Le bulletin d adhesion
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Le bulletin d adhesion
Service de Santé au Travail du Bâtiment et des Travaux Publics de la Loire Adresse postale : B.P. 17 – 42001 Saint-Etienne cedex 1 04.77.43.93.30 - 04.77.32.42.10 – email SMT.BTP @wanadoo.fr La Santé au Travail 42 St Etienne le Madame, Monsieur, Afin de satisfaire aux obligations de la législation sur la médecine du travail vous avez l’obligation d’adhérer à un Service de Médecine possédant l’agrément BTP et une compétence géographique délivrés par la Direction Régionale du Travail de l’Emploi et de la Formation Professionnelle Rhône-Alpes. Notre service est le seul à pouvoir vous contacter compte tenu de votre activité et votre situation dans le département. Nous vous proposons donc deux démarches obligatoires. 1/ Faire passer une première visite médicale aux salariés que vous venez d’embaucher. Pour ce faire, nous vous demandons de nous adresser par retour : la liste de votre personnel (si l’un de vos salariés a passé une visite médicale depuis moins de 6 mois pour le même emploi, adressez nous le certificat d’aptitude qui lui a été délivré et ne le comptez pas dans le nombre de visites d’embauches à passer), l’imprimé d’Appel de Règlement après avoir pris soin de le remplir, accompagné de votre chèque. 2/ Adhérer à notre service en remplissant la fiche d’adhésion ci-jointe. Cela nous permettra d’établir votre dossier et de suivre vos salariés. Chaque trimestre échu nous vous enverrons un bordereau de versement de cotisations (0.43% des salaires bruts versés au cours de ce trimestre). Cette cotisation vous permettra de bénéficier, sans avoir rien d’autre à débourser, des services compris dans la cotisation : visites de reprise du travail après une absence pour maladie ou AT, des examens complémentaires suivant nos statuts, les prochaines visites périodiques pour l’ensemble de votre personnel. Visite d’embauche : Pour tout salarié ne figurant pas sur l’état des effectifs de base, la visite d’embauche sera facturée à 60 € sauf si cette personne a été vue par notre service depuis moins d’un an. En vous remerciant à l’avance pour la confiance que vous voudrez bien nous accorder, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos sincères salutations. Le Président : Marcel JAY Service de Santé au Travail du Bâtiment et des Travaux Publics de la Loire Adresse postale : B.P. 17 – 42001 Saint-Etienne cedex 1 04.77.43.93.30 - 04.77.32.42.10 – email SMT.BTP @wanadoo.fr La Santé au Travail 42 A…………………..le……………………… Nom de l’Entreprise…………………… ………………………………………… . adresse………………………………… . ………………………………………… . ………………………………………… . APPEL de REGLEMENT (à retourner obligatoirement avec votre chèque) Nombre de salariés (sans apprenti) pour 1ère visite médicale à l’adhésion ….. x 60,00 € = ………. Nombre d’apprenti …... x 45.00 € = ……….. (tarif spécial apprentissage à régler 1 fois par an) =__________________ Montant H.T =………….………. T.V.A. 19.60 % =……….................. ___________________ TOTAL à PAYER TTC =…………….………... A nous retourner, accompagnée du bulletin d’adhésion, de la liste du personnel et du règlement MERCI Id. TVA : FR66 776393159 Service de Santé au Travail du Bâtiment et des Travaux Publics de la Loire Adresse postale : B.P. 17 – 42001 Saint-Etienne cedex 1 04.77.43.93.30 - 04.77.32.42.10 – email SMT.BTP @wanadoo.fr La Santé au Travail 42 Je soussigné …………………………………………………………………................................... agissant en qualité de …………………………………………………………................................. pour le compte de l'entreprise …………….....................…………………………………………... Forme(1) : S.A.R.L - E.U.R.L. - S.A. - ENTR.INDIV. - activité de l'entreprise ……………………………………………………………............................ Code NAF (APE) …….........../..... N° SIRET …….../............/............/…......./…... Adresse de l’entreprise……..…………………………………………….......................................... Code postal ………………Commune………………………..…………………………………….. (à renseigner obligatoirement) : Tél :…..………….……………………………………………… Fax : ………………………......................................................... Portable :…………………........................................................... Adresse e.mail………………………………@...........………… Effectif de l’entreprise : …........salarié(s), dont.….........apprenti(s). Nom de votre Comptable :………………………………. son N° téléphone……………….................……………… RISQUES LIES A VOTRE ACTIVITE : (voir fiche « Réglementation des visites Médicales » ci-jointe) ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Les statuts et le règlement intérieur, vous seront adressés à la fin des visites médicales de votre personnel. Fait à ……………….…, le………/…......../....……. … (1) Rayer les mentions inutiles Signature : Cachet de l’Entreprise : Service de Santé au Travail du Bâtiment et des Travaux Publics de la Loire Adresse Postale : B.P. 17 42001 SAINT-ETIENNE CEDEX 1 Tél. : 04.77.43.93.30 : 04 .77.32.42.10 e-mail : [email protected] La Santé au Travail 42 Nom de l’entreprise : DECLARATION DES EFFECTIFS (Y compris CCD, Apprentis et personnel en arrêt maladie, AT ou MP) à compléter ou rectifier (si nécessaire) Date de Naissance Nom - Prénom Emploi Occupé A cocher Par l’employeur Si SMR (1) (1) SMR (Surveillance Médicale Renforcée) Cachet et signature de l’entreprise : voir définition au dos Effectif connu du service Effectif réel de l’entreprise