mesure et pilotage de la performance en milieu hospitalier

Transcription

Aix-Marseille Université
Faculté des Sciences Economiques et de Gestion - Aix-En-Provence
Mémoire universitaire pour l’obtention du Master professionnel,
Comptabilité, Finance, Fiscalité et Patrimoine.
Spécialité :
« Contrôle de gestion, Audit, Conseil »
MESURE ET PILOTAGE DE LA
PERFORMANCE EN MILIEU HOSPITALIER
Présenté et soutenu par :
MOSCATI Anthony
Tuteur académique : Frédéric LASSALLE
Maître de stage : Battseren DELGER
Centre Hospitalier du Pays d’Aix
Année universitaire 2014 - 2015
Remerciements
Ce mémoire universitaire découle d’une expérience professionnelle en contrôle de
gestion au sein du centre hospitalier du Pays d’Aix.
Je souhaite remercier Franck BRULHART, directeur et enseignant du Master 2
« Contrôle, Audit, Conseil », ainsi que Fréderic LASSALLE. Tout d’abord, pour leurs
conseils, mais également pour leur appui dans la recherche et la rédaction de ce
mémoire universitaire.
Je voudrais également remercier, Rémi BENIER-PISANI, Ingénieur au sein de la
cellule gestion de la performance, pour son accueil, son professionnalisme et son aide
dans l’apprentissage du métier de contrôleur de gestion au sein d’un centre hospitalier.
Ainsi que, Sandrine RAFINI et Mathias SCHOTT, pour leur confiance et leur
expérience dans le pilotage et la gestion de la performance dans le secteur public.
Enfin, je tiens à remercier Lucie NAUDY, ancienne élève du master CAC et
contrôleuse de gestion chez Activence, pour son soutien durant toute l’année
universitaire.
MOSCATI Anthony _ Mémoire universitaire 2014-2015
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Sommaire
INTRODUCTION ...........................................................................................................6
PREMIERE PARTIE : Comptabilité analytique hospitalière, lien entre analyse et
objectif ............................................................................................................................10
1.1 La comptabilité analytique hospitalière .....................................................................10
1.1.1 La Structure : Langage commun de gestion des établissements ............................11
1.1.2 Les outils de gestion : entre efficience économique et qualité des soins ..................15
1.2 La gestion interne du centre hospitalier du Pays D’Aix ...........................................20
1.2.1 CREA : analyse des coûts et des objectifs par pôle................................................21
1.2.2 L’analyse de coût comme support de gestion au pilotage des pôles ......................26
DEUXIEME PARTIE : Relation entre outil de gestion et management par les
objectifs ...........................................................................................................................31
2.1 De l’analyse des coûts à la gestion par les objectifs ..................................................31
2.1.1 Risque de dérive et application du devoir d’alerte en milieu hospitalier ...............32
2.1.2 La gestion par les objectifs : un générateur de performance ..................................35
2.2 Les difficultés à relier stratégie et objectifs au sein d’un centre hospitalier.............39
2.2.1 La communication managériale et décentralisation des fonctions supports...........40
2.2.2 Les obstacles internes de mise en œuvre ................................................................44
CONCLUSION ..............................................................................................................48
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................51
ANNEXES ......................................................................................................................53
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Table des figures
1. Les leviers de performance en milieu hospitalier ..........................................................7
2. Articulation simplifiée de la structure d’un établissement ..........................................12
3. Le FICOM au centre du dialogue de gestion ...............................................................13
4. La qualité des soins et services aux patients ...............................................................19
5. CREA : analyse des coûts et performance...................................................................22
6. Allocation par la méthode des coûts complets ............................................................23
7. Répartition des charges indirectes en cascade .............................................................25
8. Pilotage et compte de résultat analytique ....................................................................28
9. Pilotage par pôle à partir du CREA .............................................................................29
10. La performance globale dans un centre hospitalier ...................................................36
11. Objectifs et comptabilité analytique ..........................................................................38
12. Les cinq parties de la communication à l’hôpital ......................................................40
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Glossaire
CH
Centre hospitalier
T2A
Tarification à l’activité
CREA
Compte de résultat analytique
FICOM
Fichier commun de structure
MCO
Médecine chirurgie obstétrique
CHAP
Centre hospitalier Aix Pertuis
CAH
Comptabilité Analytique Hospitalière
SSR
Soins de suite ou de réadaptation
SA
Section d’analyse
UF
Unité fonctionnelle
CR
Centre de responsabilité
LOLF
Loi organique relative aux lois de finance
DGF
Dotation de financement global
ENC
Etude nationale des coûts
RTC
Retraitement comptable
UF
Unité fonctionnelle
GHS
Groupe Homogène de Séjour
EMSP
Equipe mobile de soins palliatifs
FHF
Fédération Hospitalière de France
HPST
Hôpital, Patients, Santé et Territoires
CPOM
Contrat pluriannuel d’objectif et des moyens
CME
Commission médicale d’établissement
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Introduction
Le système hospitalier français se caractérise par la coexistence des établissements de
santé privés et des établissements publics. Ces derniers qui ont affiché un déficit record
de 400 millions d’euros en 2013, sont confrontés à l’heure actuelle à de fortes
évolutions qui leurs imposent une meilleure maîtrise de leurs performances.
Les dernières règlementations qui imposent une restructuration progressive des modèles
de gestion en milieu hospitalier public incitent les équipes de direction à transposer aux
établissements de soins une maîtrise des budgets et des moyens en entrant dans une
logique d’efficacité et de gestion des performances.
En effet, la loi organique du 1er Août 2001 relatives aux lois de finance détermine pour
un exercice donné, « la nature, le montant et l’affectation des ressources et des charges
de l’Etat, ainsi que l’équilibre budgétaire et financier qui en résulte. Elles tiennent
compte d’un équilibre économique défini, ainsi que des objectifs et des résultats des
programmes qu’elle détermine ».
Ainsi, cette loi qui remplace l’ordonnance du 2 janvier 1959, conduit les centres
hospitaliers à définir des stratégies et manager des projets à partir de méthodes de
gestion qui se rapprochent fortement de celles employées par des entreprises du secteur
privé.
Face à des contraintes budgétaires de plus en plus fortes, les centres hospitaliers publics
ont besoin de repères chiffrés, mais également améliorer la performance et la gestion
qualitative dans la production et la réalisation des soins en recentrant leurs efforts sur la
façon dont l’activité est réalisée, d’identifier les consommations réelles, ainsi que les
ressources employées pour chaque unité de production en décomposant l’ensemble des
processus de création des coûts.
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Au-delà du cadre législatif, il s’agit donc pour les établissements hospitaliers d’opérer
un véritable changement dans leur gestion en mettant en place une culture par les
résultats comme modèle de management.
C’est à dire, « un mode d’administration qui établit le lien entre la dépense publique et
l’atteindre d’un résultat concret afin de mesurer la performance d’une politique ou d’un
programme »1.
Au regard de cette citation, la loi organique relative aux lois de finance (LOLF) dessine
un nouveau cadre budgétaire et comptable au travers duquel les centres hospitaliers
poursuivent une finalité de rénovation de la gestion publique autour de la notion de
performance pour répondre à la question suivante : Comment dépenser mieux ?
Cette nouvelle interrogation traduit la volonté des législateurs d’améliorer les résultats
en utilisant trois leviers comme pierre angulaire de la performance des centres
hospitaliers.
Qualité
PERFORMANCE
Efficacité socio-économique
Efficacité de gestion
Figure 1 - les leviers de performance en milieu hospitalier
Source : élaboration personnelle
En effet, ce changement a conduit progressivement à l’élaboration d’objectifs et de
nombreux indicateurs de performance internes qui « visent à accroître, dans le cadre
des moyens alloués, l’effet des politiques publiques ou la qualité des services rendus, au
1
« Culture du résultat et pilotage par les indicateurs dans le secteur public », Stéphanie
Chatelain-Ponroy, Samuel Sponem.
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moindre coût. Ils ne cherchent pas à rendre compte de ce que fait l’administration, mais
de l’impact de son action, de ses résultats »2.
Les objectifs qui expriment la trajectoire que l’on souhaite emprunter en vue d’atteindre
un but finalisé permet aux établissements de santé publique d’avoir une meilleure
emprise sur :

Les objectifs d’efficacité de gestion : c’est à dire, l’optimisation attendue des
moyens employés et des ressources consommées en fonction de ses « recettes ».

L’efficacité socio-économique : l’atteinte des bénéfices attendus par une
meilleure maîtrise des dépenses quelques soit le montant des « recettes » alloué.

La qualité des différents services (services de diagnostiques, service chirurgie,
service obstétrique) : autrement dit, la qualité des services attendue par les
usagés en vue de la satisfaction de leurs besoins.
Ainsi, le passage progressif d’un système de management dit « bureaucratique » fondé
sur une communication écrite, à un système de management beaucoup plus stratégique
constitue un cadre favorable au renouvellement de la réflexion sur les systèmes de
gestion et de contrôle des performances en milieu hospitalier.
Associé aux lois de finance, l’apparition de la tarification à l’activité (T2A) a mis un
terme au système de donations globales de financement des établissements de santé
publics qui étaient en vigueur depuis 19833. Ce mécanisme de régulation, utilisé pour
palier au décalage entre les autorisations de dépenses et l’évolution des charges, incite
les établissements publics de santé à optimiser l’usage de leurs ressources par la mise en
place d’un contrôle de gestion institutionnel basé avant tout sur des techniques de
comptabilité analytique hospitalière.
2
3
La réforme de l’Etat et la réforme budgétaire (LOLF) – Publication de novembre 2004
Décret n°83-744 du 11 Aout 1983
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Il montre l’importance des méthodes de comptabilité analytique pour les établissements
de santé publics. Celles-ci peuvent être employées en interne pour améliorer les
performances en créant des règles de gestion propres à l’établissement ou bien être
utilisées pour faire une comparaison entre les établissements dans le cadre de l’étude
nationale des coûts.
Ainsi, la CAH qui permet d’avoir une meilleure connaissance de la formation des coûts
et des recettes allouées aux différentes fonctions concourant à la production de
soins grâce au recensement des charges « par destination » doit pouvoir aider les centres
hospitaliers à atteindre leurs objectifs.
A ce titre, nous allons approfondir au travers ce mémoire universitaire la mesure et le
pilotage de la performance en milieu hospitalier. Tout particulièrement :
Quel est l’impact du compte de résultat analytique par pôle sur la
gestion par les objectifs au sein d’un établissement de santé public ?
Au cours de mon stage de Master professionnel au sein du Centre Hospitalier du Pays
d’Aix, j’ai été amené à travailler sur un outil de gestion interne qui mesure la
performance de l’organisation ; le compte de résultat analytique (CREA).
Cette méthode issue de comptabilité analytique hospitalière (CAH) comptabilise à la
fois les charges directes et indirectes pour obtenir un coût complet qui sera comparé aux
recettes du pôle afin de déterminer un résultat analytique ; mais aussi aux objectifs de
l’établissement.
Ce mémoire va donc se décomposer en deux parties. La première est consacrée aux
méthodes de calcul des coûts utilisées en milieu hospitalier. Nous présenterons la
comptabilité analytique hospitalière en faisant le lien entre l’analyse qui en découle et la
maîtrise des objectifs. Dans la seconde partie, nous aborderons une thématique moins
technique, mais beaucoup plus stratégique avec la notion de pilotage des établissements
hospitaliers par la déclinaison des objectifs propre à chaque organisation.
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PARTIE 1 : Comptabilité analytique
hospitalière, lien entre analyse et
objectif
Selon le ministère de la santé : « la comptabilité analytique est utilisée pour alimenter le
dialogue de gestion et favoriser une prise de décision éclairée, cela pour un pilotage
efficient des organisations et des activités de l’hôpital » 4 . En effet, la comptabilité
analytique, de par, ces outils de gestion permet d’estimer en théorie la contribution des
pôles hospitaliers à un équilibre financier global.
Nous allons analyser dans cette partie comment celle-ci exerce un lien vers le dialogue
de gestion dans un établissement. Mais également montrer le rôle des outils de gestion
internes au sein d’un centre hospitalier.
Afin de mieux comprendre cette partie, il est important dans un premier temps de
définir ce qu’est la comptabilité analytique hospitalière.
1.1 La Comptabilité analytique hospitalière (CAH)
La comptabilité analytique hospitalière occupe une place prépondérante dans le
financement des hôpitaux publics en France. Effectivement, pendant plus de 30 ans, la
CAH a contribué à définir les règles de financement des hôpitaux, mais également à
essayer d’améliorer leur gestion.
Comme nous allons le voir, la CAH n’est pas seulement employé comme outil
permettant de retraiter des informations de gestion internes. En milieu hospitalier, pour
utiliser la comptabilité analytique on doit connaître à l’avance des prérequis qui guident
4
Site officiel du ministère de la santé
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les contrôleurs de gestion dans l’élaboration d’outils de la comptabilité analytique. Nous
allons donc observer dans cette partie, l’un des fondements les plus importants pour
créer la comptabilité analytique hospitalière, à savoir la structure. Structure, qui, montre
également que par la volonté d’intégrer un langage commun de gestion, elle permet de
caractériser les objectifs d’un centre hospitalier.
1.1.1 La Structure : Langage commun de gestion des établissements.
La comptabilité analytique est un instrument de gestion destiné à calculer et analyser la
formation des coûts par produit et par activité. Toutefois, il est davantage utilisé comme
un instrument de communication permettant à l’ensemble des agents ayants des corps
de métier bien différents de « parler un langage commun », notamment grâce à la
formalisation d’une structure commune des établissements publics de santé.
Le compte de résultat analytique (CREA) utilise donc un découpage qui lui est propre
pour affecter ces charges directes et indirectes.
Pour satisfaire les objectifs des établissements, à savoir : une comparaison entre les
différents établissements de santé, ainsi que de répondre aux besoins de production du
centre hospitalier en lui-même (par exemple, l’accompagnement du patient), un fichier
commun de structure (FICOM) est utilisé. Il constitue « l’ossature » de l’entité par un
découpage analytique qui englobe toutes les activités d’un établissement de santé.
Il décompose les centres hospitaliers en unité fonctionnelle (UF), c’est la plus petite (ou
la plus fine) entité de l’hôpital, à partir de laquelle on collecte des informations
(dépenses ou recettes par exemple). On cherche par cette entité à mesurer une activité, à
quantifier un lieu. On identifie donc dans les UF des équipes (soit soignante,
administrative ou médico-technique) selon leur fonction et leur organisation.
Ce découpage se fait également en section d’analyse (SA). Ici, le niveau de découpage
en SA va dépendre avant tout des objectifs que poursuit l’établissement en matière de
calcul des coûts.
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Le centre de responsabilité (CR) recouvre un ensemble d’UF (il doit y en avoir au
moins deux). Le CR constitue essentiellement un découpage budgétaire du centre
hospitalier, c’est principalement le responsable qui négocie avec la direction les
objectifs d’activité et de moyens.
Enfin, le pôle constitue le plus grand niveau d’agrégat avant celui de l’établissement, il
regroupe donc des activités autour d’un projet médical commun.
Ces découpages internes et interdépendants entre eux sont nécessaires à l’élaboration
d’un arbre analytique. Une UF ne peut être contenue que dans une seule SA. De la
même façon, chaque UF est rattachée à un seul CR et chaque UF à un seul pôle.
Exemple de structure hospitalière :
POLE
Anesthésie
CR
CR
Traitement douleurEMSP
Anesthésiologie
UF
UF
UF
UF
EMSP et support
Unité d’évaluation
et traitement de
la douleur
Salle de soin post
intervention
Bloc anesthésie
maternité
Figure 2: Articulation simplifiée de la structure d'un établissement
Source : Guide méthodologique de la CAH
La mise en œuvre dite « technique » de la comptabilité analytique hospitalière repose
donc sur la mise en œuvre et le maintien de ce fichier. Son découpage, qui fait coïncider
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les activités réelles de l’établissement avec des unités fonctionnelles, facilite l’analyse
des CREA.
Il permet aux hôpitaux publics d’uniformiser leurs méthodes de traitement des charges,
mais également de partager (et non pas uniquement transmettre !) une vision commune
de l’établissement à l’ensemble des acteurs hospitaliers. Cette relation étroite entre la
mise en œuvre d’un langage uniformisé de gestion et le fichier commun de structure
peut se formaliser de la manière qui suit :
Influence sur le
comportement
Communiquer à
partir d'un
language commun
FICHIER
COMMUN DE
STRUCTURE
Circulation des
informations
Objectiver le
dialgue de gestion
Figure 3: le FICOM au centre du dialogue de gestion
Utilisé comme véritable relais d’information, le FICOM permet de comprendre,
d’échanger des données sous différents formats sans brouiller le message et en assurant
une bonne gestion des flux informationnels au sein de l’organisation.
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En effet, comme nous l’avons expliqué, le FICOM objectivise le dialogue de gestion en
veillant à l’harmonisation des supports et des méthodes d’analyse5. Cette spécificité du
milieu hospitalier contribue au développement du dialogue de gestion autour des
objectifs à atteindre.
Le FICOM permet d’informer les différents acteurs sur l’évolution des résultats du
centre hospitalier en faisant le rapprochement entre le compte de résultat analytique et le
niveau d’avancement relevé de manière ponctuelle en vue d’appréhender les coûts « des
productions à caractère médico-technique et logistiques ».
Ainsi, le FICOM développe une communication interne sur la formation ; mais
également externe en valorisant les résultats obtenus à partir d’une codification
commune des mêmes structures d’activité (MCO) dans la base de l’étude nationale des
coûts (ENC).
Le dialogue de gestion peut donc se faire entre la sphère stratégique d’élaboration de
projets d’établissements et les agents hospitaliers proches du terrain. Il contribue dans
ce cas à faciliter la double circulation des informations du haut vers le bas ; et
inversement ; mais aussi entre les différents établissements publics de santé qui peuvent
débattre et échanger sur les « bests pratices » à adopter.
Ces flux informationnels comme rouage des organisations contribuent à fédérer
l’ensemble des acteurs autour d’objectifs communs, de modifier leurs comportements et
pratiques professionnelles au sein des différents centres de responsabilité existants en
vue d’améliorer la performance globale du centre hospitalier et de créer des effets de
synergie en rendant les agents « acteur » dans leur propre évolution.
5
Il est possible d’observer cette harmonisation des supports et des méthodes de gestion dans la
décomposition de notre structure en ANNEXE 1. Chaque UF à une codification associée et des
outils de gestion de la performance préalablement défini ce qui permet l’établissement de figer
les méthodes de retraitement de données.
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En outre, nous allons aborder dans le second point de cette partie l’élaboration et la
pertinence des outils de gestion interne largement employé au sein des établissements
de santé.
1.1.2 Les outils de gestion : entre efficience économique et qualité des soins.
La croissance des dépenses de santé plus forte que celle des moyens financiers alloués
pousse les instances gouvernementales à s’interroger sur la notion de « bonne utilisation
des ressources ». Pour l’organisation mondiale de la santé, «la performance d’un
système de santé se mesure à sa capacité à améliorer l’état de santé de la population à
répondre aux attentes des personnes et des clients du système et à assurer un
financement équitable».
Selon cette citation, la performance d’un établissement de santé est donc fonction de
deux éléments indissociables :

L’efficience économique. Celui-ci désigne la mise à disposition de ressources
techniques et humaines qui seront déployées au sein des établissements publics
de santé afin de respecter le « contrat de résultat ». C’est à dire, les résultats
attendus par l’investissement de base ; qu’il soit ou non financier.

La qualité et l’accessibilité des soins et des services : approche organisationnelle
fondée sur la prise en charge des patients.
L’efficacité économique
Nous allons tous d’abord voir, la recherche de l’efficience économique au travers la
modélisation de gestion des activités terrain. En effet, celle-ci pour engendrer une
meilleure productivité des services hospitaliers suppose une parfaite connaissance et
compréhension des missions principales de l’hôpital
En se centrant sur la principale source de production à savoir : soigner ; les outils de
gestion internes mis en place pour atteindre les résultats souhaités sont primordiaux
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dans la bonne marche de l’organisation ; notamment si ils parviennent à appréhender les
fonctions et indicateurs clés du centre hospitalier.
En effet, les mécanismes de répartition des financements qui favorise l’amélioration de
la gestion hospitalière en contrôlant les dépenses ne permettent pas d’évaluer
l’efficience économique des établissements publics de santé. Les dotations à partir de
l’activité produite ont pour missions de responsabiliser les acteurs dans leurs dépenses
et de repartir de manière plus équitable les ressources financières entre le différent
établissement. En aucun cas, ces mécanismes de répartition contribuent à améliorer ou
maîtriser la manière dont le résultat est obtenu. Ils n’identifient pas les zones
d’incertitude ou encore les sources de maximisation du résultat par rapport aux
ressources déployées au sein des établissements de santé.
Cette carence des mécanismes de répartirions est nuancé par les outils de gestion
internes issus de la comptabilité analytique hospitalière qui sont utilisés comme
instruments de visibilité et d’anticipation.
Selon Grollier et Perard, 2003 6 : « …la comptabilité analytique, est un moyen de
diagnostic de l’efficience de l’établissement, il
doit permettre, dans une logique
devenue entrepreneuriale, d’identifier les sources d’amélioration de la productivité
hospitalière ».
C’est à ce sens, que les outils de gestion fondés sur des méthodes de comptabilité
analytique internes, occupent une place prépondérante dans la conduite des projets
hospitaliers. Aux prémices du pilotage stratégique, ils permettent d’avoir une image
figée, en temps réel, de la situation.
Le contrôle de l’efficience économique des hôpitaux posent donc un certain nombre de
questions : Quelles ressources doivent être allouées ? Comment répartir les recettes
entre les pôles ? Comment organiser le fonctionnement de l’établissement en vue
6
Guide de la Comptabilité Analytique Hospitalière.
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d’améliorer les résultats ? Comment déployer les bonnes ressources au bon moment ?
Combien devrais-je coûter ? Ou encore, combien puis-je financer ?
A ce sens, le compte de résultat analytique (CREA) joue un rôle indispensable au bon
fonctionnement de la structure et à l’optimisation du couple entre les moyens et les
résultats. Même si il ne permet pas à lui seul de prendre des décisions stratégiques, le
CREA contribue à alimenter ces pistes de réflexion en posant un diagnostic médicotechnique.
Cela nécessite la collecte, la communication et l’analyse d’informations médicotechniques afin de comprendre l’efficience des établissements publics de santé ; ou
encore pour poser un diagnostic médico-technique.
En effet, le compte de résultat (CREA) est utilisé pour mesurer la variation des charges,
mais aussi pour procéder à une étude comparative de plusieurs unités prestataires de
services pour les usagers sur une même année et mensuellement. Cette dernière avec
des pratiques de traitement uniformisées permet de procéder à des comparaisons et de
mettre en évidence les écarts significatifs pouvant être sources d’analyse et
d’amélioration. Ce qui à terme contribue à la détermination des actions prioritaires des
établissements.
Ainsi, les outils de gestion donnent la possibilité aux établissements de santé d’obtenir
de bons résultats en utilisant le moins de ressources possibles en répondant à la question
suivante : A partir d’un budget fixe, quels peuvent être les meilleurs résultats qu’il est
possible de réaliser pour un centre hospitalier ?
Dans le cas présent, la notion de résultat ne renvoie pas seulement aux résultats
financiers ou encore aux « gains monétaires ». Le résultat représente à la fois une
meilleure maîtrise des charges ; soit l’efficacité socio-économique que nous avons vu
dans l’introduction; mais également l’amélioration qualitative des services.
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Par exemple, un établissement de santé peut être jugé comme étant productif s’il arrive
aussi à réduire, à son niveau le plus bas, le temps de séjour. Ou encore, s’il arrive par
une bonne organisation des services à traiter le plus grand nombre de patients par jour.
Ainsi, nous allons voir un deuxième volet indissociable des outils de gestion interne ;
celui de la gestion qualitative des performances.
La qualité des soins
Quand on se place du côté de l’analyse interne, on se focalise aussi sur le fait que
l’amélioration de la productivité et la recherche de performance tourne également
autour du bien-être du patient et de la qualité de soins qui lui est accordé. En
contrepartie de leur financement, les hôpitaux doivent rendre un service de qualité qui
implique pour chaque établissement, la mise en œuvre de démarches de gestion
appropriées.
Selon la Fédération Hospitalière de France (FHF), « la qualité se définit comme
l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites, par l’engagement de la
structure hospitalière et des professionnels dans des actions pertinentes et systémique
d’amélioration de santé ».
Cette approche systémique de la qualité est complexe à appréhender. Etienne Minvielle,
dans son article « Les politiques d'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital. Quel
fondement organisationnel ? », Explique que dans l’approche de la qualité « les
professionnels de soins – médecins, infermières – réfèrent la qualité aux risques
encourus par les patients lors de la réalisation des actes techniques de soins. Les équipes
de direction sont pour leur part attachées au respect des règles de fonctionnement
interne à l’hôpital, la qualité relevant à leurs yeux de la conformité à des normes ou des
règlements intérieurs. Assemblées, ces interprétations donnent à la qualité des soins
l’aspect d’une co-production qui met en jeu l’élaboration et la soumission à des règles,
normes, et conventions administrative-professionnelles ».
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Ainsi, les approches inter-reliées de l’amélioration de la qualité dans les services publics
peuvent différer selon les agents et couvrent un ensemble d’enjeux pour l’organisation
qui de fait et par définition peuvent être assez disparaitre. L’amélioration de la qualité
des soins est fonction de nombreux facteurs sur lesquels sont élaborés les indicateurs de
gestion de la performance hospitalière. Elle peut se schématiser de la manière
suivante :
Support
logistique
médicale
Délivrer les médicaments
Maintenir le matériel
médical
Support
logistique
hôtelière
Support
"diagnostic"
Qualité des soins et
services aux patients
(hébergement,
hospitalisation, soins
externes)
Livrer les repas, évacuer
les déchets, entretenir les
sols
Réaliser les examens
diagnostiques sur
demande des services
cliniques
Support
administratif
Figure 4: la qualité des soins et services aux patients
Source : Sandrine Rafini, contrôleur de gestion CH du pays d’Aix
Ainsi ces deux termes : efficience économique et qualité des soins agissent en lien dans
un hôpital public pour être garant de sa performance. Les outils de gestion prônés par
les différents établissements de santé ont donc pour finalité d’optimiser au mieux les
résultats dans un contexte particulier.
En effet, il subsiste un risque majeur induit par les contraintes financières. La
maximisation des résultats économiques en fonction des ressources déployées peut
conduire certains établissements à compenser la diminution des recettes par une
augmentation de l’activité. A ce sens, l’accroissement de l’activité peut très vite devenir
plus important que la façon dont elle est obtenue. Ainsi, ce choix peut être source
d’efficacité mais contribuer à terme à alimenter un cercle non plus vertueux, mais
vicieux où on dégrade continuellement la qualité des services et la satisfaction du
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personnel. A ce titre, les outils de gestion internes de la comptabilité analytique doivent
se compléter et non se confronter pour trouver un juste équilibre dans la gestion des
établissements de santé.
Par exemple, l’évaluation médico-économique des pôles à partir du compte de résultat
analytique et l’étude nationale des coûts ne présentent pas la même finalité. Les
méthodologies d’évaluation de l’efficience économique et qualitative peuvent être
disjointes. Ce qui oblige parfois les hôpitaux publics à reprendre plusieurs fois les
mêmes tâches en fonction des outils afin de définir les grandes lignes directrices.
C’est dans ce contexte qu’il est important de ne pas perdre de vue la fonction première
et l’intérêt de la mise en œuvre de ces outils de gestion.
Dans la partie suivante, nous allons aborder un cas beaucoup plus concret afin
d’illustrer nos propos, en observant l’utilisation du compte de résultat analytique
(CREA) comme un outil de mesure de la performance et des objectifs d’un centre
hospitalier, et en particulier l’analyse de coût de l’établissement de santé du pays d’Aix.
1.2
La gestion interne du centre hospitalier du pays d’Aix
Le centre hospitalier du pays d’Aix est né en 2012 de la fusion du centre hospitalier de
Aix en Provence et celui de Pertuis. Prompt à de nombreuses difficultés de gestion le
site de Pertuis a donc bénéficié de l’appui et de l’aide du service administratif de
l’hôpital d’Aix en Provence.
Aujourd’hui avec plus de 952 lits, le centre hospitalier du pays d’Aix (CHAP) constitue
un établissement qui offre une importante part d’activités médicales, avec notamment la
plupart des activités de médecine chirurgie obstétrique (MCO), des activités de moyen
séjour avec les soins de suite et de réadaptation (SSR), et enfin les activités liés aux
hospitalisations à domicile (HAD) de long séjours et soins de longue durée.
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En Région PACA, les établissements publics de santé se trouvent dans un
environnement assez concurrentiel compte tenu de la capacité des usagers à passer d’un
établissement de santé publics à un autre. Il y a en effet plus de 300 établissements de
santé dans la région, c’est donc dans le but d’élargir son champ géographique que le
centre hospitalier du Pays d’Aix a fusionné avec Pertuis, et que le centre hospitalier agit
en coopération avec d’autres établissements de santé de proximité tels que les hôpitaux
de Manosque et de Digne les Bains.
1.2.1 CREA : Analyse des coûts et objectifs par pôle
Comme observé lors de l’introduction la tarification à l’activité (T2A) a largement
contribué à la modification de la manière de penser et d’agir dans les hôpitaux publics
en France. On va assister à un nouveau dialogue entre les acteurs de l’établissement car
on ne parle plus seulement de l’affectation et la description des coûts mais à une
harmonisation entre les coûts et les recettes. Cette nouvelle approche a favorisé
l’introduction au sein centre hospitalier de la gestion par les objectifs.
Le CREA est alors apparu comme un outil de gestion interne permettant de traduire une
certaine volonté d’efficience de l’établissement de santé. Ici, l’efficience se caractérise
par « …la capacité d’une organisation à obtenir de bons résultats en utilisant le moins
de ressources possibles…» 7 . C’est à dire, obtenir des résultats et une productivité
importante avec un budget de départ qui est fixe.
Dans ce point, nous allons voir dans quelle mesure la gestion interne peut influencer la
bonne marche d’un hôpital public. En effet, depuis la mise en place d’une nouvelle
gouvernance en 2003, les établissements de santé ont mis en œuvre le CREA qui permet
de contrôler et réguler leurs activités à partir de la fixation d’objectifs. Effectivement, le
CREA découle de la volonté des établissements de contrôler leurs activités et de la
chiffrer en vérifiant que ce qui est produit correspond à l’effet attendu.
7
Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé, ANAP
Page 21/58
Alors comment le CREA se construit-il ? Quelle est sa pertinence au sein d’un centre
hospitalier ? At-il des limites ?
Entrées
Activités
Ressources
Moyens
Sortie
Coût/Sortie
PERFORMANCE= EFFICACITE+EFFICIENCE
Figure 5: CREA : analyse des coûts et performance
Source : la boîte à outil du contrôle de gestion
Le CREA a pour mission d’identifier les pôles de l’hôpital qui influencent positivement
ou négativement sur la situation financière générale de l’établissement ; mais surtout de
permettre aux différents pôles de se mobiliser autour d’objectifs qui peuvent être liés ;
par exemple à leurs activités ou plus globalement à des objectifs communs de
l’organisation. En effet, cette approche permet aux établissements publics de santé
d’avoir une vision globale de la performance, ainsi que l’opportunité de pouvoir la
piloter.
A la notion d’efficience économique, de la qualité et d’accessibilité des soins ; il est
possible de rajouter celle de l’efficacité au travers de la mesure du résultat. C’est à dire
selon Aristide Briand, « l’aptitude des établissements de santé à remplir leur mission de
soin ». Cette dernière permet au compte de résultat analytique hospitalier de prendre
une dimension nouvelle. L’analyse de l’efficacité suppose l’élaboration d’objectifs
Page 22/58
permettant d’établir le niveau de réalisation des résultats escomptés compte-tenu des
buts atteindre. Comme l’a expliqué A. Bourguignon «la performance n’existe pas en
soi; elle est fonction des représentations de la réussite ».
Bien au-delà de l’élaboration d’un diagnostic médico-technique et d’analyse des coûts ;
la mise en place d’un suivi à partir des objectifs permet d’introduire une vision
évolutive des charges et de leurs répartitions. La revue régulière des indicateurs coûts
associés au CREA 8 permet de vérifier si l’établissement se dirige vers les objectifs
définis par les cadres dirigeants et de réorienter les actions dans le cas de dérives
avérées. Pour une meilleure appréciation le CREA se décompose en dépenses (Charge
direct et indirect) et recettes par pôle, puis soumis aux différents chefs de services.
Nous allons donc nous attarder sur les dépenses indirectes, car ce sont elles qui posent
le plus de problèmes à l’élaboration du CREA et la mesure de l’efficacité ; car si les
charges directes sont imputables sans ambiguïté, les charges indirectes quant à elles sont
issues des activités dites « support » qui sont répartis au moyens de clés de répartition
(ou ventilation).
CHARGES
(Incorporelles)
Frais de
personnel
Charges
indirectes
AFFECTEES
Achats
Amortissement
COÛT
Charges directes AFFECTEES
sans calcul intermédiaire
Charges
indirectes
REPARTIES
A l’aide des
clés d’allocation
COUT DES
CENTRES
D’ANALYSE
Cession
Couts
IMPUTES
en fonction
des
Des unités
d’œuvre
consommées
DES AFFAIRES
DES PRODUITS
DES PATIENTS
Figure 6 : Allocation par la méthode des coûts complets
Source : le contrôle de gestion en milieu hospitalier
8
Il est possible d’observer le compte analytique du pôle en annexe 2
Page 23/58
Ainsi nous allons évoquer d’un côté les dépenses indirectes liées au plateau technique,
puis les charges indirectes liées à la logistique des centres hospitaliers ; les contraintes
et méthodes d’amélioration de l’efficacité dans l’atteinte des objectifs de coûts.
Les dépenses indirectes liées au plateau technique
Celles-ci reposent sur une ventilation des unités d’œuvres. Les unités d’œuvres (U.O)
permettent d’apprécier au mieux l’évolution le coût des charges indirectes. Elles
peuvent être élaboré par les instances nationales telles que l’étude national des coûts
(ENC) ou bien être définies par les acteurs du centre hospitaliers (c’est donc
principalement à cause du choix des unités d’œuvres que le CREA est un outil de
gestion qui ne permet pas de se comparer aux autres établissements de santé). Il est
donc préférable dans le cadre d’une comparaison inter-établissements d’utiliser les
unités d’œuvres définies par l’étude nationale des coûts car cela permet de rapprocher
l’établissement du tronc commun9 valorisant son potentiel de comparaison externe avec
les autres établissements (si et seulement si l’établissement de santé, comme nous
l’avons spécifié au-dessus, utilise les mêmes unités d’œuvres et les mêmes méthodes
d’analyses).
En plus de cette première limite analytique dans la mesure de l’efficacité des dépenses
indirectes liées au plateau technique; d’autres limites subsistent tout de même quant à la
construction d’un CREA. Car si nous avons énoncé ci-dessus que l’imputation des
charges logistiques et de structure aux pôles cliniques doit obéir au modèle de l’ENC,
cette méthode repose sur une affectation forfaitaire. C’est à dire, au prorata des
dépenses directes qui ont été constatés. Toutefois dans un souci de gestion
opérationnelle, les établissements de santé souhaitent apprécier et affecter les dépenses
réelles par pôle. En effet, les difficultés de retraitement des charges indirectes
constituent de véritables zones d’ombre en termes de maîtrise des coûts.
9
Le tronc commun est l’ensemble des règles et des méthodes misent en place par la
comptabilité analytique hospitalière dans le but d’élaborer des outils de gestion
Page 24/58
Ainsi pour apprécier leurs performances, la cellule de gestion a dû s’éloigner des
méthodes de l’ENC afin de permettre aux différents chefs de pôles de connaître leur
apport. La « personnalisation » et « adaptabilité » de l’usage du CREA rendent les
comparaisons entre établissements complexes à amorcer ; ce qui réduit le champ
analytique et de pilotage de cet instrument de gestion qui reste interne et propre à
l’établissement qui le met en œuvre.
Les charges indirectes liées à la logistique
On distingue parmi elles des charges dites de logistique médicale (LM), de
blanchisserie, de restauration et de logistique générale (LGG). Celles-ci se retrouvent
dans une ventilation et une répartition dite en « cascade ». Comme nous le montre ce
schéma.
Centre A
Centre B
Centre C
Figure 7 : Répartition des Charges indirectes en Cascade
Source : Guide méthodologique de la CAH
On va utiliser ce modèle de répartition sans tenir compte des prestations réciproques que
peuvent se fournir les sections d’analyses. Il va donc être nécessaire de définir à
l’avance un classement de priorité pour le déversement des charges indirectes à traiter.
Cette méthode de traitement des charges logistiques à côté des difficultés d’imputation
de ces charges, la question de la répartition qui se fait à partir des résultats par activité.
Page 25/58
Dans le cadre de l’élaboration du CREA, pour chaque activité support est associé un
coût de référence qui représente le prix de cession interne sur la base de l’activité. Par
exemple, quel que soit le coût de production de « A » pour le laboratoire d’analyse,
« A » sera imputé au tarif en fonction du nombre d’unités consommées. Ainsi, la
difficulté majeure dans la fixation des objectifs de coût réside dans la détermination du
niveau d’activité.
Cette contrainte d’anticipation impacte directement la fixation des objectifs de coûts.
D’autant plus que cette partie variable des charges est fonction du volume d’activité ce
qui créait des distorsions dans l’analyse des coûts et donc de l’évaluation du niveau
d’efficacité de l’établissement.
Toutefois, malgré les difficultés internes de retraitement des charges indirectes, le
CREA comme instrument de maîtrise permet d’appréhender les trois aspects
indissociables de la performance hospitalière ; à savoir l’efficience de la production de
soin, la qualité et l’accessibilité aux soins ; et l’efficacité socio-économique. En effet, le
rapprochement des résultats aux objectifs permet aux établissements d’avoir une vision
de la situation à un instant « t » ; mais également de rendre compte de l’évolution des
charges médico-techniques et logistiques par pôle. Selon P. Drucker la gestion par les
objectifs est « un principe de direction qui donne libre cours à l’énergie et à la
responsabilité individuelle, qui trace en même temps une voie commune de vues et
d’efforts, qui établit le travail d’équipe et qui harmonise les intérêts personnels et le
bien-être commun ». En rupture avec les méthodes dites « traditionnelles » d’analyse de
coûts, la gestion des activités par les objectifs intègre la notion de pilotage des activités
avec l’ajustement du système.
1.2.2 L’analyse de coût comme support de gestion au pilotage des pôles
Les centres hospitaliers publics sont de plus en plus sensibilisés à l’impact économique
des décisions qu’ils prennent dans le cadre de leurs activités. Le développement des
pôles impliquent que les cadres et responsables administratifs de pôles traduisent au
quotidien ce que la gestion économique des hôpitaux est capable d’apporter au médical.
Page 26/58
Même si il n’existe aucune valeur étique permettant d’évaluer le prix d’une vie, il
convient d’avoir à l’esprit que les ressources disponibles restent limitées en moyens
humains et financiers. Ainsi, l’analyse des coûts pose la question de l’utilisation que
l’on en fait. Selon le dicton, « Décider, c’est choisir », le choix renvoie inévitablement
à l’objectif qu’on voudrait atteindre mais surtout à la trajectoire qu’on souhaite adopter
pour y parvenir. En effet, choisir la trajectoire de développement d’un pôle nécessite
l’abandon de perspectives pour tendre vers de nouvelles perspectives de développement
beaucoup plus efficaces ; voir efficiente. C’est à ce sens que l’analyse des moyens et
des activités des établissements de santé occupe une place prépondérante dans le
maintien et le développement possible de l’établissement public de santé.
Dans la volonté de décentralisation des hôpitaux avec des liens resserrés entre le corps
médical et la direction, ainsi que la mise en place d’une gestion de proximité afin de
faciliter la prise de décision, les pôles sont devenus les nouveaux centres de gravité de
gestion des centres hospitaliers.
Chaque pôle est placé sous la responsabilité d’une direction médico-économique » qui
regroupe un directeur de pôle et un coordinateur médical qui assurent de manière
conjointe la gouvernance du pôle pour tout acte de portée stratégique et de gestion.
Ainsi, ces directions fonctionnelles revêtent deux fonctions majeures dans le pilotage
des activités :

Elles constituent des relais de transmission de la politique générale de
l’établissement à appliquer. Elles font appliquer le principe de subsidiarité en
figeant les différents niveaux de responsabilité pour maintenir la cohérence de
l’entité. C’est à dire que lorsque l’action publique est nécessaire, chaque
décision doit être prise par les professionnels concernés qui sont au cœur ou bien
au plus près du problème.

Elles apportent un support technique et une aide à la décision pour la
conduite des activités des pôles hospitaliers. Elles servent de relais
d’information et d’encadrement pour les différentes unités fonctionnelles.
Page 27/58
Stratégie (projet
d’établissement)
Résultat
Actions correctives
CREA
Analyse
commune et
action partagée
Allocation des
ressources
OBJECTIFS
CONTROLE ET ANALYSE
DIRECTION
Valorisation des
activités
DIRECTIONS OPERATIONNELLES
Figure 8 : Pilotage et compte de résultat analytique
Source : Sandrine Rafini, contrôleur de gestion CH du pays d’Aix
Sur ce dernier point, les établissements de santé ont besoin d’outils et de méthodes
d’analyses. Ne pouvant que seulement optimiser la répartition des recettes, les
établissements publics de santé ont néanmoins la possibilité d’agir sur la formation des
coûts à partir du CREA.
Pour ce faire, les hôpitaux publics de santé utilisent un ensemble de règles et de
méthodes d’analyse qui leurs permettent de suivre des indicateurs de coûts pour aider
les pôles à faire appliquer aux unités fonctionnelles (UF) les décisions relatives à la
bonne gestion de l’organisation qui ont été prises. Ainsi, le CREA est utilisé comme
système d’information décisionnaire. En effet, il permet d’apporter trois informations
indispensables au pilotage des pôles :
Page 28/58
Appréciation
de la
rentabilité
Contribution
de chaque
pôle
Décomposition du
résultat
Figure 9 : Pilotage par pôle à partir du CREA

L’appréciation de la rentabilité : l’appréciation de la rentabilité opérationnelle
des pôles se fait grâce à comparaison du coût de revient aux recettes qu’ils
génèrent. En effet, le compte de résultat analytique permet de faire un « état des
lieux » de la situation en participant et en évaluant la rentabilité de chaque
service au résultat général du pôle.

La contribution de chaque pôle : le CREA permet de connaître la contribution
des « activités médicales » au financement des frais fixes ; c’est à dire des frais
induits par le fonctionnement logistique, la structure ou encore l’administration
de l’établissement. Mais également, de savoir si les ressources engagées sont
sources de gaspillage ; ou bien de création de valeur.

L’appréciation de la rentabilité : en effet, la décomposition du résultat d’un
centre hospitalier en contribuant à l’identification de l’origine des gains et des
pertes de chaque pôle ou service.
Page 29/58
Ainsi, le CREA permet d’appréhender la formation des coûts sous une approche plus
stratégique en amont de la prise de décision pour planifier leurs ressources. Cet « outil
de connaissance » fait le rapprochement entre les résultats et les objectifs ; mais
également contribue à partager des diagnostics pertinents entre les acteurs qui placent
l’action au centre des préoccupations plutôt que le contrôle et la répartition des charges.
En effet le CREA repose sur l’élaboration d’indicateurs compréhensibles; ainsi que des
données exhaustives et homogènes à l’ensemble des pôles pour orienter les
comportements. Il apporte aux établissements de santé un outil de comptabilité
analytique interne adapté à leurs interrogations et à leurs besoins de visibilité quant à la
gestion internes des dépenses.
Pour renforcer les résultats d’un établissement de santé deux éléments rentrent en
considération : une parfaite maîtrise des charges et une bonne gestion de la valeur.
Ainsi, nous allons voir dans notre seconde partir la relation entre les outils de gestion et
le management par les objectifs.
Page 30/58
DEUXIEME
PARTIE :
Relation
entre outil de gestion et management
par les objectifs
On a pu observer au cours de la partie précédente le fait que les outils de gestion et
notamment l’outil de gestion interne (CREA) utilisé par la majeure partie des centres
hospitaliers permet un lien avec la volonté d’accroitre la performance globale de
l’établissement. Cet outil élaboré par la comptabilité analytique hospitalière (CAH) agit
en lien avec les objectifs des établissements de soins. Il est une marche à suivre dans la
poursuite et l’atteinte des objectifs.
2.1 De l’Analyse des coûts à la gestion par objectif
Selon Peter Drucker, la gestion par objectif se fonde sur « l’attribution à chaque
employé d’objectifs…mis en commun par la suite et ainsi guider leurs performances
dans le but d’accroitre celle de l’organisation… ».
Depuis l’annonce de la nouvelle gouvernance et la volonté de décentralisation des
hôpitaux publics, il est possible de faciliter le dialogue de gestion. En effet, la quête
d’une nouvelle gouvernance va permettre d’alléger et rénover l’organisation
hospitalière, qui va permettre de pallier au manque d’autonomie et une meilleure
description des missions de l’ensemble d’un centre hospitalier.
En effet, cette cassure opérée par la volonté de la plupart des directeurs des
établissements de santé est la bienvenue car le mode traditionnel n’arrive plus à
répondre aux besoins des usagers. Ce changement d’orientation va devoir faire appel à
Page 31/58
la responsabilisation de chacun des acteurs que ce soit au sein des organes de direction,
ou du corps médical ainsi que l’ensemble des conseils d’administration.
2.1.1 Risque de dérive et application du devoir d’alerte en milieu hospitalier
Le calcul des coûts est une procuration capitale pour les centres hospitaliers dans un
environnement ou on recherche, aujourd’hui à constamment améliorer ses performances
et avoir une grande réactivité face aux projets d’établissement. Les deux leviers les plus
couramment utilisés pour améliorer les performances au sein des centres hospitaliers
sont :

L’accroissement de la productivité afin de répondre à l’ensemble des besoins

La réduction des coûts pour optimiser les charges de gestion
La comptabilité analytique hospitalière est avant tout un processus, au service des
établissements de santé, qui doit assurer l’atteinte de la performance et la bonne
utilisation des ressources. En effet, elle permet aux dirigeants d’analyser les
informations de gestion ; si elle s’éloigne ou non de la voie dite « normale » en fonction
des objectifs élaborés et des données historiques de l’établissement.
L’analyse des coûts, des marges et des écarts par pôle d’activités apporte une
modélisation de l’organisation. Cette vision globale permet au contrôleur de gestion
hospitalier d’alerter sur les incohérences ou l’insuffisance d’informations afin de mettre
en évidence certain dysfonctionnement pouvant altérer la prise de décision.
Trouvant ses origines dans le nom de «whistleblowing » (le contrôle de gestion en
milieu hospitalier, Frédéric Jerôme et Alexandre Pain), les contrôleurs de gestion en
milieu hospitalier sont, à côté de leurs compétences techniques, considérés comme des
lanceurs d’alerte. En effet, les outils d’analyses des coûts doivent permettre aux
établissements de détecter et de communiquer les risques de dérives de coûts ou
dysfonctionnements potentiels.
Page 32/58
Souvent associé à la notion de critique positive (concept très récent en milieu
hospitalier), détection des risques de dérives suppose « d’avoir un esprit critique ; c’est
donc de faire preuve de jugement et de perspicacité ». A ce sens, le diagnostic de coût
nécessite de prendre un peu de distance par rapport aux agents hospitaliers et aux
méthodes de calcul utilisées.
L’analyse des coûts à partir du CREA met en évidence trois types de risques :

Des risques techniques : comme nous l’avons abordé, le compte de résultat
analytique est soumis à des règles de ventilation. Celles-ci sont complexes à
mettre en œuvre et nécessitent parfois d’avoir une anticipation du volume
d’activité à moyen terme des activités. Ce qui peut altérer les résultats constatés
et donc la détermination des objectifs.

Des risques d’information : pertinence et l’exactitude des dépenses et des
recettes collectées, qui sont les informations pour construire le CREA.

Des risques de résultat : dérives potentielles pouvant avoir un impact financier
non négligeable.
En effet, les dérives de coûts en milieu hospitalier peuvent être induites par des risques
de différentes natures. Selon Cauvin et Coyaud (1990), il existe trois lignes directrices
qui animent le système de gestion. C’est à dire, « la contingence du système par rapport
à la politique en matière de stratégie et de structures, la convergence organisationnelle
sur des objectifs et réalisations communs, la cohérence du processus coordonnant et
intégrant les différentes phases ». Ainsi, il est possible de distinguer trois types de
risque inhérents à la gestion des coûts :

« La contingence du système » qui exprime les risques associés à l’activité
hospitalière. C’est à dire, les risques liés à l’interdépendance entre la structure et
le fonctionnement en fonction des objectifs de prise en charge globale des
patients et la qualité des services. Ces risques majeurs déterminent les
caractéristiques de système de gestion interne et les démarches du contrôle de
gestion en milieu hospitalier.
Page 33/58

« La contingence organisationnelle» qui est le degré de contrôle et de
responsabilité associé au risque de procédure (application et respect des process
établis)

« La convergence organisationnelle » qui représente le risque humain. C’est à
dire le fait de respecter et adhérer les corps médico-techniques aux objectifs de
l’établissement de santé.
Les outils de gestion d’analyse des coûts vont permettre au contrôleur de gestion
d’endosser un rôle de « régulateur de risques ». En effet, il doit avoir une grande
sensibilité quant à l’outil de gestion qu’il utilise et appliquer son devoir d’alerte lors de
la détection de ces risques ; notamment si ils sont susceptibles de nuire à la performance
de l’établissement.
Ainsi, ils doivent être analysés et signalés. Cette perspective nouvelle du contrôle de
gestion en milieu hospitalier oblige les établissements de santé à s’interroger sur le sens
des pratiques, à articuler le contrôle de gestion à la dynamique stratégique et à penser
des organisations complexes, multiples, labiles, ouvertes sur leurs environnements et
mobilisant des acteurs appartenant à plusieurs d’entre elle » Cauvin (1999).
L’objectif des outils de gestion fondées sur l’analyse des coûts de faire remonter des
informations pertinentes, mais aussi d’alerter sur les risques identifiés en maintenance
un certain niveau de qualité. Ainsi, pour Cauvin, il convient « d’adopter une approche
des coûts plus conforme à la sociologie hospitalière et aux modes de prise en charge
actuels ou en développement : cette approche est celle de la comptabilité par activités ».
Ce raisonnement en termes d’analyse de la formation des coûts par pôle permet de «
décrypter le processus d’élaboration du service hospitalier en identifiant les facteurs
inducteurs de coût responsables de l’efficacité de la prestation (correspondance aux
attentes des patients) » (Cauvin, 1999). Cette approche permet de faire une double
analyse :
Page 34/58

Une analyse technique des résultats obtenus sous forme de constat.

Une analyse stratégique des résultats obtenus et des causes des écarts sous
forme de diagnostics (identification des risques et des points forts du système
actuel de répartition).
Ce second point suppose une démarche beaucoup plus interactive qui dépasse la simple
idée du calcul des coûts ; ce qui permet de lui associer une véritable gestion.
Effectivement, la notion de devoir d’alerte est inséparable du pilotage et du
management.
On va observer dans ce second point la relation entre la performance et les outils de
gestion. Et comment par les objectifs, les contrôleurs de gestion contribuent à générer
de la performance dans un secteur sécurisé et propice aux réformes.
2.1.2 Gestion par objectif : un générateur de performance
Essayer de définir le concept de performance est difficile. En effet, selon Bourguignon
(2000) elle peut se définir « comme la réalisation des objectifs, quels que soient la
nature et la variété de ces objectifs. Cette réalisation peut se prendre au sens strict ou
au sens large du processus qui mène au résultat… ». C’est à dire que la performance est
à la fois un résultat (qu’il soit positif ou négatif), une action (tributaire du résultat), ou
encore la capacité de l’organisation à atteindre le but qu’elle s’est fixé avec succès (ce
qui selon Bourguignon constitue un aboutissement).
En effet, on a évoqué pendant longtemps la performance financière d’une entreprise
comme seule performance légitime. Aujourd’hui, et surtout dans les établissements de
santé, il a été observé que pour atteindre la rentabilité et la pérennité d’une organisation,
un grand nombre de critères doivent être pris en considération. La performance doit être
générée en amont. Elle n’est donc plus seulement le bénéfice final résultant d’une
action. C’est également, les choix qu’on fait et la manière utilisée pour atteindre un
résultat. On va donc parler non plus de performance au sens strict mais de performance
globale.
Page 35/58
Celle-ci découle d’un cheminement propre à l’organisation et aux effets de synergies
internes. Pour Caballero et Dickinson, 1984 « La performance objective est en grande
partie une illusion. Elle est importante, mais la dimension la plus importante réside dans
la manière dont cette performance est perçue ».
Ainsi, la performance globale est plus large et plus complexe à définir car elle revêt à la
fois un concept polymorphique (plusieurs formes) et polysémique (plusieurs sens). En
effet, il est important de montrer que pour Baret (2006), la performance globale touche
des aspects « multidimensionnel ». Elle prend en compte plusieurs éléments et elle se
réfère avant tout à la stratégie poursuivie par l’organisation. Selon Bourguignon (1995),
« en matière de gestion, la performance est la réalisation des objectifs organisationnels
». Pour Lorino (2003) «... est donc performance dans l’entreprise tout ce qui, et
seulement ce qui, contribue à améliorer la création nette de valeur ».
L’évolution législative dans le secteur de la santé incite les établissements publics
médico-sociaux à développer une culture de la performance. Au sein des établissements
de santé, on parle aussi bien de performance financière que de performance sociale ou
encore de performance économique. Nous pouvons schématiser celles-ci de la manière
suivante :
Performance
Sociale
Performance
Economique
Performance
Financière
Performance
Globale
Figure 10 : La performance Globale dans un centre hospitalier
Page 36/58
Cette performance globale vise à harmoniser les performances individuelles et
collectives. Elle intègre les performances économiques, sociales et financières au centre
des préoccupations des parties prenantes autour de trois concepts fondamentaux : la
gestion des risques, des coûts et de la qualité.
Cette conceptualisation de la performance et pilotage interne des établissements de
santé repose sur cinq leviers distincts :

L’efficience des processus de production : organisation des performances
médico-techniques et capitalisation de meilleurs pratiques terrains à partir
d’outils de performance.

La transformation des établissements : avec le déploiement de nouveaux
projets.

Une culture partagée des résultats et de la performance : accompagnement
des pôles et amélioration de leurs performances ; développement du pilotage
interne ; programme d’accompagnement au changement.

Des investissements efficaces : élaboration de plans d gestion pluriannuels et
accompagnement de l’équipe de direction dans mise en place, le suivi et la
réussite des projets d’établissements.

Des ressources valorisées et adaptées aux besoins : développement qu’une
gestion plus souple des ressources humaines avec plus de mobilité.
Outre la performance économique et financière indispensable à toutes organisations, la
gestion par objectif peut être un générateur de performance sociale. Pour P. Drucker
(1954), cet outil d’accompagnement est « un principe de direction qui donne libre cours
à l’énergie et à la responsabilité individuelle, qui trace en même temps une voie
commune de vues et d’efforts, qui établit le travail d’équipe et qui harmonise les intérêts
personnels et le bien-être commun ». Cette performance est largement identifiée en
milieu hospitalier. Elle permet de laisser une place importante aux facteurs humains
dans l’organisation. En effet, la gestion par les objectifs contribue à renforcer le partage
des informations et d'une vision commune de l’organisation à des horizons plus ou
moins lointains.
Page 37/58
Au sein du centre hospitalier du pays d’Aix, la prise en compte de la performance dite
sociale est importante pour les différents acteurs de l’organisation. Pourquoi ? Dans une
institution en perpétuelle évolution telle que le milieu hospitalier, la définition des
objectifs, la recherche de l’efficience engendré par la qualité de soins distribuée au
patient est sans cesse remise en question. Il est donc indispensable pour chacun de
posséder des valeurs et des indicateurs de suivi permettant à chacun de connaître le
niveau d’avancement. (Échelonnage vers but à atteindre).
L’intérêt de cette gestion est de pouvoir vérifier que les objectifs qui sous-tendent la
stratégie choisie par l’établissement de santé sont bien suivis ; de pouvoir conseiller les
opérateurs dans leurs actions à partir d’analyses de résultats et des indicateurs de
gestion ; de capitaliser les informations et alimenter les réflexions stratégiques ;
d’alerter et de gérer rapidement les dysfonctionnements.
Ainsi, la comptabilité analytique de gestion peut être génératrice de performance
globale. Elle endosse une mission de pilotage de la performance en s’assurant de la
pertinence et de la tenue des objectifs pour les centres hospitaliers publics
INFORMER
EXPLIQUER
ROLE DE LA
COMPTABILITE
ANALYTIQUE
HOSPITALIERE
PREVOIR
CONTR0LER
Figure 11 : objectifs et comptabilité analytique hospitalière
Source : Objectifs et rôle de la comptabilité analytique Patrick Boisselier
Page 38/58
Comme nous avons pu le voir dans les différents points exposés ci-dessus la
comptabilité analytique permet de mettre en avant et de valoriser la performance
globale des établissements de santé publics.
Elle joue un rôle essentiel dans l’atteinte des objectifs au sein de centre hospitalier.
Toutefois, dans le cadre de l’analyse des coûts les organisations hospitalière, notamment
dans le secteur public rencontrent des difficultés à relier stratégie et objectifs.
2.2 Les difficultés à relier stratégie et objectifs au sein d’un centre hospitalier
La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) du début de la fin des années 2000
a amorcé les discussions sur le nouveau mode de management en milieu hospitalier.
On a pu constater à travers de ce mémoire que les objectifs majeurs d’un établissement
de santé sont l’adaptation du financement des activités de l’établissement ; ainsi que le
pilotage et le management de la performance (par l’élaboration d’outil de gestion
interne, tel que le CREA notamment). La volonté de cette loi est d’amener les
établissements publics à s’engager dans une voie de management dynamique et
interactif.
Il existe donc des difficultés à passer d’un système d’administration bureaucratique
(constaté par Mintzberg dans son ouvrage sur : Le Management, voyage au centre des
organisations) à un système de management stratégique. Force de constater que les
contraintes législatives (d’abord avec la nouvelle gouvernance puis ensuite avec la loi
HPST) prennent le dessus sur les potentiels de dynamique du changement et de
transformation. Cette difficulté est encore aujourd’hui source de conflit et d’opposition
entre les deux modes de gestion qui coexistent au sein d’un centre hospitalier.
Nous allons observer au sein de ce point le passage du management public hospitalier à
l’émergence d’une volonté stratégique dans le but d’offrir un nouvel élan dynamique au
secteur hospitalier. Cette nouvelle démarche de management public ne va pas sans une
parfaite analyse et adéquation entre comptabilité analytique et dialogue de gestion.
Page 39/58
Ainsi, nous allons analyser l’impact de la décentralisation sur les fonctions support,
notamment sur la partie contrôle et gestion de l’organisation ; afin de mieux comprendre
les obstacles et la nouvelle définition d’objectifs au sein d’un centre hospitalier.
2.2.1 La communication managériale et décentralisation des fonctions supports
Comme nous avons pu le remarquer, la réflexion des politiques publiques sur la refonte
du milieu hospitalier entraine une décentralisation des fonctions supports. Ce processus
décisionnel a été mis en avant et étudié par Henry Mintzberg ou il définit la
communication managériale comme étant « un ensemble de techniques d’analyse visant
à élaborer des stratégies ». Dans sa réflexion, il distingue cinq parties de la
communication à l’hôpital, que nous pouvons observer dans ce schéma :
Ligne hiérarchique
SOMMET
STRATEGIQUE
CENTRE OPERATIONNEL
Figure 12 : structure organisationnelle
Source : Le management, voyage au centre des organisations, Mintzberg, 2004
Page 40/58
On distingue donc ci-dessus :

Le Sommet Stratégique : il regroupe le directeur général, le président de la
CME, ainsi que d’autres membres de haut niveau.

La ligne hiérarchique opérationnelle : c’est à dire, l’ensemble des
responsables qui ont un contrôle direct sur les centres opérationnels et les pôles.

Le centre opérationnel : il comprend l’ensemble des personnels chargés de
réaliser les activités de l’hôpital.

Les fonctions de support logistique : elles se composent des services du
recouvrement, de la paie, de la restauration …

La technostructure : elle regroupe l’ensemble des acteurs du pilotage
(planification, comptabilité, contrôle)
Mintzberg caractérise l’hôpital comme une organisation de type « bureaucratie
professionnelle ». Elle repose sur la standardisation des qualifications. En effet, dans le
cas du secteur hospitalier, on cherche à employer des personnes hautement qualifiées
(les médecins par exemple ; où toutes autres activités de soins qui fait appelle à une
qualification précise et bien définie). Cette segmentation « métier » créait un
cloisonnement entres les fonctions et les activités. Dans le cadre d’une organisation
bureaucratique au sein des centres hospitaliers, les individus n’ont aucune relation
professionnelle avec des personnes n’ayant pas les mêmes qualifications. Cette base de
construction rend la mise en place de la gestion par les objectifs complexe à mettre en
œuvre. La technostructure est complètement dissociée et exclus de la conduite des
activités productives. Ainsi, pour rendre fonctionnelle ce mode de gestion il faut revoir
tout le fonctionnement interne et « briser » les clivages opérationnels en intégrant la
technostructure dans le processus d’aide à la décision.
La nouvelle gouvernance est donc contraintes à un double objectif, il faut dans un
premier temps réévaluer la ligne hiérarchique de l’organisation et dans un second temps
renforcer le niveau de la technostructure ; pour ainsi offrir aux contrôleurs de gestion la
possibilité d’élargir leurs champs de vision en matière de performance et de pilotage des
résultats avec une légitimité et un rôle au centre de l’organisation.
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Ce rôle dit « central » s’appuyer sur la parfaite cohésion entre le développement d’outils
de gestion interne (comme le CREA) et l’information médicale.
La volonté de mettre en avant un nouveau mode de management public permet
d’introduire la notion de stratégie au cœur des établissements de santé qui montre que
les fonctions support et la techno structure va jouer un
rôle de soutien et
d’accompagnement des centres opérationnels (activité principale) ; et non plus une
liaison entre les activités du centre opérationnel et la direction. Cette « révolution
organisationnelle » permet de caractériser de nouvelles fonctions (selon Laufer et
Burlaud) liées à une gestion et la mise sous contrôle des résultats avec la possibilité
d’intégrer un pilotage des activités, ainsi qu’une dynamique tournée vers la culture de la
performance.
Ainsi, cette dimension stratégique nous amène d’après A.Bartoli « vers un mode de
gestion à la fois plus rigoureux, plus souple, plus participatif et moins éclaté ». Cette
nouvelle démarche a conduit à une restructuration des objectifs au sein d’un hôpital,
avant la volonté de décentralisation des fonctions support de l’hôpital, nous étions dans
une démarche ou les objectifs étaient liés au respect des règles et des procédures, ce qui
était le mode de gestion courant et montré par Mintzberg sur la bureaucratisation des
établissements de santé publics. Or, depuis les réformes de l’organisation hospitalière,
l’évolution des objectifs tend à se caractériser par des indicateurs de suivi de la qualité
des soins et de l’atteinte des résultats non plus dans une volonté de structurer l’activité
mais de la contrôler. C’est à dire, de mettre sous contrôle l’ensemble des variables
pouvant impacter directement la conduite des opérations.
La conception décentralisée issue d’un « nouveau management public » permet aux
structures de gagner en autonomie, flexibilité et en réactivité. En effet, Le partage des
responsabilités gagne en clarté, ce qui permet une nouvelle communication managériale
qui a été engendrée par les récentes lois sur une nouvelle gouvernance.
Donc, les établissements de santé vont pouvoir s’appuyer sur des outils de gestion
performant pour la mise en œuvre d’un management stratégique centré sur la recherche
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de l’efficience, l’efficacité et la productivité, qui constituent les trois piliers centraux
des objectifs qui s’inscrivent dans la nouvelle dynamique de l’organisation hospitalière.
On peut donc constater que le développement managérial va se concentrer sur le
pilotage interne, qui va être dans un premier temps le développement de la comptabilité
analytique comme générateur d’aide à la décision et un outil de pilotage permettant au
travers des CREA de jouer un rôle de transmetteur entre la direction et les différents
pôles du centre hospitalier. Ainsi, on remarque que le renfort des pôles d’activités qui
deviennent par ailleurs l’échelon commun des établissements est, avec les services de
gestion de la performance des pivots au fondement des objectifs et des besoins de
l’hôpital.
Ces dernières années, l’établissement public de santé s’est caractérisé par la refonte de
l’organisation afin d’intégrer une partie des hypothèses et des définitions stratégiques
des entreprises au management public hospitalier. La communication managériale à
l’hôpital va donc s’articuler autour des prestations médicales, mais également à travers
l’accueil ou la prise en charge du patient. La contractualisation pousse les différents
hôpitaux publics à atteindre des objectifs clairement identifiés et défini au préalable par
les instances de santé gouvernementales. Cela rapproche donc les centres hospitaliers du
secteur du mode de gestion privé.
On constate ainsi, une insuffisance de la culture de gestion et de résultat au sein de
l’établissement de santé aujourd’hui. La nouvelle communication managériale de
l’hôpital va donc tourner autour de l’amélioration et l’intégration de la performance. Car
les enjeux présentaient ci-dessus, à savoir l’amélioration de la qualité de soins et des
services dédiés aux patients ; ainsi que l’analyse des coûts et des dépenses ne peuvent
pas aller les uns sans les autres. Ce sont des enjeux communs. En effet, on ne peut pas
améliorer la qualité des techniques médicales et de soins sans tenir compte des coûts et
inversement. On ne peut pas non plus contrôler les dépenses en délaissant la qualité
allouée au patient. Or, comme nous avons pu le constater dans le point sur : « la gestion
par objectif : générateur de performance », il va falloir améliorer d’une part la
performance économique et financière de l’établissement et d’autre part intégrer la
performance sociale. La communication managériale va donc rénover et remodeler les
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méthodes de planification des actions et de gestion des performances au sein des centres
hospitaliers.
2.2.2 Les obstacles internes de mise en œuvre
Pour cette partie nous allons prendre pour exemple le centre hospitalier du pays d’Aix.
En effet, la direction de celui-ci a récemment annoncé en avril 2015 son désir de
restructurer son organisation et sa volonté de mettre en place un nouveau type de
management au sein de l’établissement. Dès lors, de nombreux changement s’opèrent
en interne que ce soit au niveau de l’administration qu’au niveau des pôles d’activités.
La délégation de gestion va en effet, se retrouver dans les pôles. On va donc assister à
un regroupement entre personnel administratif et personnel soignant. Ce qui est
autrement plus intéressant et renforce la volonté de dynamisme des objectifs du centre
hospitalier. Le directeur va utiliser la mise en œuvre du CPOM (Contrat Pluriannuel
d’Objectifs et de Moyens) pour mener des actions et ainsi pouvoir en cours d’exercice
améliorer ou organiser un suivi régulier. De plus, comme nous l’avons montré
précédemment, le personnel des centres opérationnels évoluaient dans un mode de
fonctionnement dit autonome (c’est la standardisation des qualifications selon Henry
Mintzberg), or avec l’arrivée de cadres de gestion dans le pôle, le personnel
opérationnel devra rendre compte de ses actions. Ce qui va permettre d’introduire une
notion de transparence et permettre à chacun d’agir et d’œuvrer avec des objectifs
communs et renforcer l’appartenance à une même structure et une même organisation.
Nous ne serons plus dans un « clivage » conflictuel permanent entre administratif et
soignant, car le personnel soignant, qui représente l’activité principale d’un
établissement, gèrera par lui-même les actions de soins. Le personnel administratif se
contentant d’apporter des compétences stratégiques de gestion.
Ce nouveau mode organisationnel verra certainement le jour à l’horizon 2017. Il est
encore aujourd’hui dans l’établissement sous forme de projet. Projet, qui comme nous
allons le voir pose déjà de nombreuses questions à tous les niveaux hiérarchiques de
l’établissement.
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Ce bouleversement peut engendrer des résistances et altère la gestion par les objectifs.
Les fonctionnaires peuvent être amenés à percevoir des risques liés à leur
reconnaissance, leur rémunération, ou bien encore leur autonomie ce qui à terme les
pussent à faire échouer ce mode de gestion. Il est évident que dans un processus de
changement d’une telle ampleur les résistances et la peur des différents acteurs sont des
facteurs déterminant de la réussite d’un tel changement managérial et organisationnel.
Pour notre sujet, nous allons plutôt nous attarder sur l’administration et la direction. En
effet, le nouveau mode de gestion engendre des difficultés pour déléguer les pouvoirs
ou encore gérer la mise en place de la nouvelle organisation. De plus, il est important de
prendre en compte pour le centre hospitalier d’Aix en Provence la dimension politique.
En effet, le climat changeant de la politique n’est pas en adéquation avec la volonté
d’élaboration d’un nouveau modèle d’organisation, car la mise en place de ce modèle
doit s’étaler sur le long terme, donc s’agissant d’un établissement de santé public, il faut
que celui-ci est le total soutient des politiques publics. Cet élément constitue à lui seul
un obstacle interne majeur.
Comme nous le précisions ci-dessus, le changement d’organisation, montre que la
cellule de la gestion de la performance sera au centre du nouveau pilotage de l’hôpital.
La comptabilité analytique et donc les outils d’analyse devront permettre la réalisation
des objectifs pour les pôles. Mais ce n’est pas pour autant que les gestionnaires
bénéficieront des marges de manœuvres et des avantages du secteur privé. Ce qui risque
de ne pas atténuer les possibles conflits entre les différents organes de direction. Ces
possibles relations conflictuelles ont été constatés dans les différents établissements de
santé qui ont adopté la contractualisation. Sur différents centres hospitaliers qui ont
adopté cette nouvelle contractualisation par exemple, ou le gain d’autonomie donne une
pression supplémentaire et un stress conséquent sur les différents agents hospitaliers qui
à terme a risqué de mettre à mal la réalisation et l’optimisation des objectifs à réaliser.
Donc, il est important de faire attention et de nuancer les propos sur le regain de
dynamisme qui entraîne une modification organisationnelle, car si celle-ci est menée de
manière rapide et négligée, cela n’entrainera pas forcément un accroissement de la
performance.
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Au sein de certains établissements, la conduite du changement s’est faite, au départ,
sans la participation des agents à la mise en œuvre du nouveau mode organisationnel et
de la décentralisation des fonctions supports. Peter Drucker met en avant dans son
analyse sur la gestion par objectif que le facteur humain « …joue un rôle déterminant
dans l’élaboration et la construction d’objectif qui permettra de tourner l’entreprise (ou
l’organisation) vers une vision stratégique commune… » La conduite de ce projet de
contractualisation peut donc mettre en retrait certains acteurs qui sont essentiels à
l’élaboration et la réalisation d’objectifs.
Si on se projette dans un futur proche, des recherches ont constaté des possibles
dysfonctionnements à la mise en place d’un tel projet. On ne peut clairement pas passer
d’un système organisationnel de type « webberien » à un nouveau type de management
public du jour au lendemain. Les étapes progressives misent en place par la direction
devront faire en sorte d’atténuer au maximum toutes formes d’incompréhension ou
encore de jalousie entre les agents. Car, ces étapes ne concernent peut être pas au départ
l’ensemble des effectifs du centre et n’englobe pas l’ensemble des services. On va être
donc confronté à des modes de gestions différents, qui peuvent avoir des incidences sur
le résultat à venir de l’hôpital. En effet, ces modes de gestion totalement opposée
peuvent accentuer la mauvaise interprétation des objectifs au sein de l’établissement.
L’incompréhension peut se faire également au niveau des différentes équipes. En effet,
pour les équipes de direction le nouveau mode organisationnel amoindri leurs pouvoirs
décisionnel sur certaines prérogatives dû à la décentralisation du processus de gestion. Il
faut donc que les organes de direction soutiennent les services médicaux et de soins en
devenant des prestataires et jouant ainsi un rôle d’accompagnateur plutôt qu’un rôle
hiérarchique, comme nous l’avons remarqué dans le nouveau schéma organisationnel
plus haut.
Le facteur humain doit être donc vu comme le moteur de la volonté de changement. La
direction hospitalière du pays d’Aix a donc mis en avant des réunions et des séminaires
d’information sur différents points de la contractualisation, afin de ne pas mettre à
l’écart les acteurs et agents de l’hôpital et de les sensibiliser à avoir une vision et une
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culture commune de la nouvelle organisation hospitalière. De plus, ces séminaires
permettront une intégration plus rapide entre personnel administratif et soignant pour
développer des buts et des objectifs communs à atteindre.
Dans le centre hospitalier Aixois par exemple, il sera donc difficile pour le contrôleur de
gestion d’élaborer des CREA avec une notion de pilotage des activités permettant de
définir la situation départ, le niveau d’avancement et les objectifs à atteindre. En effet,
une gestion décentralisée au niveau des pôles va progressivement atténuer le pouvoir
des pôles les moins rentables. Ce qui remet en cause la légitimité du compte de résultat
analytique dans le sens ou cet outil interne va être utilisé dans le but d’accompagner les
objectifs des pôles, mais celui-ci remet en cause la stratégie de soin. Car, on peut
imaginer que certains patients pourraient être privés de soins dans le seul but de
respecter un équilibre budgétaire. Nous sommes donc ici, dans deux politiques
différentes. Dans un premier temps on souhaite renforcer et redynamiser l’hôpital sur un
modèle de gestion privé avec une recherche de performance et d’efficacité, et de l’autre
on veut instaurer des objectifs liés à la « mission hospitalière » et à l’hôpital pour tous.
Le personnel hospitalier, qu’il soit administratif et/ou de santé se perd dans une volonté
d’harmoniser et de recentrer l’hôpital dans un nouveau modèle de management dans
lequel les agents ne sont pas forcément d’accord et prêt à accepter.
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CONCLUSION
Aujourd’hui, la culture du résultat est de plus en plus importante pour les établissements
de santé publics. Les dernières réformes de l’hôpital incitent les établissements à une
réorganisation structurelle (avec des regroupements et des coopérations) mais aussi à
une revue de leurs modalités de pilotage et de gestion, pour atteindre les objectifs
d’économie et d’efficacité fixés nécessaires dans un contexte économique tendu. Cette
volonté, calquée sur le secteur privé va permettre aux hôpitaux publics d’opérer un
nouveau dynamisme et d’orienter de nouveaux objectifs dans l’atteinte de résultat, afin
d’être compétitif, face notamment aux établissements privés de santé. La culture du
résultat, légitime donc l’activité de l’établissement et les objectifs nouveaux.
Depuis la loi HPST de 2009, qui marque la volonté de contractualisation des
établissements de santé publics, les objectifs de l’organisation hospitalière ont changé.
Aux exigences de sécurité et qualité des soins, aux nécessités de service public, aux
particularités du modèle de santé français, s’ajoutent de fortes exigences financières.
Dans cette nouvelle approche du management public, les acteurs et agents hospitaliers
ont un objectif commun de satisfaction de la patientèle.
Cette orientation, que l’on retrouve plus classiquement dans le secteur privé, vise à créer
une nouvelle dynamique et permettre à l’hôpital public de faire émerger et de s’intégrer
dans un nouveau modèle économique, en s’appropriant et en déclinant des outils et
méthodes de gestions
En se basant sur l’exemple du CH Intercommunal d’Aix-Pertuis, visant un pilotage
stratégique plus efficace et l’atteinte de résultats clairement pré définis (par des
indicateurs de performance), il apparait qu’une évolution dans l’utilisation des outils de
gestion, voire une modification des outils eux-mêmes, sont des éléments clé.
Comme l’affirme A.Bartoli, La mise en place d’une gestion par objectif demande un
long processus de pilotage du changement. C’est donc dans cette phase de changement
que la gestion par objectif afin de sensibiliser les acteurs à l’organisation trouve des
limites. Mais dans une organisation extrêmement hiérarchisée et pyramidale comme
celle de l’hôpital public, on peut observer qu’il émerge une volonté d’asseoir un
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dialogue et un pilotage de gestion dans le but d’amener chaque acteur de l’établissement
à avancer dans une volonté de stratégie commune tournée vers la qualité de soins dédiés
au patient mais aussi le maintien des bonnes conditions d’exercice.
Une parfaite maîtrise de l’analyse des coûts est nécessaire au centre hospitalier pour se
comparer et de se rapprocher d’un management basé sur la productivité et la recherche
de performance. L’élaboration de nouveaux objectifs est un moyen d’apporter à
l’établissement de santé une ouverture vers un nouveau mode de management, voulu
par les politiques publiques. Les outils de gestion interne, tels que celui évoqué dans ce
mémoire, doivent apporter des éléments essentiels sur la tenue des engagements et
objectifs de l’organisation.
On a essayé de répondre dans ce mémoire à la question : Est-ce que le compte de
résultat analytique a un impact sur la gestion par objectif ?
Il est vrai que une analyse des coûts poussés et précise peuvent aiguiller et recentrer
l’organisation sur le coût de production au plus juste, jouant alors un rôle d’outil menant
à bien les objectifs fixés. On a en effet pu remarquer, que dans le Compte de résultat
analytique (CREA) l’apport des données et des indicateurs sensibilisent les différents
pôles à contrôler leurs activités par les dépenses. Cette analyse de coût permet aussi
d’apporter des aides à la création d’activité. Depuis 2010, les services cliniques ont déjà
intégré le fait de devoir présenter de nouvelles activités avec une méthodologie de
business plan, à savoir l’élaboration d’un dossier de coût et de recette présenté à la
direction générale.
Egalement, au cours de la première partie de ce mémoire, on a observé que le CREA,
permet de traduire l’efficience et l’efficacité d’un établissement. Il permet de mettre en
place un processus de pilotage permettant d’identifier et optimiser les ressources de
l’hôpital. Il oriente donc les différents pôles du centre hospitalier vers un dialogue de
commun de gestion pour l’établissement.
On assiste donc aujourd’hui, dans le milieu hospitalier à une confrontation de deux
modèles de gestion ; à savoir :
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-
un modèle classique basé sur le simple respect des règles et des procédures, qui
est un modèle statique de réalisation des tâches sans prendre en considération les
différents acteurs et agents contribuant à la bonne marche productive du centre
hospitalier ;
-
un modèle organisationnel novateur dans le secteur public, c’est à dire un
modèle axé sur la recherche de l’efficacité en intégrant une notion de
performance globale. On ne va plus seulement centrer nos efforts sur la manière
dont on réalise notre activité mais plutôt sur la manière dont on a atteint nos
résultats.
Il apparait cependant que ce type de gestion par les objectifs, fondée sur une approche
systémique, reste limité au sein des hôpitaux publics pour l’instant. En effet, un des
challenges pour ce type d’établissement réside dans l’implication des différents acteurs
dans le pilotage des activités en interne.
.
Page 50/58
BIBLIOGRAPHIE
Livres :

Le Contrôle de gestion Hospitalier, Alexandre Pain et Frédéric Jérôme, 2013

Le management dans les organisations publiques, Annie Bartolie, Dunod, Coll.
2005

A propos du management, Peter Drucker, village mondial, 2000

Le management, voyage au centre des Organisations, Henry Mintzberg, 1999

La comptabilité de gestion à l’hôpital, Jacques Grolier, Patrick Médée, Yvon
Pérard, Presses de l’EHESP, 2013

La Tarification à l’activité, Médecine et gestion : une dynamique nouvelle, de
Patrick Expert, Berger-levrault, 2004
Articles :

Projet Stratégique et dynamique de l’hôpital public, de Nathalie Krief

Le management stratégique de la qualité hospitalière par l’encadrement
intermédiaire, de Jocelyn Husser, 2006

Le contrôle de gestion en millieu hospitalier : une réponse à l’émergence de
risques organisationnels, de Fabienne Alvarez, 2000

Le management par objectifs met-il fin à l’ambiguïté dans la gestion publique ?,
de Manel Benzerafa, Laurent Garcin, Patrick Gibert et Jean-François Gueugnon,
2011

Le management des risques à l’hopital, Eytan Ellenberg 2003

Le management dans les organisations publiques : mode ou necessité ?, de
Christophe Falcoz, 2007

Activité, productivité et qualité de soins, avant et après la T2A, Zeynep Or, Julia
Bonastre, Florence Journeau, Clément Nestrigue, 2013

Mesure de la performance globale des entreprises, Angèle Dohou et Nicolas
Berland, 2010

Les politiques d'amélioration de la qualité des soins à l'hôpital. Quel fondement
organisationnel ?, Etienne Minvielle, 2003
Page 51/58
Dossiers :

Agence National d’aide à la performance, ANAP

Usage de la comptabilité analytique hospitalière dans les hôpitaux publics et
PSPH, Meah, 2006

La culture du résultat, Jean-Marie Gogue 2008

La mise en œuvre d’outils de gestion dans les établissements hospitaliers : les
incohérences d’une politique publique, Jean-Paul Domin

Guide méthodologique de la comptabilité analytique hospitalière, 2012
Page 52/58
ANNEXES
Annexe 1 : Fichier commun de structure, pôles Femmes/Enfants, CHAP Aix
Annexe 2 : Exemple de dépenses par titre dans le CREA par pôle
Annexe 3 : Première lettre du directeur sur la nouvelle gouvernance
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Table des matières
INTRODUCTION ...........................................................................................................6
PREMIERE PARTIE : Comptabilité analytique hospitalière, lien entre analyse et
objectif ............................................................................................................................10
1.1 La comptabilité analytique hospitalière .....................................................................10
1.1.1 La Structure : Langage commun de gestion des établissements ............................11
1.1.2 Les outils de gestion : entre efficience économique et qualité des soins ..................15
1.2 La gestion interne du centre hospitalier du Pays D’Aix ...........................................20
1.2.1 CREA : analyse des coûts et des objectifs par pôle ................................................21
1.2.2 L’analyse de coût comme support de gestion au pilotage des pôles ......................26
DEUXIEME PARTIE : Relation entre outil de gestion et management par les
objectifs ...........................................................................................................................31
2.1 De l’analyse des coûts à la gestion par les objectifs ..................................................31
2.1.1 Risque de dérive et application du devoir d’alerte en milieu hospitalier ...............32
2.1.2 La gestion par les objectifs : un générateur de performance ..................................35
2.2 Les difficultés à relier stratégie et objectifs au sein d’un centre hospitalier.............39
2.2.1 La communication managériale et décentralisation des fonctions supports...........40
2.2.2 Les obstacles internes de mise en œuvre ................................................................44
CONCLUSION ..............................................................................................................48
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................51
ANNEXES ......................................................................................................................53
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Mesure et pilotage de la performance en
milieu hospitalier
La gestion hospitalière est aujourd’hui tournée vers un nouveau mode d’organisation.
Depuis le début des années 2000, la tarification à l’activité a obligé les hôpitaux publics
à repenser leurs méthodes de management. Ces méthodes auront pour but d’organiser le
centre hospitalier autour d’un nouveau dialogue de gestion, qui est tourné vers la
recherche de la performance et la culture du résultat. Il va s’articuler autour du
contrôleur de gestion qui va jouer un rôle d’accompagnateur dans le processus de
pilotage de l’établissement, grâce à des outils de gestion. Ces outils, doivent permettre
d’atteindre les objectifs fixés.
The hospital management is now facing a new organization. Since the early 2000s,
the pricing activity has forced public hospitals to rethink their management
methods. These methods will aim to organize the hospital center around a new
conversation management, which is turned to the search for performance and
culture of the result. It will revolve around the management controller that will
play the role of guide in the management process of the institution, through
management tools. These tools are designed to achieve the objectives.
Master : Comptabilité, Finance, Fiscalité et Patrimoine
Spécialité : Conseil-Audit-Contrôle
Faculté des Sciences Economiques et de Gestion, Aix-Marseille Université
14 Avenue Jules Ferry 13100 Aix-En-Provence
Tel : 0033(0)4 42 91 48 34
E-mail : [email protected]
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mesure et pilotage de la performance en milieu hospitalier

Transcription

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