Réquisition d`analyses
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Réquisition d`analyses
CETTE ORDONNANCE EST AUSSI ACCEPTÉE DANS LE RÉSEAU DE LA SANTÉ DU QUÉBEC 100-4800, rue Dobrin, St-Laurent (QC) H4R 2P8 T 800.565.5721 F 514.486.8025 Information sur centre de prélèvement seulement PRÉLÈVEMENT : AAAA /MM /JJ HEURE : ______ CLIENT # : ____________ PATIENT : _________________________________________________________________ Nom Prénom D.D.N. : AA/MM/JJ _________________________________________________________________ Adresse Appartement _________________________________________________________________ Ville Code Postal _________________________________________________________________ Tél. Rés. Tél. bureau _________________________________________________________________ #Assurance maladie (si requis) Sexe DOCTEUR : ________________________ #PERMIT : ___________ Clinique : ______________________________________________ Adresse : ______________________________________________ T : _______________________ Copie à Dr. : ________________________ F :_________________ ANALYSES INDIVIDUELLES O (URIC) Acide urique (FETO) Alpha-fœtoprotéine (ALB) Albumine (AMYL) Amylase (ANA) ANA (APOA) Apolipoprotéine A1 (APOB) Apolipoprotéine B (PSA) APS Total (FPSA) APS Total & Libre (ASTO) ASOT (AST) AST (BSQUANT) B-hCG sérique quant. (BILIT) Bilirubine totale (CA125) CA125 (CA) Calcium (CEA) CEA (CHOL) Cholestérol total (CREACL) Clairance créatinine 24h (CORTIAM) Cortisol 08h00 (CORTIPM) Cortisol 16h00 (CK) Créatine kinase (CREA+GFR) Créatinine (CRP-HS) CRP haute sensibilité (DIG) Digoxin (LYTES) Électrolytes (Na, K, Cl) (HBEL) Electrophorèse de l’Hb (ELEPRO) Électrophorèse des pro (ESTRA) Estradiol (FIT) FIT (TIBCP) Fer capacité, % sat. (FERI) Ferritine (FOL) Folates (FRU) Fructosamine (FSH) FSH (GGT) GGT (ACP) Glucose Non à jeun (AC) Glucose AC (PC50g) Glucose PC 50g 1h (PC75g) Glucose PC 75g 2h (PREG75g) Glucose PC 75g 2h (BLOOD) Groupe sanguin & Rh (HPYL) H. pylori sérologie (DIA13HELI) H. pylori haleine (HBA1CP) Hémoglobine A1C (FSC) Hémogramme (CBCINT) Hémogramme + Inter. (HEPAG) Hépatite A IgG (HEPAM) Hépatite A: Anti-VHA IgM Contenants : U- Urine 90mL ou Stockwell, E- Écouvillon T-Trousse □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ À jeun 12 heures avant le prélèvement (nourriture Autres analyses : Acide urique, albumine, ALT, AST, bilirubine totale, Ca, Cl, cholestérol, créatinine, GGT, globulines glucose, LD, phosphatase alcaline, phosphore, potassium, protéines totales, sodium, triglycérides, urée □ (SLHG) BIOCHIMIE#4 O Acide urique, albumine, ALT, AST, bilirubine totale calcium, chlorure, cholestérol, créatinine, GGT, globulines glucose, LD, phosphatase alcaline, phosphore, K, protéines totales, sodium, triglycérides, urée, HDL, LDL □ (GP6G) PROFIL GÉNÉRAL #4 L,O,U FSC avec sédimentation, Bio #3, analyse d’urine □ (GP8G) PROFIL GÉNÉRAL#5 L,O,U FSC avec sédimentation, Bio #4, analyse d’urine □ (ANEM8) PROFIL ANÉMIE #2 L,2O FSC avec sédimentation, ferritine, fer, UIBC, TIBC □ (LIPID18) PROFIL CRP-HS/APO-B O Cholestérol, triglycérides, HDL, LDL, CHOL-HDL, APO-B, CRP-HS □ (LIPID) CARDIO #1 O O Chol., triglycérides, HDL, LDL, Chol/HDL ratio □ (LIPID6) CARDIO #2 F : ____________________ SIGNATURE à Dr. : _____________________ Date : AAAA/MM/JJ PROFILS □ (SMACLYTG) BIOCHIMIE#3 Cardio #1, APO B □ (TH2) THYROÏDE #4 O T4 libre, TSH Chlamydia Chlamydia & Gono □ Urine (PCRCHU) □ Urine (NGPCRU) □ Écouvillon (PCRCHS) □ Écouvillon (NGPCRS) Chlamydia & Gono Urine (ARN Ampl.) avec : □ Culture vaginale(STDFU) □ Culture urétrale (STDMU) Chlamydia & Gono Écouvillon (ARN Ampl.) avec : □ Culture vaginale(STDFS) □ Culture urétrale (STDMS) Microbiologie □ □ □ □ □ □ □ □ DATE : Prélevé par : _____________________ #Compte : _________ (CST) Culture de gorge E (UC) Culture & analyse d’urine U (CSU) Culture d’urine & antibiogramme U (STREPB) Strep B E (STREP) Culture Gr. A rapide & culture si nég. E (CSS1P) Selles culture x ___ 2P ou 3P (CLOS) Selles Clostridium difficile ≠ (OPXP) Selles œufs & parasites x__ ≠ Intolérance alimentaire □ (INTOL) 120 aliments □ (INTOL200) 200 aliments □ (INTOLVEGE) Végétarien O O O Tubes : L- Lavende, O– Or, B- Bleu pâle, P- Rose, R- Rouge, J- Jaune et alcool). Eau permise en tout temps ≠ Instructions et contenants disponibles aux centres de services de laboratoire et de santé ou via le département d’assistance aux clients. O O L O O O O O O R O O O O O O O U O O O O O R O L O O T O O O O O O O O O O O P O T L L L O O □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (HEPBC) Hépatite B: Anti-HBc O (ANHBS) Hépatite B: Anti-HBs O (HBS) Hépatite B: HBsAg O (HEPC) Hépatite C: Anti-VHC O (LHOMO) Homocystéine L (IMQUANT) Immunoglobulines quant O (PT) INR B (LD) LDH O (LH) LH O (LIP) Lipase O (LI) Lithium O (MONO) Monotest R (MG) Magnésium O (MIALP) Micro albuminurie U (UM) Mycoplasma & Ureaplasma E (PARVOG) Parvovirus IgG O (PARVOM) Parvovirus IgM O (PCA3) PCA3 T (ALK) Phosphatase alkaline O (PHOS) Phosphore O (PROG) Progestérone O (PROL) Prolactine O (PROT) Protéines totales O (PTH) PTH L (PTT) PTT B (RA) Facteurs rhumatoïdes R (RETICP) Réticulocytes L (SED) Sédimentation L (SEPTIN9) Septin9 4P (SPECO) Spermatozoïdes, décompte U (SPER) Spermogramme U (SYPH) Syphillis O (T3F) T3 Libre O (T3) T3 Totale O (T4F) T4 Libre O (TESBIO) Testostérone biodisponible O (TESLI) Testostérone libre O (TEST) Testostérone totale O (TOXO) Toxoplasmose IgG O (TOXOM) Toxoplasmose IgM O (TRIG) Triglycérides O (TSH) TSH O (UREA) Urée O (URI) Urine: Analyse d’urine U Urine collecte 24 h _____________ (HIV) VIH 1-2 (combo) O (B12) Vitamine B12 O (VITD) Vitamine D 25-OH O _________________________________________________________________ _________________________________________________________ Pour rendez-vous et renseignements sur nos points de services consultez notre site Web au Dynacare.ca ou notre assistance aux clients au 800.565.5721 20151209 STD REQUEST FR v1