LE LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN : UNE CAUSE RARE

J Maroc Urol 2006 ; 4 : 23-27
FAIT
CLINIQUE
LE LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN :
UNE CAUSE RARE DE TUMEUR TESTICULAIRE
Y. EL HARRECH, A. AMEUR, J. CHAFIKI, A. AMMANI, J. SOSSA, A. JANANE, K. MOUFID,
M. GHADOUANE, M. ABBAR
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Universitaire Mohammed V, Rabat, Maroc
RESUME
SUMMARY
Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) testiculaires
sont rares et rapportés dans seulement quelques observations
dans la littérature. La symptomatologie et surtout le traitement
demeurent controversés. Les moyens de l’imagerie dont la
TDM et l’IRM sont nécessaires pour préciser le caractère
primaire ou systémique de la maladie. L’orchidectomie
inguinale garde un intérêt diagnostique et thérapeutique. La
chimiothérapie standard est représentée par le protocole
CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, et
prednisone). Nous nous proposons de faire le point sur cette
pathologie, à la lumière de deux observations anatomocliniques de deux sujets âgés de 55 ans et de 60 ans.
NON-HODGKIN'SLYMPHOMA:ARARECAUSEOFTESTISTUMOR
The occurrence of primary non-Hodgkin's lymphomas of the
testes is described in just a few studies in the urological
literature. The clinical symptomatology and especially the
treatment concept for this relatively rare tumor entity are
hardly discussed. Imaging diagnostics, e.g., with CT or MRI,
play a decisive role in determining the diagnosis and whether
a primary testicular disease is involved or a generalized
systemic disease. In cases of primary B-cell lymphomas of
the testes, a high inguinal orchidectomy should be performed
for diagnostic and therapeutic purposes. The standard
chemotherapy for aggressive non-Hodgkin's lymphomas is
the CHOP regimen consisting of cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine, and prednisone. This article presents
two adults aged 55 and 60 years with histologically proven
B-cell lymphoma of the testes and discusses the characteristics
of this relatively rare clinical picture as well as treatment and
prognosis.
Mots clés : testicule ; tumeur ; lymphome non hodgkinien.
Correpondance : Dr. Y. EL HARRECH, bloc F, n° 28, lot El
haouzia, Kenitra, Maroc. e-mail: [email protected]
Key Words : testis ; tumort ; non-Hodgkin’s lymphoma.
INTRODUCTION
A travers deux observations de patients présentant un
lymphome testiculaire, nous allons discuter les différents
aspects épidémiologique, clinique et paraclinique de
cette pathologie, en insistant sur l’intérêt de la
chimiothérapie moderne qui a considérablement
transformé le pronostic.
Les lymphomes non hodgkiniens représentent une
pathologie maligne du tissu lymphoïde, caractérisée
par une infiltration ganglionnaire ou extraganglionnaire
par des cellules lymphoïdes malignes. Il s’agit d’un
ensemble de prolifération dont la présentation clinique,
le type histologique, la topographie, et les étiologies
sont variables.
OBSERVATIONS
Ils peuvent être rencontrés dans tous les organes, mais
certaines localisations ont des particularités
diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.
Observation n°1
Mr. B.F., âgé de 55 ans, père de 4 enfants, s’est présenté
en consultation d’urologie le 12 Mai 2004, pour grosse
bourse droite.
Parmi ces localisations peu habituelles, on retrouve les
lymphomes malins testiculaires (LMT), qui sont
considérés comme des lymphomes extaganglionnaires
révélés par une tumeur testiculaire. Ils ont été reconnus
comme entité clinique, depuis la description du premier
cas par MALASSEZ [1] en 1877. Le caractère primitif
et localisé de cette pathologie a été mis en question
jusqu’à la description de nombreuses observations de
survie prolongée après orchidectomie seule [2]).
La symptomatologie clinique remontait à 3 mois, par
la constatation par le patient d’une augmentation
progressive non douloureuse du volume testiculaire
droit, sans signes accompagnateurs: absence de sueurs,
de perte de poids, de signes urinaires…, le tout évoluant
dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état
général.
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Le lymphome malin non hodgkinien : une cause rare de tumeur testiculaire
L’examen clinique trouvait un patient en bon état
général, apyrétique. L’examen des bourses montrait un
testicule droit augmenté de volume, sans nodules
palpables ni hydrocèle, avec un testicule controlatéral
tout à fait normal. L’abdomen était souple, sans masse
palpable ni organomégalie, les aires ganglionnaires
étaient libres.
Y. EL HARRECH et coll.
Cyclophosphamide – Doxorubicine - OncovinPrednisolone) consolidé par une radiothérapie scrotale
de 45 Gy.
Le patient est revu régulièrement en consultation avec
bilan clinique, biologique, radiologique. Il est
asymptomatique, en rémission complète 3 ans après
le diagnostic.
Le dosage sérique des marqueurs tumoraux (alphafoetoprotéine, ßHCG et antigène carcino-embryonnaire)
était normal.
L’échographie testiculaire montrait un testicule droit
gros, occupé en grande partie par une masse
d’échostructure tissulaire hétérogène vascularisée,
entourée d’une couronne de parenchyme testiculaire
normal.
Une orchidectomie par voie haute a été réalisée. La
pièce d’orchidectomie pèse 210 g. A la coupe, la
tranche de section présente un aspect tumoral, blanc
grisâtre avec une plage de nécrose de 2,5 cm de
diamètre.
L’examen histologique montre un testicule infiltré d’une
manière massive par un processus tumoral de nature
lymphomateuse épargnant quelques rares tubes
séminifères qui sont emprisonnés au sein de la tumeur.
Des plages étendues de nécrose sont observées. Cette
prolifération prend une architecture diffuse avec des
foyers nodulaires. Elle est constituée d’éléments de
taille moyenne, avec des éléments clivés et non clivés.
Dans certaines plages, les éléments centroblastiques
prédominent. A ce niveau, l’index mitotique est élevé.
Fig. 1. CD 20 x400 : les cellules tumorales montrent
un marquage cytoplasmique intense au CD 20.
La prolifération lymphomateuse infiltre et détruit les
structures annexes du testicule. La tranche de section
au niveau du cordon est passée en zones saines.
Sur le plan immunohistochimique, les cellules tumorales
n'exprimaient pas la phosphatase alcaline placentaire
(PLAP). En revanche elles étaient intensément marquées
par les marqueurs anti- CD20 (fig. 1) et anti- BCL2
(fig. 2).
Fig. 2. BCL2 x400 : les cellules tumorales montrent
un marquage cytoplasmique intense au BCL2.
Ces données histopathologiques et immunohistochimiques ont permis de retenir le diagnostic de
lymphome malin non hodgkinien de type folliculaire
de grade 2 de phénotype B.
Observation n°2
M. M. O., âgé de 60 ans est admis au service d’urologie
en avril 2002 pour une grosse bourse droite. La
symptomatologie remontait à deux mois auparavant
par l’augmentation progressive du volume de la bourse
droite, sans douleur, ni signes urinaires, le tout évoluant
dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état
général.
Un bilan d'extension complet comportant la palpation
des aires ganglionnaires, un bilan biologique (un
ionogramme plasmatique, une mesure d’enzymes
hépatiques et de l’uricémie, une numération avec étude
cytologique manuelle, un dosage sérique des LDH et
la ß2 microglobuline), un examen ORL, un scanner
thoraco-abdomino-pelvien, une échographie
abdominale, une biopsie ostéo-médullaire a permis de
classer le patient stade IE selon la classification d'Ann
Arbor modifié par Musshoff.
A l’examen physique, on retrouvait un patient en bon
état général, apyrétique. L’abdomen était souple, sans
masse palpable ni organomégalie, les aires
ganglionnaires étaient libres.
La ponction lombaire et la sérologie HIV n’ont pas été
réalisées.
L’examen uro-génital montrait une grosse bourse droite,
sans signes inflammatoires, sans nodules palpables ni
hydrocèle.
Un traitement complémentaire a été préconisé, à base
de chimiothérapie type R- CHOP (Rituximab –
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Une échographie scrotale révélait un testicule droit
discrètement augmenté de taille, d’échostructure
hétérogène avec alternance de zones hyper et
hypoéchogènes, l’épididyme était hypertrophique,
hyperéchogène dans son ensemble avec présence de
microcalcifications caudales et un discret épanchement
de la vaginale.
Les marqueurs tumoraux étaient normaux.
Devant tous ces éléments, il a été décidé de réaliser
une orchidectomie droite par voie inguinale. L’étude
histologique et immunohistochimique a conclu à un
lymphome testiculaire, à grandes cellules de haut grade
de malignité.
Fig. 4. HES x200 : infiltration diffuse par une
prolifération lymphomateuse à grande cellule.
Un bilan d'extension complet a permis de classer le
patient stade IE selon la classification d'Ann Arbor
modifié par Musshoff. Le patient a reçu une
chimiothérapie adjuvante type CHOP.
Un an après, le patient a consulté pour une
augmentation du volume de la bourse controlatérale.
Bien que l’échographie fût normale, nous avons décidé
de réaliser une orchidectomie par voie haute. L’histologie
de la pièce anatomique a montré qu’il s’agissait d’une
orchite chronique.
Après avoir fait un toucher rectal qui était normal, avec
un taux de PSA < 1 ng/ml, nous avons décidé de mettre
le patient sous androgénothérapie substitutive.
Au mois de mars 2004, le patient a présenté
cliniquement une masse pariétale basithoracique droite
augmentant progressivement de taille. Le diagnostic
d’une rechute a été évoqué (fig. 3).
La masse a été réséquée, et a montré à l’étude
histologique : un aspect morphologique, et
immunohistochimique en faveur d’un lymphome à
grandes cellules de haut grade de malignité (fig. 4).
Fig. 5. Image d’une coupe d’IRM de l’avant-bras, mettant en
évidence un processus hétérogène de 4x5 cm de diamètre
et étendu sur une hauteur de 16 cm, rehaussé après injection
de Gadolinium, de contours assez mal limités, prenant en
masse les muscles de la partie antéro-interne de l’avant-bras.
Un mois après, le patient a présenté une masse au
niveau de l’avant bras droit avec paralysie du nerf
cubital. Une IRM réalisée a montré un aspect compatible
avec un processus d’allure tumorale, prenant en masse
les muscles de la loge antéro-interne de l’avant-bras
(fig. 5).
L’étude histologique de la biopsie de la masse confirme
la localisation d’un lymphome non hodgkinien à grandes
cellules de haut grade de malignité.
Une chimiothérapie de rattrapage de type ESHAP
(Etoposide, Cisplatine, Cytarabine, Méthylprednisolone)
a été démarrée.
Après seulement une cure de chimiothérapie, le patient
décède brutalement par œdème aigu du poumon.
DISCUSSION
Les lymphomes malins testiculaires ne représentent
que 1% à 2% de tous les lymphomes [3, 4]. Les
lymphomes à présentation testiculaire initiale
représentent 1% à 9% de l’ensemble des tumeurs
malignes du testicule [5, 6, 7]. La fréquence des
localisations testiculaires est sans doute sous estimée
car rapportée de façon plus importante lors des autopsies
[8].
Fig. 3. Masse pariétale basithoracique
droite réséquée.
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Le lymphome malin non hodgkinien : une cause rare de tumeur testiculaire
L’atteinte bilatérale primitive se voit dans 5% à 20% des
cas [9]. La plupart des lymphomes testiculaires, 90%,
sont de type B à grandes cellules de haut grade de
malignité ou à cellules intermédiaires [9].
Les lymphomes représentent entre 25% à 50% des
tumeurs testiculaires chez les sujets âgés de plus 50 ans
[5], avec un pic de fréquence entre 60 et 80 ans [2].
Des cas sporadiques ont été rapportés chez l’enfant [10].
L’âge de nos patients rejoint les données de la littérature
(55 et 61 ans).
La présentation initiale du lymphome testiculaire est
une augmentation généralement insensible du volume
d’un ou des testicules. Cette tumeur est indolore dans
plus de 80% des cas d’où retard diagnostic [2].
Dans 25% à 41% des cas, ces signes locaux sont
accompagnés de signes généraux à type de fièvre, perte
de poids, anorexie, sueurs nocturnes et faiblesse [11].
Chez nos deux patients, le signe révélateur constamment
retrouvé est une grosse bourse indolore, évoluant sur
quelques mois.
Bien que non spécifique, l’échographie scrotale garde
une fiabilité dans le diagnostic topographique intra ou
extra-testiculaire des lésions. D’une manière générale,
il n’y a pas d’aspect pathognomonique, le testicule est
augmenté de volume avec une hypoéchogénicité focale
ou diffuse [11, 12]. Cependant, en 1991, Twed et Peck
[13] ont décrit chez deux patients un aspect
échographique spécifique de lymphome testiculaire:
une striation radiaire hypoéchogène partant du centre
du testicule.
Contrairement aux autres tumeurs germinales testiculaires,
le lymphome ne possède pas de marqueurs biologiques
spécifiques. Les lactates déshydrogénases (LDH) sériques
sont considérés comme un marqueur de l’agressivité
tumorale plus que du volume tumoral [11], La ß2
microglobuline, par contre est un marqueur de la taille
de la tumeur.
En dehors des marqueurs tumoraux, le bilan biologique
recherche aussi des signes d’activité du lymphome par
un syndrome inflammatoire: VS > 40 à la 1ère heure,
CRP, et fibrinogène > 5 g/l, une anémie inflammatoire;
et aussi un retentissement général par un bilan rénal,
hépatique et osseux [11].
Selon l’AFU [8], les lymphomes sont le plus souvent
diffus (75%) infiltrant la pulpe testiculaire en respectant
les tubes séminifères. Constitués de grandes cellules, de
type centroblastiques (50%), immunoblastiques avec ou
sans différenciation plasmocyloïde (1%) ou à grandes
cellules anaplasiques CD 30 +.
Il s’agit de formes histologiques de haut grade et de
mauvais pronostic.
Les lymphomes folliculaires (constituées de follicules
tumoraux, mélange variable de centroblastes et de
centrocytes de petite taille) sont beaucoup plus rares (<
10%) mais seraient de grade intermédiaire et de meilleur
pronostic.
Y. EL HARRECH et coll.
Tous les autres types histologiques sont en fait possibles
mais beaucoup plus rares. La très grande majorité des
LMNH sont de phénotype immunologique B [6].
L'atteinte testiculaire peut être isolée et primitive, mais
elle peut être la première manifestation d'un lymphome
généralisé, ou se manifester lors de l'évolution d'un
lymphome déjà diagnostiqué.
Le bilan d’extension d’un lymphome est fondamental
pour : définir le stade de la maladie, rechercher plus
particulièrement certaines localisations qui ont une
importance pronostique (moelle osseuse) ou qui
nécessitent des traitements particuliers (atteinte neuroméningée), déterminer les facteurs pronostiques cliniques
et biologiques.
L’appréciation de l’extension du LMNH utilise
essentiellement la classification d’Ann Arbor.
Sur le plan thérapeutique, le LMNH testiculaire est la
seule localisation lymphomateuse urogénitale qui relève
d'une chirurgie d'exérèse [6]. L’orchidectomie constitue
une composante essentielle du traitement car le testicule
est un organe peu accessible à la chimiothérapie et
représente un site fréquent de rechute.
Le traitement loco-régional par radiothérapie post
orchidectomie, a été évalué par différents auteurs [11],
qui ont montré un taux de rechute allant de 50% jusqu’à
100%, par dissémination du lymphome. Cependant, ces
auteurs ont prouvé aussi l’intérêt de la radiothérapie en
association avec la chimiothérapie par rapport à une
radiothérapie seule : selon Connors, le taux de rechute
pour les patients traités par radiothérapie associée à une
chimiothérapie est de 6,6%, contre un taux de 50%
pour les patients traités par une radiothérapie seule [11].
La chimiothérapie moderne a considérablement
transformé le pronostic des lymphomes, surtout avec
l’utilisation des anthracyclines permettant d’augmenter
le pourcentage de patients survivants et d’induire des
rémissions complètes de longue durée dans les formes
localisées. Récemment, il a été proposé d’associer au
protocole CHOP une nouvelle molécule: un anticorps
monoclonal anti-CD20 ou Rituximab (Mabthera®), c’est
une immunoglobuline IgG1 Kappa glycosylée, composée
de régions variables de chaînes légères ou lourdes
murines et de régions constantes humaines. Le rituximab
se lie spécifiquement aux antigènes CD20 exprimé par
les prélymphocytes B et les lymphocytes B matures
normaux ou tumoraux (lymphome à cellules B), par son
domaine fab, et induit in vitro une lyse cellulaire par
activation du complément ou par réaction
immunologique.
Le pronostic des LMNH du testicule reste encore sombre
avec une médiane de survie de 12 mois, et une survie
à 5 ans tous stades confondus est estimée entre 15% et
50% selon différentes séries [6]. Les principaux facteurs
de mauvais pronostic reconnus sont : un âge supérieur
à 65 ans, une masse tumorale importante (> 10 cm), les
stades III et IV d'Ann Arbor, la présence de signes
d'évolutivité B, un taux élevé de LDH (corrélé à la masse
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tumorale) et l'atteinte de l'épididyme et du cordon
spermatique. Le jeune âge semble être un facteur de
mauvais pronostic puisqu'il s'associe à des formes
histologiques agressives du type lymphoblastique ou
Burkitt.
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CONCLUSION
Le LMNH du testicule est une pathologie rare qui affecte
surtout le sujet âgé. C'est une affection de mauvais
pronostic qui se dissémine avec prédilection au niveau
du système nerveux central, le poumon, l'anneau de
Waldeyer et la peau. Son diagnostic est exclusivement
anatomopathologique nécessitant toujours le recours à
l'immunohistochimie afin d'éliminer une tumeur
germinale séminomateuse.
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Ghozzi S, Berrais N. Non-Hodgkin's malignant lymphoma:
a rare cause of testicular tumour. Prog Urol 2004 ; 14 :
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Le diagnostic de lymphome testiculaire impose la
réalisation d'un bilan d'extension complet à la recherche
d'autres localisations essentiellement cérébrale, nasopharyngée ou pulmonaire. L'avènement des
polychimiothérapies intensives a permis d'améliorer
sensiblement le pronostic.
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