Fiche d`adhésion Assistantes Maternelles

LA BASTIDE
BDX NORD
N°adhésion:
Fiche d’adhésion Assistantes Maternelles
(Accueil du jeudi matin)
Date d’inscription :
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
Inscription jeu sur place (jeudi matin) Assistante maternelle Bordeaux (gratuit)

Adhésion Assistante maternelle hors Bordeaux
30€
 Crèche familiale
 Conseil Général
COORDONNEES :
(Merci de remplir ce document en lettres majuscules, une lettre par case)
Nom : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Prénom : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Adresse : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/_ /
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Code Postal : __/__/__/__/__/ Ville : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ __/__/__/
N° de téléphone : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Tél. portable : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Email : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
N° Fax : __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
N° Agré ment :__/__/__/__/__/__/____/__/__/__/__/__/__/
ENFANTS EN GARDE
ENFANT N° 1
Prénom : ______________________
Année Naissance :
Sexe :  F  M
ENFANT N° 2
Prénom : ____________________
Année Naissance :
Sexe :  F  M
ENFANT N° 3
Prénom : ____________________
Année Naissance :
Sexe :  F  M
ENFANT N° 4
Prénom : ____________________
Année Naissance :
Sexe :  F  M
Comment avez-vous connu la ludothèque ? :
Cadre réservé au service administratif

Adhésion au service de prêt
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