docdemande d`adhésion saison 2015 / 2016
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Plainte Transcription
demande d`adhésion saison 2015 / 2016
EAL HANDBALL ABBEVILLE DEMANDE D'ADHÉSION SAISON 2015 / 2016 BULLETIN D'ADHESION EAL HANDBALL ABBEVILLE M. Mme Mlle 1/2 Renouvellement Nouvelle adhésion Joueur Arbitre Entraîneur Dirigeant actif NOM……………………………...…………………………...………………………...……..…………. Prénom ………………...………………………………. Adresse mail du licencié(e) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. né(e) le……………………...…….. à ………………………….……………….…...…….………………………. Port……………………………….……...…… Tél ……………………………….... …………….. Nationalité ……………………………………………...………… Tél travail……………………………………..…………………… Adresse domicile……………….…………………………………………..……………….…………………………………………………………………………………………………… Situation scolaire……………………………………………………………………. N° Carte Cursus:………………………...……………...………………..…………………………… Autre :………..…......………………………………..…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom du responsable légal de l'adhérent mineur………….…..…………………………...….…….…...……............................................................................................................ Adresse (si différente)………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................ Tél dom……………………………...…….... Port………………………………………….… Tél travail………………………………....……...…………...…… Adresse mail du responsable légal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………... U ATTENTION : si vous n'autorisez pas, rayer la mention concernée : Le responsable légal de l'adhérent mineur, nommé ci-dessus, AUTORISE : Son enfant à participer aux entraînements, matchs et toutes actions organisées par l'EAL handball Abbeville. Que son enfant soit transporté par d'autres personnes dans des véhicules personnels lors de déplacements. En cas d'accident lors d'un de ces déplacements, il ne pourra alors engager la responsabilité du conducteur, si les règles de sécurité ont été respectées. Son enfant à quitter seul les lieux d'entraînements ou de rendez-vous fixés par le responsable de l'équipe. Le responsable désigné par le club, à prendre toutes les mesures d'urgence tant médicales que chirurgicales, y compris éventuellement l'hospitalisation. Personne à prévenir en cas d'urgence : Nom ………………………………………………………………………………. Tél. ………………………..……………………………… L'EAL à communiquer les informations médicales suivantes, à l'attention de l'entraîneur de son enfant : ..........................................…………………………………………………...........……........................................................................................................... ...........................…………………………………………………......…………………………………………...........………………………………..................... ........................................................................................................................................................................................................................................... Par ailleurs, le responsable légal de l'adhérent mineur ou l'adhérent nommé ci-dessus, S'ENGAGE : A s'assurer, lorsqu'il dépose son enfant à l'entraînement, de la présence de l'entraineur avant de quitter le gymnase. De la même maniére, il doit prendre toutes les dispositions necessaires pour reprendre son enfant à l'heure prévue de fin d'entraînement ou de match. A se rendre disponible afin de participer à la vie du club, en apportant son aide lors des matchs ou manifestations (table de marque, organisation de goûters, mise en place de la salle, entretien des maillots, animations...). A effectuer, avec son véhicule personnel, une partie des déplacements nécessaires pour se rendre sur le lieu des rencontres sportives. A respecter l'entraîneur et les dirigeants : horaires, comportement, langage. A accepter que les photos, prises de vue et interviews réalisées dans le cadre de sa participation aux manifestations soient utilisées dans le strict cadre de la promotion du handball. A véhiculer une bonne image du club, par un esprit de fair-play, de respect des adversaires et des arbitres. J'ai pris connaissance de la possibilité de souscrire, en plus de la garantie de base comprise dans le prix de la licence, une des deux options complémentaires du contrat d'assurance MMA (Voir résumé des garanties au verso du formulaire FFHB). Fait à …………………..……………… Le ……..……/…......……./ 20…… Signature obligatoire de l'adhérent ou du responsable légal pour l'adhérent mineur …………………………………………………………………… EAL HANDBALL ABBEVILLE - 8 place du Gl de Gaulle - BP 50201 - 80102 ABBEVILLE cedex Tél. 03.22.24.46.46. - http://www.eal-abbeville-handball.com - eal.handball @wanadoo.fr 2/2 FORMALITE DE CREATION DE VOTRE LICENCE _ SAISON 2015 - 2016 Votre dossier doit obligatoirement comprendre wLe présent formulaire d'insciption "Demande d'adhésion à l'EAL" et la "Charte du Handballeur" signées par l'adhérent et/ou son responsable légal wLe "formulaire FFHB" à remplir suite à la reception de votre dossier par mail wLa photocopie recto verso de la carte d’identité (ou la photocopie de la page du livret de famille sur laquelle apparaît l’enfant) w1 photo au format "identité" wL'autorisation parentale FFHB wLe certificat médical FFHB, validé par un médecin (tampon et signature) w1 enveloppe longue timbrée libellée à votre adresse wLe règlement de votre cotisation de ……….€. (voir tableau ci-dessous) COTISATIONS w Possibilité de facilités de paiement Un chéque de 50 € par licencié qui sera débité à l'adhésion (sauf pour les licences dirigeant actif : 38 €) Ensuite, jusqu'à deux chèques maximum sont autorisés pour le solde (précisez la date de dépôt au dos des chèques). Dernière échéance le 31 décembre 2015. Noms des licenciés de votre famille : 1/ né(e) le 2/ né(e) le 3/ né(e) le 4/ né(e) le wToute famille prenant au moins trois licences, pourra bénéficier, dès la 3 eme licence (la moins chère hors licence dirigeant) d'un tarif préférentiel. - 52€ si le licencié est né en "1999 et après" - 72€ si le licencié est né en "1998 et avant" Afin de prendre connaissance des aides financières possibles, nous invitons las parents allocataires des prestations sociales à se rapprocher du club. Catégories Années d'âge Cotisation 2015-2016 Ci-joint la somme de .......................euros ( en chèque ou en espèces*), en……..mensualité(s) corespondant à l'adhésion l'EAL Handball Abbeville pour la saison sportive 2015/2016. Moins de 9 ans 2007 et après 82 € 9 - 10 ans 2006 - 2005 87 € 11 - 12 ans 2004 - 2003 90 € 13 - 14 ans 2002 - 2001 94 € BANQUE : 15 - 16 ans 99 - 2000 98 € Titulaire du compte : 17 - 18 ans 97 - 98 109 € N° du chèque 1 :……………………………..date de dépôt …………………… 19 ans et plus (Senior) 96 et avant 119 € N° du chèque 2 :………….. date de dépôt …………………… Licence UNSS 79 € N° du chèque 3 :………….. date de dépôt …………………… Joueur ou entraineur/dirigeant actif 96 et avant 99 € Dirigeant actif 97 et avant 38 € Equipe Loisirs 97 et avant 61 € Collèges abbevillois Chèque(s) libellé(s) à l'ordre de l' EAL Handball Abbeville ………………………………...……………………. A.N.C.V. : …………………. …...………………………….. Carte Cursus : .………………………………… PASS SPORT .………………………………… Espace réservé au secrétariat de l'EAL Handball Abbeville EAL HANDBALL ABBEVILLE - 8 place du Gl de Gaulle - BP 50201 - 80102 ABBEVILLE cedex Tél. 03.22.24.46.46. - http://www.eal-abbeville-handball.com/ - eal.handball @wanadoo.fr
