bulletin d`engagement

STAGE D’INITIATION MOTO VITESSE
DEMANDE D’INSCRIPTION
(Acceptation dans la limite des places disponibles)
Circuit de Karting de Marcillat en Combraille (03)
Samedi 28 mai 2016
(A retourner complété par mail ([email protected]) ou par courrier : Auvergne Moto Sport
3 rue Cugnot ZI du Brezet 63000 CLERMONT FERRAND)
Nom du Pilote : ………………………………..…. Prénom : …………………….…………….
Date de naissance : ……/……/…….
Taille (cm) : ……………………………….
Adresse : ………………………..……………………………………………………………….....
Code Postal : ……..……………
Ville : ………………………………………………………...
Tél : ………………………………………..
E mail : …………..……………….……….……..
N° de Licence FFM (si licencié) : ……………… Expérience Moto : …………………………..
Sais-tu passer les vitesses ? : ……………………………………………………………………...
Autorisation parentale (à remplir obligatoirement)
Je soussigné(e), ……………………………………………………………….………………….,
Agissant en qualité de ……………………………………………………………………………
Autorise mon enfant…………………………….…………………………..………………………
A participer sur le circuit de karting de Marcillat en Combraille le Samedi 28 Mai 2016
Date et Signature