Atteinte oculaire au cours du Behcet

MALADIE DE BEHCET
Diagnostic positif
Inflammation systémique avec poussées récurrentes
Critères diagnostiques : ulcérations buccales associées à 2
atteintes parmi :
ulcérations génitales
uvéite
lésions cutanées :
érythème noueux,
pseudofolliculite,
nodules hypodermiques
(International study group for Behçet ’s disease, Lancet 1990)
Critères cliniques Mason et Barnes
International study group
Behcet disease research
M : majeur
for Behcet disease 1990
Comitee of Japan 1972
1969
m : mineur
Ulcères oraux
M
M
M
Ulcères génitaux
M
m
M
Lésions cutanées
M
m
M
Lésions oculaires
M
m
M
Lés.gastrointestinales
m
m
thromboses
m
m
lésions cardiaques
m
m
hypersensibilité cutanée
m
arthrite
m
m
epididymite
m
lésion du SNC
m
m
------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diagnostic positif
3M ou 2M + 2m
ulcères oraux
3M ou
+ 2m
2M + 2m
OPH + 1M
OPH + 2m
MALADIE DE BEHCET
Diagnostic positif
Non intégrés aux critères majeurs :
- phlébites superficielles et profondes
- hypersensibilité cutanée
(IDR à l ’eau distillée)
Maladie de Behçet
70 % hommes
18-40 ans
rare chez l ’enfant
Atteinte ophtalmologique
rarement précoce
circonstance de découverte fréquente
Prévalence de la maladie de Behcet
80 à 300/100 000 habitants en Turquie
8/100 000 habitants au Japon
+ en Asie, au Moyen-Orient et sur le pourtour méditéranéen.
? prédisposition immunogénétique sur les anciennes routes de
commerce de la soie.
INCIDENCE DE L ’ATTEINTE
OPHTALMOLOGIQUE
69 % au Japon
(Mochizuki et al., Ocular infection and immunity 1996)
54 à 80% ont une atteinte postérieure
93,6 % bilatérale avec un intervalle de plus de 5
ans parfois.
TERRAIN GENETIQUE
Plusieurs arguments :
- Prévalence 8/100 000 habitants au Japon
80 à 300/100 000 habitants en Turquie
- Distribution géographique : bassin méditerranéen,
Moyen Orient, Asie
- HLA Bw51 : 62 % patients versus, 26 % témoins
(Ohno et al. Arch Ophthalmol 1982)
HLA Bw51
♦ De faible poids diagnostique
58% groupe Behcet vs 12% groupe placebo au Japon (1986)
♦ Très grande fréquence dans les formes familiales (>90%)
♦ Valeur pronostique?
associé à un mauvais pronostic visuel
(Yurdakul, J Rheumatol 1988, Palimeris 1984)
non associé au pronostic visuel
(Ohno S, Jp J Ophthalmol 1978, Cochereau I, 1992)
BEHCET
Médiation immunitaire
- Evolution chronique avec récurrences
- Vascularites sensibles aux stéroïdes et aux I.S.
- Hypersensibilité cutanée non spécifique
- Anomalies de la réponse immune aux Ags
streptococciques
- Auto-immunité cellulaire à l ’Ag S rétinien
- Histologiquement vascularites dans tous les
organes touchés
Signes Ophtalmologiques
ATTEINTES DU SEGMENT ANTERIEUR
Uvéites récurrentes souvent très symptomatiques :
- Iridocyclite fibrineuse non granulomateuse avec fins PRD
- Hypopion (dans 1/3 des cas au Japon), parfois visible
uniquement en gonioscopie.
- synéchies postérieures, antérieures
- Parfois HTO (synéchies antérieures, séclusion pupillaire,
corticothérapie, glaucome néovasculaire)
- Cataracte secondaire à l ’uvéite chronique récidivante et à
la corticothérapie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : HYPOPION
- Spondylarthropathie
B27
SPA, Syndrome de Reiter, rhumatisme psoriasique, Crohn
- Tumeur
Rétinoblastome, leucémie
- Infection
- CEIO
ATTEINTES DU SEGMENT POSTERIEUR
parfois irréversibles malgré un TT immédiat et
intensif
- Parfois avec chambre antérieure calme ++
- Tyndall vitréen, dépôts jaunâtres prérétiniens
déclives
- Vascularites parfois occlusives et nécrosantes
- Plages de nécrose rétinienne jaunâtre
- Œdème papillaire : papillite, NOIAA
- Œdème maculaire, nécrose maculaire
ANGIOGRAPHIE A LA FLUORESCEINE
12 % d ’atteintes infracliniques
(Atmaca, Graefes, Arch Clin Exp Ophthalmol
1989)
- Vascularites rétiniennes
- Capillarite oedémateuse
- Œdème papillaire
- Nécrose rétinienne
- Ischémie rétinienne
ICG au cours du Behcet
(Matsuo Ophthalmology 1999)
♦ SLO Parmi 33 patients sous colchicine
- Imprégnation pariétale des vsx choroïdiens (artères)
(25%) au tps tardif
- zones rondes hyperfluorescentes (66%) persistantes au
cours de la scéance angio
- plages hypofluorescentes précoces (35%)
- fuite à partir de vsx choroïdiens au tps tardif (5%)
remplissage irrégulier de la choriocapillaire (17%)
sans relation avec l ’activité de l ’uvéite, ni avec l ’aphtose
ATTEINTES OPHTALMOLOGIQUES SECONDAIRES
A UNE ATTEINTE NEUROLOGIQUE
Œdème papillaire
. Hypertension intra-crânienne secondaire à une thrombophlébite
cérébrale (Wechsler et al. Neurology 1992)
Paralysie oculomotrice
. III, IV, V, VI, VII
Hémianopsie latérale homonyme
Vasculites rétiniennes et
atteinte de la SB en IRM
S.E.P.
Behcet
Lymphome OCP
Susac Sd
Abcès
Behcet de l ’enfant
Signes extraoculaires voisins de ceux de l ’adulte
L ’uvéite comme chez l ’adulte est une fréquente circonstance
de découverte de la maladie.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL CHEZ L ’ENFANT
Arthrites et uvéite
- arthrite juvénile idiopathique
- sarcoïdose
- Behçet
Diagnostic différentiel des VR
1 - dysimmunité systémique
Sarcoïdose
Behçet
SEP
Collagénose (lupus, sclérodermie), Horton
Angéite nécrosante (PAN, Wegener)
Artérites systémiques
Sd paranéoplasique
Takayashu
Purpura thrombotique
Sd Goodpasture
Susac Sd
Diagnostic différentiel des VR
2 - dysimmunité oculaire : Birdshot
3 - infections
Herpès, HTLV1
Spirochétose (syphilis, Lyme), rickettsiose
Mycose (candida)
Parasitose (toxo, toxocara, onchocercose)
4 - allergiques
HSR aux BK
5 - Lymphomes oculo-cérébraux primitifs
6 - idiopathiques
Diagnostic différentiel des VR
1 - dysimmunité systémique
Sarcoïdose
Behçet
SEP
Collagénose (lupus, sclérodermie), Horton
Angéite nécrosante (PAN, Wegener)
Artérites systémiques
Sd paranéoplasique
Takayashu
Purpura thrombotique
Sd Goodpasture
Susac Sd
Diagnostic différentiel des VR
2 - dysimmunité oculaire : Birdshot
3 - infections
Herpès, HTLV1
Spirochétose (syphilis, Lyme), rickettsiose
Mycose (candida)
Parasitose (toxo, toxocara, onchocercose)
4 - allergiques
HSR aux BK
5 - Lymphomes oculo-cérébraux primitifs
6 - idiopathiques
Pronostic visuel
Atteinte ophtalmologique =
facteur de morbidité important
i BAV
majeure à 3 ans après la survenue de VR (Arch
Ophthalmol 1970)
A plus de 6 ans 74% des patients sous CT ou IS ont une BAV
majeure (Benezra D Br J Ophthalmol 1986)
i
i
A 6 ans 25% des formes sévères ont présenté une BAV
75% ont une AV stable ou ↑ sous CT ± IS (J Fr Ophalmol 1992)
A 15 ans 64% avec AV stable ou ↑ sous CT + azathioprine
(Eye 1998)
i
Atteinte oculaire au cours du Behcet
Facteur majeur de morbidité
1986 ( Benezra, Br J Ophthalmol) :
- ∀ atteinte initiale, atteinte des segments ant et post à 2 ans.
- 74% des yeux ont perdu une AV utile après 6 à 10 ans
d ’évolution de l ’uvéite.
- TT systémique en monothérapie chez la plupart des patients
soit par CT, soit par colchicine, soit par immunosupresseur
(chlorambucil 2 mg/j, azathioprine 2 mg/kg/j)
Atteinte oculaire au cours du Behcet
Facteur majeur de morbidité
Au Japon,
un quart des yeux présentant une atteinte postérieure
avaient une AV utile à 5 ans (Shimizu T, 1979).
Atteinte oculaire au cours du Behcet
1992 (Cochereau I, J Fr Ophtalmol)
Parmi 31 patients avec uvéite :
Sous TT, 4 /12 patients avec une atteinte unilatérale initiale
ont présenté une bilatéralisation au cours d ’un suivi compris
entre 1 et 12 ans (6 ans en moyenne).
23% des 31 patients avaient une atteinte mineure
ophtalmologique, traitée par colchicine, et ont conservé leur
AV en fin de suivi.
77% des 31 patients avaient une atteinte majeure oph et un
quart des yeux ont présenté une diminution d ’AV.
Atteinte oculaire au cours du Behcet
1992 (Cochereau I, J Fr Ophtalmol)
Sous CT seul :
10/16 patients ont présenté une rechute nécessitant un IS.
Sous CT et IS :
7/28 ont présenté une BAV.
Pas d ’influence pronostique du HLA, du sexe, et des signes
extraoculaires.
Pronostic des VR
Caractère ischémiant de mauvais pronostic :
à 5 ans , ont une AV effondrée
34% des VR ischémiantes
6% des VR non ischémiantes
(Palmer HE et Graham EM, Eye 1996)
Ischémie maculaire
♦ Parmi 135 patients avec VR actives et non occlusives
12 ont présenté une ischémie maculaire :
4 Behcet, 4 sarcoïdose, 4 VR idiopathiques
sous TT immunosupresseur 4 n ’ont pas augmenté leur AV
(Bentley, Eye 1993)
♦ d ’emblée bilatérale et parfois sensible à une CT en bolus
(Garcher AJO 1997)
Vascularites rétiniennes
ischémiantes
Sarcoïdose
Behcet
Tuberculose, syphilis, rickettsiose
Toxoplasmose
Susac sd
Artérites rétiniennes
Herpès
Lupus, PAN
Wegener
Takayashu
Susac sd
artérites ectasiantes
Traitement
TT topique
- cycloplégie par atropine
- dexamethasone
(plus hypertonisante que la rimexolone)
-antiinflammatoires non stéroïdiens
INDICATIONS DE LA CORTICOTHERAPIE
PAR VOIE GENERALE
- Hypopion
- Vascularites occlusives
- Foyers de nécrose rétinienne
- Œdème papillaire, œdème maculaire, nécrose maculaire
FLASHES DE METHYLPREDNISOLONE
♦ Précédés par :
T°, pouls, ECG
NFS, VS, ionogramme
♦ éliminer les contre-indications formelles :
herpes virus en réplication
anguillulose
tuberculose
Corticothérapie systémique
- flashes relayés par la prednisone per os (Cortancyl) à 1
mg/kg/j (plutôt que par la prednisolone ) pendant 3 semaines
- à 3 semaines post flashes avec le relais à 1 mg/kg/j, maximum
d ’immunosupression obtenue
Evaluer la corticosensibilité ++
- décroissance d ’environ 10% tous les 10 jours jusqu ’à 1/2
mg/kg/j.
- puis décroissance plus lente jusqu ’à la dose minimale
efficace.
-si seuil de corticodépendance élevé >0.3 mg/kg/j , adjonction
d ’un IS
Corticothérapie systémique
Adjonction :
- colchicine
-aspirine à dose antiaggrégante
-K, Ca, Vit D
-régime hyposodé, hyperprotidique
FLASHES DE METHYLPREDNISOLONE
♦ AV conservée à 6 ans chez 92% des patients, traités par
flashes itératifs (Bull Soc Belge Ophtalmol 1996)
♦ peut être efficace sur l ’ AV en cas de nécrose maculaire
(Am J Ophthalmol 1997, 1998)
BEHCET. Immunosuppresseurs.
Azathioprine 150 mg par jour
Cyclosporine A
(Whitcup et al. Am J Ophthalmol1994)
Tacrolimus (FK 506) toxicité rénale et neurologique
(Mochizuki et al. Transplant Proc 1991)
INF alpha
(Feron et al. Lancet 1994)
Azathioprine
♦ 3 mg/kg/j sans dépasser 150mg/j
le moins toxique des IS
♦ améliore le pronostic visuel testé vs placebo!
(Hamuryudan Arthritis Rheum 1997)
♦ diminue la fréquence des rechutes
AV maintenue ou augmentée dans 64%des cas à plus d ’1 an
↓ du seuil de CTdépendance dans 60% des cas
(Greenwood Eye 1998)
Cyclophosphamide
- amélioration considérable du pronostic visuel
(Hijikata 1978)
- comparé rétrospectivement à la cyclosporine (Ando K.
1999) :
le pronostic visuel est meilleur sous cyclo que sous
cyclophosphamide
- en bolus mensuel + CT : 12/22 yeux avec lésions
actives ont présenté une augmentation de l ’AV (Presse
Med 1990)
Cyclosporine
♦ 5 mg/kg/j E2 : HTA, néphrotoxicité
♦ agit surtout sur les Tlymphocytes
♦ comparée au cyclophosphamide en perfusion :
la cyclosporine aurait un effet supérieur sur la prévention
des récurrences (Ozyazgan, Br J Ophthalmol 1992)
Cyclosporine au cours du Behcet
Cyclosporine A (5 mg/kg/j) sur uvéites rebelles sous CT seuls
à 51 mois,
75% des yeux ont une AV stable ou ↑
l ’AV est améliorée plus vite sous CT + cyclo
la néphrotoxicité est + forte ss cyclo seule
↓ de la fréquence et de la sévérité des uvéites
(Whitcup Am J Ophthalmol 1994)
↓ le seuil de CTdépendance (Acta Ophthalmol Scand 1998)
Cyclo A versus cyclophosphamide en bolus
à 6 mois ↑ AV sous cyclo A
à 2 ans pas de différence (Br J Ophthalmol 1992)
Chlorambucil
0,2 mg/kg/j
Toxique +++ : aplasie médullaire, troubles hépatiques,
dermatologiques, aménorrhée, azoospermie, néoplasies.
Efficace : (Tessler Br J Ophthalmol 1990)
6/6 uvéites réfractaires de Behcet ont répondu au chlorambucil à
forte dose pour une courte période (24 à 36 semaines)
Peu efficace en monothérapie : (Tabbara, Ophthalmology 1983)
mauvais pronostic visuel à long terme.
Tacrolimus (FK506)
• macrolide puissant IS des CD4+ T L
• activation des TL suppresseurs, ↓ IL2, bloque les voies de
transmission vers TL
•0.06 à 0.15 mg/kg/j
• E2 : néphrotoxicité, hyperglycémie, tremblements,
paresthésies, tr intestinaux
• efficace sur des VR résistantes à la cyclo A
(Ocul Immunol Inflamm 1998, Ophthalmology 1999)
Tacrolimus
♦ efficace sur des uvéites réfractaires aux CT et IS
(Muchizuki M, Am J Ophthalmol, 1993)
♦ efficace sur des uvéites réfractaires à la cyclo ou avec
des E2 majeurs
- à basse dose à 0.06 mg/kg/j + prednisolone à 0.1 mg/kg/j
AV conservée dans 9/13 yeux, à 8 mois en moyenne
((Kilmartin Ocul Immunol Inflamm 1998)
- contrôle de l ’uvéite chez 6/6 patients traités
(Sloper, Ophthalmology 1999)
Interféron au cours du Behcet
INF polypeptides capables de transférer une résistance virale à des
C saines
Activité
antivirale non spécifique
immunomodulatrice (sur immunité humorale et
cellulaire)
antitumorale
E2
Sd pseudogrippal, nausées
Sd dépressif
Toxicité hépatique, médullaire
Occlusions artériolaires rétiniennes
Dysthyroïdie autoimmune
Interféron au cours du Behcet
INF α : études prospectives et ouvertes
↓ taux de récurrences
↓ inflammation vitréenne et l ’OM
↑ AV
Rev Clin Esp 1996, Br J Ophthalmol 1998, J Intern
Med 1998, (Lancet 2000)
↓ TNFα, TNFα2R, E Selectine (Rheumatol Int 1999)
Phacoexèrèse
- en période d ’accalmie > 3 mois
- implant hépariné - acrylique hydrophobe
- chirurgie encadrée par une forte corticothérapie
- adaptation thérapeutique en post-op par une
surveillance clinique régulière, aidée par LCFM
Laser cell flare meter
Aide au maniement de la corticothérapie
- en phase aigüe inflammatoire
- en phase de décroissance
- en phase de rémission de l ’uvéite
n = 52 yeux
sans récidive
n = 41
Moyenne du Tyndall
albumineux
(LCFM)
7.4 +/- 8.6 *
avec récidives
n = 11
37.8 +/- 18.1
pré-récidives
n=5
24.9 +/- 13.5 *
MALADIE DE BEHCET
SURVEILLANCE ++++
aidée par le Laser Cell Flare Meter