Surveillance des patientes ayant présenté un Diabète gestationnel

Surveillance des patientes ayant présenté un Diabète gestationnel
Contraception des patientes diabétiques type 2
Françoise lamiche-Lorenzini
Service de Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition
Pôle Cardio-Vasculaire et Métabolique, CHU Rangueil
Introduction
Le diabète type 2 (DT2) est une pathologie dont l’incidence et la précocité dans la vie
augmente rapidement, on le rencontre donc de plus en plus souvent chez des femmes en âge
de procréer. C’est ce qui explique l’augmentation importante du nombre de grossesses chez
des Diabétiques type 2 ces dernières années. Le DT2 représente plus de la moitié des diabètes
préconceptionnels suivis au centre « Diabète et grossesse » du CHU. Nous ne reparlerons pas
ici de la prise en charge de ces diabètes, qui doivent être précocement insulinés, et faire
l’objet de la même attention que les diabètes type 1 (DT1), les complications (malformations,
macrosomie, HTA), étant aussi fréquentes, sinon plus que dans le DT1.
Supprimé : ¶
Mis en forme
Supprimé : d
Supprimé : Plan de
l’intervention : ¶
Introduction : gestation et Diabète
type 2. problèmes actuels¶
Surveillance après un Diabète
gestationnel¶
Contraception de la femme
diabétique type 2¶
Supprimé : ¶
Supprimé : ¶
Supprimé : DT2
Supprimé : ¶
Supprimé : ¶
Supprimé :
Nous souhaitons insister aujourd’hui sur deux points particulièrement importants, qui
se rejoignent dans le champ du conseil pré-conceptionnel que nous devons à toute patiente
diabétique : la surveillance après Diabète gestationnel (DG), et la prescription de
contraception chez les femmes DT2
Surveillance après un Diabète gestationnel
Supprimé :
Supprimé : ¶
Le Diabète Gestationnel, pathologie fréquente (6% des grossesses) d’adaptation de la
grossesse, est en général transitoire. Il est actuellement correctement dépisté au niveau de la
région (environ 80% des femmes enceintes subissent ce dépistage). La prise en charge
éducative, diététique et diabétologique, dans le cadre des réseaux Diamip et Matermip, en
particulier, a permis d’améliorer nettement le pronostic de ces grossesses.
Cependant, on sait que 30% de ces femmes vont présenter un DT2 dans les 6 ans suivant la
grossesse (1). cette évolution est encore plus fréquente (plus de 50%) si les femmes sont
obèses et/ou ont des antécédents familiaux de diabète. Une thèse de médecine générale
récente (2) a mis en évidence que seulement 36 % des femmes faisaient pratiquer l’HGPO
prescrite à distance de l’accouchement. C’est pourtant le moyen actuellement recommandé de
dépistage du diabète après un DG. Le lien avec le médecin traitant de la patiente, la formation
des parturientes elles-mêmes vont vraisemblablement améliorer cette situation.
Il est recommandé actuellement de faire pratiquer
-Un cycle glycémique (ou une autosurveillance) trois à cinq jours après la naissance
pour s’assurer que le DG ne soit pas en fait un Diabète type 2 méconnu.
Supprimé : (1)
Supprimé : Ce taux augmente
Supprimé : encore
Supprimé : ¶
-Une HGPO 75g, sur deux heures (normes <T0 :1g/l ,T120 : <1,40g/l) deux à six mois
après la naissance. Une récente étude canadienne (3) a montré qu’il était plus simple
(observance donc meilleure), de faire le test de charge précocement, 6 à 8 semaines après la
naissance, que vers 6 mois, lorsque l’enfant est sevré et que le travail est repris. L’allaitement
ne modifie pas ce résultat.
Une glycémie à jeun par an doit ensuite être prescrite chez ces femmes.
S’il existe avant la grossesse un excès pondéral, dès le stade de surpoids, ou de prise
de poids excessive pendant la grossesse, avec des « kilos résiduels », un régime hypocalorique
doit être proposé et expliqué.
En cas de diabète, ou d’intolérance au glucose, une diététique appropriée doit être
mise en place, et la surveillance classique du DT2 instaurée.
De toute façon, toutes les femmes ayant présenté un DG doivent être informées de leur risque
métabolique, et de leur intérêt à suivre une diététique équilibrée une activité physique
régulière, et une surveillance médicale. Les recommandations IDF de 2005 (4) insistent sur ce
point, dans la perspective d’une meilleure prise en charge des femmes diabétiques type 2.
Ceci devrait permettre d’éviter les débuts de grossesse sous anti diabétiques oraux :
- Metformine et sulfamides ne sont a priori pas tératogènes, mais non indiqués pendant la
grossesse
- les autres hypoglycémiants oraux, glinides, glitazones, rimonabant, n’ont pas été étudiés et
sont donc à éviter rigoureusement pendant les grossesses, dès la période pré conceptionnelle
D’autre part, ces patientes étant volontiers hypertendues et dyslipidémiques, il convient
d’interrompre, avant la conception, les traitements incompatibles avec la gestation : ARAII,
IEC, statines, fibrates. Mais également, d’éviter les grossesses débutant chez des femmes dont
le diabète est mal équilibré (alors que la tératogénèse augmente dès 6,2% d’HbA1c). ce qui
était le cas de 33% de nos patientes, dans une autre thèse de médecine générale (5) étudiant 55
patientes DT2 enceintes suivies à toulouse.
Supprimé : ¶
¶
Supprimé : l
Supprimé : es
Supprimé : ¶
Contraception et diabète type 2
La programmation des grossesses est donc importante, chez les femmes présentant un
diabète type 2. La contraception fait partie intégrante de cette programmation, pour éviter une
grossesse survenant dans de mauvaises conditions.
Quelle contraception préférer ?
- La contraception mécanique par DIU doit être préférée lorsqu’elle est possible. En
particulier chez les multipares. Les stérilets délivrant de la progestérone ne semblent pas poser
de problème particulier, en raison du faible passage plasmatique du Levonorgestrel
- L’éthinyl oestradiol est définitivement contre-indiqué, chez ces patientes à haut risque
vasculaire, du fait de leur diabète. La contraception par des pilules oestro-progestatives, même
mini dosées, par anneaux vaginaux ou patchs l’est donc formellement.
- Les progestatifs peuvent être utilisés, en continu (micro dosés), avec régularité des horaires
de prise, et surtout, information des patientes sur les troubles des règles qui sont assez
fréquents (spottings, aménorrhée). La pose d’implant contraceptif est tout à fait possible,
puisqu’elle comporte le même type de progestatifs (desogestrel, levonorgestrel,
étonorgestrel).
Supprimé : l
Supprimé : e
Supprimé : la noréthistérone.
Supprimé : e
- On peut également profiter de la qualité antigonadotrope des progestatifs type acétate de
clormadinone, nomegestrol, promegestone utilisés 20j/30, qui permet en général de conserver
un cycle, avec une bonne qualité contraceptive.
Toute patiente non ménopausée, diabétique type 2 doit donc pouvoir bénéficier d’une
contraception adaptée, et d’une information détaillée sur les possibilités de grossesse et les
précautions à prendre avant l’arrêt de la contraception. Dans de rares cas, chez des patientes
âgées de plus de 40 ans, multipares, ou qui présentent des complications graves de leur
Diabète, une stérilisation tubaire est proposée.
Supprimé : ¶
Conclusion
Supprimé : Au total,
La prise en charge des femmes ayant présenté un Diabète gestationnel est primordiale pour
dépister le diabète débutant, et mettre en place rapidement les mesures thérapeutiques qui
conviennent. Cette démarche est du ressort du médecin traitant, qui est le plus à même de
prescrire les examens nécessaires et de surveiller la tolérance de la contraception.
La programmation des grossesses chez les femmes présentant un trouble de la
glycorégulation est primordiale pour limiter la morbi-mortalité fœtale encore élevée chez ces
patientes. La contraception fait donc intégralement partie de la prise en charge du Diabète
chez les femmes jeunes DT2.
Supprimé :
Supprimé : l
Supprimé : D
Supprimé : ¶
Bibliographie
1. Increasing incidence of diabetes after gestational Diabetes : a long term follow-up in a
danish population. Lauerborg J, Damm P and al. Diabetes Care 2004 may 27(5)119-23
2. Dépistage des anomalies de la tolérance au glucose après un Diabète gestationnel.
Thèse Dr en médecine, J. Sérignol. Toulouse 2006
3. Rates of post-partum glucose testing after gestational diabetes mellitus. Russel MA,
Carpenter MN and al. Obstet gynecol 2006 Dec 108(6) 1456-1462
4. IDF global guidelines Management of type 2 Diabetes 2005
5. Prise en charge des grossesses chez des patientes diabétiques type 2 en maternité de
niveau 3. Thèse Dr Médecine V. Salles de Gauzy. Toulouse 2006
Mise en forme : Puces et
numéros
Supprimé : d
Supprimé : r
Supprimé : p