Médecin libéral

JOURNÉE RÉGIONALE
PARCOURS DES SOINS URGENTS
Session 1 – L’accès aux soins urgents et non programmés dans des délais
adaptés
Introduction : Dr Laurent BRECHAT, Médecin généraliste, membre de l’URPS
L’accès aux soins urgents en moins de 30 mn : Dr Marc GIROUD, Président SAMU
Urgences de France, CH Pontoise (95)
Accès aux soins urgents en région Centre, la régulation au cœur du dispositif : Dr
Laurence SAUDEAU, Urgentiste, CH de Bourges (18)
L’organisation de la permanence des soins en établissements sanitaires, pour la prise
en charge chirurgicale : Dr Nicolas LETELLIER, Président de la commission spécialisée
de l’organisation des soins, CH de Dreux (28)
Les médecins correspondants du SAMU, vers une harmonisation nationale
des réseaux MCS :
• Dr Christophe RUIZ, médecin généraliste, fédération des MCS
• Dr Louis SOULAT, chef des urgences, CH de Châteauroux (36)
Échanges avec la salle
Les médecins correspondants du SAMU
(MCS):
Vers une harmonisation nationale des réseaux
DR CHRISTOPHE RUIZ
MÉDECIN GÉNÉRALISTE 36
FÉDÉRATION M.C.S.
DR LOUIS SOULAT
CHEF DES URGENCES
CH
DE CHATEAUROUX
Le généraliste est prédestiné à l’urgence
le plus près géographiquement
disponible sur le terrain (64 heures hors PDS et 112 heures
par semaine avec la PDS)
expert dans la connaissance et les antécédents de son patient
déjà impliqué dans la chaîne de l’urgence
(collaboration avec le SAMU, médecin régulateur PDS au centre 15,
MSP volontaire)
Difficultés et freins pour prendre en charge
les urgences en médecine générale
solitude, stress, déséquilibre de l’activité de soins primaires
d’un cabinet de médecine
manque de formation et d’harmonisation des pratiques à
l’urgence de premier recours
des médicaments indispensables non disponibles en ville
difficultés pour s’assurer auprès des compagnies
« Bénéfices » de l’activité M.C.S.
optimisation de la prise en charge du patient qui est
une satisfaction pour le médecin
travail en réseau de soins d’urgences
accès à des formations
limitation des freins pour des jeunes médecins et des
internes à s’installer dans des territoires distants de
l’hôpital
Une histoire de M.C.S.
Lundi 1er avril 2013, 8 heures, appel au centre 15 à Châteauroux
de l’épouse de Monsieur F., 82 ans, qui tousse et ne peut pas se
lever.
Le centre 15 téléphone au médecin PDS pour une visite chez ce
patient qui réside à 50 minutes du centre hospitalier.
Premier bilan du médecin PDS : détresse respiratoire, diagnostic
d’une pneumopathie sévère, avec tableau septique sévère et
instabilité tensionnelle.
Le régulateur du centre 15 transforme la visite PDS en intervention
MCS et fait partir une équipe SMUR héliportée.
Prise en charge du patient par MCS avec oxygénothérapie,
nébulisation, perfusion de solutés.
Définition du M.C.S
Site Fédération M.C.S.
Un Médecin Correspondant du Samu (MCS) est un médecin de premier
recours, qui prend en charge des patients en situation d’urgence
médicale grave. Ce médecin généraliste libéral est membre d’une
association départementale ou régionale partenaire de son Samu Centre
15 local. Il agit en collaboration avec le Centre 15, en amont d’une
éventuelle intervention SMUR. Il est ainsi le premier acteur médical
de la filière d'Aide Médicale Urgente dans le cadre d'un réseau MCS
(médecin libéral, collaborateur occasionnel du service public). Il reçoit
régulièrement une formation aux gestes et protocoles de l’urgence et est
équipé en matériel médicaments spécifiques. Les MCS exercent
essentiellement dans des zones pour lesquelles le délai du SMUR est
supérieur à 30 à 60 minutes. Leur intervention permet un gain de
temps et de chance lors d’urgences graves.
Création le 5 Nov 2011
Fédération
Des Médecins
Correspondants
du SAMU France
MCS France
Rappel historique réglementaire
•
Circulaire DHOSO1/65 du 13 février 2007
relative à la prise en charge des Urgences
Mots clés:
•
Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à
la médecine d’urgence et modifiant le code
de la santé publique
•
Circulaire DHOSO1/65 du 13 février 2007
relative à la prise en charge des urgences
•
Arrêté du 12 février 2007 relatif aux
médecins correspondants du SAMU
•
Référentiel commun sur l’organisation
du secours à personne et de l’AMU
-MCS acteurs de l’AMU
-Relais compétents et
formés
-Interventions en zones
isolées
-Complémentarité avec
les moyens publics
-Réseaux de l’urgence
-Réduire les délais de
réponse de l’urgence
Pourquoi des M.C.S ?
Objectifs des SAMU
Application de la loi de l’aide Médicale
Urgente du 6 janvier 1986
Mis en place
Début 2013
“faire assurer, aux malades, blessés et
parturientes, en quelque endroit qu'ils
se trouvent, les soins d’Urgence
appropriés à leur état
Objectif Gouvernemental
Accès aux soins médicaux d’urgence
dans les 30 minutes pour tous
Objectif du Patient
Juste soin
Objectifs du groupe de travail DGOS
- Promouvoir la fonction de MCS dans des territoires à
plus de 30 minutes d’accès de soins urgents.
- Préserver la souplesse du dispositif en laissant aux
ARS, en lien avec les professionnels du territoire, le soin
d’organiser la réponse.
- Favoriser le regroupement des médecins volontaires
pour assurer les missions de MCS.
- Proposer un financement adéquat et pérenne.
Objectifs du groupe de travail DGOS
Livrables attendus :
- Une circulaire aux ARS venant clarifier le cadre
juridique et financier du dispositif
- Un guide de déploiement à destination des acteurs
(ARS mais aussi professionnels) venant présenter, expliciter et
faciliter le déploiement de MCS.
Expérience de l’Indre (36)
- département à forte composante rurale
- 232 000 habitants
- Superficie de 6790.63 km2
- 34,31 habitants / km2
• 26 MCS actifs
• 3 vagues de formation
– 2007
– 2009
– 2011
Expérience de l’Indre (36)
Unité Mobile Correspondante du SAMU
• Hôpital sans structure d’urgence autorisée, situé à 35 km du
CH siège du SMUR
• Demande locale et politique d’une structure d’urgence de
niveau intermédiaire
• Concept MCS / Version hospitalière
– Médecins hospitaliers ayant suivi la formation MCS
– IDE Hospitalière
– Véhicule d’intervention
• Déclenchement simultané au SMUR
– Intervention > 30 km / Base SMUR
Création UMC la Châtre
Basée au CH la Châtre
Mise en place mars 2012
Cahier des Charges Réseau M.C.S
1- Evaluer le besoin
• Analyse par commune d’un territoire de santé
–
–
–
–
des délais d’intervention des structures d’urgence autorisées
des délais d’interventions des secours de proximité
des temps d’accès aux structures d’Urgence
organisation de la PDS
• Prise en compte des spécificités locales
– géographiques
– climatiques
• Analyse de l’activité des SMUR
– temps d’intervention
– devenir / orientation des patients
Cahier des Charges Réseau M.C.S
1- Evaluer le besoin
Urgences
SMUR
Urgences
SMUR
Urgences
Hôpital
Instruction du 3
juillet 2012 relative
au temps d’accès
en moins de 30’ à
des soins urgents.
Cahier des Charges Réseau M.C.S
1- Evaluer le besoin
Urgences
SMUR
Urgences
SMUR
Urgences
U.M.C.
Cahier des Charges Réseau M.C.S
1- Evaluer le besoin
• Thèse DESC Médecine d’Urgence
• Bénéfice attendu de la mise en place de MCS en zone
isolée
• Analyse des interventions SMUR / Zones identifiées
–
–
–
–
délais d’intervention SMUR
type des Urgences identifiées
devenir des Patients
orientation
Cahier des Charges Réseau M.C.S
2- Identifier les ressources potentielles
• Médecins libéraux
– volontaires pour participer à l’AMU
– installés à plus de 30 km d’un SMUR et/ou temps
d’accès du SMUR > 30 minutes
– déjà impliqués dans la PDS
– souvent intervenants de la régulation médicale du
SAMU
– demandeurs d’une activité en « réseau »
Cahier des Charges Réseau M.C.S
2- Identifier les ressources potentielles
• Médecins Hospitaliers
– hôpitaux / sans structure d’Urgence
– formation comparable à celle des MCS
– modalités de fonctionnement comparables aux MCS
• Implication des administrations
– facilité si direction communes…
Mode d’exercice du médecin volontaire
pour assurer les fonctions de MCS
• Médecin libéral
1- Maintien du mode d’exercice habituel
Interventions facturées au patients, prise en charge assurance maladie
Majoration possible au titre de l’urgence
2- Contrat d’admission des médecins libéraux en ETS
(Article L.6146-2 du code de la santé publique):
Contrat du médecin libéral avec l’ETS siège du SAMU
Conserve le mode d’exercice libéral
Honoraires facturés par l’ETS à l’assurance maladie
3- Praticien attaché
(Article L.6152-601 et suivants du code de la santé publique):
Interventions rémunérées sous formes de
vacations à la ½ journée
+ Convention obligatoire MCS / SAMU précisant les conditions
d’intervention
Mode d’exercice du médecin volontaire
pour assurer les fonctions de MCS
• Médecin Salarié
- Centre de Santé
- Structure d’exercice regroupé
- Autre établissement de santé que celui siège du SAMU
Information de la structure qui le salarie
• Praticien Hospitalier
- Autre établissement de santé que celui siège du SAMU
Information de la structure qui le salarie
Possibilité d’exercice avec temps partagé
Convention d’activité à temps partagée entre les établissements
+ Convention obligatoire MCS / SAMU précisant les conditions
d’intervention
Mode d’exercice du médecin volontaire
pour assurer les fonctions de MCS
• MCS et MSP volontaires ??
-
La Fonction de MCS est complémentaire des engagements habituels
des MSP légalement médecins généralistes
Pas d’obstacle réglementaire
Engagement après régulation médicale / simultanément au SMUR
-
Optimiser la mobilisation des ressources médicales disponibles
afin d’éviter les concurrences
Protocoles communs entre SAMU et SDIS pour définir les
modalités de déclenchement et la gestion des priorités
d’intervention
Cahier des Charges Réseau M.C.S
3- Formation MCS Indre
• Objectifs pédagogiques précis
Axés autour de la prise en charge des 30 premières minutes de
l’Urgence dans l’attente de l’arrivée du SMUR
• Formation Théorique initiale
20 Heures de formation théorique
Adaptée aux situations cliniques recensées
• Formation pratique initiale
-
SMUR, Urgences Bloc opératoire CH siège du SAMU
Binôme MCS et Urgentiste
-
Place Capitale de la SIMULATION ++++
• Formation continue
-
Axée sur le retour d’expérience
Actualisation des protocoles
Cahier des Charges Réseau M.C.S
3- Formation MCS Indre
• Objectifs
Obtenir les compétences permettant la prise en
charge des urgences dans les 30 premières minutes
dans l’attente de l’arrivée d’une équipe SMUR
• Modalités de l’enseignement
Dispensée par le CESU du département d’origine
En lien avec l’Université
Validée par le CFMU et qualifiante pour la formation continue
• Formation Théorique et pratique
Situations cliniques et conduites à tenir devant l’urgence
Ateliers de simulation et mises en situations pratiques
Stages dans les structures d’urgence du CH siège du SAMU
Cahier des Charges Réseau M.C.S
3- Formation MCS Indre
• Contenu formation / 6 Modules
Organisation / Missions MCS / Procédures d’intervention
Module Cardio Respiratoire
Troubles de conscience
Traumatologie et Analgésie
Module Obstétrical / Pathologies circonstancielles
Techniques médicales / Mise en condition
• Stages Immersion en structures d’urgences
Objectifs:
Réalisation des gestes utilisés en médecine d’urgence
Gestion de situations d’urgence sur mannequins
Découverte et appropriation du matériel mis à disposition
Procédures d’intervention - Transmission du bilan
Cahier des Charges Réseau M.C.S
4- Equipement Matériel intervention
• Adapté à l’urgence et à l’activité du MG
• Complémentaire avec le matériel des effecteurs de proximité
• Mis à disposition par le CH siège du SAMU
• Outil pour le suivi des péremptions
• Equipement harmonisé avec le matériel du SMUR
Echanges / Rééquipement / Interventions
• Approprié par le MCS et non imposé
Utilisé lors des simulations / Formations
Cahier des Charges Réseau M.C.S
4 - Place de la télémédecine
• Valises ECG 18 Dérivations
• Acquisition sur tablette tactile
• Transmission ECG Réseau 3 G
Financement 2012
ARS Centre
26 Valises
ECG MCS Reçu au SAMU
Cahier des Charges Réseau M.C.S
5 - Procédures d’intervention
• Décision Régulateur SAMU
Urgence avec mise en jeu du pronostic vital
Distance > 30 km
Et / ou délai intervention SMUR estimé à + 30 min
• Modalités d’Intervention
Engagement Simultané SMUR
Engagement Effecteur secouriste de Proximité (DAE, O2)
Possibilité d’annuler SMUR après bilan MCS
• Transmission données médicales MCS / SMUR
• Echanges matériel / Rééquipement valise MCS
Equipement Standardisé
Uniformisation SMUR / MCS
Cahier des Charges Réseau M.C.S
6 - Rémunération
• Honoraires versés par l’Assurance Maladie (exercice libéral)
• Honoraires versés par l’ETS siège du SAMU
(Contrat d’admission des médecins libéraux en ETS)
• Salaire de praticien attaché
(Rémunération statutaire en fonction de la grille d’avancement)
MCS Indre recrutés 3ème échelon
Rémunération à l’Intervention / Vacations
• Salaire de médecin salarié
(Convention tripartite ARS / Employeur du médecin salarié / ETS siège du SAMU)
• Salaire de praticien hospitalier
(Dans le cadre de l’activité partagée)
Cahier des Charges Réseau M.C.S
6 - Financement MCS
Matériel et
médicaments
Indemnisation
des journées
de formation *
Mise à disposition à
titre gracieux par ES
siège du SAMU
MCS
Rémunération de
l’intervention
selon choix des MCS et
organisation décidée sur
territoire en lien avec l’ES
siège du SAMU et l’ARS
Structure
employeur du
MCS
(centre de santé,
hôpital local,
autre)
Indemnisation
forfaitaire*
* Versement direct au MCS ou possibilité de
versement via le « réseau » MCS si cela est
prévu par la convention constitutive du
réseau et le contrat conclu avec l’ARS
Cahier des Charges Réseau M.C.S
6 - Financement ARS
Financement du dispositif MCS titre de l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins.
Objectif : permettre, de manière souple, de financer l’ensemble des acteurs parties au dispositif MCS
mis en place sur le territoire, quel que soit sa déclinaison.
MCS (quel que
soit le mode
d’exercice)
Structure
employeur du
MCS
ARS
Regroupement de MCS
(quelque soit son statut :
association, réseau, etc.)
(hypothèse où MCS
est salarié d’un centre
de santé par ex.)
Etablissement de
santé (ex. PH
d’un hôpital
local)
Cahier des Charges Réseau M.C.S
Les Conditions du succès
• Une affaire d’Hommes décidés à travailler ensemble vers
un objectif commun en faisant abstraction de leurs
différences
• Une affaire de formation initiale et continue
• Une affaire d’équipement en matériel et médicaments
• Une affaire de juste rémunération et de couverture
assurancielle
• Une affaire de CONFIANCE
F. Braun, Assises de l’Urgence, Sept 2012