Dossier unique de candidature et d`admission en établissement

Dossier de candidature
à l’admission en établissement pour personnes handicapées
Renseignements administratifs
TYPE D’ACCUEIL SOUHAITÉ :
Décision d’orientation MDPH : FAS FAM
MAS ESAT FESAT SAVS
(Joindre le justificatif)
Département : …………………………….…….
□Accueil Temporaire
□Accueil Permanent
N° de Dossier : ……………………………….
□Semi internat □ Internat
□ Semi internat □ Internat
1. ETAT CIVIL :
Nom d’usage: ………………………………
Prénom : ………………………………………
Nom de naissance : …………….......................
Date de naissance : ……………………………
Lieu : …………………………………………
Situation de famille :
□ Célibataire
□ Veuf (ve)
□ Marié(e)
□ Pacsé(e)
□ Divorcé(e)
□ Vie maritale
□ Séparé(e)
Nombre d’enfants : ………………………..
Année(s) de naissance des enfants : ……………/………………/………………/………..
Adresse : …………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………………..
Téléphone : ……………………………
Ville : ………………………………
Portable : …………………………………...
Adresse email : ……………………………………………………………………………
Logement :
□Indépendant □Familial
□Etablissement et lequel ?....................................................................................................
Dernier domicile avant l’accueil en établissement :
Commune : ……………….……............Département : …………………………………
□Autres : (préciser)….…………………………………………………………………
-1-
2. MESURES DE PROTECTION :
□Non : …………………………………………………………………………….
□Oui et laquelle : …………………………………………………………..…..
□ En cours et date du dépôt de la demande : ……………………………………
(Joindre copie du récépissé de la demande)
Tuteur (ou Curateur)
Nom :………………………………………………………………………………………………………...
Organisme éventuel : ……………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………......................
Code postal : ……………………………..
Ville : …………………………………………………
Tél. : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
3. PERSONNE A CONTACTER AU SUJET DE CETTE DEMANDE
Nom d’usage: ………………………………
Prénom : ……………………….…
Nom de naissance : …………….......................
Lien de parenté : ………………………………
Adresse : ……………………………………………………………….………………….
Code postal : ………………………………..
Téléphone : ……………………………
Ville : ………………………………
Portable : …………………………………...
Adresse email : ……………………………………………………………………………
Commentaires :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. ORIGINE DU DOSSIER :
Sur la demande de :..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Important :
Ce document restera confidentiel.. Il vous sera retourné dans son intégralité si nous ne pouvons
donner une suite favorable à votre demande.
-2-
QUESTIONNAIRE D’AUTONOMIE SOCIALE
Nous vous demandons de compléter ce questionnaire le plus précisément possible.
Ces informations sont importantes dans le cadre de votre accueil.
Nom : ……………………………………
Prénom : ………………….......................................
Déplacements :
Utilisez-vous ?
Intérieur
Une ou des cannes
Un déambulateur
Un fauteuil roulant manuel
Un fauteuil roulant électrique
Autre : (aides techniques,…)
Extérieur
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Distance maximum de déplacement à pied : ………………………………………………………………...
Pouvez-vous monter ou descendre seul les marches d’escalier ?
□ Oui
□ Non
Si vous êtes en fauteuil, faites-vous seul(e) vos transferts (passages du lit au fauteuil …) ?
□ Oui
□ Non
Quel est votre moyen de transport habituel ?
□ Véhicule personnel
□ Transports en commun : □ Bus de ville
□ Train
□ Transport adapté
Avez-vous besoin d’un accompagnement dans vos déplacements ?
□ Oui
□ Non
Pouvez-vous vous déplacer seul sans vous mettre en danger ?
□ Oui
□ Non
-3-
Vie quotidienne :
Avez-vous besoin d’une aide, même partielle pour :
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
Votre toilette
Votre habillage
Vous rendre aux toilettes
Prendre vos médicaments
Préparer vos repas
Prendre vos repas
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
Autres ? (précisez) ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………...………………………...
…………………………………………………………………………..........................................................
Gérez-vous seul(e) vos horaires :
□ Oui
□ Oui
□ Oui
□ Oui
Du lever
Du coucher
Des repas
De vos différents rendez-vous
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
Savez vous effectuer seul les tâches ménagères (vaisselle, ménage, entretien du linge….) ?
□ Oui
□ Certaines
□ Non
Autres besoins concernant votre vie quotidienne que vous souhaiteriez préciser :
……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………….
Faites-vous appel à un service d’aide à domicile ou de soins à domicile ?
□ Oui
□ Non
Acceptez-vous la vie en collectivité ?
□ Oui
□ Non
-4-
Vos projets :
Quels sont les motifs de votre demande d’accueil dans l’établissement ?
…………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………….……
Merci de votre collaboration
Le fait de remplir ce document ne constitue pas un engagement, ni pour vous, ni pour l’établissement.
En cas d’accord d’admission, des pièces complémentaires vous seront demandées.
Document rempli par ……………………………….
Date : ……………………
Signature du demandeur
Vous faites une demande d’admission après orientation de la MDPH, auprès d’un ou plusieurs établissements. Afin de faciliter le suivi de
votre demande, un logiciel permet l’échange d’informations administratives entre la MDPH et les établissements que vous avez choisis.
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de
rectification des données auprès de la MDPH ou des établissements concernés.
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Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un ESAT,
Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Etablissements et Services d’Aides par le Travail
de Moselle :
Numéroter
selon
préférence
Adresse Etablissement
ESAT SAINTE ANNE ALBESTROFF Lieu-dit Sainte-Anne –
57670 ALBESTROFF - Mail : [email protected]
ESAT "LE VILLAGE" 3 route de Lachambre
57730 ALTVILLER - Mail : [email protected]
ESAT 'L'ENVOL" 3 route de Metz
57310 BERTRANGE-IMELDANGE
ESAT "LES CHENEVIERES ZA –
57800 BETTING LES SAINT AVOLD – Mail : [email protected]
ESAT "LES GENETS" Puits 1 - La Houve - BP 146 –
57150 CREUTZWALD Cedex – mail : [email protected]
ESAT «LA ROSE DES VENTS» BP 10204
57604 FORBACH Cedex - Mail : [email protected]
ESAT "LE PUITS GARGAN" BP 10204
57604 FORBACH Cedex Mail : [email protected]
ESAT "BLORY" 152 chemin de Blory
57950 MONTIGNY LES METZ – mail : [email protected]
ESAT "RESTO" 4 rue Haut Rhêle
57950 MONTIGNY LES METZ – mail : [email protected]
ESAT "LOTHAIRE" 8 rue Grange Le Mercier
57950 MONTIGNY LES METZ - mail : [email protected]
ESAT MOULINS ST PIERRE 108 route de Jouy
57160 MOULINS-LES-METZ
Annexe ESAT: 4 rue Joseph Cugnot 57000 METZ
ESAT "LES JARDINS DE MORHANGE" 13 rue du 18 Novembre
57340 MORHANGE - mail : [email protected]
ESAT "LE POINT DU JOUR" Chemin de Silvange
57120 PIERREVILLERS – mail : [email protected]
ESAT "DE BRACK" Rue de l’Illinois - BP 60033
57501 SAINT AVOLD Cedex – mail : [email protected]
ESAT LE GROS HETRE 40 rue des Généraux Altmayer - BP 30223
57506 SAINT-AVOLD Cedex – mail : [email protected]
ESAT ‘’L'EVENTAIL" 79 rue de Verdun - BP 40068 –
57401 SARREBOURG Cedex - mail : [email protected]
ESAT "LA RUCHE"2 rue des Frères Lumière
57200 SARREGUEMINES – mail : [email protected]
ESAT "LA VALLEE" 178 rue Charles de Gaulle
57290 SEREMANGE-ERZANGE
ESAT"LA PEPINIERE" 13-15 chemin Saint-Pierre
57100 TERVILLE
ESAT "LE CASTEL" DE VOLKRANGE 29 rue du Donjon - VOLKRANGE –
57102 THIONVILLE Cedex
ESAT "VERT-COTEAU" 89 chemin du Coteau
BP 20461 57105 THIONVILLE – mail : [email protected]
ESAT "MOULIN DU PONT ST PIERRE" Moulin du Pont de Pierre
57220 VARIZE
ESAT DE JUSTEMONT Abbaye de Justemont
57120 VITRY SUR ORNE – mail : [email protected]
ESAT "LE CORAIL" 1 rue Thomas Edison - BP 30063 –
57972 YUTZ Cedex
Téléphone - Fax
Tél. : 03.87.01.25.93
Tél. : 03.87.29.77.77
Fax : 03.87.29.77.78
Tél. : 03.82.50.92.74
Tél. : 03.87.29.68.30
Fax : 03.87.81.51.08
Tél. : 03.87.29.84.30
Fax : 03.87.90.12.29
Tél. : 03.87.84.66.10
Fax : 03.87.87.61.09
Tél. : 03.87.84.66.10
Fax : 03.87.87.61.09
Tél. : 03.87.69.69.79
Fax : 03.87.69.69.70
Tél. : 03.87.55.29.72
Fax : 03.87.55.96.90
Tél. : 03.87.62.62.73
Fax : 03.87.56.02.69
Tél. : 03.87.63.04.76
Fax : 03.87.63.19.09
Tél : 03.87.74.64.50
Tél. : 03.87.86.15.00
Fax : 03.87.86.30.46
Tél. : 03.87.67.94.70
Fax : 03.87.67.06.75
Tél. : 03.87.91.10.64
Fax : 03.87.91.31.81
Tél. : 03.87.91.86.30
Fax : 03.87.91.86.31
Tél. : 03 87 24 50 90
Fax : 03 87 24 50 95
Tél. : 03.87.95.11.21
Fax : 03.87.95.71.62
Tél. : 03.82.59.00.25
Tél. : 03.82.34.18.21
Fax : 03.82.34.80.42
Tél. : 03.82.59.60.70
Fax : 03.82.59.60.79
Tél. : 03.82.54.22.98
Fax : 03.82.53.38.17
Tél. : 03.87.79.35.35
Fax : 03.87.57.45.46
Tél. : 03.87.67.26.00
Fax : 03.87.67.06.85
Tél. : 03.82.56.31.95
Fax : 03.82.51.09.12
-6-
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un ESAT spécifique,
Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Etablissements et Services d’Aides par le Travail
spécifiques de Moselle :
Numéroter
selon
préférence
Adresse Etablissement
EPSOLOR « Service ESAT » - Adultes présentant un handicap psychique
Rue de la Vieille Route
57790 LORQUIN – mail : [email protected]
ESAT "L'ESPOIR" - Adultes présentant un handicap psychique
NOVEANT 94 rue Foch
57680 NOVEANT SUR MOSELLE – mail : [email protected]
ESAT « ST JULIEN » - Adultes présentant un handicap physique
4 allée du Château
57070 SAINT JULIEN LES METZ-mail : [email protected]
Téléphone - Fax
Tél. : 03.87.24.86.17
Fax : 03.87.24.81.68
Tél. : 03.87.52.04.66
Fax : 03.87.52.05.03
Tél : 03 87 75 33 24
Fax : 03 87 36 9143
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Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FESAT,
Choisissez le ou les établissements dans la Liste des Foyers d’hébergement pour adultes handicapés de
Moselle travaillant en ESAT :
Numéroter
selon
préférence
Adresse Etablissement
Téléphone - Fax
Foyer d’Hébergement de l’ESAT
Lieu-dit Sainte-Anne - 57670 ALBESTROFF - mail : [email protected]
Tél. : 03.87.01.25.93
Fax : 03.87.01.48.11
Foyer «La Forestière»
14 rue du Château 57670 ALBESTROFF - mail : [email protected]
Tél. : 03.87.01.67.19
Fax : 03.87.01.48.11
Foyer «Robert Gautier»
50 rue des Romains 57360 AMNEVILLE - mail : [email protected]
Tél. : 03.87.71.94.56
Foyer-Logement «La Corchade» Metz-Borny 21/92 rue des Géraniums
57070 METZ BORNY – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.75.67.07
Fax : 03.87.69.69.70
Foyer «Marie-Louise Laurichesse»
Chemin de Silvange 57120 PIERREVILLERS
Tél. : 03.87.69.08.99
«Résidence Paul Verlaine» Place Carmen
57540 PETITE ROSSELLE – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.84.66.10
Fax : 03.87.87.61.09
Foyer «Antoine Moulinier»
14 rue Foch 57120 ROMBAS – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.72.38.81
Fax : 03.87.72.38.82
Foyer «Hameau le Haut Soret» -Saint-Julien-les-Metz Route de Bouzonville
57070 SAINT JULIEN LES METZ- mail : [email protected]; [email protected]
Tél. : 03.87.75.21.95
Fax : 03.87.74.87.52
Foyer d’Hébergement de l’APF 4 allée du Château
57070 SAINT JULIEN LES METZ
Tél. : 03.87.75.68.12
Fax : 03.87.75.80.60
Foyer d’Hébergement du CAT 79 rue de Verdun - BP 40068
57401 SARREBOURG Cedex mail : [email protected]
Tél. : 03.87.07.11 21
Foyer «Les Myosotis» 42 A avenue de France - BP 40068
57401 SARREBOURG Cedex mail : [email protected]
Tél. : 03.87.07.11 21
Foyer « Résidence Bernard Meyer » 3 avenue Raymond Poincaré
57401 SARREBOURG Cedex mail : [email protected]
Tél : 03 87 07 11 21
Résidence «Lydie Gougenheim» 18 rue du Maréchal Joffre
57200 SARREGUEMINES – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.02.94.84
Fax : 03.87.02.90.99
Résidence “Les Peupliers”
1 rue de l’Etang 57160 SCY-CHAZELLES-mail : [email protected]
Tél. : 03.87.60.37.37
Fax : 03.87.60.37.47
Foyer “Le Pavillon”
89 chemin du Côteau 57100 THIONVILLE-mail : [email protected]
Tél. : 03.82.54.22.97
Fax : 03.82.54.25.17
Foyer “La Villa” 19 chemin Saint-Pierre - BP 10555 – TERVILLE
57109 THIONVILLE Cedex
Tél. : 03.82.50.00.99
Foyer-Résidence “Raoul Loeb” Chemin Saint-Pierre - BP 10555 – TERVILLE
57109 THIONVILLE Cedex
Tél. : 03.82.82.85.70
Fax : 03.82.34.80.42
Foyer d’Accueil Polyvalent (FAP) « La Milliaire » 17 Boucle de la Milliaire
57100 THIONVILLE
Tél : 03 82 54 80 30
Fax : 03 82 54 80 31
Résidence «Les Amarres» - Chemin Napoléon
57730 VALMONT – mail : [email protected]
Tél. : 03.87. 93 .16. 09
Foyer «Clairvil» 34 B rue de la Gare
57730 VALMONT – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.92.51.64
Fax : 03.87.82.51.59
Foyer d’Hébergement de Varize
Moulin du Pont de Pierre 57220 VARIZE
Tél. : 03.87.79.35.35
Fax : 03.87.57.45.46
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Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FOYER DE VIE,
Choisissez le ou les établissements dans la liste des Foyers de vie pour adultes handicapés de
Moselle :
Numéroter
selon
préférence
Adresse Etablissement
Téléphone - Fax
Foyer Occupationnel d’Albestroff
Lieu-dit Saint Anne 57670 ALBESTROFF
Tél. : 03.87.01.25.93
Fax : 03.87.01.48.11
Foyer d’Accueil Spécialisé «Le Rucher» Rue du Poitou
57690 CREHANGE – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.00.44.90
Fax : 03.87.00.31.11
Foyer de Vie « Les Apogées » 95 rue Principale
57600 FORBACH – mail : [email protected]
Tél : 03 87 13 00 43
Foyer d’Accueil Spécialisé « Les Tournesols » de Marly 11 rue des Vignes
57155 MARLY – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.16.49.50
Fax : 03.87.16.49.60
Foyer d’Accueil Spécialisé « Le Patio » 8 rue du Pré Chaudron
LA GRANGE AUX BOIS 57070 METZ
Tél : 03.87.15.75.50
Fax : 03 87 15 75
Foyer d’Accueil Spécialisé de Novéant 25, rue du Château
57680 NOVEANT SUR MOSELLE – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.69.99.70
Fax : 03.87.52.88.72
Foyer d’Accueil Spécialisé « Arthur Albert » 2 bis rue du Stade
57540 PETITE ROSSELLE Mail : [email protected]
Tél : 03.87.84.66.10
Fax : 03.87.87.61.09
Foyer d’Accueil Spécialisé «Les Sereins» 10, rue de l'Illinois
57500 SAINT AVOLD – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.90.40.29
Fax : 03.87.93.38.87
Foyer d’Accueil Spécialisé «Hameau le Haut Soret» Route de Bouzonville
57070 SAINT JULIEN LES METZ -mail : [email protected] ; [email protected]
Tél. : 03.87.75.21.95
Fax : 03.87.74.87.52
Foyer d’Accueil Spécialisé Bernard Meyer 3 avenue Poincaré
57400 SARREBOURG Mail : [email protected]
Tél : 03 87 07 11 21
Foyer d’Accueil Spécialisé « Charles et Marie Knell » 21, rue Victor Hugo
57200 SARREGUEMINES – mail : [email protected]
Tél. : 03.87.06.83.22
Fax : 03.87.06.83.23
Foyer d’Accueil Spécialisé "Le Verger" 29 rue du Donjon –
VOLKRANGE - 57102 THIONVILLE Cedex –
mail : [email protected]
Tél. : 03.82.58.74.52
Foyer d’Accueil Spécialisé « Armand Mahler » Abbaye du Justemont
57185 VITRY SUR ORNE – mail : [email protected]
Tél : 03 87 70 97 00
Fax : 03 87 62 22 85
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Si la notification de la CDAPH vous oriente vers un FAM,
Choisissez le ou les établissements dans la liste des Foyers d’Accueil Médicalisé pour adultes
handicapés de Moselle :
Numéroter
selon
préférence
Adresse Etablissement
Foyer d’Accueil Médicalisé «La Maisonnée» 41 cours du 10 novembre 1944
57690 CREHANGE – Mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé « Fleur de Vie »
1 Impasse des Ecoles 57415 ENCHENBERG - mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé « Les Apogées » 95 rue Principale
57600 FORBACH – mail : [email protected]
Association Handi Relais Accueil de Jour 2 bis Rue Sainte Scholastique
57310 GUENANGE – mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé « Bernard Delforge » Rue Bernard DELFORGE
57535 MARANGE SILVANGE» - mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé « Les Tournesols » de Marly 11 rue des Vignes
57155 MARLY – mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé 25 rue du Château
57680 NOVEANT-SUR-MOSELLE – mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé pour Personnes Handicapées Vieillissantes 25 rue du Château
57680 NOVEANT-SUR-MOSELLE – mail : [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé « Les Sereins » 7 rue de l’Illinois
57500 SAINT AVOLD – mail : [email protected]
Hameau « Le Haut Soret » Route de Bouzonville
57070 SAINT JULIEN LES METZ -mail : [email protected] ; [email protected]
Foyer d’Accueil Médicalisé « L’Albatros » Rue du Donjon - VOLKRANGE - 57102
THIONVILLE Cedex – mail : [email protected]
Téléphone - Fax
Tél. : 03.87.00.31.10
Tél : 03 87 27 27 28
Fax : 03 87 06 29 75
Tél : 03 87 13 00 43
Tél : 03 82 59 46 41
Fax : 03 82 88 38 52
Tél. : 03.87.80.24.15
Fax : 03.87.80.16.49
Tél. : 03.87.16.49.50
Fax : 03.87.16.49.60
Tél. : 03.87.69.99.70
Fax : 03.87.52.88.72
Tél. : 03.87.69.99.70
Fax : 03.87.52.88.72
Tél : 03 87 90 40 29
Tél. : 03.87.75.21.95
Fax : 03.87.74.87.52
Tél. : 03.82.54.96.10
Fax : 03.82.54.96.11
Foyer d’Accueil Médicalisé pour Personnes Handicapées Vieillissantes «La Verte Vallée» Tél. 03.87.25.51.06
7b rue du Plan d’Eau - 57870 WALSCHEID
Fax : 03.87.25.69.00
Gestion : Association Saint Christophe. Siège : 5 rue de l’église 57580 WALSCHEID
mail : [email protected]; [email protected]
- 10 -
Si la notification de la CDAPH vous oriente vers une MAS,
Choisissez le ou les établissements dans la liste des Maisons d’Accueil Spécialisée pour adultes
handicapés de Moselle :
Numéroter
selon
préférence
Adresse Etablissement
Maison d’Accueil Spécialisée d’Augny
9 rue de l’Eglise 57685 AUGNY – mail : [email protected]
MAS « Huntington » 1 Allée du Haut Rozin
57420 CUVRY
MAS « Les Floralies »
Avenue de l’Europe – BP 50143 57804 FREYMING MERLEBACH
mail : [email protected]
Maison d’Accueil Spécialisée « Les Marronniers »
Boulevard de la Boucle - BP 18–57310 GUENANGE
mail : [email protected]
MAS « Les Rantzau »
Rue de la Vieille Route 57790 LORQUIN – mail : [email protected]
Maison d’Accueil Spécialisée « Les Tournesols » de Marly
11 rue des Vignes 57155 MARLY – mail : [email protected]
MAS de Novéant 25 rue du Château
57680 NOVEANT-SUR-MOSELLE – mail : [email protected]
MAS de Petite-Rosselle Rue de l’Hôpital - BP 38
57540 PETITE ROSSELLE - Mail : [email protected]
MAS « Espace Handas » 2 rue des Sports
57410 ROHRBACH LES BITCHE – mail : [email protected]
MAS « Gabriel Houzelle »
2 rue des Ecoles 57780 ROSSELANGE – mail : [email protected]
Maison d’Accueil Spécialisée « L’Albatros » Rue du Donjon
VOLKRANGE 57102 THIONVILLE Cedex –
mail : [email protected]
MAS « Les Vignes » Ruelle des Hosties
57630 VIC SUR SEILLE - mail : [email protected]
Téléphone - Fax
Tél. : 03.87.55.41.89
Fax : 03.87.55.41.89
Tél : 03 87 38 55 11
fax : 03 87 38 55 20
Tél : 03.87.82.83.10
Fax : 03.87.81.31.92
Tél. : 03.82.82.94.05
Fax : 03.82.50.79.45
Tél. : 03.87.03.02.87
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