Contrôle glycémique - International Diabetes Federation

Contrôle glycémique : mesures, niveaux et surveillance
Le contrôle glycémique est un élément essentiel du diabète
scientifiques, certains tests et méthodes de
et des complications qui peuvent se développer à long terme.
études de contrôle et des complications.
laboratoires peuvent être référenciés à des
Malheureusement, à moins que les taux de glycémie ne soient
très élevés ou très bas, la personne atteinte de diabète ne peut
L’auto-surveillance de la glycémie est
les percevoir. Le contrôle glycémique doit donc être mesuré
soins de nombreuses personnes atteintes
largement utilisée dans les programmes de
de façon fiable et cela doit être effectué en milieu clinique et
de diabète de type 2. Elle permet d’obtenir
dans la vie courante. Les résultats doivent bien entendu être
glycémie et est utilisée par les personnes
un feedback en temps réel des taux de
ensuite associés au risque de développer des complications
atteintes de diabète pour évaluer leur risque
– d’où la nécessité de niveaux cibles et d’intervention. Dans cet
des taux élevés de glycémie, pour identifier
de développer des complications dues à
article, nous résumons trois chapitres de la Directive Globale
des taux de glycémie trop bas et pour
qui abordent les façons de mesurer le contrôle glycémique et
apprendre à interpréter leurs changements
d’interpréter les résultats de ces mesures.
la compétence, de consigner les résultats,
>>
de comportement. Cela nécessite d’acquérir
d’interpréter les données et de réagir en
fonction des résultats. Les tests permettant
Raisonnement
Bien que dans certains cas il semble
de détecter la présence de glucose dans
Alors que l’importance du contrôle
clair que les niveaux cibles soient
l’urine sont bon marché mais fournissent
glycémique dans la prévention des
impossibles à atteindre, sans eux, il est
des informations limitées – un résultat
complications vasculaires a été démontrée
difficile de promouvoir le traitement
positif ne fait pas de distinction entre des
(voir l’article Utilisation des hypoglycémiants
d’une condition asymptomatique. Il
taux de glycémie modérément élevés de
oraux et de l’insuline), le problème reste de
est souvent préférable d’envisager les
ceux très élevés et un résultat négatif ne
définir le niveau de contrôle glycémique
niveaux cibles en tant que ‘niveaux
distingue pas les taux normaux des taux bas.
souhaitable. Idéalement, ce devrait être
d’évaluation’ et ‘niveaux d’intervention’.
Les données scientifiques
un niveau ‘normal’, mais, souvent, le style
de vie et les traitements disponibles ne
Une partie du suivi qui fournit des
Niveaux cibles et d’intervention
permettent pas d’atteindre un contrôle
informations sur le contrôle glycémique
Les données scientifiques justifiant un niveau
glycémique et une qualité de vie optimaux. Il
se fera en laboratoire, l’autre partie peut
de contrôle cible font rarement l’objet d’un
est donc nécessaire de faire des compromis
être réalisée par la personne atteinte
essai clinique aléatoire mais les analyses
au cas par cas, d’où la nécessité de définir
de diabète elle-même. Pour fournir des
épidémiologiques de l’étude UKPDS (UK
des niveaux cibles ou d’intervention.
niveaux cibles basés sur des données
Prospective Diabetes Study) fournissent des
15
Septembre 2006 Volume 51
Supplément
Contrôle glycémique
informations permettant de déterminer des
rarement atteint dans les études officielles.
Suivi clinique
valeurs cibles. D’autres données scientifiques
L’utilisation de traitements hypoglycémiants
En général, les directives nationales majeures
proviennent d’autres types d’études
s’est avérée très rentable dans l’étude
n’abordent pas ce domaine dans le détail, à
épidémiologiques. Etrangement, les niveaux
UKPDS et, par conséquent, 6,5 % est le
l’exception de la directive NICE de 2004 pour
cibles mentionnés dans bon nombre de
niveau cible/d’intervention recommandé
le diabète de type 1. Elle peut être considérée
directives ne sont pas vraiment confirmés
dans les directives NICE pour le diabète
comme applicable au diabète de type 2 pour
de façon formelle par la littérature. Toutefois,
de type 1 et le diabète de type 2.
un suivi clinique et en cabinet médical ainsi
ces recommandations sont toutes très
que pour les personnes sous insulinothérapie.
similaires. La directive du National Institute
La traduction de ces données en niveaux
D’autres directives se concentrent
for Clinical Excellence (NICE) (Angleterre
capillaires auto-contrôlés n’est pas simple,
également sur l’analyse de l’HbA1c pour le
et Pays de Galles) pour le diabète de
mais des équations de régression entre le
suivi clinique/en cabinet médical, tandis que
type 1 formule des recommandations
glucose dans le sang total mesuré au niveau
les directives destinées aux laboratoires
plus officielles et s’est avérée utile pour
capillaire ou le glucose plasmatique et l’HbA1c
abordent les méthodes d’essais disponibles
développer des recommandations pour les
ont été publiées pour le diabète de type 1.
et la qualité de leur mise en œuvre.
personnes atteintes de diabète de type 2.
Les arguments en faveur d’un contrôle
Le rôle central attribué à l’analyse de
Des données épidémiologiques mettent en
glycémique après les repas peuvent se
l’HbA1c s’explique principalement par
évidence une relation entre l’hémoglobine
baser sur plusieurs données mais pas sur
la place essentielle qu’elle occupe dans
glyquée (HbA1c) et le développement
des essais cliniques aléatoires. Une simple
les rapports des principales études sur
de troubles cardiovasculaires, même au
observation logique révèle toutefois que
les résultats, l’étude Diabetes Control and
sein d’une fourchette normale d’HbA1c.
les essais basés sur les résultats cliniques
Complications Trial (DCCT) et l’étude UKPDS.
Ceci suggère qu’un niveau normal voire
ont établi l’utilité de réduire globalement
Celles-ci procurent la principale méthode
inférieur à la normale est préférable, s’il
les taux de glycémie, alors que les
via laquelle les cliniciens et les personnes
peut être atteint à un coût et par des
taux les plus élevés de la journée sont
atteintes de diabète peuvent associer le
efforts raisonnables. Toutefois, ce niveau est
généralement observés après les repas.
contrôle glycémique individuel au risque de
Septembre 2006 Volume 51
Supplément
16
Contrôle glycémique
développer des complications, pour autant
à une auto-surveillance plus fréquente,
être atteint facilement. Ces mesures se
que des résultats adaptés à l’étude DCCT
indépendamment du traitement, mais
traduisent en taux basaux auto-surveillés
soient fournis. Ils sont précis si leur qualité
aucune distinction n’était faite entre
de glucose plasmatique de <6 mmol/l
est correctement contrôlée. Certains
les utilisateurs actuels et nouveaux.
(<110 mg/dl) et des taux cibles après les
problèmes persistent toutefois pour les
repas de <8 mmol/l (<145 mg/dl). Le rôle
personnes affichant une structure ou un
Il est généralement accepté que l’auto-
essentiel des tests de l’HbA1c aligné sur la
renouvellement de l’hémoglobine anormal.
surveillance de la glycémie est utile dans le
norme internationale DCTT, correctement
cas du diabète de type 2 traité par insuline.
contrôlés et réalisés sur les lieux des
On trouve également des recommandations
Deux récentes méta-analyses d’essais
soins, s’est avéré important. Le test de la
dans les directives publiées pour les tests
cliniques aléatoires ont étudié son effet chez
glycémie en soi, par le biais de méthodes
sur les lieux des soins (afin que le résultat
des personnes atteintes de diabète de type 2
étroitement contrôlées, semble jouer un
puisse être utilisé au moment adéquat)
non traitées par insuline – toutes deux ont
rôle dans certaines circonstances. Le rôle de
et sur la communication des résultats
conclu que l’auto-surveillance de la glycémie
la surveillance continue reste à être établi.
à la personne atteinte de diabète.
permettait d’atteindre une réduction
limitée mais utile de l’HbA1c, malgré que
L’auto-surveillance de la glycémie est
Les tests aléatoires du glucose
la qualité de ces études soit limitée. Les
acceptée en tant que partie intégrante
plasmatique en milieu clinique ne sont
questions non résolues incluent la fréquence
de la gestion autonome des personnes
pas considérés comme jouant un rôle
et le moment des tests, leur valeur chez
sous insulinothérapie. Les données sont
dans des soins du diabète de qualité.
les utilisateurs actuels et nouveaux ainsi
cependant moins claires pour les personnes
Toutefois, noter l’évolution des taux
que la possibilité et la manière dont les
n’étant pas traitées à l’insuline. Par
de glycémie est souvent recommandé
utilisateurs influencent les résultats.
conséquent, la décision de recommander
lorsqu’un sévère manque de ressources
rend l’analyse de l’HbA1c indisponible.
ou non l’auto-surveillance de la glycémie
Il existe peu de données scientifiques
pour ce groupe dépendra largement du
sur l’auto-surveillance via l’utilisation
coût et des ressources individuelles ainsi
Le contrôle glycémique ambulatoire continu
de tests de la glycémie par l’urine. Des
que du système de soins de santé. Des listes
a récemment fait son apparition. Il n’existe
comparaisons de tests par l’urine et par le
de priorités peuvent s’avérer nécessaires
pas encore de données scientifiques valables
sang ont donné des résultats divergents.
pour identifier les personnes auxquelles il
relatives à son utilisation, notamment chez
les personnes atteintes de diabète de type 2.
convient de proposer une auto-surveillance
Deux vastes études de cohorte sur
de la glycémie de manière suivie. Cette liste
l’auto-surveillance de la glycémie chez des
pourrait inclure les personnes récemment
Auto-surveillance
personnes atteintes de diabète de type 2,
diagnostiquées, celles ayant un style de vie
Le manque de données scientifiques
incluant des personnes non traitées
irrégulier ou souffrant d’hypoglycémie et
relatives à l’auto-surveillance est abordé
par insuline, ont été publiées pendant la
les personnes particulièrement désireuses
par les directives NICE et du Canada.
rédaction de la Directive Globale. Les données
de mieux contrôler leur glycémie.
Les études sur le diabète de type 2 ont
scientifiques issues de ces études soutenaient
été limitées par leur nombre réduit, leur
les recommandations sur l’utilisation de
Peu de données scientifiques soutiennent
courte durée, des incohérences au niveau
l’auto-surveillance de la glycémie combinée
l’utilisation des tests d’urine. Toutefois,
technique ou de formation et l’absence de
à des programmes éducatifs et dans des
une prise de position récente de la FID
classement par type de traitement. Une
conditions spécifiques de soins.
a attiré l’attention sur le faible coût des
méta-analyse a permis de trouver huit essais
bandelettes de test d’urine et sur le fait que
aléatoires, mais aucune donnée scientifique
Réflexion
ces tests, bien qu’imprécis comme mesure
sur l’efficacité clinique. Une vaste étude
Le niveau d’intervention/d’évaluation a
du contrôle glycémique, peuvent cependant
observationnelle a par la suite apporté
été défini comme un HbA1c aligné sur la
s’avérer utiles lorsque l’auto-surveillance
des données scientifiques en faveur d’une
norme internationale DCCT de 6,5 %,
de la glycémie n’est pas disponible, à
amélioration du contrôle glycémique grâce
avec un niveau cible inférieur s’il peut
condition de bien comprendre leurs limites.
17
Septembre 2006 Volume 51
Supplément
Contrôle glycémique
Niveaux de contrôle glycémique –
résumé des recommandations
Surveillance clinique de la glycémie
– résumé des recommandations
Auto-surveillance de la glycémie –
résumé des recommandations
Les personnes atteintes de diabète doivent
Le contrôle glycémique doit être mesuré
L’auto-surveillance de la glycémie doit être
être informées qu’en maintenant un taux
par le biais d’analyses extrêmement précises
pratiquée pour tous les nouveaux cas de
d’hémoglobine glyquée (HbA1c, mesurée
de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) tous les
diabète diagnostiqués et faire partie intégrante
par des méthodes alignées sur la norme
2 à 6 mois, selon le niveau et la stabilité du
de l’éducation à la gestion autonome.
internationale DCCT) sous le seuil de
contrôle glycémique et les variations du
6,5 %, elles devraient pouvoir minimiser le
traitement. Ces mesures doivent être prises
L’auto-surveillance de la glycémie par le
risque de développer des complications.
sur les lieux des soins (ou avant, de façon à
biais d’un glucomètre et de bandelettes
Un soutien éducatif et au changement
ce que les résultats soient disponibles lors
doit être disponible de façon systématique
de style de vie ainsi que l’augmentation
de la consultation). Les résultats doivent
pour toutes les personnes sous
des doses doivent être proposés pour
être communiqués à la personne atteinte de
insulinothérapie et pour toutes celles qui
atteindre cet objectif (voire des valeurs
diabète – le terme ‘A1c’ peut alors être utile.
prennent des agents oraux lorsque les
informations relatives à l’hypoglycémie sont
moindres si elles peuvent être atteintes
facilement). Si ce niveau ne peut pas être
Certaines personnes ayant une hémoglobine
souhaitables, afin d’évaluer les variations
atteint, elles doivent être informées que
ou un renouvellement de l’hémoglobine
de la glycémie dues à la médication et
toute amélioration est bénéfique. Certaines
anormal auront besoin de mesures
aux changements de style de vie et afin
personnes sous insulinothérapie ou sous
alternatives. Le test de la fructosamine n’est
de surveiller les éventuelles modifications
traitement à base de sulfonylurées peuvent
pas adéquat pour remplacer la mesure de
pendant une maladie intercurrente.
nécessiter des cibles plus élevées en cas
l’HbA1c, excepté dans ce cas. La surveillance
de risque réel de crises d’hypoglycémie.
de la glycémie sur plasma capillaire sur les
L’auto-surveillance de la glycémie doit être
lieux des soins à des moments aléatoires
envisagée de façon intermittente pour les
de la journée n’est pas recommandée.
personnes qui ne prennent pas de médicaments,
Les niveaux cibles équivalents pour les
taux de glycémie sur plasma capillaire
afin d’évaluer les variations de la glycémie
(comme les résultats des auto-tests)
Lorsque les ressources le permettent, la
dues aux changements de style de vie ou afin
sont de <6 mmol/l (<110 mg/dl) avant
technique de la surveillance glycémique
de surveiller les éventuelles modifications
les repas et de <8 mmol/l (<145 mg/dl)
continue est une option supplémentaire
pendant une maladie intercurrente.
1 à 2 heures après les repas.
pour évaluer les profils glycémiques des
personnes confrontées à des problèmes
Une évaluation formelle des compétences
Lorsque les ressources le permettent,
de contrôle glycémique. Une estimation de
d’auto-surveillance, de la qualité et de
les efforts doivent se concentrer sur
l’HbA1c serait disponible à chaque visite.
l’utilisation faite des résultats obtenus et du
des niveaux cibles plus bas, si cela est
possible sans impact négatif sur la santé.
matériel utilisé doit être réalisée annuellement.
Lorsque les ressources sont très limitées,
la mesure du glucose plasmatique à jeun
Lorsque les ressources le permettent,
Lorsque les ressources sont très limitées,
pourrait être utilisée pour la surveillance en
l’auto-surveillance continue de la glycémie
les taux d’intervention restent les mêmes
milieu clinique, mais les glucomètres pour
à l’aide d’un glucomètre et de bandelettes
mais ils peuvent être basés uniquement sur
le sang capillaire devraient être contrôlés
peut être proposée à toutes les personnes
la mesure des taux de glucose plasmatique.
par le biais de méthodes de laboratoire.
atteintes de diabète de type 2 traitées
par insuline ou par des agents oraux.
Mesure de la glycémie – La glycémie sur plasma est la mesure de prédilection dans
la plupart des laboratoires modernes. Le sang total fournit des mesures inférieures en
raison du volume occupé par l’hémoglobine. Les bandelettes de test de la glycémie
capillaire mesurent le glucose plasmique de l’échantillon de sang capillaire, mais
elles peuvent être calibrées pour donner des résultats soit en tant que glycémie sur
plasma soit en tant que glycémie sur sang total (consultez les instructions).
Septembre 2006 Volume 51
Supplément
18
Lorsque les ressources sont très limitées,
l’auto-surveillance de la glycémie à l’aide de
bandelettes ou de bandelettes d’analyse de la
glycémie à lecture visuelle peut être envisagée
pour les personnes sous insulinothérapie.