CENTRE D`IMAGERIE DIAGNOSTIQUE

IRM 3T – Scanner double tube low dose – Scintigraphie cardiaque D-Spect – Bilan cardiaque avec études
fonctionnelles de repos et stress par IRM et D-Spect – CT Scanner des coronaires – Urofusion avec biopsies
ciblées de la prostate – Radiologie digitalisée et dentaire – Mammographie et tomosynthèse – Echographie
et doppler – Densitomètrie osseuse
Entrée par Grand-Chêne 8 bis, en face de l’Hôtel Palace.
Entrée par l’ascenseur de la place de l’Europe, arrêt Flon.
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Parking St-François: en face de l’Hôtel Palace au Grand-Chêne 10
Première heure gratuite, ticket à demander au CID.
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CENTRE D’IMAGERIE DIAGNOSTIQUE
Radiologie
Docteur P. NEVECERAL, Med Adj CHUV
Docteur M. KOEHLI, Anc CDC CHUV
Spécialistes FMH en radiologie
Nom :
Prénom :
Adresse :
Grand-Chêne 8 bis
Tél. 021 310 07 10
www.cidradiologie.ch
CH-1003 Lausanne
Téléfax 021 311 03 10
[email protected]
Demande d’examen
Assurance LAA
LAMAL
AI
Anticoagulants
Possibilité de grossesse
Allergies aux contrastes
Date de naissance :
Pacemaker, neurostimulateur ou pompe à insuline
Tél. :
Opérations :
Nom de l’assurance maladie :
Nom de l’assurance accident :
Donner les images au patient
Copie à :
Valeur de la créatinine si connue :
Examen(s) demandé(s) :
Renseignements essentiels :
Question(s) au radiologue :
Rendez-vous au CID le :
Nom ou sceau du médecin demandeur :
Date :