avec 103 séances
ayant été réalisées pendant une période de 12 mois et avec une association d'éléments cognitifs et moteurs dans
un échantillon de taille équivalente (n = 84) aux nôtres [19]. Les évaluateurs n'avaient pas connaissance de
l'attribution du traitement. De plus tous les patients ont reçu un traitement à base d'inhibiteur
d'acétylcholinestérase et l'ont poursuivi pendant toute la durée de l'étude. Toutefois, les auteurs n'ont pas rapporté
l'ampleur de l'effet et ont rapidement décrit les effets de l'intervention sur une période de 12 mois. Un effet
significatif sur la capacité des patients à réaliser des activités de la vie quotidienne n'a pas été démontré. Gitlin et
al. [38] ont étudié l'efficacité d'une intervention non pharmacologique multimodale sur les capacités
fonctionnelles des patients atteints de démence vivant dans des établissements spécialisés et plusieurs autres
résultats. Le groupe d'intervention (n = 102 dyades de patients atteints de démence et de soignants) a bénéficié
de jusqu'à 10 sessions avec des ergothérapeutes travaillant à la réduction des facteurs de stress environnementaux
et à l'amélioration des compétences des soignants. Les thérapeutes ont identifié les forces et déficits des patients
et ont formé le personnel soignant à la modification de l'environnement de la maison et de la communication. Par
ailleurs des informations relatives à la santé ont été évaluées et des recommandations ont été délivrées aux
soignants, à partager avec les médecins des patients. Les dyades de contrôle (n = 107) ont reçu jusqu'à trois
appels téléphoniques de la part du personnel de recherche et des outils d'information ont été fournis. Quatre mois
après, des améliorations significatives ont pu être observées au niveau de la dépendance fonctionnelle pour le
groupe d'intervention par rapport au groupe de contrôle. Le d de Cohen était de 0,21 principalement du fait
d'une amélioration dans la capacité à effectuer des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL). Cet
effet n'était plus décelable après neuf mois. Les évaluations des soignants représentaient les mesures des
résultats, et étaient obtenues par le biais d’enquêteurs indépendants du groupe participant. En résumé, notre
recherche documentaire a révélé que les interventions multimodales conduites au sein des établissements prenant
en charge ce type de patients, ont à ce jour, démontré uniquement des effets modérés. Si le type ou l'intensité de
la thérapie peuvent en être la cause ceci peut également être lié au défaut d'application des tests de performance
systématiques à l'aveugle. Étant donné l’absence de preuve que les interventions pour chacune des études
identifiées n'avaient d’effets durables, nous avons défini les analyses PP comme notre stratégie d'évaluation
primaire.
La présente étude comporte plusieurs limites. La première est la taille de l'échantillon qui est composé de 61
patients atteints de démence dans l'analyse PP. Cette taille se situe dans la moyenne en comparaison aux
échantillons d'étude d'autres ECR non-pharmacologiques, multimodaux des patients souffrant de démence, qui
comprenaient entre 32 [37] et 209 [38] participants, bien qu'il s'agisse d'établissements spécialisés plutôt que de
maisons de repos. Les prochaines études de la thérapie MAKS devraient comprendre un échantillon de patients
plus important. L'absence de groupe de contrôle recevant un traitement placebo représente la deuxième limite de
notre étude. Toutefois, compte tenu des nombreux inconvénients que représentent les traitements placebo nonpharmacologiques, nous pensons que, pour notre étude, le recours à un groupe de contrôle recevant les soins
habituels était approprié, en particulier considérant le fait que nous n’avons fixé aucune restriction aux patients,
quel que soit leur groupe, sur la poursuite ou le début d'un traitement pharmacologique ou non pharmacologique
au cours de la durée de l'étude. Tous les participants du groupe de contrôle ont été autorisés, par exemple, à
participer aux activités non MAKS régulières proposées par leur maison de retraite, ce qu'ils ont fait en moyenne
deux fois par semaine. Étant donné que la participation à ces activités était volontaire, l'effet significatif sur la
fonction cognitive, après 12 mois, peut-être dû soit à l'utilité de ces activités, mais également à un échantillon de
commodité.
Les effets de la thérapie MAKS sont sans aucun doute dus non seulement à des facteurs spécifiques, mais
également à des facteurs non-spécifiques tels que l'attention que les thérapeutes portent aux patients. Cependant,
à ce jour, aucune étude n'a été en mesure de démontrer qu'accorder plus d'attention aux patients, pratique utilisée
par exemple en thérapie par empathie, produise une amélioration notoire de la fonction cognitive en soi. Il
apparait donc peu probable que les effets de la thérapie MAKS soient attribuables uniquement à une attention
plus forte et plus longue accordée aux patients du groupe d'intervention.
Notre étude comporte également plusieurs points forts par rapport aux recherches précédentes. À quelques
exceptions près, (par exemple notre décision de ne pas inclure les patients alités), notre sélection des critères
d'inclusion et d'exclusion reflète fidèlement la réalité des patients atteints de démence dans les maisons de
retraite. Contrairement à de nombreuses autres études des interventions non-pharmacologiques dans ce groupe
de patients, nous n'avons pas exclu les patients possédant de faibles fonctions cognitives telles qu'évaluées par le
MMSE (mini examen de l'état mental) ou ayant des symptômes neuropsychiatriques comme des comportements
difficiles. La standardisation rigoureuse de la thérapie MAKS fut un autre atout de notre étude. L'utilisation d'un
manuel a permis d'atteindre un niveau élevé de consensus au sein des maisons de retraite. En plus des formations
régulières des thérapeutes, des mesures d'assurance qualité ont été mises en œuvre avec tout le personnel de
l'étude et de l'établissement médical ayant participé à l'étude. Enfin, en ce qui concerne la méthodologie, un autre
point fort de notre étude fut le recours à des évaluateurs externes qui ne connaissaient pas l'attribution des
traitements pour évaluer les deux variables de résultats. Par ailleurs, des facteurs supplémentaires susceptibles
d'influencer le traitement, tels que des médicaments ou la participation à d'autres activités non-MAKS, ont été
intégrés à l'analyse à variables multiples, et tous les effets indésirables graves ont été enregistrés.
Les patients atteints de démence sont toujours limités quant à « la participation aux activités du
quotidien » adaptée à leur âge, du fait des symptômes de leur maladie et particulièrement en tant que résident
d'une maison de retraite. Ces barrières impactent en particulier l'interaction sociale, la communication, la
fonction cognitive et la stimulation pratique quotidienne. La thérapie MAKS vise à rétablir cette participation
adaptée aux ressources qui restent au patient et se caractérise par sa multimodalité, sa régularité et la variation
des niveaux de difficulté.
Grâce à la standardisation de la thérapie MAKS et la publication d'un manuel [40], la thérapie est facile à
mettre en œuvre et nécessite peu de temps de préparation pour les thérapeutes. Dans la présente étude, la thérapie
MAKS a été mise en œuvre de manière intensive. L'efficacité de la thérapie de groupe réduit le coût
d'intervention par personne. Avec deux thérapeutes pour dix patients, la thérapie coûte moins de 10€/jour et par
personne et se place donc dans la moyenne des coûts de traitement avec les inhibiteurs de l'acétylcholinestérase.
Un coût légèrement supérieur semble justifié lorsqu'une thérapie non-médicamenteuse ne présente pas d'effets
indésirables et est au moins aussi efficace qu'une thérapie à base d'inhibiteurs de l'acétylcholinestérase. Dans
l'avenir, des études économiques relatives à la santé qui compareraient ces coûts aux économies éventuelles
générées par la stabilisation des capacités du patient et donc le coût des soins dont il a besoin, seraient les
bienvenues.
Le système de santé allemand inclut par exemple les services de soins supplémentaires destinés aux patients
atteints de démence. L'objectif serait d'utiliser ces ressources de telle manière que le patient atteint de démence
en profite au maximum. Selon le système de santé, il existe différents types de ressources pour aider les patients
atteints de démence ou pour les accompagner dans la vie quotidienne. L'utilisation adaptée des possibilités
qu'offrent la thérapie non-médicamenteuse pour soigner les patients atteints de démence semble prometteuse.
Conclusions
La thérapie MAKS a permis de préserver les fonctions cognitives et la capacité à réaliser des activités de la vie
quotidienne et donc l'indépendance des patients atteints de démence légère à modérée dans les maisons de
retraite pendant une période d'au moins 12 mois sans effets indésirables. Les prochaines études de la thérapie
MAKS devraient comprendre un échantillon de patients plus important, davantage de points de mesure pour
observer le moment d'apparition des bénéfices et une période de suivi plus longue pour déterminer si la
stabilisation observée à l'issue des 12 mois peut être maintenue sur des périodes plus longue, et si des effets
durables apparaissent après l'arrêt du traitement. Il sera également important de déterminer si la thérapie MAKS
peut entraîner l'amélioration des mesures standardisées de la qualité de vie.
Enfin, les prochaines études devraient étudier un éventuel effet cumulatif avec les médicaments contre la
démence et vérifier si une forme de thérapie MAKS pourrait être applicable aux patients atteints de démence
recevant des soins chez eux.
Documents complémentaires
Fichier supplémentaire 1 : Annexes.
Remerciements
Nous souhaiterions remercier toutes les personnes qui ont participé à cette étude, en particulier les patients, les
directeurs des EMS participants, le personnel soignants, les thérapeutes et les évaluateurs. Nous remercions le
Ministère de la santé allemand qui a financé cette étude. Nous souhaiterions également remercier Matthew D.
Gaskins qui s'est chargé de l'édition de ce manuscrit.
Les principaux contributeurs sont : le Prof. Dr. Wolfgang Uter (Institut d'informatique médicale, de biométrie et
d'épidémiologie de l'Université d'Erlangen) et son équipe qui ont supervisé l'analyse statistique. Friedrich
Mueller, ancien directeur du service de soin aux personnes âgées de Diakonie Neuendettelsau, a participé à la
conception de l'étude et a collaboré à sa réalisation. Dr.Christine Fiedler, Dr. Richard Mahlberg, Heinz-Dieter
Mückschel, et PD Dr.Martin Radespiel-Troeger ont participé en tant qu’acteurs de la surveillance des données et
du conseil de sécurité et ont supervisé l'étude.
Informations concernant l'auteur
1Friedrich-Alexander-Université d'Erlangen-Nuremberg, Clinique de psychiatrie et de psychothérapie,
département de psychologie médicale et de sociologie médicale, Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen,
Allemagne. 2Université catholique de sciences appliquées de Mainz, département de la santé et des soins
infirmiers, Saarstrasse 3, 55122 Mainz, Allemagne.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs disposaient d'un accès complet à toutes les données de l'étude. Concept de l'étude et préparation
: EG, CD, JK, RS. Recueil des données : EG, KL, BE. Analyse et interprétation des données : EG, KL, CD, SP,
JK. Révision du manuscrit pour les principaux contenus intellectuels : Tous les auteurs. Analyses statistiques :
EG, KL, SP.
Financement obtenu : EG, RS, CD. Assistance administrative, technique et documentaires : RS, BE, EG, JK.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.
Les travaux de recherche présentés ont été financés par le Ministère allemand de la santé (LTDemenz-44-059)
Rôle du sponsor : le Ministère allemand de la santé n'a aucunement participé à la conception ni à la réalisation de
cette étude, ni au recueil, à l'analyse ou à l'interprétation des données ni à la préparation, à la révision ou à
l'approbation du manuscrit.
Les chercheurs ont travaillé en totale indépendance vis à vis de leur sponsor.
Reçu le: 5 août 2011, Approuvé 1 décembre 2011.
Publié le : 1 décembre 2011.
Références
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Historique de prépublication
L'historique précédant la publication de ce document est consultable ici : http://www.biomedcentral.com/17417015/9/129/prepub
doi:10.1186/1741-7015-9-129
Cet article est extrait de : Graessel et al. Non-pharmacological,
multicomponent group therapy in patients with degenerative
dementia: a 12-month randomized, controlled trial. BMC Medicine 2011
9:129.
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Article de recherche, traduit de l’anglais, réalisé avec le précieux concours de Freespirit, service de
traduction bénévole de l'agence Linguaspirit