DEMANDE D`AIDE À DOMICILE FAMILLE OU PERSONNE

CADRE RESERVE A LA MSA
C ADRE
r
RÉSER VÉ À LA
r
Allocataire à la MSA
Cachet de la Fédération
FAMEXA
MSA
u Action Sociale
Assuré maladie à la MSA
 ACTION SOCIALE
DEMANDE D’AIDE À DOMICILE FAMILLE OU PERSONNE HANDICAPÉE
Assuré affilié en maladie :
ACCORD :
TISF r
oui 
AVS r
.............................
Ressources mensuelles : ..........................€
DEMANDE DE
PARTICIPATION FINANCIERE
à compléter par l’Association
ACCÈS AUX SOINS COÛTEUX
non 
Heures
......................
Tr
Nombre de personnes : ...............
1 - Demandeur
Réservée aux personnes affiliées à la MSA ou au Gamex
du .................................................... Au ...................................................
A CCÈS AUX SOINS COUTEUX
Rappel Quotient familial :
Accord

...................................................
€
Optique
Tarif horaire
:

.........................................
€
Dentaire
Participation
MSA :

.........................................
€
Auditif :
Participation demandeur :
1
appareil 
......................................... €
Semelles orthopédiques
Prothèse capillaire
Montant de la dépense
Refus 
Orthodontie
2 appareils 

Oui 
Non 
Nom : ............................................................................................................................................................ Prénom : .........................................................................................................................................
au titre des prestations maladie
Nom de jeune fille : ............................................................................................................. Date de naissance : ....................................................................................................
Non bénéficiaires de la CMUC
Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................... Adresse Mail (facultatif) .......................................................................................................................................................................
Tél.
Avant
de compléter l’imprimé, voir les conditions d’attribution annexées à ce document.
Situation professionnelle :
Célibataire
r Marié(e) r Divorcé(e) r Séparé(e) r Veuf(ve) r Vie maritale r Pacsé(e) r
DEMANDEUR
N°...............................................................................................................................................................................
de Sécurité Sociale
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2 - Conjoint
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TÉLNom
. ................................................................................................................................................................................
N° MATRICULE
INSEE : ..................................................................................................
: .........................................................................................................................................
: ............................................................................................................................................................ Prénom
.......................€
Nom de
jeune
fille : .............................................................................................................
Date de naissance : ....................................................................................................
ADRESSE
MAIL
(FACULTATIF
) : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le conjoint est-il :
En activité r
Retraité r
COMPOSITION
DE LA FAMILLE
N°
de Sécurité Sociale
.......................€
Date de
.......................€
Père
Mère
Reste à charge
Montant de l’aide : 60 %
.......................€
Situation Professionnelle
(salarié, retraité, au chômage...)
Enfants
à charge
Nom et prénom
Nom
Date de
naissance
Prénom
Situation collège, lycée
ou autre
Date de
naissance
Situation
(1)
Indiquer les études effectuées
et l’établissement fréquenté
Nous indiquer les études effectuées
et l’établissement fréquenté
.......................€
4 - Autres personnes vivant au foyer - à compléter obligatoirement
Nom et prénom
Date de
naissance
Parenté
Emploi occupé
Observations
(1) Marié(e) - Vie Maritale - Pacsé(e) - Séparé(e) - Veuf(ve) - Collège - Lycée ou autre
MSA Marne Ardennes Meuse
24, boulevard Roederer
51077 Reims Cedex
N° Azur : 0 810 51 04 03
(prix d’un appel local)
[email protected]
www.msa085155.fr
M4108 M2101
Remboursement A.M.C
Situation
Nom
Prénom
naissance
(1)
3 - Enfants vivant au foyer - à compléter obligatoirement
M1103
Remboursement maladie
■ RESSOURCES MENSUELLES
Montant(s) perçus
■ MOTIF DE LA DEMANDE
Base
Demandeur
Autre personne Colonne réservée
résidant au foyer
à la MSA
Conjoint
¦ FAMILLE (Être allocataire à la MSA)
u Pour les Salariés
r
Salaires (dont heures supplémentaires)
Allocations de chômage
N-2
r
v Pour les exploitants actifs
N-2
w Pour les retraités
Exploitant
Salarié
Fonds de Solidarité Vieillesse oui r
MSA
CARSAT (Sécurité Sociale)
Fonds de Solidarité Vieillesse oui r
actuelle
non r
non r
actuelle
Caisse des non salariés (artisans)
actuelle
Régimes spéciaux : Pro BTP, SNCF, etc
actuelle
Retraites complémentaires :
UGRR, CAMARCA, CCPMA, CNRO, etc
actuelle
...........................................................................................
actuelle
...........................................................................................
actuelle
Naissance
Date présumée de l’accouchement : ..........................................................
(à compléter obligatoirement)
actuelle
Bénéfices agricoles
Date présumée de l’accouchement : ..........................................................
(joindre certificat médical)
actuelle
Indemnités journalières
Grossesse pathologique
r
Naissances multiples
r
Surcharge familiale
r
Maladie
r
Enfant Handicapé (percevoir l’Allocation pour Enfant Handicapé ou demande en cours)
r
Parent Isolé
r
Décès d’un parent
PERSONNE HANDICAPÉE
HANDICAPée (Être
sans
enfant
(êtreà assuré
¦ PERSONNE
assuré
maladie
la MSA)maladie à la MSA)
- Personne handicapée ou atteinte d’une maladie grave invalidante
- Répondant à des critères d’isolement et de perte d’autonomie
(Evaluation faite par le travailleur social)
- Immobilisée pour une période minimum de 3 mois (joindre certificat médical)
Autres ressources du foyer
Ö
Un dossier de prestation de compensation du handicap ou majoration tierce personne est-il en cours ?
Pensions(s) alimentaire(s) perçue(s)
N-2
r
Pension de veuve de guerre
N-2
Si oui, laquelle ................................................................................................................................
Pensions militaires (y compris ascendants)
N-2
Revenus fonciers (location, fermage)
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Revenus de capitaux (mobiliers et immobiliers)
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Rentes viagères (montant réellement perçu)
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Revenus soumis aux prélèvements libératoires
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Allocations familiales (sauf Allocation de rentrée
scolaire, aide à la scolarité, AEH)
actuelle
Allocation Adulte Handicapé
actuelle
Prestation de compensation du Handicap
(aide humaine)
actuelle
Intervention de :
Majoration Tierce Personne
actuelle
Date de début de l’aide : ...........................................................
Rente ou pension d’invalidité
actuelle
Rente(s) accident du travail
actuelle
r
NON
Exposé de la situation :
■ NATURE DE LA DEMANDE
TISF r
AVS r (Personne handicapée : AVS uniquement)
Nombre d’heures demandées : ...........................................................
Date et signature
Ø du responsable de l’Association
Autres : ..............................................................................
Total
OUI
€
€
€
€
Quotient familial
€
Ø du demandeur certifiant les renseignements exact
Nombre de parts
(1/2 part supplémentaire si AAH)
IMPORTANT
Chaque demande doit être accompagnée des photocopies de l’avis d’imposition N-2 et des justificatifs des derniers paiements
de toutes rentes, pensions, allocations, salaires.
Toute fausse déclaration relève de l’article L 114-13 du code de la Sécurité Sociale sans préjudice des peines
résultant de l’application du code pénal ou d’autre lois.
■ RESSOURCES MENSUELLES
Montant(s) perçus
■ MOTIF DE LA DEMANDE
Base
Demandeur
Autre personne Colonne réservée
résidant au foyer
à la MSA
Conjoint
¦ FAMILLE (Être allocataire à la MSA)
u Pour les Salariés
r
Salaires (dont heures supplémentaires)
Allocations de chômage
N-2
r
v Pour les exploitants actifs
N-2
w Pour les retraités
Exploitant
Salarié
Fonds de Solidarité Vieillesse oui r
MSA
CARSAT (Sécurité Sociale)
Fonds de Solidarité Vieillesse oui r
actuelle
non r
non r
actuelle
Caisse des non salariés (artisans)
actuelle
Régimes spéciaux : Pro BTP, SNCF, etc
actuelle
Retraites complémentaires :
UGRR, CAMARCA, CCPMA, CNRO, etc
actuelle
...........................................................................................
actuelle
...........................................................................................
actuelle
Naissance
Date présumée de l’accouchement : ..........................................................
(à compléter obligatoirement)
actuelle
Bénéfices agricoles
Date présumée de l’accouchement : ..........................................................
(joindre certificat médical)
actuelle
Indemnités journalières
Grossesse pathologique
r
Naissances multiples
r
Surcharge familiale
r
Maladie
r
Enfant Handicapé (percevoir l’Allocation pour Enfant Handicapé ou demande en cours)
r
Parent Isolé
r
Décès d’un parent
PERSONNE HANDICAPÉE
HANDICAPée (Être
sans
enfant
(êtreà assuré
¦ PERSONNE
assuré
maladie
la MSA)maladie à la MSA)
- Personne handicapée ou atteinte d’une maladie grave invalidante
- Répondant à des critères d’isolement et de perte d’autonomie
(Evaluation faite par le travailleur social)
- Immobilisée pour une période minimum de 3 mois (joindre certificat médical)
Autres ressources du foyer
Ö
Un dossier de prestation de compensation du handicap ou majoration tierce personne est-il en cours ?
Pensions(s) alimentaire(s) perçue(s)
N-2
r
Pension de veuve de guerre
N-2
Si oui, laquelle ................................................................................................................................
Pensions militaires (y compris ascendants)
N-2
Revenus fonciers (location, fermage)
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Revenus de capitaux (mobiliers et immobiliers)
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Rentes viagères (montant réellement perçu)
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Revenus soumis aux prélèvements libératoires
N-2
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Allocations familiales (sauf Allocation de rentrée
scolaire, aide à la scolarité, AEH)
actuelle
Allocation Adulte Handicapé
actuelle
Prestation de compensation du Handicap
(aide humaine)
actuelle
Intervention de :
Majoration Tierce Personne
actuelle
Date de début de l’aide : ...........................................................
Rente ou pension d’invalidité
actuelle
Rente(s) accident du travail
actuelle
r
NON
Exposé de la situation :
■ NATURE DE LA DEMANDE
TISF r
AVS r (Personne handicapée : AVS uniquement)
Nombre d’heures demandées : ...........................................................
Date et signature
Ø du responsable de l’Association
Autres : ..............................................................................
Total
OUI
€
€
€
€
Quotient familial
€
Ø du demandeur certifiant les renseignements exact
Nombre de parts
(1/2 part supplémentaire si AAH)
IMPORTANT
Chaque demande doit être accompagnée des photocopies de l’avis d’imposition N-2 et des justificatifs des derniers paiements
de toutes rentes, pensions, allocations, salaires.
Toute fausse déclaration relève de l’article L 114-13 du code de la Sécurité Sociale sans préjudice des peines
résultant de l’application du code pénal ou d’autre lois.
CADRE RESERVE A LA MSA
C ADRE
r
Allocataire à la MSA
RÉSER VÉ À LA
Cachet de la Fédération
FAMEXA
MSA
u Action Sociale
Assuré maladie à la MSA
r
 ACTION SOCIALE
DEMANDE D’AIDE À DOMICILE FAMILLE OU PERSONNE HANDICAPÉE
TISF r
AVS r
.............................
Ressources mensuelles : ..........................€
Heures
......................
Tr
Nombre de personnes : ...............
Accord

...................................................
€
Optique
Tarif horaire
:

.........................................
€
Dentaire
Participation
MSA :

.........................................
€
Auditif :
Participation demandeur :
1
appareil 
......................................... €
Semelles orthopédiques
Prothèse capillaire
Montant de la dépense
Remboursement maladie
Refus 
Orthodontie
2 appareils 

1 - Demandeur
Réservée aux personnes affiliées à la MSA ou au Gamex
du .................................................... Au ...................................................
A CCÈS AUX SOINS COUTEUX
Rappel Quotient familial :
DEMANDE DE
PARTICIPATION FINANCIERE
à compléter par l’Association
ACCÈS AUX SOINS COÛTEUX
non 
Oui 
Non 
Nom : ............................................................................................................................................................ Prénom : .........................................................................................................................................
au titre des prestations maladie
Nom de jeune fille : ............................................................................................................. Date de naissance : ....................................................................................................
Non bénéficiaires de la CMUC
Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................... Adresse Mail (facultatif) .......................................................................................................................................................................
Tél.
Avant
de compléter l’imprimé, voir les conditions d’attribution annexées à ce document.
Situation professionnelle :
Célibataire
r Marié(e) r Divorcé(e) r Séparé(e) r Veuf(ve) r Vie maritale r Pacsé(e) r
DEMANDEUR
N°...............................................................................................................................................................................
de Sécurité Sociale
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2 - Conjoint
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

TÉLNom
. ................................................................................................................................................................................
N° MATRICULE
INSEE : ..................................................................................................
: .........................................................................................................................................
: ............................................................................................................................................................ Prénom
.......................€
.......................€
Nom de
jeune
fille : .............................................................................................................
Date de naissance : ....................................................................................................
ADRESSE
MAIL
(FACULTATIF
) : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Le conjoint est-il :
En activité r
Retraité r
COMPOSITION
DE LA FAMILLE
N°
de Sécurité Sociale
Date de
Remboursement A.M.C
.......................€
Montant de l’aide : 60 %
.......................€
Situation
Situation Professionnelle
(salarié, retraité, au chômage...)
Nom
Prénom
naissance
(1)
3 - Enfants vivant au foyer - à compléter obligatoirement
Père
Mère
Reste à charge
...................................................................................................................................................
Enfants
à charge
Nom et prénom
Nom
Date de
naissance
Prénom
Situation collège, lycée
ou autre
Date de
naissance
Situation
(1)
Indiquer les études effectuées
et l’établissement fréquenté
Nous indiquer les études effectuées
et l’établissement fréquenté
.......................€
4 - Autres personnes vivant au foyer - à compléter obligatoirement
Nom et prénom
Date de
naissance
Parenté
Emploi occupé
Observations
(1) Marié(e) - Vie Maritale - Pacsé(e) - Séparé(e) - Veuf(ve) - Collège - Lycée ou autre
MSA Marne Ardennes Meuse
24, boulevard Roederer
51077 Reims Cedex
N° Azur : 0 810 51 04 03
(prix d’un appel local)
[email protected]
www.msa085155.fr
M4108 M2101
ACCORD :
oui 
M1103
Assuré affilié en maladie :