Guide des définitions des maladies graves

Guide des définitions
des maladies graves
Assurance maladies graves Sun Life
La vie est plus radieuse sous le soleil
Guide des définitions des maladies graves
Ce guide vous aidera à comprendre les maladies, les affections et les
interventions couvertes par votre contrat d’assurance maladies graves. Il
définit chacune des maladies, des affections et des interventions couvertes
et donne une explication de ces définitions. Nous avons aussi indiqué les
exclusions et les périodes de survie à respecter.
Dans ce guide, le terme spécialiste désigne un médecin qui détient un
permis d’exercice et a reçu une formation médicale spécialisée en lien
avec la maladie grave pour laquelle la prestation est demandée, et dont
la compétence particulière a été reconnue par un comité d’examen de
spécialité. S’il est impossible de consulter un spécialiste, une affection
peut être diagnostiquée par un autre médecin qualifié sous réserve de
notre approbation.
Ce guide sert de référence seulement et il ne remplace pas le contrat.
Votre contrat d’assurance maladies graves :
•définit les maladies, les affections et les interventions couvertes par
l’assurance, et
•précise les conditions exactes à remplir pour recevoir la prestation
d’assurance maladies graves.
Veuillez lire votre contrat attentivement.
Les maladies, les affections et les interventions qui ne sont pas
explicitement mentionnées ou qui ne répondent pas aux conditions
énoncées ne sont pas couvertes. Toutes les maladies, les affections ou
les interventions doivent correspondre à la description donnée dans le
contrat.
Table des matières
Maladies qui donnent droit
à une prestation complète
(Groupe 1)
2
4
5
6
9
10
11
12
13
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Accident vasculaire cérébral
Anémie aplasique
Brûlures sévères
Cancer
Cécité
Chirurgie coronarienne
Chirurgie de l’aorte
Coma
Crise cardiaque (infarctus
du myocarde)
Infection au VIH dans le
cadre de l’occupation
Insuffisance rénale
Lésion cérébrale acquise
Maladie d’Alzheimer
Maladie de Parkinson
Maladie du neurone moteur
Méningite bactérienne
Paralysie
Perte de la parole
Perte de membres
Remplacement des valves
du cœur
Sclérose en plaques
Surdité
Transplantation d’un
organe vital
Transplantation d’un organe
vital sur liste d’attente
Tumeur cérébrale bénigne
Autre maladie qui donne
droit à une prestation
complète si elle est
comprise dans le contrat
34 Perte d’autonomie
Maladies de l’enfance qui
donnent droit
à une prestation complète
36
39
40
41
42
Cardiopathie congénitale
Diabète sucré de type 1
Dystrophie musculaire
Fibrose kystique
Paralysie cérébrale
Maladies qui donnent droit
à une prestation partielle
43 Maladies du Groupe 2
Cancer de la prostate au stade
A (T1a ou T1b)
Carcinome canalaire in situ
du sein
Mélanome malin au stade 1A
Maladies qui donnent droit à une prestation
complète (Groupe 1)
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Définition
Un accident vasculaire cérébral est défini comme le diagnostic définitif
d’un accident vasculaire cérébral aigu causé par une thrombose ou
hémorragie intracrânienne ou par une embolie de source extracrânienne,
avec :
•apparition aiguë de nouveaux symptômes neurologiques, et
•nouveaux déficits neurologiques objectifs qui sont constatés au cours
d’un examen clinique, persistant pendant plus de 30 jours suivant la
date du diagnostic. Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être
corroborés par des tests d’imagerie diagnostique.
Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être posé par
un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Exclusions
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable dans les
cas suivants :
•attaques ischémiques cérébrales transitoires, ou
•accident vasculaire intracérébral causé par un traumatisme, ou
•infarctus lacunaire, lequel ne satisfait pas à la définition d’accident
vasculaire cérébral décrite précédemment.
2
Assurance maladies graves
Explication
Un accident vasculaire cérébral (AVC) survient lorsque l’irrigation
sanguine du cerveau est réduite à la suite d’un blocage (embolie), d’un
caillot sanguin (thrombose) ou d’une hémorragie. Il cause des dommages
permanents au cerveau, qui affectent certaines fonctions. Selon la partie
du cerveau qui est endommagée, les accidents vasculaires cérébraux
peuvent entraîner une hémiplégie (paralysie d’un côté du corps) et une
altération de la parole ou de la vue. Les accès ischémiques transitoires
cérébraux, aussi appelés mini AVC, qui ne produisent pas de symptômes
ni de détérioration neurologique persistante ne sont pas couverts.
Assurance maladies graves
3
Anémie aplasique
Définition
L’anémie aplasique est définie comme le diagnostic définitif, confirmé
par biopsie, d’une défaillance chronique et persistante de la moelle
osseuse qui entraîne l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie
et qui nécessite la transfusion d’un produit sanguin de même qu’un
traitement comprenant au moins un des éléments suivants :
•stimulation de la moelle osseuse,
•immunosuppresseurs,
•greffe de la moelle osseuse.
Le diagnostic d’anémie aplasique doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
L’anémie aplasique est une affection rare et grave. Elle est irréversible.
Cette maladie survient lorsque la moelle osseuse ne produit plus assez
de nouvelles cellules sanguines. Cela signifie qu’il y aura un déficit de
globules rouges, de globules blancs et de plaquettes sanguines. Des
infections, des saignements graves incontrôlables et de la fatigue peuvent
survenir. Ce diagnostic nécessite un examen de la moelle osseuse. Dans
la plupart des cas, la cause exacte de cette maladie est inconnue.
4
Assurance maladies graves
Brûlures sévères
Définition
Les brûlures sévères sont définies comme le diagnostic définitif de
brûlures du troisième degré sur au moins 20 % de la surface du corps.
Le diagnostic de brûlures sévères doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date où elle
a subi les brûlures sévères.
Explication
Les brûlures du troisième degré affectent toutes les couches de la peau.
Les brûlures du troisième degré affectant au moins 20 % du corps sont
couvertes par l’assurance.
Assurance maladies graves
5
Cancer
Définition
Le cancer est défini comme un diagnostic définitif d’une tumeur
caractérisée par la prolifération anarchique de cellules malignes et
l’invasion des tissus.
Le diagnostic de cancer doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Exclusions
Cette définition ne couvre pas ce qui suit :
•carcinome in situ, ou
•mélanome malin au stade 1A (mélanome d’une épaisseur inférieure
ou égale à 1,0 mm, non ulcéré et sans invasion de niveau de
Clark IV ou V), ou
•tout cancer de la peau, autre qu’un mélanome, en l’absence de
métastases, ou
•cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b).
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable si dans
les 90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes :
•la date la plus récente où la proposition a été signée pour le contrat,
•la date du contrat,
•la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou
•la date de la dernière remise en vigueur du contrat,
6
Assurance maladies graves
la personne assurée
•a présenté des signes ou symptômes ou subi des investigations
menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat),
sans égard à la date du diagnostic, ou
•a fait l’objet d’un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans
le contrat).
Obligation de déclarer un cancer
Il faut nous communiquer les renseignements susmentionnés sans égard à
la date du diagnostic. Si les renseignements nous sont communiqués dans
les 6 mois de la date du diagnostic, la couverture pour toutes les autres
maladies graves couvertes demeurera en vigueur. Si ces renseignements ne
nous sont pas fournis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic,
nous avons le droit de refuser toute demande de prestation pour un cancer
ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement
d’un cancer.
Explication
Le cancer (également appelé carcinome) est la croissance anormale
ou maligne de cellules qui s’étendent à tout l’organisme et détruisent
les tissus sains. L’assurance maladies graves couvre tous les cancers
qui mettent la vie en danger : la leucémie, les lymphomes, la
maladie de Hodgkin, ainsi que les tumeurs en présence du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH). Le terme «cancer» est utilisé pour
décrire une grande variété de tumeurs, certaines étant moins graves
que d’autres, y compris celles qui ne sont pas de nature critique. Les
cancers moins graves ou non critiques sont exclus de la liste des maladies
couvertes. Le cancer in situ du col de l’utérus, par exemple, qui est
habituellement identifié et traité avant qu’il ne s’étende aux autres tissus
adjacents, n’est pas couvert. Toutefois, si l’un des cancers exclus n’est pas
guéri et qu’il s’aggrave, la prestation pourrait être payable à condition
que le contrat soit toujours demeuré en vigueur. Certaines formes moins
graves de cancer pourraient donner droit à une prestation partielle,
comme il est décrit plus loin dans ce livret.
Assurance maladies graves
7
Fin de l’assurance couvrant le cancer
Nous mettrons fin à l’assurance couvrant le cancer et nous ne verserons
pas de prestation si, au cours des 90 premiers jours qui suivent la plus
récente des dates suivantes :
•la date de signature de la proposition du contrat,
•la date du contrat,
•la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou
•la date de la dernière remise en vigueur du contrat,
la personne assurée
•a présenté des signes ou symptômes ou subi des investigations
menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat),
sans égard à la date du diagnostic,
•a fait l’objet d’un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans
le contrat).
L’assurance couvrant toutes les autres maladies graves couvertes
demeurera en vigueur à condition que la maladie grave de la personne
assurée ne résulte pas directement ou indirectement d’un cancer ou du
traitement d’un cancer.
8
Assurance maladies graves
Cécité
Définition
La cécité est définie comme un diagnostic définitif de la perte totale et
irréversible de la vision des deux yeux mise en évidence par :
•une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou
•un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux.
Le diagnostic de cécité doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du
diagnostic.
Explication
Une personne peut être enregistrée comme aveugle même si elle est
affectée seulement d’une perte partielle de la vue. L’enregistrement
comme aveugle n’entraîne donc pas automatiquement l’acceptation de la
demande de prestation. Il faut présenter une preuve de perte permanente
et irréversible de la vue telle que l’acuité visuelle corrigée soit de 20/200
ou moins pour les deux yeux ou que le champ visuel soit inférieur à
20 degrés pour les deux yeux.
Assurance maladies graves
9
Chirurgie coronarienne
Définition
La chirurgie coronarienne est définie comme une chirurgie du cœur
visant à remédier par pontage aortocoronarien au rétrécissement ou à
l’obstruction d’au moins une artère coronaire. Les interventions non
chirurgicales, ou par biais de cathéters, telles que l’angioplastie percutanée
et l’utilisation du laser aux fins de désobstruction ne sont pas couvertes.
Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de
la chirurgie.
Explication
Le coeur, comme tout autre organe, a besoin d’un apport suffisant
d’oxygène, qui lui est normalement fourni par les artères coronaires.
Si celles-ci sont bloquées, le débit sanguin peut être interrompu. Les
risques de crise cardiaque sont alors élevés. Dans de tels cas, il peut
être conseillé de subir une chirurgie à coeur ouvert pour contourner le
blocage. La chirurgie coronarienne fait partie de la liste des maladies
couvertes parce qu’il s’agit d’une intervention chirurgicale majeure,
tandis que les interventions moins critiques ne sont pas incluses.
10 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Chirurgie de l’aorte
Définition
La chirurgie de l’aorte est définie comme une intervention chirurgicale
pour remédier à une anomalie de l’aorte qui nécessite une excision et le
remplacement chirurgical de l’aorte au moyen d’un greffon. On entend
par «aorte» l’aorte thoracique et abdominale, mais non ses ramifications.
Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de
la chirurgie.
Explication
L’artère malade doit être remplacée par chirurgie.
Assurance maladies graves
11
Coma
Définition
Le coma est défini comme le diagnostic définitif d’un état d’inconscience
avec absence de réaction aux stimuli externes ou aux besoins internes
pour une période continue d’au moins 96 heures. L’échelle de coma de
Glasgow doit indiquer 4 ou moins pendant les 96 heures.
Le diagnostic de coma doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Exclusions
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable dans les
cas suivants :
•un coma médicalement provoqué, ou
•un coma résultant directement de l’usage d’alcool ou de drogue, ou
•un diagnostic de mort cérébrale.
Explication
Le coma est un état d’inconscience profonde dont on ne peut tirer la
personne même avec une stimulation externe intense. Cet état doit
persister pendant au moins quatre jours consécutifs. L’échelle de coma
de Glasgow, appelée aussi échelle de Glasgow, est un test mis au point
pour apprécier la gravité et la durée d’un coma et les troubles de la
conscience. Elle s’établit à partir de la réponse motrice, la réponse verbale
et l’ouverture des yeux après stimulation appropriée. Cette évaluation est
répétée pendant la durée du coma pour en suivre l’évolution. L’échelle va
de 3 à 15, 15 indiquant une personne consciente et répondant aux stimuli
et 3 indiquant une personne qui ne répond à aucun stimulus. L’échelle est
universellement utilisée dans le cas d’un coma.
12 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Crise cardiaque (infarctus du myocarde)
Définition
La crise cardiaque (infarctus du myocarde) est définie comme le
diagnostic définitif de la nécrose d’une partie du muscle cardiaque
résultant d’une insuffisance de la circulation sanguine mise en évidence
par l’élévation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques à des
niveaux attestant le diagnostic d’un infarctus, et présentant au moins un
des éléments suivants :
•des symptômes de crise cardiaque,
•de nouvelles modifications électrocardiographiques (ECG) qui
indiquent un infarctus du myocarde, ou
•l’apparition de nouvelles ondes Q pendant ou immédiatement après
une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, mais non limité à,
une angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne.
Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Exclusions
La crise cardiaque ne comprend pas :
•l’élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d’une
intervention cardiaque intra-artérielle incluant, mais non limité à, une
angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne et en
l’absence d’une onde Q, ou
•la découverte de changements à l’ECG suggérant un ancien infarctus
du myocarde, lequel ne satisfait pas à la définition de crise cardiaque
(infarctus du myocarde) donnée précédemment.
Assurance maladies graves
13
Explication
Une crise cardiaque (parfois appelée infarctus du myocarde ou thrombose
coronaire) peut survenir lorsque l’irrigation sanguine normale du
coeur est interrompue par le blocage d’une artère ou par un caillot, ce
qui entraîne la mort d’une partie du muscle cardiaque. Le symptôme
le plus fréquent est une douleur aiguë dans la poitrine mais ce n’est
pas forcément le seul symptôme. Le diagnostic d’une crise cardiaque
récente est confirmé par la détection d’une activité électrique anormale
à la surface du coeur qu’on peut voir sur l’électrocardiogramme, et d’un
niveau élevé de marqueurs biochimiques cardiaques provenant des tissus
musculaires cardiaques endommagés.
14 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Infection au VIH dans le cadre de l’occupation
Définition
L’infection au VIH dans le cadre de l’occupation est définie comme
un diagnostic définitif d’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) résultant d’une blessure accidentelle durant l’exercice
des fonctions normales de l’emploi de la personne assurée, et qui a
exposé celle-ci à des fluides corporels contaminés par le VIH.
La blessure accidentelle causant l’infection doit avoir eu lieu après la
plus récente des dates suivantes :
•la date la plus récente où la proposition a été signée pour le contrat,
•la date du contrat, ou
•la date de la dernière remise en vigueur du contrat.
La prestation relative à cette affection n’est payable que si toutes les
conditions suivantes sont respectées :
•la blessure accidentelle doit nous être déclarée dans les 14 jours
suivant l’accident,
•une sérologie du VIH doit être effectuée dans les 14 jours suivant la
blessure accidentelle et le résultat doit être négatif,
•une sérologie du VIH doit être effectuée entre 90 et 180 jours suivant
la blessure accidentelle et le résultat doit être positif,
•tous les tests du VIH doivent être effectués par un laboratoire
approuvé au Canada ou aux États-Unis,
•la blessure accidentelle doit être déclarée, faire l’objet d’une enquête et
être documentée selon les normes de santé et de sécurité au travail au
Canada ou aux États-Unis.
Le diagnostic d’infection au VIH dans le cadre de l’occupation doit être
posé par un spécialiste.
Assurance maladies graves
15
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de la
deuxième sérologie du VIH décrite ci-dessus.
Exclusions
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable dans les
cas suivants :
•la personne assurée a refusé d’utiliser tout vaccin, approuvé et
disponible, offrant une protection contre le VIH,
•un traitement approuvé et curatif pour l’infection au VIH est devenu
disponible avant la blessure accidentelle,
•l’infection au VIH a eu lieu à la suite d’une blessure non accidentelle
(incluant, mais sans s’y limiter, la transmission sexuelle ou l’usage de
drogues intraveineuses).
Explication
L’infection par le VIH doit résulter de l’exposition accidentelle à des
liquides organiques contaminés par le VIH durant l’exercice normal
d’un emploi rémunéré. Pour prouver que la personne assurée n’était pas
séropositive avant l’accident, il faut procéder à un test du VIH dans les
14 jours suivant l’accident et le test doit être négatif. Pour prouver que
l’infection par le VIH résulte de l’accident, il faut procéder à un test du VIH
dans les 90 à 180 jours suivant l’accident et le test doit être positif. Pour
prouver que la blessure résulte d’un accident ayant eu lieu au travail, il faut
présenter des documents et des rapports d’investigation appropriés avec
la demande de prestation. Ces exigences, ainsi que les autres conditions à
remplir, sont expliquées en détail dans le contrat.
16 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Insuffisance rénale
Définition
L’insuffisance rénale est définie comme le diagnostic définitif d’une
insuffisance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite des
traitements réguliers par hémodialyse ou par dialyse péritonéale, ou par
une greffe rénale.
Le diagnostic d’insuffisance rénale doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
Plusieurs raisons peuvent entraîner une insuffisance rénale, mais, quelle
qu’en soit la cause, il en résulte toujours une incapacité des reins à filtrer
les déchets du sang. Si les deux reins sont affectés, l’accumulation de
ces déchets peut, à la longue, mettre la vie en danger. Il y a alors deux
traitements possibles. La dialyse rénale nécessite le branchement régulier
à une machine qui assume les fonctions des reins. La greffe consiste à
remplacer les reins affectés par ceux d’un donneur sain.
Assurance maladies graves
17
Lésion cérébrale acquise
Définition
La lésion cérébrale acquise est définie comme le diagnostic formel de
dommages aux tissus du cerveau dus à une blessure traumatique, à une
anoxie ou à une encéphalite et entraînant des signes et symptômes de
déficience neurologique qui :
•sont présents et peuvent être constatés à l’examen clinique ou
neuropsychologique,
•persistent pendant plus de 180 jours après la date du diagnostic, et
•sont confirmés par des examens d’imagerie cérébrale qui corroborent
le diagnostic.
Le diagnostic de lésion cérébrale acquise doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
Il n’y a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que les
conditions énoncées ci-dessus sont satisfaites.
Exclusions
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable dans les cas
suivants :
•anomalie décelée à la scintigraphie, cérébrale ou autre, sans
manifestation clinique, ou
•signes neurologiques sans symptômes d’anomalie.
Explication
La lésion cérébrale acquise désigne tout dommage au cerveau subi après la
naissance et qui n’est pas associé à une maladie congénitale, à un trouble
du développement, à un processus progressif ou à une maladie évolutive.
Les dommages peuvent être dus à une blessure traumatique à la tête, à une
anoxie (manque d’oxygène) ou à une encéphalite (inflammation
du cerveau).
18 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Maladie d’Alzheimer
Définition
La maladie d’Alzheimer est définie comme le diagnostic définitif d’une
affection dégénérative progressive du cerveau. La personne assurée doit
présenter des signes de détérioration intellectuelle affectant la mémoire
et le jugement, et entraînant une réduction marquée du fonctionnement
mental et social. Cette réduction doit nécessiter une surveillance
journalière de 8 heures au minimum.
Le diagnostic de maladie d’Alzheimer doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Exclusions
Aucune prestation n’est payable pour tout autre désordre organique du
cerveau de type démentiel ainsi que pour les maladies psychiatriques.
Explication
La maladie d’Alzheimer est la cause principale de démence.
Ses symptômes comprennent la perte de la mémoire, du jugement
et du raisonnement, ainsi que des changements d’humeur et de
comportement. La maladie d’Alzheimer détruit progressivement des
cellules nerveuses vitales du cerveau. Elle ne fait pas partie du processus
de vieillissement normal.
Assurance maladies graves
19
Maladie de Parkinson
Définition
La maladie de Parkinson est définie comme le diagnostic définitif de la
maladie de Parkinson primitive idiopathique, laquelle se caractérise par
un minimum de deux des manifestations cliniques suivantes :
• rigidité musculaire,
• tremblements, ou
• bradykinésie (lenteur anormale des mouvements, ralentissement des
réactions physiques et mentales).
Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit remplir les conditions énoncées ci-dessus
et survivre pendant 30 jours après la date où toutes ces conditions
sont remplies.
Exclusion
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable pour tout autre
type de parkinsonisme.
Explication
La maladie de Parkinson attaque progressivement le système nerveux
central. Il y a habituellement un appauvrissement des mouvements
spontanés et la personne atteinte de la maladie a de la difficulté à
marcher ainsi que des problèmes d’équilibre. La maladie se caractérise
également par une rigidité musculaire et des tremblements.
20 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Maladie du neurone moteur
Définition
La maladie du neurone moteur est définie comme le diagnostic formel
d’une des maladies suivantes et se limite à ces maladies :
• sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig),
• sclérose latérale primitive,
• amyotrophie spinale progressive,
• paralysie bulbaire progressive, ou
• paralysie pseudobulbaire.
Le diagnostic de maladie du neurone moteur doit être posé par
un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
La sclérose latérale amyotrophique (SLA) est une maladie dégénérative
attaquant les neurones moteurs qui transmettent l’influx nerveux du
cerveau aux muscles volontaires. Les muscles finissent par s’affaiblir; ils
s’atrophient et meurent. Il n’y a pas de traitement connu pour la SLA.
Comme la maladie n’affecte que les neurones moteurs, les fonctions
intellectuelles demeurent intactes. La personne garde toutes ses facultés
mentales et ses fonctions sensorielles – vue, ouïe, goût, odorat et toucher.
Assurance maladies graves
21
Méningite bactérienne
Définition
La méningite bactérienne est définie comme un diagnostic définitif de
méningite, confirmé par un liquide céphalorachidien démontrant une
croissance de bactéries pathogènes en culture, et qui entraîne un déficit
neurologique documenté pendant au moins 90 jours suivant la date
du diagnostic.
Le diagnostic de méningite bactérienne doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 90 jours après la date
du diagnostic.
Exclusion
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable dans le cas
d’une méningite virale.
Explication
La méningite est une infection du liquide entourant la moelle épinière et
le cerveau. La méningite bactérienne est causée par une des nombreuses
bactéries et exige un traitement par antibiotiques à l’hôpital. Cette maladie
est transmissible. Une analyse de laboratoire du liquide céphalorachidien
s’impose pour établir la présence d’une infection bactérienne.
22 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Paralysie
Définition
La paralysie est définie comme le diagnostic définitif de la perte complète
des fonctions musculaires de deux membres ou plus résultant d’un
traumatisme ou d’une maladie affectant l’innervation de ces membres,
pendant une période d’au moins 90 jours après l’événement déclencheur.
Le diagnostic de paralysie doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant au moins 90 jours après la date
de l’événement déclencheur.
Explication
On parle de paralysie quand les messages allant normalement du cerveau
et de la moelle épinière aux muscles ne peuvent pas se transmettre.
Qu’elle soit causée par un accident ou par une maladie, elle entraîne
une perte complète des mouvements volontaires d’un bras ou d’une
jambe. L’hémiplégie est la paralysie qui frappe une moitié du corps; la
paraplégie désigne habituellement une paralysie des jambes, tandis que la
quadriplégie affecte les quatre membres. L’hémiplégie, la paraplégie et la
quadriplégie sont toutes couvertes par l’assurance.
Assurance maladies graves
23
Perte de la parole
Définition
La perte de la parole est définie comme le diagnostic définitif de la perte
totale et irréversible de l’usage de la parole résultant d’une blessure ou
maladie physique et démontré pour une période continue d’au moins
180 jours.
Le diagnostic de perte de la parole doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 180 jours après la date
du diagnostic.
Exclusion
Aucune prestation n’est payable pour cette affection si la perte de la
parole est due à une cause psychiatrique.
Explication
La perte de la parole doit être totale et permanente et, par conséquent, ne
peut être corrigée par chirurgie ni d’aucune autre façon. Elle peut avoir été
causée par une blessure ou par une maladie, mais elle n’est pas couverte si
elle est due à une cause psychiatrique.
24 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Perte de membres
Définition
La perte de membres est définie comme le diagnostic définitif de la
séparation irréversible et complète de deux ou plusieurs membres au
niveau ou au-dessus de l’articulation du poignet ou de la cheville résultant
d’un accident ou d’une amputation médicalement nécessaire.
Le diagnostic de perte de membres doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
La perte de membres est aussi appelée parfois amputation ou mutilation.
Pour avoir droit à la prestation, la personne assurée doit perdre deux
membres ou plus. Le bras doit être amputé au niveau du poignet ou plus
haut; la jambe doit être amputée à la cheville ou plus haut sur la jambe.
La perte de membres doit être permanente, ce qui signifie qu’on ne peut y
remédier par chirurgie ni d’aucune autre façon.
Assurance maladies graves
25
Remplacement des valves du cœur
Définition
Le remplacement des valves du coeur est défini comme le remplacement
chirurgical de toute valve du coeur par une valve naturelle ou mécanique.
Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette chirurgie.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de
la chirurgie.
Exclusion
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable pour la réparation
d’une valve cardiaque.
Explication
La valve malade doit être enlevée et remplacée par chirurgie.
26 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Sclérose en plaques
Définition
La sclérose en plaques est définie comme le diagnostic définitif d’au moins
un des troubles suivants :
•au moins deux épisodes distincts, confirmés par une résonnance
magnétique du système nerveux (IRM) démontrant des lésions
multiples de démyélinisation, ou
•des anomalies neurologiques bien définies persistant pour une
période continue d’au moins 6 mois, confirmées par une résonnance
magnétique du système nerveux (IRM) démontrant des lésions
multiples de démyélinisation, ou
•un seul épisode, confirmé par plusieurs résonnances magnétiques
du système nerveux (IRM) démontrant des lésions multiples de
démyélinisation et s’étant développées à des intervalles d’au moins
un mois.
Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
La sclérose en plaques est une maladie évolutive dans laquelle les fibres
nerveuses du cerveau et de la moelle épinière perdent leur couche
protectrice de myéline, entraînant une perte des fonctions nerveuses.
Les symptômes et la gravité de la maladie dépendent des régions du
système nerveux qui sont touchées. Les symptômes durent pendant
des périodes plus ou moins longues suivies de périodes de rémission
intermittentes et de rechutes. C’est pourquoi il peut être difficile d’établir
le diagnostic de la sclérose en plaques.
Assurance maladies graves
27
Surdité
Définition
La surdité est définie comme le diagnostic définitif de la perte totale
et irréversible de l’ouïe des deux oreilles avec un seuil d’audition de
90 décibels ou plus à l’intérieur d’un seuil d’intensité vocale de 500 à
3 000 hertz.
Le diagnostic de surdité doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
Il faut présenter une preuve de perte totale et irréversible de l’ouïe telle
que le seuil d’audition de chaque oreille soit supérieur à 90 décibels
(les sons inférieurs à 90 décibels ne peuvent être perçus).
28 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Transplantation d’un organe vital
Définition
La transplantation d’un organe vital est définie comme le diagnostic
définitif d’insuffisance irréversible du coeur, des deux poumons, du
foie, des deux reins ou de la moelle osseuse. La transplantation doit être
médicalement nécessaire. Pour avoir droit à la prestation relative à une
transplantation d’un organe vital, la personne assurée doit subir une
chirurgie pour recevoir par transplantation un coeur, un poumon, un
foie, un rein ou de la moelle osseuse, en se limitant à ces organes.
Le diagnostic d’insuffisance irréversible d’un organe doit être posé par
un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de
la transplantation.
Explication
Dans certaines circonstances, un ou plus d’un des organes vitaux sont
si gravement atteints qu’une transplantation d’organe ou de tissu est le
seul traitement efficace.
Assurance maladies graves
29
Transplantation d’un organe vital sur liste d’attente
Définition
La transplantation d’un organe vital sur liste d’attente est définie
comme le diagnostic définitif d’insuffisance irréversible du coeur, des
deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse. La
transplantation doit être médicalement nécessaire. Pour avoir droit à
la prestation relative à une transplantation d’un organe vital sur liste
d’attente, la personne assurée doit être inscrite comme receveuse dans un
programme de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis et
qui effectue la forme de transplantation requise.
La date du diagnostic est réputée être la date d’inscription de la
personne assurée à un tel programme de transplantation. Le diagnostic
d’insuffisance irréversible d’un organe doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
Comme il est habituellement impossible de prédire combien de temps il
faudra pour trouver un donneur acceptable, il n’est pas nécessaire d’avoir
subi une transplantation pour présenter une demande de prestation.
Une fois que la personne assurée est inscrite sur la liste d’attente d’un
programme de transplantation reconnu au Canada ou sur la liste d’attente
d’un autre programme de transplantation que nous jugeons acceptable,
elle peut présenter une demande de prestation.
30 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Tumeur cérébrale bénigne
Définition
La tumeur cérébrale bénigne est définie comme le diagnostic définitif
d’une tumeur non maligne située dans la voûte du crâne et limitée au
cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l’hypophyse. La tumeur
doit nécessiter un traitement chirurgical ou par radiation ou provoquer
des déficits neurologiques documentés et irréversibles.
Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par
un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Exclusions
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable dans les cas de
microadénomes pituitaires de moins de 10 mm.
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable si dans les
90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes :
•la date la plus récente où la proposition a été signée pour le contrat,
•la date du contrat,
•la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou
•la date de la dernière remise en vigueur du contrat,
la personne assurée
•a présenté des signes, symptômes ou subi des investigations menant
au diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue dans
le contrat), sans égard à la date du diagnostic, ou
•a fait l’objet d’un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou
exclue dans le contrat).
Assurance maladies graves
31
Obligation de déclarer une tumeur cérébrale bénigne
Il faut nous communiquer les renseignements susmentionnés, sans égard
à la date du diagnostic. Si les renseignements nous sont communiqués
dans les 6 mois de la date du diagnostic, la couverture pour toutes
les autres maladies graves couvertes demeurera en vigueur. Si ces
renseignements ne nous sont pas fournis dans les 6 mois qui suivent
la date du diagnostic, nous avons le droit de refuser toute demande de
prestation pour une tumeur cérébrale bénigne ou pour toute maladie
grave causée par une tumeur cérébrale bénigne ou par le traitement d’une
tumeur cérébrale bénigne.
Explication
Une tumeur cérébrale bénigne est une tumeur (ou masse anormale
de cellules) non cancéreuse qui a comme origine le cerveau ou ses
membranes protectrices (les méninges).
Fin de l’assurance couvrant la tumeur cérébrale bénigne
Nous mettrons fin à l’assurance couvrant la tumeur cérébrale bénigne et
nous ne verserons pas de prestation si, au cours des 90 premiers jours qui
suivent la plus récente des dates suivantes :
•la date de signature de la proposition du contrat,
•la date du contrat,
•la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou
•la date de la dernière remise en vigueur du contrat,
32 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
la personne assurée
•a présenté des signes, symptômes ou subi des investigations menant à
un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte ou exclue dans
le contrat), sans égard à la date du diagnostic,
•a fait l’objet d’un diagnostic de tumeur cérébrale bénigne (couverte
ou exclue dans le contrat).
L’assurance couvrant toutes les autres maladies graves demeurera en
vigueur à condition que la maladie grave dont souffre la personne assurée
ne résulte pas directement ou indirectement d’une tumeur cérébrale
bénigne ou du traitement d’une tumeur cérébrale bénigne.
Assurance maladies graves
33
Autre maladie qui donne droit à une prestation
complète si elle est comprise dans le contrat
Perte d’autonomie
Définition
La perte d’autonomie est définie comme le diagnostic définitif :
•d’une incapacité totale et permanente d’effectuer par soi-même au
moins deux des six activités de la vie quotidienne, ou
•d’une déficience cognitive telle que définie ci-après,
pour une période continue d’au moins 90 jours sans espoir raisonnable
de rétablissement.
Les activités de la vie quotidienne sont :
•Prendre son bain : capacité de se laver dans une baignoire, sous la
douche ou au gant de toilette, avec ou sans l’aide d’accessoires.
•Se vêtir : capacité de mettre ou de retirer les vêtements nécessaires,
y compris orthèses, membres artificiels ou autres accessoires
chirurgicaux.
•Faire sa toilette : capacité d’aller aux toilettes et d’en revenir, et
d’assurer son hygiène personnelle complète.
•Être continent : capacité de gérer les fonctions intestinales et urinaires
avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou accessoires chirurgicaux de
façon à conserver un niveau d’hygiène personnelle compatible avec un
bon état de santé général.
•Se mouvoir : capacité d’entrer et de sortir d’un lit, de s’asseoir ou de
se relever d’une chaise ou d’une chaise roulante, avec ou sans l’aide
d’équipement d’appoint.
•Se nourrir : capacité de consommer de la nourriture ou des breuvages
qui ont été préparés et servis, avec ou sans l’aide d’ustensiles adaptés.
34 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
La déficience cognitive est définie comme la détérioration mentale et
la perte de l’aptitude intellectuelle, se manifestant par une détérioration
de la mémoire, de l’orientation et de la faculté de raisonner, lesquelles
sont mesurables et qui résultent d’une cause organique objective
diagnostiquée par un spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être
suffisamment grave pour nécessiter une surveillance journalière continue
d’un minimum de huit heures par jour.
L’établissement de la déficience cognitive sera fondé sur des données
cliniques et des évaluations normalisées et valides desdites déficiences.
Le diagnostic de perte d’autonomie doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
Il n’y a aucune autre période de survie à satisfaire une fois que les
conditions énoncées ci-dessus sont satisfaites.
Exclusion
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable pour tout trouble
mental ou nerveux non imputable à une cause organique.
Explication
Pour que la perte d’autonomie donne droit à une prestation, elle doit
être considérée comme permanente. Si la perte est due à une déficience
cognitive, elle doit résulter d’une cause organique objective. La déficience
cognitive d’origine organique est accompagnée d’altérations du cerveau.
Assurance maladies graves
35
Maladies de l’enfance qui donnent droit
à une prestation complète
Cardiopathie congénitale
Définition
La cardiopathie congénitale est définie comme le diagnostic formel d’au
moins une des affections cardiaques suivantes couvertes par l’assurance
ou l’une des affections cardiaques décrites ci-dessous pour lesquelles
une chirurgie à coeur ouvert est pratiquée afin d’y remédier.
Affections cardiaques couvertes par l’assurance
•Coarctation de l’aorte
•Maladie d’Ebstein
•Syndrome d’Eisenmenger
•Tétralogie de Fallot
•Transposition des gros vaisseaux
Le diagnostic de l’affection cardiaque doit :
•être posé avant le 24e anniversaire de la personne assurée,
•être posé par un spécialiste, et
•être confirmé au moyen de techniques d’imagerie cardiaque que nous
jugeons acceptables.
Affections cardiaques couvertes par l’assurance si une chirurgie à
coeur ouvert est pratiquée
Les affections cardiaques suivantes sont couvertes seulement si une
chirurgie à coeur ouvert est pratiquée pour remédier à au moins l’une
d’entre elles :
•Communication interauriculaire
•Communication interventriculaire
•Rétrécissement aortique sous-valvulaire modéré
•Sténose aortique
36 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
•Sténose pulmonaire
Le diagnostic de l’affection cardiaque doit être posé par un spécialiste et
la chirurgie doit :
•être recommandée par un spécialiste,
•être considérée comme nécessaire à la suite de l’utilisation de
techniques d’imagerie cardiaque que nous jugeons acceptables, et
•être effectuée par un spécialiste.
Période de survie
En ce qui concerne les affections cardiaques de la première liste, il
n’est pas nécessaire qu’une chirurgie à coeur ouvert soit pratiquée
pour que l’affection soit couverte par l’assurance. La personne assurée
doit survivre pendant 30 jours après la date du diagnostic. Quant à la
deuxième liste, intitulée «Affections cardiaques couvertes par l’assurance
si une chirurgie à coeur ouvert est pratiquée», pour que l’affection soit
couverte par l’assurance, il faut qu’une chirurgie à coeur ouvert soit
pratiquée. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la
date de la chirurgie.
Exclusions
Cette définition ne couvre pas les interventions suivantes :
•fermeture percutanée de la communication interauriculaire,
•interventions au moyen de cathéters, comme la valvuloplastie
percutanée.
Assurance maladies graves
37
Explication
La cardiopathie congénitale désigne un groupe de malformations
cardiaques qui sont présentes à la naissance, mais qu’un diagnostic
pourrait ne révéler que plus tard dans l’enfance. La liste des affections
qui sont couvertes, quelle que soit la méthode de traitement, comprend
des affections généralement graves, même si elles ne sont pas toutes
traitées par chirurgie. Les «Affections cardiaques couvertes par
l’assurance si une chirurgie à cœur ouvert est pratiquée» indiquées sont
de gravité diverse. Certains cas peuvent être moins graves ou même
disparaître d’eux-mêmes lorsque l’enfant grandit. En général, les cas
graves sont traités par chirurgie, et ce sont ces cas-là qui sont couverts
par l’assurance maladies graves.
38 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Diabète sucré de type 1
Définition
Le diabète sucré de type 1 est défini comme un diagnostic formel de
diabète sucré de type 1 qui se manifeste chez la personne assurée par
une absence totale d’insuline et une dépendance continue aux injections
d’insuline exogène pour survivre. La dépendance à l’insuline doit
persister pendant au moins 3 mois consécutifs.
Le diagnostic de diabète sucré de type 1 doit :
• être posé avant le 24e anniversaire de la personne assurée, et
• être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
Le diabète sucré de type 1 provient de l’incapacité du pancréas à produire
de l’insuline, entraînant ainsi une dépendance aux injections quotidiennes
d’insuline pour survivre. L’insuline transporte le sucre (glucose) dans
les cellules de l’organisme où il se transforme en énergie. Sans insuline,
le sucre reste dans le sang et produit une glycémie plus élevée que la
normale, ce qui présente un danger pour l’organisme.
Assurance maladies graves
39
Dystrophie musculaire
Définition
La dystrophie musculaire est définie comme un diagnostic formel
de dystrophie musculaire qui se manifeste chez la personne assurée
par des anomalies neurologiques bien définies, confirmées par
l’électromyographie et la biopsie musculaire.
Le diagnostic de dystrophie musculaire doit :
• être posé avant le 24e anniversaire de la personne assurée, et
• être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
La dystrophie musculaire est une affection héréditaire qui se manifeste
par la dystrophie et l’affaiblissement progressifs des muscles.
40 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Fibrose kystique
Définition
La fibrose kystique est définie comme un diagnostic formel de fibrose
kystique qui se manifeste chez la personne assurée par une maladie
pulmonaire chronique et une insuffisance pancréatique.
Le diagnostic de fibrose kystique doit :
• être posé avant le 24e anniversaire de la personne assurée, et
• être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date
du diagnostic.
Explication
La fibrose kystique, appelée aussi mucoviscidose, est une maladie
génétique qui provoque des sécrétions muqueuses anormalement
épaisses, entraînant l’obstruction des canaux du pancréas, des intestins
et des bronches. Dans les poumons, le mucus peut causer des problèmes
respiratoires et une maladie pulmonaire. Dans le pancréas, le mucus
peut entraîner la malnutrition et des problèmes de croissance et de
développement.
Assurance maladies graves
41
Paralysie cérébrale
Définition
La paralysie cérébrale est définie comme le diagnostic formel d’un
trouble neurologique non progressif qui affecte le contrôle des muscles.
Elle est caractérisée par la spasticité et le manque de coordination
des mouvements.
Le diagnostic de paralysie cérébrale doit être posé par un spécialiste.
Période de survie
La personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date du
diagnostic.
Explication
La paralysie cérébrale, appelée aussi infirmité motrice cérébrale, engendre
des problèmes de coordination et de faiblesse des muscles causés par des
lésions au cerveau survenues à la naissance ou avant la naissance. Ces
troubles peuvent également survenir après la naissance à la suite d’un
accident vasculaire cérébral ou d’une infection chez le bébé.
42 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Maladies qui donnent droit à une prestation partielle
Maladies du Groupe 2
Définition
Angioplastie coronarienne
L’angioplastie coronarienne est définie comme une intervention visant à
remédier au rétrécissement ou à l’obstruction d’une artère coronaire qui
fournit le sang au cœur afin de permettre une circulation ininterrompue
de sang.
Un spécialiste doit déterminer la nécessité médicale de cette intervention.
Cancer
•Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Le cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b) doit être confirmé
par un examen pathologique du tissu prostatique.
Le diagnostic de cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b) doit
être posé par un spécialiste.
•Carcinome canalaire in situ du sein
Le carcinome canalaire in situ du sein est un cancer non invasif qui
doit être confirmé par une biopsie.
Le diagnostic de carcinome canalaire in situ du sein doit être posé par
un spécialiste.
•Mélanome malin au stade 1A
Le mélanome malin au stade 1A est un mélanome d’une épaisseur
inférieure ou égale à 1,0 mm, confirmé par une biopsie, non ulcéré
et sans invasion de niveau de Clark IV ou V.
Le diagnostic de mélanome malin au stade 1A doit être posé par
un spécialiste.
Assurance maladies graves
43
Exclusions
Aucune prestation relative à cette affection n’est payable si dans les
90 premiers jours qui suivent la plus récente des dates suivantes :
•la date de signature de la proposition du contrat,
•la date du contrat,
•la date de décision de tarification, si le contrat affiche cette date, ou
•la date de la dernière remise en vigueur du contrat,
la personne assurée
•a présenté des signes ou symptômes ou subi des investigations
menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans le contrat),
sans égard à la date du diagnostic, ou
•a fait l’objet d’un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans
le contrat).
Il faut nous communiquer les renseignements susmentionnés dans
les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne
nous sont pas fournis, nous avons le droit de refuser toute demande de
prestation pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un
cancer ou par le traitement d’un cancer.
Période de survie
Pour chaque type de cancer, la personne assurée doit survivre pendant
30 jours après la date du diagnostic. Pour l’angioplastie coronarienne,
la personne assurée doit survivre pendant 30 jours après la date de
l’intervention.
Explication
Même si les traitements pour ces affections sont peu nombreux, ils
réduisent de beaucoup les risques de décès.
44 A s s u r a n c e m a l a d i e s g r a v e s
Assurance maladies graves
45
La vie est plus radieuse sous le soleil
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