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Association Culturelle O Sol de Portugal
Maison des associations
19 avenue Pierre Wiehn 33600 Pessac
Tél / 05 56 01 04 19 / courriel : [email protected]
site : osoldeportugal.e-monsite.com
FICHE D'INSCRIPTION
Cours de Portugais
Année scolaire 2016-2017
Nom ................................................................ Prénom .........................................................................
Date de naissance ........................................... Lieu ..............................................................................
Nationalité........................................................Profession ....................................................................
Adresse ..................................................................................................................................................
Téléphone ..............................................................................................................................................
Mail ...................................................................Niveau scolaire ...........................................................
Avez-vous déjà suivi des cours de portugais ?
x
x
oui
non
Cadre :
x établissement scolaire x association
x autre
........................................................................................................................
Motivation : X activité professionnelle
X familiale
X culture, voyage
X autre
..............................................................................................................................................
Inscription en fonction du niveau :
 Je m’inscris au cours du lundi de 19 h à 20 h 30 débutant à Pessac……………………………………………………
 Je m’inscris au cours du vendredi initié 1 de 17 h 30 à 19 h Pessac…………………………………………………
 Je m’inscris au cours du vendredi initié 2 de 19 h à 20 h 30 à Pessac………………………………………………….
 Je m’inscris au cours du mardi perfectionnement de 19 h à 20 h 30 à Bordeaux…………………………………
 Je souhaite m’inscrire au cours du Samedi de 10 h 30 à 12 h enfants à Pessac…………………………………..
Inscriptions et informations : 22 septembre à 18 h salle municipale Sardine, Avenue Montesquieu à Pessac
ou par courrier à l’adresse ci-dessus.
Début des cours : semaine du 3 octobre 2016
Aucune inscription ne sera prise en compte sans règlement. Le professeur ne prendra aucun paiement.
Date :
Signature
PARTIE RÉSERVÉE À L'ORGANISATEUR :
Adhésion (35 Euros)
Cours
(210 Euros)
Groupes de Niveau :
Réglée le ...................................
X Espèces
X chèque
x
débutant
x
initié
x
perfectionnement
Remarque :
Pour payer en plusieurs fois : fournir 1 chèque d'adhésion 35€ et 3 chèques de 70€ au moment de
l’inscription
le 1er sera encaissé début octobre 2016
le 2ème sera encaissé début janvier 2017
le 3ème sera encaissé début avril 2017