Proposition d`assurance Professionnels libéraux

ASSURANCES ET MANAGEMENT DES RISQUES / SANTE, SOCIAL ET MEDICO-SOCIAL
Proposition d’assurance
Professionnels libéraux
Questionnaire de déclaration d’activité professionnelle
Tous les proposants, quelle que soit leur spécialité, rempliront le questionnaire de déclaration
d’activité professionnelle.
Les anesthésistes, les chirurgiens, les gynécologues obstétriciens et les échographistes rempliront
en supplément le questionnaire correspondant à la spécialité exercée.
Les sages-femmes rempliront également le questionnaire complémentaire obstétrique.
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT
Renseignements relatifs au proposant
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom Marital : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de Naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse, numéro et rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Commune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone Privé : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone Professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renseignements relatifs a l’activité professionnelle
Date de Thèse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays d’Obtention du Diplôme : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et Date d’Inscription à l’Ordre des Médecins : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Spécialité exercée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secteur de conventionnement : o Secteur 1 o Secteur 2 o Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etes-vous accrédité(e) ?
o OUI o NON
I. Modalités d’exercice libéral de l’activité
⁄ Date de première installation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Modalité d’exercice de votre activité :
o Libéral en SCP
o Libéral autre
⁄ Employez-vous des salariés exerçant une activité médicale ?
o OUI o NON
Si oui, combien ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Précisez l’(les) activité(s) concernée(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Exercez-vous :
o En secteur privé d’un EPS (adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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o En cabinet (adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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o En clinique (adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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o Autre (adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
⁄ Si vous exercez en clinique :
Exercez-vous de manière exclusive votre activité libérale dans cette clinique? o OUI o NON
- Si oui : avec contrat d’exclusivité ?
o OUI o NON
- Si non : • Décrivez impérativement dans le tableau suivant vos modalités précises d’exercice
par lieux, types, volumes et temps d’activité :
Etablissements ou sites
d’exercice des activités
Type d’activités
exercées
Nombre d’actes
effectués par an
Durée moyenne d’activité
hebdomadaire
1
2
3
Si plus de trois sites concernés joindre un document détaillé
• Exercez-vous des vacations à l’hôpital public ?
o OUI o NON
Si oui, - Quel est votre statut ? o vacataire / attaché
o autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Combien de vacations effectuez-vous en moyenne chaque mois ? : . . . . . . .
- Noms et adresses des établissements dans lesquels vous exercez :
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.......................................................................
.......................................................................
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II. Renseignements professionnels complémentaires
⁄ Quel est votre planning type d’activité hebdomadaire ?
Lundi
Matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Après-midi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mardi
Matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Après-midi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mercredi
Matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Après-midi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jeudi
Matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Après-midi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vendredi Matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Après-midi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Week-end Matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Après-midi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Envisagez-vous de modifier ces modalités d’exercice dans un proche avenir ? o OUI o NON
Si oui, lesquelles ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Et sous quel délai ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Avez-vous d’autres projets de modifications d’activités ?
o OUI o NON
Si oui, lesquels ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Connaissez-vous la date à laquelle vous aurez la possibilité de prendre votre retraite ou de
cesser vos activités professionnelles ?
o OUI o NON
Si oui, indiquez cette date :
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3
⁄ Exercez-vous des activités professionnelles en dehors du territoire français ?
o OUI o NON
Si oui, donnez le détail de ces activités (actes réalisés, pays concernés, temps annuel consacré,
modalités d’intervention, type d’établissement, statut d’exercice, etc…) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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⁄ Pratiquez-vous des actes à visée purement esthétique ?
o OUI o NON
Si oui, listez ces actes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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⁄ Pratiquez-vous des échographies liées à la grossesse ?
o OUI o NON
Si oui, nombre moyen d’échographies réalisées par semaine : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de première mise en service de votre matériel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ En cas d’exercice de l’ostéopathie,
répondez-vous au décret du 25 mars 2007 ?
o OUI
⁄ Si vous êtes Docteur en Chirurgie Dentaire, pratiquez-vous :
- la chirurgie implantaire ?
o OUI
- la pose de prothèses sur implants ?
o OUI
- les surélévations et comblements de sinus ?
o OUI
- si vous pratiquez les surélévations et comblements de sinus, réalisez-vous ces actes :
• en cabinet libéral ?
o OUI
• en établissement de santé ?
o OUI
o NON
o NON
o NON
o NON
o NON
o NON
III. Activités antérieures
⁄ Par le passé, avez-vous exercé à titre libéral des activités autres que celles déclarées sur la
présente demande d’assurance ?
o OUI o NON
Si oui, remplissez le tableau suivant :
Spécialité exercée
Statut d’exercice
(salarié, libéral, mixte)
Date de
début
Date de fin
Assureur
IV. Antécédents de sinistralité
⁄ Durant les 10 dernières années, avez-vous été titulaire d’un contrat d’assurance responsabilité
civile professionnelle ?
o OUI o NON
Si oui, remplissez le tableau suivant :
Nom de
l’assureur
Période
d’assurance
N° de police
Motif de
résiliation
4
Nombre de
sinistres
Activité
assurée
Mode d’exercice
(salarié, libéral…)
⁄ Avez-vous eu recours à la procédure de saisine du Bureau Central de Tarification compétent en
matière de responsabilité civile médicale obligatoire, pour la désignation d’un assureur ?
o OUI o NON
Si oui, dans quelles circonstances et à quelles dates ? :
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........................................................................................
⁄ Avez-vous connaissance de sinistres survenus au cours des 10 dernières années au titre desquels
vous avez été mis en cause ou concerné à quelque titre que ce soit ?
o OUI o NON
(on entend par sinistre : toute réclamation formulée auprès du professionnel de santé ou de son assureur (qu’il
y ait ou non règlement) et/ou toute réclamation formulée auprès du professionnel de santé de nature à engager
ultérieurement sa responsabilité)
Si oui, remplissez le tableau suivant :
Date de :
l’incident la réclamation
Précisions concernant la
nature de la réclamation
Etat de la Montant des
procédure* dommages
Responsabilité (en %)
Praticien Etablissement
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
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* en cours / close / sans suite
Avertissement :
La présente déclaration engage votre responsabilité.
Nous vous informons que les réponses contenues dans le présent document et les annexes ajoutées par
le proposant constituent des éléments d’appréciation du risque dont il est tenu compte pour l’appréciation
des garanties et pour la fixation de la cotisation. En conséquence, toute réticence, fausse déclaration,
omission ou inexactitude, peut entraîner les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et
L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances.
Les informations contenues dans le présent document ne sont destinées qu’aux fichiers de la Société.
Le proposant peut demander communication des documents le concernant et les faire rectifier
conformément aux dispositions de la loi du 06 janvier 1978.
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifie l’exactitude des indications données dans
la présente proposition et ses annexes.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Questionnaire Complémentaire Gynécologie Obstétrique
(en cas d’activité sur plusieurs sites, indiquez en fin de document les éventuelles différences ou
particularités de fonctionnement par situation)
A retourner complété et signé en même temps et en complément du questionnaire de
déclaration d’activité professionnelle par :
- les gynécologues médicaux, obstétriciens ou chirurgiens gynécologues avec ou sans pratique
de l’échographie obstétricale,
- les sages-femmes.
I. Accouchements et complications
⁄ Pratiquez-vous des accouchements ?
o OUI
o NON
Si oui, indiquez le nombre annuel total d’accouchements pratiqués : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
et si vous effectuez des accouchements :
- Par césarienne ?
o OUI
o NON
Nombre moyen par an : . . . . . . . . . . . . . . .
- De prématurés ?
o OUI
o NON
Nombre moyen par an : . . . . . . . . . . . . . . .
- A domicile ?
o OUI
o NON
Nombre moyen par an : . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Certaines de vos patientes et/ou leurs nouveaux nés ont-ils présenté des complications au cours
de ces deux dernières années ?
o OUI o NON
Si oui, précisez lesquelles :
- Crise d’éclampsie ?
o OUI
o NON
- Traumatisme périnéal grave ?
o OUI
o NON
- Infection nosocomiale ?
o OUI
o NON
- Hémorragie avec transfusion ?
o OUI
o NON
- Complication périnatale et maternelle ?
o OUI
o NON
- Souffrance fœtale aigüe ?
o OUI
o NON
- Dystocie des épaules ?
o OUI
o NON
II. Autres
⁄ Pratiquez-vous des actes de chirurgie gynécologique ?
o OUI
o NON
⁄ Pratiquez-vous des amniocentèses ?
o OUI
o NON
⁄ Exercez-vous une activité d’assistance médicale à la procréation ?
o OUI
o NON
Si oui, quelle technique utilisez-vous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
⁄ La durée de votre trajet domicile-salle d’accouchement de la clinique est-elle inférieure
à 15 minutes ?
o OUI o NON
Si non, précisez la durée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ La salle d’accouchement et le bloc opératoire sont-ils au même niveau dans la clinique?
o OUI o NON
⁄ Y a-t-il une garde obstétricale sur place ?
o OUI
o NON
⁄ Avez-vous d’autres précisions à donner pour une complète description de votre activité ou
avez-vous des interrogations ou suggestions à formuler ?
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Le présent questionnaire est soumis aux mêmes dispositions du Code des Assurances que le questionnaire
de déclaration d’activité professionnelle auquel il est annexé.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Proposant
7
Questionnaire Complémentaire Chirurgie
(en cas d’activité sur plusieurs sites, indiquez en fin de document les éventuelles différences ou
particularités de fonctionnement par situation)
A retourner complété et signé en même temps et en complément du questionnaire de
déclaration d’activité professionnelle par :
- les chirurgiens généralistes ou spécialistes.
I. Activité
⁄ Assurez-vous seul le suivi de vos patients ?
o OUI
o NON
Si non, qui l’assure (niveau de compétence) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
⁄ Qui assure la visite les jours de semaine, les jours fériés, le dimanche, la contre-visite ?
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........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
⁄ Etes-vous amené à assurer des gardes dans d’autres spécialités ?
o OUI
o NON
Si oui lesquelles ?
- Chirurgie d’urgence :
o OUI
o NON
- Chirurgie générale :
o OUI
o NON
- Autres spécialités : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Quelle est la part d’actes exercés en chirurgie programmée dans votre activité (en %) ?
........................................................................................
8
⁄ Si vous exercez plusieurs activités, précisez les en indiquant, pour chacune, le nombre d’actes
effectués chaque année.
Activité
Dominante
Secondaire
Accessoire
Chirurgie Générale
Digestive
Orthopédique
Ophtalmologique
Du rachis
Urologique
Esthétique
Vasculaire
Neurochirurgie
ORL
Gynécologique
Maxillo-faciale
Cardiaque
Autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⁄ Pratiquez-vous la vidéo chirurgie (célioscopie, arthroscopie ….) ?
o OUI o NON
Quelle est la proportion d’interventions effectuées sous vidéo-chirurgie ? : . . . . . . . . . . . . . . . . .%
⁄ Pratiquez-vous des actes de chirurgie sous Circulation Extra-Corporelle ?
o OUI o NON
Quelle est la proportion d’interventions effectuées sous CEC ? : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .%
⁄ Pratiquez-vous des actes de chirurgie d’ophtalmologie réfractive ?
o OUI
o NON
II. Autres
⁄ Avez-vous d’autres précisions à donner pour une complète description de votre activité ou
avez-vous des interrogations ou suggestions à formuler ?
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Le présent questionnaire est soumis aux mêmes dispositions du Code des Assurances que le questionnaire
de déclaration d’activité professionnelle auquel il est annexé.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Proposant
9
Questionnaire Complémentaire Anesthésie
(en cas d’activité sur plusieurs sites, indiquez en fin de document les éventuelles différences ou
particularités de fonctionnement par situation)
A retourner complété et signé en même temps et en complément du questionnaire de
déclaration d’activité professionnelle par :
- les anesthésistes
⁄ Travaillez-vous seul ou en pool avec les autres médecins anesthésistes réanimateurs ?
- Seul ?
o OUI
o NON
- En pool ?
o OUI
o NON
o OUI
o NON
o OUI
o NON
⁄ Travaillez-vous exclusivement avec vos salariés ?
Ou travaillez-vous avec des infirmier(e)s anesthésistes de l’établissement ?
⁄ Travaillez-vous toujours avec la même équipe paramédicale au bloc opératoire ?
⁄ Existe-t-il une garde d’anesthésie réanimation sur place ?
o OUI
o NON
o OUI
o NON
⁄ Exercez-vous :
- dans plusieurs salles d’anesthésie à la fois ?
o OUI
o NON
- sur un site unique dans votre établissement ?
o OUI
o NON
o OUI
o NON
⁄ Pratiquez-vous l’analgésie péridurale pour l’accouchement ?
o OUI
o NON
⁄ Pratiquez-vous la rachis-anesthésie pour d’autres interventions ?
o OUI
o NON
⁄ Pratiquez-vous l’anesthésie loco-régionale ?
o OUI
o NON
⁄ Pratiquez-vous des anesthésies simultanées hors le cadre de l’urgence ?
- Si oui, combien ?
• en moyenne : . . . . . . . . . . . . . . .
• au maximum : . . . . . . . . . . . . . .
10
⁄ Avez-vous d’autres précisions à donner pour une complète description de votre activité ou
avez-vous des interrogations ou suggestions à formuler ?
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Le présent questionnaire est soumis aux mêmes dispositions du Code des Assurances que le questionnaire
de déclaration d’activité professionnelle auquel il est annexé.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Proposant
11
P - RCP - 2010A
Document à retourner complété à :
Sham
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