Cours - Cofemer

23/06/2016
EPIDEMIOLOGIE
en Médecine générale
Etiopathogénies des paralysies
périphériques du Membres
supérieures
SYNDROMES CANALAIRES
entrapment neuropathy
Incidence of common compressive neuropathies in primary care. Latinovic. JNNP
2006;77:263-65.
Narakas A
• Enquête épidémiologique
– 253 généralistes UK : 1,83 millions de patients
– Année 2000
JY Salle, JC Daviet, V Tiffreau
Incidence of common compressive neuropathies in primary care. Latinovic. JNNP
2006;77:263-65.
Incidence of common compressive neuropathies in primary care. Latinovic. JNNP
2006;77:263-65.
•Nouveaux cas pour 100000 habitants
H
– Canal carpien : 88
– Morton :
52
– Ulnaire :
25
– Méralgie paresth : 10
– Radiale :
3
F
193
87
19
13
1
•Âge de présentation 55-64
• CC : 45-54
• Radial : 75-85
1
23/06/2016
GENERALITES
Nul n’est sensé ignorer
l’anatomie!
• Conflit contenu / contenant
– Un tronc nerveux périphérique
– Région anatomique particulière
• compression du nerf
• Épaississement localisé du nerf (imagerie)
• Clinique
– Facteurs favorisants : profession, sport, ATCD traumatiques,
endocriniens, idiopathiques
– Signes subjectifs : Douleurs, paresthésies, nocturne, territoire
radiculaire
– Signes d’atteinte axonale : déficit SS/moteur
– Tinel (tardif)
Déroulement de l’EMG
GENERALITES
• Paraclinique
– EMG
– Echographie
– IRM
• Thérapeutiques
– Médicales
– Chirurgicales
– Traiter les facteurs favorisants
Examen de détection
DÉNERVATIONMINIMEDUCOURTABDUCTEURDU
POUCE
Etude des muscles: détection (des potentiels
émis par le muscle lors des contractions
volontaires)
Unité motrice = fibres musculaires innervée par un
seul neurone moteur
Chaque unité motrice crée un potentiel d’unité
motrice
TRACÉSNORMAUXDANSL’ABDUCTEURDUVET
LEPREMIERINTEROSSEUXDORSAL
Prescrire l’EMG
En pratique:
Demander l’étude comparative du médian et du
nerf ulnaire, au poignet et au coude
Préciser ce que vous suspectez et ce que vous
cherchez (confirmation diagnostique, gravité de
l’atteinte).
Conduction nerveuse
VC: stimulation d’un tronc nerveux et recueil à
distance: la différence du temps de latence entre
les deux réponses correspond au temps de
conduction nerveux. La longueur du nerf est
mesuré sur la peau. Le rapport d/t donne la
vitesse de conduction
La rapidité de la conduction nerveuse est assurée
par la gaine de myéline (50 m/s motrice et 60 m/s
sensitif chez l’adulte)
2
23/06/2016
Vitesse de conduction motrice du nerf médian
Ce qu’on recherche/
trouve
Les altérations de la gaine de
myéline
Enregistrement sur un muscle
Stimulation du nerf par un courant
électrique
Amplitude motrice distale
Vitesse de conduction nerveuse
Latence distale (moins précis que sensitif)
Étude étagée de la conduction nerveuse
Recueil en amont de
la stimulation
(méthode
orthodromique)
Recueil en aval de la
stimulation (méthode
antidromique)
Augmentation de la latence
distale
Vitesse de conduction sensitive
Amplitude sensitive
Ce qu’on recherche/
trouve
Les atteintes de l’axone
Ralentissement des VC
(sensitif plus sensible que
moteur)
Ce qu’on recherche/
trouve
La dénervation : aboutissement
des lésions = gravité
Nerf médian
Diminution de l’amplitude (et
de la surface sous la courbe)
Quantification de l’atteinte
3
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A
Histoire Naturelle !
Ulnar nervo
Radial nerve
Supcrficial br.inch
1 - - - - - - - - - NERFMÉDIAN
RcnCI pionaieur
Palmar
branch
Palmar
digital
branches
- - - - -U
Aêct sse.• radialW ClfPI
Long palma><•
, , _
- -.doogls
- - - fi I
Histoire naturelle : (189 patients)
0 (1"'11branch
and dorsal
digital branches
Proper palm.ir
– 30% d’intervention, 24,3% d’aggravation clinique,
– Pour le reste : clinique comparable voir améliorer,
– 7,5% d’EMG en aggravation,
drgital
branches
t- - -
B
LongMchlsse1ir
du pouce
Medianncrve
Palmar branch
and
Palmar
digilal branchco
Facteurs prédictifs péjoratifs :
1
]
Canép1on.ateur -
&
rlr d. u
Croallntlcahbedum
c:olttU
Court_
du _
Oppooaltdu pouce--
– Longue durée d’évolution des symptômes :
-23%
de chance d’amélioration par année d’évolution
- - - - t:-11
,"
:Bj6 -o,lio=::!!3
(Padua, Muscle Nerve 2010),
– Présence d’un test de Phalen positif,
– Atteinte des 2 mains.
-li"
"""""'- - - -'t"-'lil
---
Syndrome du Canal Carpien
INCIDENCE

(Ortiz-Corredor, clin
Neurophysiol 2008)
0,1 à 1% de la population,
(125 à 515 pour 100000)
ETIOLOGIES

Idiopathiques : 95% des formes féminines,

Secondaires :
1. Anomalies du contenant : Kyste synovial, cal vicieux,
2. Anomalies du contenu : PR, dépôts d’origine goutteuse,
d’amylose..
3. Anomalies endocriniennes : Diabète, grossesse,
hypothyroïdie…
4. Microtraumatismes répétés en pathologie professionnelle
Syndrome du canal carpien ENMG et
Syndrome du Canal Carpien
DIAGNOSTIC
Prevalence of carpal tunnel syndrome in general population. Astroshi I. JAMA
1999;282:153-158
1.
Sur une population régionale de 170000
habitants de Suède
• Symptômes évocateurs : 14,5 %
• Clinique certaine:
3,8 %
• Anomalie ENMG:
5%
• Clinique et ENMG +:
2,7%
2.
3.
CLINIQUE
 Tests de provocation :
Test de Phalen : Flexion complète du poignet
pendant 60s,
Test de Tinel : le moins fiable, percussion de la
zone cutanée de projection du médian,
Test de Paley et de Mac Murthry : compression,
par le pouce, du médian à 1cm en amont du pli de
flexion du poignet dans l’axe du 3ème doigt,
pendant 30s,
4
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Syndrome du Canal Carpien
CLINIQUE
Sensibilité Spécificité VPP
Syndrome du Canal Carpien
Electromyographie
Toujours comparatif, exploration des seules fibres
myélinisées,
Paramètres mesurées :
 VCS < 45 m/s,
 Amplitude potentiels sensitifs,
 LMD > 4,5 ms,
 Amplitude < 4 mVolts,
Tests pré chirurgical, de gravité (Sensibilité 85%,
Spécificité 94%)
Syndrome du Canal Carpien
VPN
Phalen
58%
54%
64%
49%
Mc Murthry
49%
54%
59%
43%
Tinel
42%
63%
60%
45%
Monofilaments
41%
40%
46%
35%
Syndrome du canal carpien
• Clinique
– Stade I : examen neurologique
normal => TTT médical
– Stade II : troubles sensitifs
– Stade III : atteinte motrice => TTT
chirurgical
• Traitements médicaux
– Orthèses de repos de poignet
• Porté environ 3 mois
• 70% de bons résultats à 5 ans
– Corticoïdes locaux
Electromyographie
Toujours comparatif, exploration des seules fibres
myélinisées, les plus sensibles à la compression.
Intérêts :
1. Diagnostic différentiel : Localisation du site de
compression,
2. Diagnostic de gravité : Orientation thérapeutique,
3. Médico-légal pré chirurgical (Sensibilité 85%,
Spécificité 94%).
Syndrome du Canal Carpien
Traitements Conservateurs
QUI ? Les formes non chirurgicales, sans signe de gravité
clinique ou électromyographique.
PAR QUELS MOYENS ?
Les Infiltrations :
Ne pas dépasser 3 infiltrations par canal carpien,
Méta-analyse : 377 patients infiltrés, le taux de
succés :
 74% à un mois,
 38% à 6 mois,
 36% à 12 mois.
Gerritsen AA. J.Neurol.2002;249:272-80.
Rapports ANAES 2000
5
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Syndrome du Canal Carpien
Traitements Conservateurs
PAR QUELS MOYENS ?
L’Orthèse de Repos :
Port nocturne,
Patients « améliorés » :
 100% à 1 mois,
 85% à moyen et long terme.
Goodman HV. Ann. Phys. Med. 1962;6:287-94.
Traitement de première intention au USA.
Syndrome du Canal Carpien
Syndrome du canal carpien
Résultats :
19 études retenues,
2 seulement avec randomisation
comparant Orthèse/absence d’orthèse,
(Manente 2001(4 semaines) – Premoselli 2006 (6 mois)
- Port nocturnes +++++,
- RR : 3,86 – CI : 2,29 à 6,51 (Manente)
- Effets secondaires : 4/40 difficultés d’endormissement
- Levine questionnaire :
symptomes
-1,07 point à 3 mois (Manente)
-0,94 point à 3 mois et -0,90 à 6 mois
(Premoselli) Score fonctionnelle
- 0,55 point (Manenete) contre 0,22 (Premoselli)
Syndrome du Canal Carpien
Traitements Conservateurs
COMMENT ?
Les Infiltrations : par action antiinflammatoire sur la ténosynovite, aigüe ou
chronique, des fléchisseurs.
L’Orthèse de poignet : par action sur les
pressions intra-canalaires.
Syndrome du canal carpien
Traitements Conservateurs
COMMENT ?
L’Orthèse de poignet :
 Pression en position neutre :
• N : 0 à 5 mmHg contre 25 à 50 mmHg SCC,
 Pression en flexion maximale :
• N : moy 30 mmHg contre moy 100 mmHg SCC.
Gelberman RH. J.Bone Joint Surg. 1981;63A:380-4.
6
23/06/2016
Incidence du SCC en population générale
Le syndrome du canal carpien est une affection
professionnelle reconnue le plus souvent !
Le syndrome du canal carpien est une affection
professionnelle reconnue : tableau n° 57 du régime
général : Affections périarticulaires provoquées par
certains gestes et postures de travail.
La reconnaissance en maladie professionnelle exige :
1)La conséquence DIRECTE de l’ exposition à un risque lié
autravail,
2)Liste limitative des travaux : Une exposition à des
travaux susceptibles de provoquer la maladie, exposée
dans le tableau 57 : liste limitative,
3) Durée d’exposition : non préciser pour le syndrome du
canal carpien.
4)Un délai de prise en charge, après arrêt de l'activité
source des sollicitations possiblement pathologiques, de
30 jours pour le syndrome canalaire carpien.
Maladie professionnelle : Tableau 57 A
4,5
4
Désignation
Délai de prise en charge
Liste limitative des travaux
= 35
!!!
0
Q)
1
3
Q.
§ 2,5
........
:i
0
Q.
Q))
(.
=
2
*
Femmes SCC EMG
•
Hommes SCC EMG
1,5
Q)
"C
'ü
1
-= 0,5
0
20
25
30
35
40
45
50
55
Age
Sexe ratio H : F
=1 : 2,5
Taux activité professionnel le F
=66o/o ; H = 81°/o
Roquelaure et coll. 18- 10-2008
Syndrome du canal carpien
et travail
Association of obesity, gender, age
and occupation with carpal tunnel
syndrome. Lam N. Aust N Z J Surg
1998;68:190-93.
655 CC comparés à la population
générale
•3 fois plus chez la F
•Age > 55 ans
•6 fois plus chez femme travail manuel
•3 fois plus chez BMI > 25
FACTEURS DE SUSCEPTIBILITE
INDIVIDUELLE AU sec
Carpal tunnel syndrome and work. Dias
JJ. J Hand Surg 2004;29:329-333.
4
• Trois principau x facteurs de risque individuels de SCC
327 F avec CC UK
Le CC est chez les femmes
travaillant
• mieux toléré,
• moins sévère et
• moins souvent chirurgical
Risque relatif de SCC ajusté sur l'âge
RR
- Diabète : 4 °/ o (pas de difîérence en fonction sexe)
• valeur de référence : 2,1 %
(c NAM2002)
-
Obésité
(BMI > 30 Kg.m-2 )
3- 2,5 - -
- l\!Ialadie de la th yroïde : 13 °/o des femmes et < 1 °/o hommes
• Valeur de référence : F = 3,4 %; H = 0,6 %
- - - - - - - - - - - - - - - - -
3,5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(GAZEL1989)
16 °/o (pas de différence en fonction sexe)
• Valeur de référence : 7,2 % ( oRs Pays de 1a Loire 2004)
--------------- --------------
-
***
2- -- - - - - - - - - - - 1,5 - -
-
-•••
1
•
0,5
0
Agriculteurs
Artisans
Cadres
Prof interm
• Femmes
D Hommes
Roquelaure et coll. 18-10-2008
Employés
Ouvriers
Roquelaure et al., M uscle Nerve 2008
7
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Syndrome du canal carpien
adaptation poste de travail
Syndrome du canal carpien
chirurgie endoscopique vs ciel ouvert
Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating upper extremity
work related disorders in adults. Verhagen AP. COCHRANE 2004
A Bouchaud-Chabot, Rev Rhum (2007)
Troubles musculo squelettiques des Mb Sup au
travail
•aucune adaptation n’a montré son efficacité
•preuves limités pour adaptation du clavier dans
le canal carpien
Mécanisme multifactoriel, mais à suivre +++
TMS reconnu professionnel : 1/5 perd son emploi
dans les 2 ans et 40% retrouve les mêmes conditions
de travail.
135000 interventions par an (2007)
A systematic review of reviews comparing the effectiveness of
endoscopic and open carpal tunnel decompression. Thoma
A. Plast Reconstr Surg 2005;113:1184-1191.
UNE REVUE DE REVUE !!!
48 articles => 7 retenus, 3
•Pas de différence sur les symptômes
•Le risque de lésion nerveuse permanente ne
diffère pas entre les deux techniques
•Recup. Fonctionnelle et retour au travail ?
=> méta-analyse
Rapport ANAES 2000
Diagnostic échographique de canal
carpien
Performance des critères échographiques
de canal carpien
• Critères morphologiques :
–
–
–
–
Signes de l’encoche,
Œdème du nerf en amont de la sténose,
Vascularisation intra neurale en doppler,
Diminution de la mobilité lors de la flexion/extension,
• Critères quantitatifs :
– Surface de section,
– Index d’aplatissement,
– Bombement du rétinaculum
8
23/06/2016
@
PM R 8 (2016) 463-47
crossMuk
Nerf Ulnaire
-
www.pmrjoumal.a'i
Analy tical Review: Cr it cal
Electrosonodi agnosis i n Carpal Tunnel Syndrome: A Proposed
Diagnostic Algorithm Based on an Analyt ic Literature Review
Gary Goldberg, MD, Jeffrey M. Zeckser, MD, Revati Mummaneni , MD,
Jason D. Tucker, MD
Nerf Ulnaire
symptom s o f c r s
( . . ..e f
Tf f k l ll
or A. t y p k :a l)
HO d l n l t :<ll $fO'llJ
o f motor u o n inj ury
--..
-
C&Act.D . _ .
W M • 1A
C .M t : N . . .
l - 1. 4
1
NEGATIVE FOR
S y mp t o m s o f CT S
( llfrilu l 'W la
lo r M y p l o l)
o f m o t o r • xot i lnj ury
,,
....
Proœcd eci l )l lrionnan:ie of
ELECTRODIAGNOSTIC
STU04ES
p::lgw• ; i)
Incidence : ulnaire au coude
Ulnaire au coude
Cubital au coude
Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the provinceos siena (Italy). Mondelli M. J
Neurol Sci 2005;234:5-10.
épitrochlée
• Services hospitaliers d’ENMG entre 1995-99
• Population régionale Siena province, Italie
• Incidence annuelle de 21 / 100000 (32 pour les
H et 17 pour les F)
• Surtout H travailleurs manuels
Bandelette
épitrochléo-olécranienne
Gouttière
épitrochléo-olécranienne
Arcade du fléchisseur ulnaire.
Olécrane
•Perpétuels mouvements
•Gestes à risque
•Métiers et sports exposés
•Traumatique / micro traumatique
 Cubitus valgus
 Luxation du nerf
•Arthropathies, kystes synoviaux
•Béquillage
•POAN
•Idiopathiques :
 10 à 30% (nerf vulnérable)
 post anesthésie
9
23/06/2016
Cubital au coude : post anesthésie
Ulnar neuropathy. Incidence, outcome and risk factors in sedated or anesthetized
patients. Warner 1994;81:1332-40.
• Etude rétrospective de 1 129 692 patients
consécutifs : anesthésie pour chir. non cardiaque .
Mayo clinic 1957-1991.
• Diagnostic : signes sensitivo-moteurs pendant
plus de 3 mois
–
–
–
–
–
Ulnaire au poignet et à la main
• Rare
Nerf ulnaire au poignet. Canal de Guyon. 1. Branche
terminale superficielle ; 2. os crochu ; 3. branche profonde ; 4. nerf
ulnaire ; 5. os pisiforme.
– Canal de Guyon :
sensitivomoteur
– Branche motrice
profonde
1- - 2- - - -
414 atteintes : 1 / 2729 soit 37 / 100000
Premiers signes cliniques dans les 24 h
À un an 53% de récup. complète
Atteinte non liée à la position
Gravité liée à la durée d’hospitalisation
Ulnaire au poignet et à la main
Figure 7 .
• 2 syndromes
3 - ----=---= -- - -
,
_
- - - - -
--;-(/
4
5
(
Vitesse de conduction motrice du nerf ulnaire
Test centimétrique moteur sur le nerf ulnaire
Diagnostic :
– clinique :
– déficit moteur exclusif avec douleurs
– jamais d’atteinte sensitive dorsale : respect de la
branche sensitive dorsale qui naît au dessus du canal
– Signes sensitifs antérieurs inconstants
– EMG : tester un hypothénarien et le 1°
interosseux,
– Radio ? : fracture de l’apophyse unciforme.
10
23/06/2016
Atteinte de la branche motrice profonde
Pote ntiel sensitif du V
Medial epicondyle
• mécanisme : compression
(Kyste synovial), ischémie,
• sports : la pelote, le cyclisme,
le motocyclisme
• Clinique :
– Traitement :
• Arrêter le sport, le geste responsable, protection
(gant),
• EMG pronostic,
• chirurgie de libération possible après EMG.
– atteinte purement motrice avec
respect des hypothénariens,
– même clinique avec atteinte de
hypothénariens pouvant être
lésés par les mêmes
microtraumatismes.
Toujours penser à la fracture de l’apophyse unciforme de l ’os crochu passée
inaperçue
Le syndrome du canal radial
Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le
coude microtraumatique. Masson 2006
Le syndrome du canal radial
Le syndrome du canal radial
Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le
coude microtraumatique. Masson 2006
•2 formes cliniques
•Motrice pure (rare)
•Déficit ext. active des doigts
•Compression par bride
fibreuse
•Prono-supination et tête
radiale
•Compression tumorale
(lipome, kystes synoviaux)
•PR
Arcade de Frohse
•Douloureuse
•Épicondylite chronique rebelle au ttt avec
douleurs nocturnes
•Douleur à l’ext. du 3éme doigt
•Douleur à la supination contrariée
•Le point radial (3 à 5 cm sous l’épicondyle)
11
23/06/2016
Atteinte du Fibulaire commun (SPE)
Membre inférieur
De loin le plus fréquent, superficiel
lorsqu’il contourne latéralement le
col de la fibula
•Compressif
•Traumatique
•Kyste du SPE : gros nerf palpable
•Kyste synovial
Méralgie paresthésique
Traitement
Méralgie paresthésique
Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in
general practice. Van Slobbe AM. J Neurol 2004;251:294-297.
•Enquête auprès de MG Rotterdam de
1990-98
•43 / 100000
•Plus fréquent si
•CC: OR 7,7
•grossesse : OR 12
•Dans cette étude pas de relation avec
surpoids, diabète
•79 % idiopathiques
Tunnel tarsien
• Nerf cutané latéral de la cuisse
– Purement sensitif,
– Traversée du ligament inguinal,
Autres syndromes pas toujours rares
en MPR
12
23/06/2016
Tunnel tarsien
-
2
\
- - - -
Nerf supra-scapulaire
5
3 4
Nerf tibial et tunnel tarsien. 1. Rétinacul um des fléchisseu rs ;
2. nerf plantaire médial ; 3. nerf plantaire latéral ; 4. muscle abd ucteu r
de l'h allux ; 5. nerf tibial ; 6 . branch es calcanéen nes.
Figure 15.
MORTON
Conclusion
• Rechercher les causes :
•Femme de 40 à 50 ans
•Bursite ou névrome
•Infiltration
•BRC
•chirurgie
– secondaires : rhumatismales, post-fracturaires, …
– primaires : gestes techniques.
• Arrêt du geste nocif, intérêt de l’immobilisation
• Rechercher lésions associées :
– fracture de l’apophyse unciforme,
– atteinte bipolaire du cubital (poignet-coude),
• Rapport de l’ANAES 2000
• Y Guégan. Syndromes canalaires.
http://www.esculape.com/rhumato/canalaires_syndromes.h
tml
• C Herisson, J Rodineau. Le coude microtraumatique. Masson
2006
• P Bouche.Syndromes canalaires des membres. EMC. (Elsevier
Masson SAS, Paris) Traité de médecine AKOS,5-1051,2010,
• Apport de l’IRM dans les syndromes de dénervation de
l’épaule et corrélation électrophysiologiques. M Coumbaras,
P Le hir, N Jomaah, J Rouquier, L Arrivé, JM Tubiana. Hôpital
Saint –Antoine.
• Imagerie du nerf périphérique de la morphologie à la
fonction.
N Holl et al, Hôpitaix universitaires de Strasbourg.
13